Den Goeckerman regime til behandling af moderat til svær psoriasis

Summary

Psoriasis er en kronisk, immun-medieret inflammatorisk hudsygdom. Den Goeckerman regime, formuleret til behandling af psoriasis, består af udsættelse for ultraviolet B (UVB) lys og anvendelse af rå stenkulstjære (FTT). Følgende protokol er til administration af Goeckerman terapi til behandling af moderat til svær psoriasis.

Abstract

Psoriasis er en kronisk, immun-medieret inflammatorisk hudsygdom, som rammer ca 2-3% af befolkningen. Den Goeckerman regime består af udsættelse for ultraviolet B (UVB) lys og anvendelse af rå stenkulstjære (FTT). Goeckerman terapi er yderst effektiv og relativt sikkert til behandling af psoriasis og til forbedring af en patients livskvalitet. I den følgende artikel præsenterer vi vores protokol for Goeckerman terapi, der er udnyttet specielt ved University of California, San Francisco. Denne protokol beskriver udarbejdelse af forsyningerne, administration af lysbehandling og anvendelse af aktuel tjære. Denne protokol beskriver også, hvordan man vurderer, at patienten dagligt, overvåge bivirkninger (herunder kløe og brændende) og justere behandling baseret på patientens respons. Selv om det er en af ​​de ældste behandlinger til rådighed for psoriasis, der er en mangel af offentliggjorte videoer viser processen i detail. Videoen er til gavn for leverandører af sundhedsydelser, der ønsker at administrere behandlingen, for praktikanter, der ønsker at lære mere om processen, og for potentielle patienter, der ønsker at gennemgå behandling for deres kutant sygdom.

Introduction

Psoriasis er en kronisk, immun-medieret inflammatorisk hudsygdom, som rammer ca 2-3% af befolkningen. ^1. En tredjedel af patienterne oplever generaliseret psoriasis, som forårsager invaliderende fysiske og psykiske virkninger. Den Goeckerman regime, først udgivet i 1925 til behandling af generaliseret psoriasis, består af udsættelse for ultraviolet B (UVB) lys og anvendelse af rå stenkulstjære (FTT). ^2. Selv nyere interne midler, såsom biologics har forbedret behandlingen af psoriasis, Goeckerman terapi forbliver som en yderst effektiv løsning, men samtidig give en lang varighed af remission. ^3,4 I en offentliggjort undersøgelse foretaget på UCSF, 100% af de patienter, Goeckerman behandling opnåede PASI75 (75% forbedring af Psoriasis Vurdering af Severity Index [PASI] fra baseline) med 3 måneder. ^5. Til sammenligning (dog ikke hoved til hoved), opnåede patienterne på de mest potente biologiske kun 67-68% PASI75 i 3 mdrths. ⁶ Goeckerman regime har en hurtig debut og er blevet udnyttet med succes hos patienter med behandlingsresistente psoriasis refraktære til lysbehandling eller interne medicin. ⁷ Goeckerman regime har også en yderst sikker toksicitetsprofil med væsentlige ingen interne bivirkninger, som er de mere alvorlige risici forbundet med andre psoriasisbehandlingsforløb. Endvidere har terapi vist sig at have en betydelig og positiv indvirkning på livskvaliteten for patienter med generaliseret psoriasis. ^8.

Goeckerman regime var tidligere administreret 24 timer en dag på en indlæggelse facilitet indtil patienten blev ryddet deres psoriasis. Men på grund af ændringer i refusioner og forvaltes pleje, patienter behandles nu i daginstitutioner i minimum 4-8 hr / dag og 5 dage / uge, indtil deres sygdom rydder. Goeckerman terapi blev oprindeligt formuleret til behandling af psoriasis, men en modificeret versioner for nylig blevet anvendt til behandling af andre hudsygdomme såsom eksem med succes. Følgende protokol er udnyttet på UCSF specifikt til psoriasis, men små ændringer i procedurerne kan skræddersys til eksem, generaliseret pruritus, prurigo Nodularis, Pityriasis lichenoides chronica, erythroderma, og andre relaterede hudlidelser. ^9.

Selv om det er en af ​​de ældste behandlinger til rådighed for psoriasis, der er en mangel af offentliggjorte videoer, der viser processen. En video kan have en bred appel, da det kan bruges som en ressource for at henvise sundhedsydelser praktiserende læger (praktiserende læger og dermatologer) for at forstå processen og føler sig trygge anbefale behandlingen. En video demonstrerer Goeckerman processen vil også være medvirkende til at uddanne beboere og medicinstuderende, der ikke er udsat for regime, da der kun er få institutioner tilbage, at fortsætte med at yde denne form for jegntensive terapi. En video vil også være til gavn for potentielle patienter, der er interesseret i at modtage Goeckerman terapi.

Protocol

1.. Evaluering og forberedelse

1. Udfør en komplet historie og fysisk inden behandlingen påbegyndes. I historien og fysisk, dokument vigtige oplysninger såsom de nuværende / tidligere medicin, svar på tidligere psoriasisterapier, enhver historie bivirkninger ved omgivende sollys eller lysbehandling, sværhedsgraden af ​​kløe og søvnkvaliteten.
2. Opsæt en klinik værelse med alt det nødvendige materiale for dermal anvendelse af medicin og okklusion [Se Materialer sektion og Figur 1]. Også placere andre materialer i rummet, såsom handsker, plastik, sokker, og scrubs / pyjamas kjoler.
3. Vurdere patientens for diffus og intens erytem, ​​før behandlingen iværksættes.
4. Hvis patienten udviser udbredt eller intens erytem, ​​udføre en "cool down"-procedure (se nedenfor), indtil erytem reduceres væsentligt. Hvis der ikke udbredt eller intens erytem ses, gå videre til "lysbehandling + tjære" skridt.

   2.. Cool Down (om nødvendigt)

   1. Påfør topikale kortikosteroider til de ramte områder. Påfør triamcinolon 0,1% salve til krop og ekstremiteter, desonid 0,05% creme / salve til ansigtet / aksillerne / lysken, og fluocinolon 0,01% olie eller triamcinolon 0,1% lotion til hovedbunden. Reserve Clobetasol 0,05% salve for områder med den mest intense inflammation.
   2. Okkludere aktuelle medicinering med plastfolie for krop og ekstremiteter, uigennemtrængelige handsker til hånd og brusebad caps inde sokker til fødderne, og en badehætte for hovedbunden.
   3. Afkøle patienten, indtil erythema reduceres væsentligt (interval 3-14 dage).

   3.. Lysbehandling + Tar

   1. Efter at patienten afslutter nedkølingsperiode, administrere lysbehandling daglig om morgenen før påføring af rå stenkulstjære [Figur 2]. Lysbehandling muligheder omfatter smalbånd UVB (mest almindeligt anvendte i psoriasis) eller bredbånd UVB (mest almindeligt anvendte i eksem). Bestemme den initiale lysbehandling dosis af Fitzpatrick hudtype [se tabel 1 og tabel 2].
   2. Langsomt titrere de efterfølgende lysbehandling doser opad som tolereres. Dosering regime og tidsplan behov for individuel baseret på patientens respons på lysbehandling.
   3. Efter lysbehandling gælder 2% rå stenkulstjære (FTT) på Aquaphor topisk til ramte områder af kroppen [Figur 3]. Hvis patienten har hovedbund inddragelse anvende 20% flydende carbonis detergens (LCD) i nutraderm til hovedbunden.
   4. I første omgang bruge 2% FTT (laveste styrke). Behandlingsprocedurer dage, øge styrken af ​​den tjære som tolereres af patienten fra 2% til 5% og derefter til 10% for at opnå bedre resultater.
   5. For fortykkede områder af psoriasis, bruge tar blandet med salicylsyre (2% / 5% / 10% salicylsyre) til at reducere skalering og induration af plaques. I første omgang bruger præparater af2% salicylsyre med 10% FTT, og titreres procentdel af salicylsyre op som tolereres af patienten på efterfølgende dage. Salicylsyre kan være kontraindiceret hos patienter med diabetes eller mavesår.
   6. Okkluderer topisk tjære på samme måde som beskrevet i trin 2.2 til afkøling ned proceduren.
   7. Hold aktuel medicin på huden i mindst 4 timer. Efter mindst 4 timer, fjern okklusion materialer og vaske tjæren i brusebad med mineralsk olie og sæbe [Figur 4].
   8. Give patienten 20% LCD i Aquaphor og 20% ​​LCD i nutraderm at anvende på kroppen og hovedbunden henholdsvis derhjemme.
   9. Patienter med eksem tendens til at have følsom hud. Brug 2% FTT i første omgang for eksem patienter. Vær forsigtig, når titrering op til 5% FTT, som patienter med eksem tendens til at have følsom hud. Brug ikke 10% FTT (eller nogen procentdel af FTT højere end 5%), og ikke bruger nogen forberedelser med salicylsyre.

   4..Daily Assessment

   1. Hver dag foretage en evaluering og vurdere patientens hud og respons på behandlingen. Vurdere specielt til fornemmelser af afbrænding, hvilket kan indikere patientens manglende evne til at tolerere lysterapi eller kløe, som kan indikere irritation fra tjære og / eller plastfolie.
   2. Hvis en patient udviste tegn på brændende (brændende fornemmelse, signifikant øget erytem, ​​eller sjældent forøget klør som et forvarsel om forestående brænde hvis dosimetri øges yderligere), fald lysbehandling dosis eller ikke give lysbehandling dag, da det kan have været forårsaget af en fototoksisk reaktion på tidligere UV-lys dosis.
   3. Det er ikke ualmindeligt for patienterne at have forskellige regionale anatomiske reaktioner og tolerabilitet til lysbehandling. For optimal behandling, justere mængden af ​​lysbehandling dosis udsat for forskellige områder af kroppen efter patientens respons. For eksempel kan en patient, hvis oplever mild BUrning af stammen, så først behandle hele kroppen med den sænkede lysbehandling dosis end dække stammen, og give ekstra lys til ekstremiteterne.

   5.. Udledning Planlægning og vedligeholdelse

   1. Fortsæt Goeckerman behandlingen, indtil sygdommen er ryddet og patienten er klar til at blive udskrevet.
   2. Sted patienter på et vedligeholdelsesprogram, som kan omfatte ambulant lysbehandling og aktuelle medicinering
   3. Administrere ambulant lysbehandling tre gange om ugen (for mindst den første måned). Til sidst er frekvensen gradvist tilspidset ned til to gange om ugen og derefter en gang om ugen)
   4. Ambulante aktuelle medicin omfatter: Triamcinolone creme / salve til kroppen to gange dagligt, Clobetasol til genstridige læsioner (hvis nødvendigt) to gange dagligt, 20% LCD i Aquaphor til kroppen og 20% ​​LCD i nutraderm til hovedbunden.
   5. Senest en måned efter udledning, planlægge en opfølgning læge besøg med patienten at overvåge sygdomstilstand.

Representative Results

I en undersøgelse udført på vores center på University of California San Francisco, blev PASI75 respons (en 75% forbedring i Psoriasis Assessment Severity Index) opnåede i 100% af patienter, der fik Goeckerman (n = 25) i løbet af en 3-måneders periode . ⁵ 24/25 patienter havde brug for kun 2 måneder til at opnå PASI75, mens de resterende patient opnåede et PASI75 respons efter 3 måneder. I en anden undersøgelse administreret Menter et al. Den Goeckerman regime for 300 patienter og 100% af patienterne opnåede 90% eller derover rydning af deres baseline psoriasis. Den gennemsnitlige mængde af behandlingsdage for patienter at opnå mere end 90% clearing i den anden undersøgelse var kun 18 dage. ⁴ PAS75 respons med 3 måneders behandling betragtes som den standard værktøj til at vurdere effekten af en behandling modalitet for psoriasis. Selvom biologics er ny udvikling i behandling af psoriasis, deres rapporteret effekt er 67-68% af patienter, der opnåede PASI75 ved 3 months. ^6. Desuden er Biologics forbundet med potentielle alvorlige interne risici såsom intern cancer, alvorlige infektioner (tuberkulose, kokcidioidomykose histoplasmosis, etc.) og kardiovaskulær risiko. ^10. Goeckerman terapi undgår enhver af disse alvorlige interne risici, mens du stadig være yderst virkningsfuldt. Anvendelsen af ​​topisk tjære og lysbehandling har en synergistisk effekt. Synergien er et resultat af tjære, er et foto sensibilisator, og understøttes af undersøgelser, der dokumenterer en højere effektivitet af kombinationsbehandling i forhold til lysbehandling alene. ^11.

Den Goeckerman regime normalt udbytte i 20-30 sessioner, hvilket resulterer i clearing eller flere clearing af psoriasis. Selvom individuelle resultater kan variere, typisk efter ti dages behandling vi konstatere, at patienterne oplever nedsat skalering og induration af deres plaques. Efter tyve behandlinger vi typisk observere fuldstændig udfladning af plaques med kun tilstedeværelsen afresidual erytem. Efter 30 behandlinger, observere vi fuldstændig clearance af psoriasis læsioner, herunder resterende erytem, ​​med kun tilstedeværelsen af ​​mulige post-inflammatoriske pigmentering ændringer. Patienterne oplever også en betydelig forbedring af deres kløe under behandling. Hvis en patient har genstridig psoriasis og ikke udviser forbedring af deres plaques, kan behandlingen forlænges efter behov. Desuden, hvis en patient ikke responderer på alle med aktuel FTT og lysbehandling, bør diagnosen psoriasis reevalueres og bekræftet af en hudbiopsi (især for at udelukke mycosis fungoides og pityriasis rubra pilaris).

Goeckerman terapi har en af ​​de længste indberettede remission tider eventuelle psoriasis behandlinger. Efter endt Goeckerman terapi, kan den gennemsnitlige varighed af remission være alt fra 9,5 måneder til over et år. ^4,12 Derfor patienterne kan forvente at opretholde en reaktion på behandling i op til et år. Holæreruddannelsen, da psoriasis er en kronisk, livslang sygdom, at sygdommen har en tendens til at gentage sig i patienter, især hos dem, der ophøre med enhver form for behandling inklusive aktuelle medicinering og / eller ambulant lysbehandling. Patienter, der har alvorlige, tilbagevendende psoriasis gentage Goeckerman regime efter behov, hvilket er normalt på årsbasis (eller længere) basis. Gentagne indlæggelser ofte kræver færre behandlingsmuligheder dage for at opnå clearance som patienter har tendens til at blive mere hurtig i at søge hjælp, og patienterne heller ikke udvikle fysiologiske resistens (tachyphylaxis) til behandling

Vedhæftet er billeder af en patient med svær psoriasis plaques før at blive behandlet med Goeckerman terapi [Figur 5a]. Selvom hans milde erythema er stadig til stede, er der signifikant fald i omfang og induration af hans plaques efter 4 ugers behandling [Figur 5b]. Efter at have afsluttet en hele behandlingsforløbet, kan patienterne forvente en fuldstændig clearance af their læsioner [Figur 6a og 6b].

Hudtype	Initial dosis	Efterfølgende stigning	Mistede Visit Dosering	Alle hudtyper
Jeg	130 mJ *	15 mJ	1-7 dage	Forhøjelse per hudtype
II	220 mJ	25 mJ	8-11 dage	Hold dosis konstant
III	260 mJ	40 mJ	12-20 dage	Falde med 25%
IV	330 mJ	45 mJ	21-27 dage	Falde med 50%
V	350 mJ	60 mJ	28 eller flere dage	Start forfra
VI	400 mJ	65 mJ		 

Tabel 1. Smal Band UVB dosering protokol for Psoriasis. Retningslinjer for initial dosering dosering stigninger på efterfølgende besøg, og dosering justeringer for ubesvarede besøg * mJ = millijoule.

Hudtype	Start dosisinterval	Efterfølgende stigning	Mistede Visit Dosering	Alle hudtyper
Jeg	10-20 mJ *	10-20 mJ	1-7 dage	Forhøjelse per hudtype
II	20-30 mJ	20-30 mJ	8-11 dage	Hold dosis konstant
III	30-50 mJ	30-50 mJ	12-20 dage	Falde med 25%
IV	40-60 mJ	40-60 mJ	21-27 dage Falde med 50%
V	40-60 mJ	40-60 mJ	28 eller flere dage	Start forfra
VI	50-100 mJ	50-100 mJ

Tabel 2. Bredbånd UVB dosering protokol for Psoriasis. Retningslinjer for initial dosering dosering øges ved efterfølgende besøg og dosering justeringer for ubesvarede besøg * mJ = millijoule.

Figur 1. Leverancerne til Goeckerman Therapy. Medicin og forsyninger er nødvendige for topisk anvendelse af tjære og kortikosteroider (med uret). Front Middle: clobetasolpropionat 0,05%, Front Venstre: fluocinolonacetonid 0,01% Olie, Venstre: hydrofil Salve; Top Venstre: Moisturizing Lotion, Middle Venstre: Jar på 20% Liquid Carbonis Detergens i Aquaphor Salve med hætten åben, Back Middle: Plastik wrap for okklusion af topikale medikamenter, Midt Højre: Jar of rå kultjære 2% i hvid vaseline salve med hætten åben, Salve, Bund Midt Højre: Triamcinolon 0.01 % salve, øverst til højre: Mineral Oil til vask aktuelle medicinering fra; Foran Højre: 20% LCD lotion.

Figur 2. Narrowband UVB Station. Venstre er smalbånd UVB-lys boks, hvor patienterne ind og modtage UVB lysbehandling. Højre er den tilsluttede computer station for en kortlægning af lysbehandling dosering og patientens respons på lysbehandling.

Figur 3. Anvendelse af rå stenkulstjære. Sygeplejersken anvender rå stenkulstjære tilhele kroppen forud for okklusion med plastfolie.

Figur 4.. Bruser. Brusebad til afvaskning af de aktuelle medicinering med mineralsk olie og sæbe. Bruser er udstyret med sikkerheds måtter for at forhindre gulvet i at få glat. Sikkerhed håndtag er også til stede og vigtigt, især for de ældre.

Figur 5. Reaktion på Goeckerman Therapy efter fire uger. (A) Forud for behandling, patienten med tykke plaque typen psoriasis i den øvre ryg. Bemærk den induration, tyk skala, og fremtrædende erytem af plaques. (B) Efter 4 ugers Goeckerman behandling, patienten med nedsat skala og induration som følge af behandlingen. Remanensal erythem er stadig til stede.

Figur 6.. Reaktion på Gockerman Therapy efter seks uger. (A) Forud for behandling, patienten med svær plaque typen psoriasis over ryggen. (B) Rydning af psoriasis læsioner efter endt Goeckerman terapi.

Discussion

Den Goeckerman Regimen-protokollen skitseret ovenfor er udnyttet på UCSF, og kan varieres på flere måder i henhold til patientens respons på behandlingen. Da patienten ses og undersøgt hver dag, kan protokollen individualiseres for hver enkelt patient for at sikre maksimal effektivitet. Den traditionelle Goeckerman behandling alene bestod af brugen af FTT og UVB lysbehandling. ² har dog regime blevet ændret til at omfatte brugen af topikale kortikosteroider (og til tider andre aktuelle medikamenter såsom calcipotriene, anthralin og Tazaroten). ^5. Præ-eksisterende medicin for psoriasis kan fortsættes og kan også være gavnlig i kombination med Goeckerman terapi til at hjælpe patienter opnå remission med færre behandlingsdage. Hvis patienter ikke reagerer på den optimale behandling for Goeckerman kan patienter gives adjungeret systemisk medikamenter såsom acitretin. Forbehandling med acitretin (10-25 mg) før opstart Goeckerman terapikan bidrage til at reducere antallet af dage for at rydde psoriasis læsioner med FTT + lysbehandling. Det skal bemærkes, at acitretin kan gøre en patient lysfølsom og lysbehandling dosis bør reduceres ved påbegyndelsen acitretin. ^13.

Patienter, der kommer ind med diffuse erytem skal nedkøles forud for enhver aktuelt tjære eller lysbehandling. Det er absolut nødvendigt at ikke give nogen af ​​disse behandlinger indtil erythem er blevet væsentligt reduceret, og patienten ikke viser tegn på intens erytem af huden. Endvidere, når en patient oplever brændende eller ubehag sekundært til UV-eksponering, er det vigtigt at stoppe yderligere UV-eksponering indtil patientens symptomer og synlige betændelse er blevet reduceret betydeligt. UVB-og / eller tjære kan forværre sygdommen og forværre betændelse, hvis forsigtighed ikke er taget i vurderingen af ​​patienten til at sørge for, at betændelsen ikke er ekstrem.

Den aktuelle applicatipå af tjære typisk starter ved 2% FTT. Men hvis patienterne ikke har nogen bivirkninger ved tjære, så en stærkere tjære præparat (5% og derefter 10%) kan anvendes topisk. FTT blandet med salicylsyre kan anvendes, hvis genstridige plaques har betydelig skalering og induration, der ikke opnå tilstrækkelig reaktion på tjære alene. 2% salicylsyre benyttes indledningsvis med 10% FTT, og derefter steg (til 5% og 10% med 10% FTT) som tolereres. Alvorlige bivirkninger til tjære eller salicylsyre er ekstremt sjældne. Hvis der observeres bivirkninger, generelt begrænset til lokal irritation, gør det alligevel, er patienter skiftede til en lavere styrke af tjære eller holdes væk fra tjære. Topiske corticosteroider anvendes til at mindske betændelse i huden. Hvis hudirritation er lokaliseret, så de topiske steroider kan anvendes til det lokaliserede område og FTT kan anvendes på resten af ​​områderne.

Sikkerhedsprofilen for Goeckerman terapi er fremragende i forhold til oral systEMIC behandlingsformer såsom ciclosporin, methotrexat eller biologiske. Som tidligere bemærket, Goeckerman terapi også ikke bære de samme interne risici som Biologics såsom kræft, alvorlige infektioner, og øget kardiovaskulær risiko. ^10. Da bivirkninger af Goeckerman terapi er minimale, især i forhold til andre systemiske lægemidler, regime kan bruges i alle, herunder ældre, børn, patienter med historie af kræft, immunsupprimerede patienter og patienter med andre co-morbiditet. De mildere, men mere almindelige bivirkninger af Goeckerman terapi er folliculitis og fototoksisk reaktioner. Selv om der kan være en bekymring om de potentielle kræftfremkaldende virkninger af topisk anvendelse af kultjære, har kliniske studier undersøger patienter på FTT i en længere periode ikke vist en øget risiko for hudkræft. I flere anmeldelser og opfølgende undersøgelser, var der ingen øget risiko for kræft forbundet med brugen af ​​FTT i forhold til aktuelsteroider hos patienter med psoriasis eller eksem. ^14-16 Baseret på sikkerhed og effekt af behandlingen, at Goeckerman regime er en fremragende behandling modalitet for enhver patient med moderat til svær psoriasis, eksem og andre alvorlige kløende og / eller inflammatoriske hudsygdomme .

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
5% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
10% Crude Coal Tar in White Petrolatum +/- 2/5/10% Salicyclic Acid	Compounded at Pharmacy
10% Crude Coal Tar in Cetaphil	Compounded at Pharmacy
20% Liquid Carbonis Detergenis in Nutraderm	Compounded at Pharmacy
20% Liquid Carbonis Detergenis in Aquaphor or Cetaphil	Compounded at Pharmacy
Triamcinolone 0.1% ointment/cream/lotion	Prescription Medication - Generic
Desonide 0.05% cream/ointment	Prescription Medication - Generic
Fluocinolone 0.01% oil	Prescription Medication - Generic
Clobetasol 0.05% ointment/cream	Prescription Medication - Generic
Hydrophillic Ointment	Over the Counter - Generic
Mineral Oil	Over the Counter - Generic
Narrow-Band Phototherapy Unit	National Biologic Corporation
Broad-Band Phototherapy Unit	National Biologic Corporation