Summary
乾癬は、慢性の免疫媒介性炎症性皮膚疾患である。乾癬の治療のために処方Goeckermanレジメンは、原油コールタール（CCT）の紫外線B（UVB）ライトおよびアプリケーションへの暴露から構成されています。以下のプロトコルは、中等度から重度の乾癬の治療のためGoeckerman療法の投与用である。
Abstract
乾癬は、人口の約2〜3％に影響を及ぼす慢性の、免疫媒介性炎症性皮膚疾患である。 Goeckermanレジメンは原油コールタール（CCT）の紫外線B（UVB）ライトおよびアプリケーションへの暴露から構成されています。 Goeckerman療法は、乾癬の治療のための患者の生活の質を改善するための非常に効果的で比較的安全である。次の記事では、カリフォルニア大学、サンフランシスコで特に利用されているGoeckerman療法のための我々のプロトコルを提示する。このプロトコルの詳細物資の準備、局所タールの光線療法とアプリケーションの管理。このプロトコルはまた、日常の患者を評価する副作用（痒みと燃焼を含む）のために監視し、患者の応答に基づいて治療を調整する方法について説明します。それは乾癬のために利用できる最も古い治療法の一つですが、DETAでプロセスを実証する任意のパブリッシュされたビデオが存在しないことがありますIL。ビデオは治療を管理する医療提供のために、プロセスに関する詳細を知りたい研修生のための、そして彼らの皮膚疾患の治療を受けることを望む将来の患者のために有益である。
Introduction
乾癬は、人口の約2〜3％に影響を与える慢性、免疫介在性炎症性皮膚疾患である。1人の患者の3分の1が衰弱物理的および心理的影響の原因となる一般的な乾癬を経験。最初に一般的な乾癬の治療のために1925年に出版さGoeckermanレジメンは、紫外線B（UVB）光と原油コールタールのアプリケーション（CCT）への暴露から構成されています2は、そのような生物学的製剤などの新しい内部エージェントが乾癬の治療を強化してきたが、寛解の長い持続時間を提供しながら、Goeckerman療法は、極めて効果的な選択肢として残っている。UCSFで行われた発表された研究では、3,4、Goeckerman治療を受けている患者の100％がPASI75（75％重要度指数の乾癬の評価の改善を達成した[PASI] 3ヶ月）のベースラインから。比較で5（ただし、頭に頭）、最も強力な生物製剤の患者は、3月だけで67から68パーセントPASI75を達成しましたトレーダー。6 Goeckermanレジメンは、迅速な発現を有し、光線療法または内部薬に抵抗性治療抵抗性乾癬を有する患者において成功して利用されている。7 Goeckermanレジメンでもある本質的に内部副作用と非常に安全な毒性プロファイルを有する他の乾癬治療に関連付けられているより深刻なリスク。さらに、治療は一般化された乾癬患者の生活の質に重要な正の効果を有することが示されている。8
患者が自分の乾癬がクリアされるまでGoeckermanレジメンは、以前入院施設で一日24時間投与した。自分の病気が解消されるまでただし、払い戻しの変化により、ケア管理、患者は今4-8時間/日、5日/週、最低保育施設で処理されています。 Goeckerman療法は当初は乾癬の治療ですが、修正版のために処方されました最近、このような成功を収めて湿疹のような他の皮膚状態の治療のために使用されている。以下のプロトコルは、乾癬のために特別にUCSFで利用されているが、手続きはわずかに変化は湿疹、一般的なそう痒、結節性痒疹、慢性苔癬状粃糠疹、紅皮症、およびその他の関連する皮膚疾患のために調整することができます。9
それは乾癬のために利用できる最も古い治療法の一つですが、プロセスを示す任意のパブリッシュされたビデオが存在しないことがあります。それはプロセスを理解し、治療を推奨快適に感じるように医療従事者を参照するためのリソース（プライマリケア医と皮膚科医）として使用することができ、ビデオは、広範な魅力を持つことができます。私のこのタイプを提供し続けることが残された唯一のいくつかの機関があるのでGoeckermanプロセスを示すビデオも養生法にさらされていない住民や医学生の教育のために尽力されますntensive療法。ビデオはまたGoeckerman療法を受けに興味を持っている将来の患者のために有益なものとなる。
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Protocol
1。評価と準備
- 完全な歴史と前治療を開始する物理を実行します。歴史と、現在/過去の薬のような物理的、文書の重要な情報、過去の乾癬治療への応答、周囲日光や光線療法、そう痒の重症度、および睡眠の質への副作用のいずれかの歴史の中で。
- 薬や閉塞[参照マテリアルセクションおよび図1]の皮膚適用のために必要なすべての材料と診療室をセットアップします。また、手袋、ラップ、靴下、そしてスクラブ/パジャマのガウンのような部屋に他の材料を配置する。
- 前に治療を開始する拡散と激しい紅斑のために患者を評価する。
- 患者が広まったり、強烈な紅斑を呈する場合、紅斑が大幅に減少するまで、 "クールダウン"の手順（下記参照）を行ってください。全く広まっまたは強烈な紅斑が見られない場合は、 "光線療法+タール"のステップに進みます。
2。クールダウン（必要な場合）
- 被災地への局所コルチコステロイドを適用します。体幹と四肢、顔面/腋窩/鼠径部へデソニド0.05％クリーム/軟膏、そして頭皮にフルオシノロン0.01％オイルやトリアムシノロン0.1％ローションにトリアムシノロン0.1％軟膏を適用します。最も強烈な炎症領域引当クロベタゾール0.05％軟膏。
- 足に靴下の内側の手とシャワーキャップと頭皮のためのシャワーキャップのための体幹と四肢、不浸透性の手袋のためにラップで外用薬を塞ぐ。
- 紅斑が有意（3-14日の範囲）減少するまで患者を冷やす。
3。光線療法+タール
- 患者がクールダウン期間が終了した後、原油コールタールのアプリケーション[ 図2]の前に午前中に毎日の光線療法を管理することができます。光線療法のオプションはナローバンドUVB（最も一般psoriで使用を含むASIS）またはブロードバンドUVB（最も一般的に湿疹で使用）。フィッツパトリック皮膚のタイプによって初期光線療法投与量を決定〔 表1と表2を参照してください]を。
- ゆっくり上向きとして容認その後の光線療法の用量を滴定。投与計画とスケジュールは光線療法に対する患者の応答に基づいて個別化する必要があります。
- 光線療法の後、身体の被災地[ 図3]に局所aquaphorで2％粗製コールタール（CCT）を適用。患者は頭皮の関与がある場合は、頭皮にnutradermで20％液体carbonis detergens（LCD）を適用。
- 当初は、2％CCT（最低強度）を使用します。患者によって許容として後段の治療の日に、良好な結果を達成するために、2％〜5％、次いで10％のタールの強度を高める。
- 乾癬の肥厚領域については、プラークのスケーリングと硬結を軽減するためにサリチル酸（2％/ 5％/ 10％サリチル酸）を配合したtarを使用しています。当初の準備を使用2％サリチル酸10％CCTと酸、およびその後の日に患者によって許容としてサリチル酸の割合（％）を滴定する。サリチル酸は、糖尿病や胃潰瘍のある患者には禁忌される。
- 手順ダウン冷却工程2.2に記載したのと同じ方法で、局所的なタールを塞ぐ。
- 少なくとも4時間皮膚に外用薬を保管してください。 4時間の最小値の後、閉塞物質を除去し、[ 図4]鉱物油と石鹸でシャワーでタールを洗い流してください。
- 自宅で、それぞれ、体と頭皮に適用するaquaphorにおける患者の20％、LCDとnutraderm 20％の液晶を与える。
- 湿疹患者は敏感な肌を持っている傾向がある。湿疹患者のために、最初は2％CCTを使用します。湿疹の患者は敏感な肌を持っている傾向があるように、5％CCTまで滴定するときは注意してください。 10％CCT（または5％より高いCCTのいずれかの割合）を使用しないでくださいとサリチル酸を持つ任意の製剤を使用しないでください。
4。毎日のアセスメント
- 毎日、評価を実行し、患者の皮膚および処置に対する応答を評価する。タールおよび/ またはラップから刺激を示すことができる光療法を容認するために患者の無力を示すことができる燃焼の感覚、またはかゆみ 、のために特別に評価します。
- 患者の兆候を示した場合、それがによって引き起こされた可能性があるので、（線量測定がさらに増加すると差し迫った火傷の前触れとしての感覚、著しい増加紅斑、またはめったに増加しないかゆみを燃焼）燃焼減少光線療法の用量またはその日の光線療法を与えていない以前の紫外線量に光毒性反応。
- 患者は光線療法とは異なる地域の解剖学的応答性と忍容性を持つことは珍しいことではありません。最適な治療のために、患者の反応に応じて、身体のさまざまな地域にさらされる光線線量の量を調整します。例えば、患者が軽度のBUが発生する場合トランクのrning、その後最初のトランクをカバーするのではなく、低下光線療法の用量で体全体を治療し、四肢に追加の光を与える。
5。退院計画とメンテナンス
- 病気がクリアされるまでGoeckerman療法を継続し、患者が排出されて準備ができています。
- 外来光線療法と外用薬を含むことができ、メンテナンスプログラムの上に置いて患者、
- （少なくとも最初の月のために）外来光線療法を週に三回を管理します。最終的には周波数が徐々に週に二度にダウンしてテーパーしてから週1回）です。
- 外来外用薬が含まれます：反抗病変クロベタゾール回毎日体にトリアムシノロンクリーム/軟膏、（必要な場合）を2回、毎日、身体や頭皮にnutraderm 20％のLCDにaquaphor 20％の液晶。
- 放電ヶ月以内に、病気の状態を監視するために、患者と医師の訪問をフォローアップスケジュール。
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Representative Results
カリフォルニア大学サンフランシスコ校で私たちのセンターで行われた研究では、PASI75応答（乾癬アセスメント重大度指数の75％改善）が3ヶ月の期間にわたってGoeckerman（N = 25）を受けた患者の100％で達成された5 24/25患者は、残りの患者は3ヶ月でPASI75レスポンスを得ながら、PASI75を達成するためにわずか2ヶ月必要としていました。別の研究では、デクリメンタらは 300人の患者と患者の100％のためGoeckerman処方を投与され、そのベースライン乾癬病変の90％以上クリアを達成しました。第二の研究では90％以上のクリアを達成するために、患者の治療日数の平均量は、わずか18日であった。治療の3ヶ月で4 PAS75応答は乾癬のための治療法の有効性を評価するための標準的なツールと考えられています。生物製剤は、乾癬の治療における新たな開発ですが、それらの報告された効力は3モンでPASI75を達成した患者の百分の67から68ですHS 6さらに、生物学的製剤は、このような内部の癌、重篤な感染症（結核、コクシジオイデス症、ヒストプラズマ症など）、心血管リスクのような潜在的に深刻な内部リスクに関連付けられていますまだ非常に効果的でありながら、10 Goeckerman療法はこれらの深刻な内部リスクのいずれかを回避することができます。局所タール及び光線療法の使用は、相乗効果を有している。相乗作用は、光増感剤である、タールの結果であり、光線療法単独と比較して、併用療法の高い有効性を文書研究により支持されている。11
Goeckermanレジメンは、通常清算または乾癬のよりクリアになり、20〜30セッションに移る。個々の結果は、通常の治療の10日後に、異なる場合がありますが、私たちは、患者が自分のプラークの減少スケーリングと硬結を経験することを確認します。 20治療後に我々は、典型的には唯一の存在とプラークの完全な平坦化を観察する残留紅斑。 30治療の後、我々は可能な炎症後色素沈着の変化の唯一の存在と、残留紅斑を含む、乾癬病変の完全なクリアランスを観察します。患者はまた、治療の間に彼らのかゆみの大幅な改善を経験する。患者が手に負えない乾癬を有し、それらのプラークの改善が表示されていない場合、必要に応じて、治療を延ばすことができる。患者は局所CCTと光線療法とは全く応答しない場合さらに、乾癬の診断は、再評価及び皮膚生検（特に菌状息肉腫と毛孔性紅色粃糠疹を除外する）によって確認されるべきである。
Goeckerman療法は任意乾癬治療の最長報告寛解時間のいずれかを持つ。 Goeckerman治療を完了した後、寛解の平均の長さは9.5ヶ月から一年以上にどこでもすることができます4,12したがって患者は前年までの治療に対する応答を維持するために期待することができます。ホー乾癬は、慢性、生涯病気なので、病気は特に外用薬および/または外来光線療法を含む治療法のいずれかのタイプを中止した人で、患者で再発する傾向wever、。必要に応じて厳しい、再発性乾癬を有する患者は、毎年（またはそれ以上）ごとに通常ある、Goeckerman養生法を繰り返します。繰り返される入院は、しばしば患者は助け、患者も治療に生理的な抵抗（タキフィラキシー）を開発しませんを求めてより迅速になる傾向があるように少ない治療日はクリアランスを達成するために必要
交際前Goeckerman療法【 図5aの ]で治療されるべき深刻な乾癬プラークの患者の写真です。彼の軽度の紅斑が依然として存在しているものの、かなりの規模の減少と治療の4週間後、彼のプラークの硬結【 図5b]があります。治療のフルコースを完了した後、患者はtheiの完全なクリアランスを期待することができrは病変[ 図6aおよび図6b]。
| 肌質 | 初回投与量 | その後の増加 | 不在訪問投与 | オールスキンタイプ |
| 私は | 130 mJの* | 15 mJの | 1-7日 | 肌のタイプごとに増加 |
| 2 | 220 mJの | 25 mJの | 8-11日 | 投与量を一定に保つ |
| 3 | 260 mJの | 40 mJの | 12-20日 | 25％減少 |
| 四 | 330 mJの | 45 mJの | 21-27日 | 50％減少 |
| V | 350 mJの | 60 mJの | 28日以上 | もう一度やり直す |
| 六 | 400 mJの | 65 mJの | ＆NBSPは; |
表1。ナローバンドUVBは、その後の訪問で増加し、投与初期投与のためのガイドライン。乾癬ためのプロトコルを投薬し、逃した訪問* mJの=ミリジュールの調整を投薬。
| 肌質 | 用量範囲を開始 | その後の増加 | 不在訪問投与 | オールスキンタイプ |
| 私は | 10〜20のMJ * | 10〜20 mJの | 1-7日 | 肌のタイプごとに増加 |
| 2 | 20-30 mJの | 20-30 mJの | 8-11日 | 投与量を一定に保つ |
| 3 | 30-50 mJの | 30-50 mJの | 12-20日 | 25％減少 |
| 四 | 40-60 mJの | 40-60 mJの | 21-27日 50％減少 | |
| V | 40-60 mJの | 40-60 mJの | 28日以上 | もう一度やり直す |
| 六 | 50〜100 mJの | 50〜100 mJの |
表2。ブロードバンドUVBが乾癬のためのプロトコルを投薬。初期投与のためのガイドライン、その後の訪問の増加を投与し、逃した訪問* mJの=ミリジュールの調整を投薬。
図1。 Goeckerman療法のための消耗品。タールおよびコルチコステロイド（時計回り）の局所適用のために必要な薬や物資。フロントミドル：プロピオン酸クロベタゾール0.05％、左フロント：フルオシノロンアセトニド0.01％オイル、左：親水軟膏;トップ左：モイスチャライジングローション、中東左：20％液体石鹸の瓶オープンキャップ付きAquaphor軟膏のid CarbonisのDetergens;戻るミドル：外用薬の閉塞用プラスチックラップ、ミドル右：オープンキャップ付き白色ワセリン軟膏の原油コールタールの瓶2％、軟膏、ボトムミドル右：トリアムシノロン0.01 ％軟膏;トップ右：外用薬を洗浄するためのミネラルオイル、フロント右：20％LCDローション。
図2。ナローバンドUVB駅。左は、患者が入るとUVB光線療法を受けるナローバンドUVBライトボックスです。右光線療法投与と光線療法に対する患者の反応のチャートのために接続されたコンピュータ·ステーションです。
図3。原油コールタールの適用。看護師への原油コールタールを適用しているラップで閉塞する前に体全体。
図4。シャワー。ミネラルオイルと石鹸で外用薬を洗い流すためのシャワー。シャワーは、滑りやすい得ることから、床を防ぐために、安全マットが装備されている。安全ハンドルは、特に高齢者のためにも、本と重要です。
図5。 4週間後Goeckerman治療に対する反応。（）治療の前に、背中の上部の上に厚いプラーク型乾癬患者。硬結、厚いスケール、およびプラークの顕著な紅斑に注目してください。（B）Goeckerman治療、治療の結果として減少したスケールと硬結患者の4週間後。残差アル紅斑は、まだ存在しています。
図6。六週間後Gockerman治療への反応。 （A）処理に先立って、背面上の深刻なプラーク型乾癬を有する患者。乾癬病変の（B）コーナーGoeckerman療法を完了した後。
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Discussion
上記で概説GoeckermanレジメンプロトコルはUCSFで利用され、治療に対する患者の反応に応じて複数の方法で変更することができる。患者が見られ、毎日検査されるので、プロトコルは、最大の効果を確実にするために、各患者のために個別化することができる。従来のGoeckerman処理は、単にCCTおよびUVB光線療法の使用から成っていた。2しかしながら、レジメンは、ステロイド外用剤（およびカルシポトリエン、アントラリン及びタザロテン倍他の局所薬で）の使用を含むように改変された図5に既存乾癬のための薬を継続することができ、また患者が少ない治療日で寛解を達成するうえでGoeckerman療法との組み合わせで有益なことができます。患者はGoeckermanに対する最適治療に応答していない場合は、患者はそのようなアシトレチンなど補助全身薬を与えることができます。前Goeckerman治療を開始するアシトレチン（10-25 mg）を持つ前処理CCT +光線療法で乾癬病変をクリアするために必要とされる日の量を減らすのに役立ちます。なお、アシトレチン、患者が感光することができることに留意すべきであると光線治療用量は、アシトレチンを開始する際に減少させるべきである。13
びまん性紅斑とで来る患者は任意の局所tarや光線療法の前に冷却する必要があります。これは、紅斑が大幅に削減されており、患者は皮膚の激しい紅斑の兆しを見せていないまで、それらの治療法のいずれかを与えていないことが不可欠です。さらに、患者の経験が燃えたり、UV曝露に続発不快感、それは、患者の症状まで、UV照射を停止するために重要であり、目に見える炎症が大幅に削減されています。 UVBおよび/またはtarは、病気を悪化させると注意が炎症が極端でないことを確認するために患者を評価する際に取られていない場合は炎症を悪化させることができます。
局所アプリケーションシートタールの上で一般的に2％CCTから始まります。患者はタールへの副作用を持っていない場合は、次に強いタール製剤（次いで5％および10％）は局所的に適用することができる。反抗プラーク単独でタールに適切な対応を実現されていない重要なスケーリングと硬結がある場合にサリチル酸を配合したCCTを使用することができます。 2％のサリチル酸は、最初に、10％CCTで使用され、その後、忍容性（10％CCTで5％〜10％）増加する。 tarやサリチル酸に重篤な副作用は極めてまれです。一般的には局所刺激に限定副作用は、発生した場合、患者は、タールの低い強度に切り替えたり、タールのオフに開催されています。ステロイド外用剤は、皮膚の炎症を減少させるために使用される。皮膚刺激がローカライズされている場合は、ステロイド外用剤は、局所的な領域に適用することができ、CCTは、領域の残りの部分に適用することができる。
Goeckerman療法の安全性プロフィールは、経口システム経験と比較して優れているシクロスポリン、メトトレキサートや生物学的製剤としてEMIC療法。前述のようにGoeckerman療法の副作用はレジメンにできること、特に他の全身性の薬剤と比較して、最小であるので、Goeckerman療法はまた、癌、重篤な感染症、心血管リスクを増加させた。10と生物学的製剤と同じ内部リスクを運ばない高齢者を含む誰もに使用することが、子どもたちは、がんの既往歴のある患者は、患者、および他の併存疾患を持つ患者が免疫抑制。 Goeckerman療法の穏やかな、より多くの一般的な副作用は毛嚢炎と光毒性反応である。コールタールの局所適用の潜在的発癌性影響に関する懸念があるかもしれないが、長期間にわたってCCTの患者を調べる臨床試験は、皮膚癌のリスクの増加を示していない。複数のレビューとフォローアップ研究では、CCTの使用に関連する癌のリスクの増加は、局所に比べてありませんでした乾癬やアトピー性皮膚炎患者におけるステロイド。14-16療法の安全性と有効性に基づいて、Goeckermanレジメンは中等度から重度の乾癬、湿疹、その他の重篤な掻痒性および/ または炎症性の皮膚の状態を持つ患者のための優れた治療法です。
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Disclosures
博士クーはアボット、レオ、そしてスティーフェル·GSK用のスピーカーです。博士クーはアムジェン、ヤンセン、ノバルティス、Photomedex、ガルデルマとファイザーの研究を行っています。博士クーは製薬会社でない株式、雇用、またはボードのメンバーシップを持っていません。利害の衝突は、他の作家のために開示されません。
Acknowledgments
我々は、特に我々のGoeckermanコーディネーター、サラハルスRN自分の仕事のためにUCSF乾癬や皮膚治療センターのスタッフに感謝したいと思います
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 5% Crude Coal Tar in White Petrolatum or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 10% Crude Coal Tar in White Petrolatum +/- 2/5/10% Salicyclic Acid | Compounded at Pharmacy | ||
| 10% Crude Coal Tar in Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| 20% Liquid Carbonis Detergenis in Nutraderm | Compounded at Pharmacy | ||
| 20% Liquid Carbonis Detergenis in Aquaphor or Cetaphil | Compounded at Pharmacy | ||
| Triamcinolone 0.1% ointment/cream/lotion | Prescription Medication - Generic | ||
| Desonide 0.05% cream/ointment | Prescription Medication - Generic | ||
| Fluocinolone 0.01% oil | Prescription Medication - Generic | ||
| Clobetasol 0.05% ointment/cream | Prescription Medication - Generic | ||
| Hydrophillic Ointment | Over the Counter - Generic | ||
| Mineral Oil | Over the Counter - Generic | ||
| Narrow-Band Phototherapy Unit | National Biologic Corporation | ||
| Broad-Band Phototherapy Unit | National Biologic Corporation |
References
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