Summary
Identifisering av mistenkte hjerneslag i ekspedisjonssentral i Berlin brannvesenet ber utplassering av en CT-utstyrt ambulanse. Hvis hjerneinfarkt er bekreftet og kontraindikasjoner er utelukket prehospital trombolyse er brukt.
Abstract
I akutt iskemisk hjerneslag, er tiden fra symptomdebut til intervensjon en avgjørende prognostisk faktor. For å redusere denne tid, ville prehospital trombolyse ved nøds stedet være å foretrekke. Men bortsett fra nevrologiske kompetanse og laboratorieundersøkelser en computertomografi (CT) skanning er nødvendig å ekskludere hemoragisk hjerneslag før trombolytisk behandling. Derfor ble en spesialisert ambulanse utstyrt med en CT-skanner og point-of-care laboratorium designet og konstruert. Videre ble et nytt slag identifisere intervju algoritme utviklet og implementert i Berlin akuttmedisinske tjenester. Siden februar 2011 identifisering av mistenkte hjerneslag i ekspedisjonssentral i Berlin brannvesenet ber utplassering av denne ambulansen, et slag nødsituasjon mobil (Stemo). Ved ankomst, en nevrolog, opplevde i slagbehandling og med tilleggsutdanning i akuttmedisin, tar en nevrologisk undersøkelse. Ved mistanke om hjerneslag en CT scan exinkluder intrakranielle blødninger. CT-skanninger telemetrisk overføres til neuroradiologist på vakt. Hvis koagulasjonsstatus av pasienten er normalt og pasientens sykehistorie avslører ingen kontraindikasjon, er prehospital trombolyse brukes i henhold til gjeldende retningslinjer (intravenøs rekombinant vevsplasminogenaktivator, iv rtPA, alteplase, Actilyse).
Deretter pasienter er fraktet til nærmeste sykehus med en sertifisert slagenhet for videre behandling og vurdering av strokeaetiology. Etter pilot-fasen ble uker randomisert inn i blokker, enten med eller uten Stemo forsiktighet. Primære endepunktet i denne studien er tid fra alarm til oppstart av trombolyse. Vi antok at alarm-to-behandlingstiden kan reduseres med minst 20 minutter sammenlignet med vanlig behandling.
Introduction
Trombolyse med intravenøs rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) er den eneste bevist effektiv behandling ved akutt hjerneinfarkt. Fordelene med trombolyse er tidsavhengig. Effekten av trombolytisk behandling for iskemisk hjerneslag avtar med tiden som har gått fra symptomdebut en. Derfor må forsinkelser inntil initiering av behandlingen unngås. Men det er prehospital og i sykehus årsaker til forsinkelser i oppstart av behandling. Pasienter beslutning tid til å ringe nødtelefonen og tiden fra nødanrop ankomst på sykehuset er faktorer i prehospital forsinkelse. I sykehus, reduksjoner av både tid til CT-skanning og av tiden mellom CT scan og start av trombolytisk forbli utfordrende to. Stroke holdningskampanjer forkorte pasientrelaterte ganger til nødnummer tre, men effekten er bare midlertidig og krever gjentakelse av slike kampanjer. Mens det er vellykkede eksempler på reduksjon av in-hospital forsinke 4,5 mange sentre sliter med å holde seg innenfor den påkrevde 60 minutter fra dør til nål. En måte å unngå disse forsinkelsene kan være starten på bestemt slag behandling på legevakten området, dvs. prehospital trombolyse. Inntil nylig, flere krav gjort dette drivverdige. Først bare leger med erfaring i slagbehandling er kvalifisert til å gjøre akutte behandling beslutninger. For det andre, er nødvendig computertomografi (CT) for å utelukke intrakraniell blødning. Tredje, bør laboratorietester være tilgjengelig for å utelukke koagulasjonsforstyrrelser seks. For å overvinne disse utfordringene, ble et slag nødsituasjon mobil (Stemo) konstruert. Denne spesielle ambulansen er utstyrt med en CT-skanner, et point-of-care laboratorium og en infrastruktur for teleradiologisk støtte 7. Den drives av en høyt spesialisert mannskap bestående av erfarne nevrologer, ambulansepersonell i Berlin brannvesenet, og radiologi teknikere åtte. For å møte den juridiske requirements og kravene i Berlin Medical Board, hver nevrolog involvert gjennomført en ekstra trening i akuttmedisin. Radiologi teknikere gjennomført en tre måneders formell opplæring i legevakt 9,10. Stemo har blitt integrert i det offentlige akuttmedisinske tjenester (EMS) levert av Berlin brannvesenet. For identifisering av kvalifiserte pasienter med mistanke om hjerneslag under nødsamtalen ble en spesiell intervju algoritme utviklet og integrert i tidsklareringsnivå 11. I løpet av en tre måneders pilot-studien, viste vi sikkerhet og gjennomførbarhet 12. Våre kolleger fra Homburg, Tyskland, nylig publisert sine erfaringer med den første 12 prehospital trombolyse i Saarland State 13. Vi tror at prehospital slagbehandling ved hjelp Stemo kan redusere alarm-til-nål tid i forhold til vanlig omsorg instans fører til bedre pasienter bryr seg. Men før implementering endelige resultatene av tilstrekkelig powered studier må bekrefte sikkerhet og effekt av denne tilnærmingen. Her presenterer vi de metoder som brukes i "prehospital akutt nevrologisk behandling og optimalisering av medisinsk behandling i slagpasienter" studie (PHANTOM-S).
Protocol
En. Emergency Response på Dispatch Center of the Berlin brannvesenet
- Besvare et innkommende "112" nødnummer.
- Samle informasjon om akuttplassen, slik som adresse, gulv, navn på dørklokken og telefonnummer. Skriv inn data direkte inn i regnearket av datastyrt hasteutsending system (kalt Ignis)
- Identifiser medisinsk nødstilfelle som et slag nødsituasjon, ved hjelp av den nyutviklede Dispatcher Identifikasjon Algoritme for Stroke nødhjelp (DIASE).
- Kontroller at nøds nettstedet er innenfor driftsområdet Stemo via Ignis.
- Kommun alarm til Stemo via en radiobasert alarmsystem. (I Berlin, i dag, en vanlig omsorg ambulanse er skremt samtidig.) Tilgjengelig informasjon om akutt blir automatisk overført via faks.
2. Mottak av alarm kan overføres på brannstasjonen
- En personlig personsøker signaliserer alert av lydsignal. Gå umiddelbart til faksmaskin og ta faksen inneholder detaljert informasjon i nødstilfeller.
- Gå til Stemo bilen, trykker du på statusknappen 3 på den innebygde radioen, noe som bekrefter en kvittering for varsling til ekspedisjonssentral. GPS-basert navigasjonssystem har automatisk fått en ruting til pasientens plassering.
- Når komplett besetning er om bord (Paramedic, nevrolog og radiologi tekniker) drive Stemo bilen til legevakten nettstedet. FORSIKTIG: Approach med blå lysene blinker og sirene til åstedet. Derfor, være spesielt oppmerksom på andre trafikanter og forskriftene i den tyske trafikken lov om bruk av blålys og sirene 14.
- Ved ankomst til akutt stedet, trykk på statusknappen 4 på den innebygde radioen, og dermed gi en bekreftelse til ekspedisjonssentral.
- Betale ekstra oppmerksomhet til sikkerhet før du forlater Stemo kjøretøy på akutt nettstedet. ADVARSEL: Se opp forpotensielle farer, som for eksempel usikrede ulykkesstedet, voldelige mennesker, risiko for brann, flytte trafikk eller farlige stoffer.
Tre. Undersøkelse av pasienten ved skadesteds
- Sjekk bevissthet ved hjelp av Glasgow Coma Scale (GCS).
- Følg strukturert "ABCDE algoritme" for den innledende vurdering av pasientens status: Airways, Breathing, Circulation, funksjonshemming, Exposure 15.
- Utforsk medisinsk historie av pasienten. Hvis det er mistanke om hjerneslag klinisk vurdere alvorlighetsgraden av symptomer ved bruk av National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
- Fastslå den eksakte utbruddet av symptomene ved avhør pasienten / vitner.
- Spør etter gjeldende medisinering med et hovedfokus på antikoagulasjonsbehandling.
- Mål og logge vitale tegn, som for eksempel hjerterytme, blodtrykk, blodsukker konsentrasjon, og oksygenmetning.
4. Sett inn en periferIntravenøs (IV) Line og ta blod Uttak
- Påfør en tourniquet rundt overarmen.
- Søk etter en passende hånd, underarm, eller antecubital vene. Det beste valget for iv-linjen er en vene på dorsum av hånden.
- Desinfiser huden.
- Fjern nålkuppelen fra den iboende venekateter. Sørg nål skrå er oppover.
- Påfør trekkraft distal til venen å hindre vene fra rulle under cannulation.
- Stikk nålen inn i venen ved 20-40 °. Den flashback av blod bekrefter at nålespissen er inne i venen. Advance kateteret av nålen inn i venen.
- Fest kateteret med tape.
- Fjern nålen, kast den til en beholder for skarpe gjenstander og koble en plast adapter som inneholder en hyllet nål, som gjør det mulig å starte med en blodprøvetaking fra den iboende venekateter.
- Utføre blodprøvetaking ved hjelp av flere Vacutainer blod reagensglass. Noen av disse blod rør contain anticoagulatory forskjellige additiver, slik som EDTA, citrat og heparin. Den type blodprøve røret er fargekodet: 1.. Lilla for fullstendige blodtellinger; to. Blå for coagulatory analyser; 3. Grønn for elektrolytter, BUN, og andre grunnleggende blodparametre; 4. Orange for spesialisert serum analyse.
- Skyv en Vacutainer blodprøve rør inn i plastholderen, slik at gummihetten er gjennomboret av innhyllet nål. (Det negative trykk i Vacutainer-rør tvinger blod inn i blod reagensglass.)
- Fjern Vacutainer rør etter at den ble fylt med blod, og gjenta denne prosedyren med de andre vacutainerrør.
- Etter siste Vacutainer røret ble fylt, fjerne tourniquet, skylle den iboende venekateter med fysiologisk saltvann, og lukk kateter bruk av lukke kjegle.
5. Bestem International Normalized Ratio (INR), bruker du en sengen Point-of-care Analyzer
- Ta en strimmel fra sin inneholdeeh. Skyv den inn i føringen i den retningen pilene.
- Ta en lansett og vri beskyttelseshetten av. Trykk på spissen av lansetten mot siden av fingertuppen, og trykk på utløserknappen.
- Påfør blodprøven på ønsket område av teststrimmelen innenfor 15 sek for å stikke fingertuppen. Etter noen få sekunder resultatet (INR) vises.
- Legg den brukte strimmelen og lansetten inn i containere for biologiske farer og skarpe gjenstander, henholdsvis.
6. Avansert diagnostikk og intervensjon
- Umiddelbart overføre pasienten inn i Stemo kjøretøyet.
- Plasser pasienten på båre.
- Sett den lilla Vacutainer blodprøve rør inn i point-of-care laboratorium (Horiba ABX Micros 60). Mål ekstra blodparametre som antall blodplater, totalt leukocytter, erytrocyttall, hemoglobinkonsentrasjon, hematokrit, elektrolytter.
- Sett pasientens forsikring kortet inn than kortleser (installert i kontrollrommet).
- Ring neuroradiologist på-samtale for å diskutere indikasjon for CT-skanning og forberede seg på eksamen.
- Forklar fordeler og risiko ved CT-skanning til pasienten. Etterpå, innhente informert samtykke fra pasienten, hvis mulig.
- Start CT. FORSIKTIG: X-ray stråling er gitt ut fra CT-skanner. Radiology tekniker må være i det skjermede kontrollrommet. Resten av Stemo ansatte er bedt om å forlate kjøretøyet under eksamen for å unngå unødvendig eksponering for røntgenstråling (Stemo kjøretøy er bly dekket). Videre bør sikkerhetstiltakene (øyebeskyttelse) påføres på pasienten.
- Overføre CT bildet via on-board telemetrisk infrastruktur og be teleradiologisk støtte for beslutninger om diagnose og terapi. (Parallell analyse av bilder i Stemo ved nevrolog.)
- Spør pasienten for kontraindikasjoner mot trombolytisk therapy ved hjelp av en standardisert sjekkliste.
- Forklar fordeler og mulige risikoer av trombolyse. Informere pasienten om at behandlingen er en del av en klinisk studie og innhente informert samtykke, hvis det er mulig.
7. Administrasjon av rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA eller Alteplase)
- Beregn dose alteplase (varenavn: Actilyse) basert på den beste tilnærming av kroppsvekt tilgjengelig. Anbefalt dose er 0,9 mg / kg kroppsvekt. Maksimal dose er 90 mg 6.
- Rekonstituere tørr solid alteplase bruke oppløsningsvæske. Bruk overførings kanyle, som må bli ført vertikalt inn i gummiproppen på ampuller og gjennom mark i midten.
- Oppløse den tørre solid ved forsiktig omrøring.
- Initiere trombolyse ved administrering av 10% av den beregnede totale dose som en bolus-injeksjon i løpet av 1 min. Hold oversikt over tidspunkt, når alteplase bolus injiseres. FORSIKTIG: Ta hensyn to umiddelbare allergiske reaksjoner etter administrasjon. Vær forberedt på å administrere antiallergiske legemidler (dvs. antihistaminer, høydose glukokortikoider, katekolaminer) i tilfelle en akutt allergisk reaksjon. Generelt bør alteplase bare brukes av en lege med erfaring i behandling av hjerneinfarkt seks.
- Injiser den gjenværende dose via en injeksjonspumpe sprøyte kontinuerlig over 60 min (etter evakuering av slangen for å unngå injeksjon av luftbobler).
8. Transport av pasienten til et egnet sykehus
- Gjør en avansert varsling til legevakten av de nærmeste sykehus med en sertifisert slagenhet.
- Start transport umiddelbart. Kommuniser den valgte sykehuset til ekspedisjonssentral via radio.
- Overvåk nevrologiske underskudd og vitale tegn under overføring til sykehuset.
- Print ut og undertegne opptaksbrevet (ved hjelp Vimed programvare) inkludert diagnosis, historie, resultatene av nevrologisk undersøkelse, nevroradiologiske rapport (sendt av neuroradiologist på samtalen via UMTS), resultater av laboratorieundersøkelser, og beskrivelse av gjennomførte tiltak. Kopier CT-scan på en CD for sykehuset.
- Ved ankomst på sykehuset (trykk statusknappen 8) gi kortfattet nåværende og tidligere medisinsk historie av pasienten til nevrolog på vakt og til den primære team i akuttmottaket. Hånd over trykte rapporten, CD med CT-bilder (trinn 8,4), og blodfylte blå, grønne og oransje Vacutainer blod prøverør (trinn 4,9).
9. Gjenopprette Operational Readiness
- Rengjøre og desinfisere hender og alt utstyr som har vært brukt under EMS respons.
- Rapporter operativ stand-by status til ekspedisjonssentral med knapp 1 på ombord radio. Gå tilbake til den lokale brannstasjonen.
Representative Results
Fra 8 februar til 30 april 2011, ble totalt 152 pasienter behandlet i Stemo kjøretøyet. Informert samtykke ble innhentet fra 77 pasienter. Førtifem pasientens (58%) hadde en akutt iskemisk slag, og 23 (51%) av disse pasientene fikk rtPA. Det gjennomsnittlige alarm-til-nål tid bruker Stemo var 62 minutter sammenlignet med 98 min i en kontroll kohort av 50 påfølgende pasienter thrombolysed i Berlin i 2010. To (9%) av de rtPA-behandlede pasienter led en symptomatisk intrakraniell blødning og en av disse pasientene (4%) døde på sykehus. Tekniske feil består en CT dysfunksjon og to forsinket CT-bildeoverføringer 12.
Figur 1. Ring-til-nål-tid. Sammenligning av akutt hjerneinfarkt pasienter som fikk tis saksøke-plasminogenaktivator (tPA). Stemo-behandlede pasienter (n = 23) vs i sykehus behandlet pasienter i 2010 (n = 50). Bokser viser standardavvik (SD) med linjen representerer bety ringe-til-nål tid (62 minutter kontra 98 minutter), kinnskjegg indikerer fordelingen bredde innen 2 x SD. Basert på data fra Weber et al. 12 Klikk her for å se større figur .
Figur 2. Stemo helhetskonsept. Flow diagram av EMS respons med hovedfokus på hjerneslag nødhjelp svarte med Stemo. Modifisert i henhold til en original design av Audebert, HJ Stemo (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / opplasting / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Klikk her for å se større figur .
Discussion
Prehospital trombolyse kan være i stand til å revolusjonere akutt bestemt strøk behandling. Det er imidlertid en pris-og ressurskrevende måte behandling levering. Generelt, en "stay-and-play" heller enn en "last-og-go 'tilnærming må være begrunnet i spesifikke kjennetegn ved akutt for hånden. Iskemisk hjerneslag har særtrekk som tilsier en "behandle-and-run 'kompromiss: Fordelene med akutt hjerneslag behandling er enormt tidsavhengig. Under en iskemisk hjerneslag ca 2 millioner nevroner dør per minutt 16. Intravenøs behandling med rtPA øker sjansene for reperfusjon og gunstig funksjonelle resultatet i slagpasienter 17. Behandlingen bør startes så snart som mulig. Nå er det den eneste evidensbasert, effektiv og godkjent behandling for akutt iskemisk hjerneslag. Assosiert med risiko for alvorlig blødning, er utelukkelse av intrakranielle blødninger og andre kontraindikasjoner obligatorisk PRIO r til trombolyse. Stemo er satt opp for å bevise at dette spesifikk behandling kan trygt kan gis i en prehospital setting og faktisk safer tid i forhold til vanlig omsorg 8,12. De første resultatene fra 12 prehospitale thrombolyses i Saarland State, Tyskland, synes lovende i så måte 13. I denne studien, Walter og kolleger rapporterte at etter randomiserte uker mellom november 2008 og juli 2011, og en interimsanalyse på 100 av 200 planlagte pasienter (53 i prehospital setting, 47 i kontrollgruppen), median tid fra alarm til terapi avgjørelse (primært endepunkt) ble betydelig redusert i de 12 tilfeller av prehospital trombolyse: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001; median forskjell 41 min (95% CI 36-48 min). Samlet, de ekstra kostnadene må veies opp mot fordelene at pasienter kan oppleve. For dette, vil de endelige resultatene av de pågående PHANTOM-S være avgjørende. I denne prospektive studien (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), er uker med og uten Stemo på vakt randomisert til 228 pasienter har fått iv rtPA i begge behandlingsgruppene. primære ende poenget med studien er tid fra alarm til trombolyse. Sekundære endepunkter omfatter modifisert Rankin Scale scorer etter tre måneder, vil symptomatisk intrakraniell blødning, dødelighet og kostnadseffektivitet. Resultatene av denne studien bidra til beslutningstakere om å iverksette prehospital trombolyse ved akutt hjerneinfarkt pasienter med spesialiserte ambulanser i sine nødsystemer. Område tilpasninger kan være nødvendig. For eksempel, kan i regioner med en mangel på nevrologer telemedisin gi kompetanse til legevakten lege om bord. Tilsvarende kan resultatene av PHANTOM-S studie hjelpe for å identifisere områdene med det mest sannsynlige nytte for pasienter og kostnadseffektivitet for myndighetene. Så langt er det ikke kjent hvorvidt prehospital trombolyse er det enppropriate tilnærming i mega-byer, urban, eller landlige innstillinger 18. Tatt sammen, virker prehospital trombolyse å være et logisk skritt når behovet for å forkorte tiden til behandling blir tatt på alvor. Bare et tilstrekkelig drevet studien kan gi bevis for faktiske fordel for slagpasienter.
Disclosures
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende finansielle interesser.
Acknowledgments
Vi ønsker å anerkjenne alle de finansieringsorganisasjoner, "Technology Foundation Berlin" (TSB) via "Zukunftsfonds Berlin", den føderale Utdannings-og forskningsdepartementet via tilskuddet CSB (01 EO 0801), Volkswagen Foundation (Lichtenberg-programmet til Matthias Endres), EU (EuStroke, TAPET) og den tyske Research Foundation (NeuroCure, SFB-TR 43).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
| Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
| Device | |||
| ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
| CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
| CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
| EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
| FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
| i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
| OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
| Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
| TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
| Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
| Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
| Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
| Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
| Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
| Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
| Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. | |||
References
- Meretoja, A., Strbian, D., et al. Reducing in-hospital delay to 20 min in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Herlitz, J., Wireklintsundström, B., et al. Early identification and delay to treatment in myocardial infarction and stroke: differences and similarities. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 18 (48), (2010).
- Worthmann, H., Schwartz, A., et al. Educational campaign on stroke in an urban population in Northern Germany: influence on public stroke awareness and knowledge. Int. J. Stroke. , (2012).
- Köhrmann, M., Schellinger, P. D., et al. Avoiding in hospital delays and eliminating the three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int. J. Stroke. 6, 493-497 (2011).
- Ford, A. L., Williams, J. A., et al. Reducing Door-to-Needle Times Using Toyota's Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis. Stroke. , (2012).
- Committee ESOEECEW,, et al. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc. 25 (5), 457-507 (2008).
- Gierhake, D., Weber, J. E., et al. Mobile CT: Technical Aspects of Prehospital Stroke Imaging before Intravenous Thrombolysis. Rofo. , (2012).
- Ebinger, M., Rozanski, M., et al. PHANTOM-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients - study. Int. J. Stroke. 7 (4), 348-353 (2012).
- Körting, E., Notarztdienstverordnung,, et al. , Available from: www.berlin.de (2010).
- Krebes, S., Ebinger, M., et al. Development and Validation of a Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies (DIASE). Stroke. 43 (3), 776-781 (2012).
- Weber, J. E., Ebinger, M., Rozanski, M., et al. Pre-hospital thrombolysis in acute stroke - results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology. , (2012).
- Walter, S., Kostopoulos, P., et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 11 (5), 397-404 (2012).
- Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., Loefgren, B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int. J. Gen. Med. 5, 117-121 (2013).
- Saver, J. L. Time Is Brain - Quantified. Stroke. 37 (1), 263-266 (2006).
- Lees, K. R., Bluhmki, E. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 375 (9727), 1695-1703 (2010).
- Rothwell, P. M., Buchan, A. M. Mobile acute stroke units: bringing the hospital to the patient. Lancet Neurol. 11 (5), 382-383 (2012).
