Summary
Identifiering av misstänkt stroke i leveransanläggningen Berlin brandkåren uppmanar utplaceringen av en CT-utrustad ambulans. Om ischemisk stroke bekräftas och kontraindikationer är uteslutna prehospital trombolys tillämpas.
Abstract
Vid akut ischemisk stroke, är tiden från symtomdebut till ingrepp en avgörande prognostisk faktor. För att minska denna tid, skulle prehospital trombolys vid akut plats att föredra. Men bortsett från neurologiska kompetens och laboratorieundersökningar en datortomografi (CT) scan är nödvändigt att utesluta hemorragisk stroke före trombolys. Därför var ett specialiserat ambulans utrustad med en CT-scanner och point-of-care laboratorium utformad och konstruerad. Vidare har en ny stroke identifiera intervju algoritm utvecklas och genomförs i Berlin akutvården. Sedan februari 2011 har identifiering av misstänkt stroke i leveransanläggningen Berlin brandkåren meddelar utbyggnaden av denna ambulans, en stroke akut mobil (Stemo). Vid ankomsten, en neurolog med erfarenhet av strokevården och med ytterligare utbildning i akutvård, tar en neurologisk undersökning. Om man misstänker stroke en datortomografi excludes intrakraniell blödning. CT-skanningar är telemetrisk överförs till neuroradiologist jour. Om koagulering patientens status är normalt och patientens sjukdomshistoria avslöjar ingen kontraindikation, är prehospital trombolys tillämpas enligt gällande riktlinjer (intravenöst rekombinanta tissue plasminogen aktivator, iv rtPA, alteplas, Actilyse).
Därefter patienter transporteras till närmaste sjukhus med en certifierad strokeenhet för fortsatt behandling och bedömning av strokeaetiology. Efter en pilot-fas, var veckor randomiserades till block med eller utan Stemo vård. Primär endpoint i studien är tiden från larm till initieringen av trombolys. Vi antar att larm-till-behandlingstiden kan minskas med minst 20 minuter jämfört med vanlig vård.
Introduction
Trombolys med intravenös rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (rtPA) är den enda beprövade effektiva behandlingen vid akut ischemisk stroke. Fördelarna med trombolys är tidsberoende. Effekten av trombolytisk behandling för ischemisk stroke minskar med tiden förflutit från symtomdebut 1. Därför måste förseningar fram till initiering av behandling bör undvikas. Det finns dock prehospital och i-sjukhus orsaker till förseningar i behandlingsstart. Patienter beslut tid att ringa räddningstjänsten och tiden från nödsamtal till ankomsten till sjukhuset är faktorer i den prehospitala förseningen. I sjukhus, minskningar av både tiden till CT-scanning och av tiden mellan datortomografi och början av trombolys förblir utmanande 2. Kampanjer Stroke medvetenhet förkorta patientrelaterade gånger för nödsamtal 3, men effekterna är bara tillfälligt och kräver upprepning av sådana kampanjer. Även om det finns lyckade exempel på att minska in-hospital försena 4,5 många centra kämpar för att hålla sig inom det krävs 60 minuter från dörr till nål. Ett sätt att undvika dessa förseningar kan vara en början på särskild stroke behandling på akut platsen, dvs prehospital trombolys. Tills nyligen, flera krav gjorde detta omöjligt. Först upplevde bara läkare inom strokevården är kvalificerade att göra akuta behandlingsbeslut. För det andra är det nödvändigt datortomografi (CT) för att utesluta intrakraniell blödning. För det tredje bör laboratorietester vara tillgängliga för att utesluta koagulationsrubbningar 6. För att övervinna dessa utmaningar var en stroke nödsituation mobil (Stemo) konstrueras. Denna speciella ambulans är utrustad med en CT-scanner, en point-of-care laboratorium och en infrastruktur för teleradiological stöd 7. Det drivs av en högt specialiserad besättning bestående av erfarna neurologer, ambulans i Berlin brandkåren och radiologi tekniker 8. För att uppfylla den rättsliga kräements och kraven i Berlin Medicinalstyrelsen, var inblandade neurolog avslutat ytterligare en utbildning i akutmedicin. Radiologi tekniker avslutat en tre månaders formell utbildning i akutsjukvård 9,10. Stemo har integrerats i den offentliga akutvården (EMS) som tillhandahålls av Berlins brandkår. För att identifiera lämpliga patienter med misstänkt stroke under nödsamtalet, var en speciell intervju algoritm som utvecklats och integrerats på avsändaren nivå 11. Under en tre månaders pilotstudie visade vi säkerhet och genomförbarhet 12. Våra kollegor från Homburg, Tyskland, nyligen publicerat sina erfarenheter med den första 12 prehospital trombolys i Saarland staten 13. Vi tror att prehospital strokevården med hjälp Stemo kan minska larm-till-nål tid jämfört med vanlig vård i slutändan leder till förbättrade patienter bryr sig. Men innan genomförandet slutliga resultaten av tillräckligt powered studier måste bekräfta säkerhet och effekt av detta tillvägagångssätt. Här presenterar vi de metoder som används i "prehospital akut neurologisk terapi och optimering av medicinsk vård hos strokepatienter" studie (PHANTOM-S).
Protocol
1. Emergency Response vid Dispatch Center Berlin brandkåren
- Svara på inkommande "112" nödsamtal.
- Samla information om den akuta plats, som adress, golv, namn på dörrklockan och telefonnummer. Skriv in uppgifterna direkt i kalkylbladet för datorstyrda nödutsändning system (kallat Ignis)
- Identifiera medicinsk nödsituation som en stroke nödsituation, med hjälp av den nyutvecklade Dispatcher Identification Algoritm för Stroke nödsituationer (DIASE).
- Kontrollera att akut platsen ligger inom driftsområdet Stemo via Ignis.
- Kommunicera larm till Stemo via ett radiobaserat larmsystem. (I Berlin, för närvarande, en regelbunden vård ambulans är orolig samtidigt.) Tillgänglig information om akuta automatiskt överförs via fax.
2. Mottagande av larm Sändning vid brandstationen
- En personlig sökare signalerar Alert med hörbar ton. Gå direkt till faxen och ta faxet innehåller den detaljerade nödsituation.
- Gå till Stemo bilen, tryck på knappen status 3 på den inbyggda radion, vilket bekräftar ett kvitto för larm till leveranscentralen. GPS-baserade navigationssystem har automatiskt fått en dirigering till patientens läge.
- När komplett besättning finns ombord (Sjukvårdare, neurolog och radiologi tekniker) köra Stemo fordon till räddningstjänsten platsen. VARNING: Approach med blå lampor blinkar och sirenen till platsen. Därför, ta särskild hänsyn till andra trafikanter och iaktta föreskrifterna i den tyska trafiklagstiftningen om användning av blåljus och siren 14.
- Vid ankomsten till akut platsen, tryck på knappen status 4 på den inbyggda radion, vilket ger en bekräftelse till leveranscentralen.
- Var extra uppmärksam på säkerheten innan de lämnar Stemo fordonet vid akut platsen. VARNING: Se upp förpotentiella risker, såsom oprioriterade olycksplatsen, våldsamma människor, risk för brand, flytta trafik eller farliga ämnen.
3. Undersökning av patienten vid Emergency Site
- Kontrollera medvetande med hjälp av Glasgow Coma Scale (GCS).
- Följ den strukturerade "ABCDE algoritm" för den första bedömning av patientens status: Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure 15.
- Utforska sjukdomshistoria av patienten. Vid misstanke om stroke är kliniskt bedöma svårighetsgraden av symtomen med hjälp av National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
- Bestäm det exakta symtomdebut genom att ifrågasätta patienten / vittnen.
- Be om aktuell medicinering med en huvudinriktning på antikoagulantia.
- Mät och logga vitala tecken såsom hjärtfrekvens, blodtryck, blodsockerkoncentrationen och syremättnad.
4. Sätt i en periferIntravenös (IV) Line och Utför Blod Uttag
- Applicera ett band runt den övre armen.
- Sök efter en lämplig handen, underarm, eller antekubitalvenen. Det bästa valet för IV-slangen är en ven på dorsum av handen.
- Desinficera huden.
- Ta bort nålskyddet från den inneboende venkateter. Se till nålen avfasning är uppåt.
- Applicera dragkraft distalt venen för att förhindra ven från att rulla under kanyle.
- Stick in nålen i venen vid 20-40 °. Den tillbakablick av blod bekräftar att nålspetsen är inne i venen. Advance katetern bort nålen i venen.
- Fäst katetern med tejp.
- Ta bort nålen, kasta den till en behållare för vassa föremål och anslut en plastadapter som innehåller en höljd nål, vilket gör det möjligt att börja med en blodprovstagning från kvarliggande venkateter.
- Utför blodprovstagning med hjälp av flera Vacutainer blod provrör. Några av dessa blodprovsrör behållarenn olika antikoagulatorisk tillsatsmedel, såsom EDTA, citrat och heparin. Den typ av blodtest röret är färgkodade: 1. Lila för fullständig blodstatus, 2. Blå för koagulativa analyser, 3. Grönt för elektrolyter, BUN, och andra grundläggande blodparametrar, 4. Orange för specialiserad serumanalys.
- Skjut en Vacutainer blod provrör in i plasthållaren, så att dess gummikåpa är genomborrad av den mantlade nålen. (Det negativa trycket i Vacutainer-rör tvingar blod i blod provrör.)
- Ta Vacutainern röret efter det fylldes med blod och upprepa proceduren med de övriga Vacutainer-rör.
- Efter sista Vacutainer röret fylldes, ta bort förbandet, spola kvarliggande venkateter med vanlig koksaltlösning, och stäng katetern enligt utgående kon.
5. Bestäm International Normalized Ratio (INR), med hjälp av en Säng Point-of-care Analyzer
- Ta en teststicka ur sin innehållerer. Skjut in den i styr i riktningen som indikeras av pilarna.
- Ta en lansett och vrid av skyddslocket från. Tryck spetsen på lansetten mot sidan av fingertoppen och tryck på avtryckaren.
- Applicera blodprovet på målområdet på testremsan inom 15 sekunder för att hålla sig fingertoppen. Efter ett par sekunder resultatet (INR) visas.
- Lägg den använda remsan och lansett i behållare för biologiska risker och vassa föremål, respektive.
6. Avancerad diagnostik och intervention
- Omedelbart överföra patienten till Stemo fordonet.
- Positionera patient på en bår.
- Sätt i lila Vacutainer blod provrör i point-of-care laboratorium (Horiba ABX Micros 60). Mät ytterligare blodparametrar såsom trombocyter, total leukocyter, erytrocyträkning, hemoglobinkoncentration, hematokrit, elektrolyter.
- För in patientens försäkringskort i than kortläsare (installerad i kontrollrummet).
- Ring neuroradiologist jour att diskutera indikation för CT-scanning och förbereda sig för undersökning.
- Förklara fördelar och risker med CT-scanning till patienten. Efteråt inhämta informerat samtycke från patienten, om möjligt.
- Starta CT. VARNING: röntgenstrålning frisätts från CT-scannern. Radiology teknikern måste vara i den avskärmade kontrollrummet. Resten av Stemo personal uppmanas att lämna fordonet under undersökningen för att undvika onödig exponering för röntgenstrålning (Stemo fordon är bly täckt). Vidare bör skyddsåtgärderna (ögonskydd) appliceras på patienten.
- Transmit CT-bilden via ombord telemetri infrastruktur och begära teleradiological stöd för beslutsfattandet när det gäller diagnos och behandling. (Parallell analys av bilder i Stemo vid neurolog.)
- Fråga patienten om kontraindikationer mot trombolytisk therapy med hjälp av en standardiserad checklista.
- Förklara fördelar och eventuella risker för trombolys. Informera patienten om att behandlingen är en del av en klinisk studie och erhålla samtycke, om det är möjligt.
7. Administration av rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (rtPA eller Alteplase)
- Beräkna den dos av alteplas (handelsnamn: Actilyse) bygger på bästa tillnärmning av kroppsvikt tillgängliga. Den rekommenderade dosen är 0,9 mg / kg kroppsvikt. Maximal dos är 90 mg 6.
- Bered den torra fasta alteplas använder den medföljande vätskan. Använd överföringskanylen, som måste införas vertikalt in i gummiproppen på flaskorna och genom märket i centrum.
- Lös upp det torra fasta substansen genom försiktig skakning.
- Initiera trombolys genom administrering av 10% av den beräknade totala dosen som bolusinjektion under 1 min. Föra register över den tidpunkt då alteplas bolus injiceras. VARNING: Var uppmärksam to omedelbara allergiska reaktioner efter administrering. Var beredd på att administrera antiallergiska läkemedel (t.ex. antihistaminer, höga doser glukokortikoider, katekolaminer) i händelse av en akut allergisk reaktion. I allmänhet bör alteplas endast användas av läkare med erfarenhet av behandling av ischemisk stroke 6.
- Injicera den återstående dosen via en insprutningspump spruta kontinuerligt under 60 minuter (efter evakuering av slangen för att undvika injektion av luftbubblor).
8. Transport av patient till en lämplig sjukhus
- Gör en avancerad anmälan till akuten på närmaste sjukhus med en certifierad strokeenhet.
- Starta transport omedelbart. Kommunicera det valda sjukhuset till leveranscentralen via radio.
- Övervaka neurologiska bortfall och vitala under överföringen till sjukhuset.
- Skriv ut och underteckna antagningsbesked (med Vimed programvara) inklusive diagnosis, historia, resultat av neurologisk undersökning, neuroradiologiska rapport (skickas av neuroradiologist jour via UMTS), resultat av laboratorieundersökningar, och beskrivning av vidtagna åtgärder. Kopiera CT-scan på en CD för sjukhuset.
- Vid ankomsten till sjukhuset (knapptryckning status 8) ger kortfattad nuvarande och tidigare medicinsk historia av patienten till neurologen på-samtal och till den primära laget på akuten. Lämna över tryckta rapporten, CD med CT-bilder (steg 8,4), och blodfyllda blått, grönt och orange Vacutainer blod provrör (steg 4,9).
9. Återställa Operational Readiness
- Rengör och desinficera händer och all utrustning som har använts under EMS-svaret.
- Rapport operativa beredskaps status till leveransanläggningen med knappen 1 på den inbyggda radion. Gå tillbaka till den lokala brandstationen.
Representative Results
Från 8 februari - 30 april 2011 har totalt 152 individer behandlas på Stemo fordonet. Informerat samtycke erhölls från 77 patienter. Fyrtiofem patients (58%) hade en akut ischemisk stroke och 23 (51%) av dessa patienter fick rtPA. Medelvärdet för larm-till-nål tid med Stemo var 62 minuter jämfört med 98 minuter i en kontroll kohort på 50 patienter i följd thrombolysed i Berlin år 2010. Två (9%) av de rtPA-behandlade patienter drabbats av en symtomatisk intrakraniell blödning och en av dessa patienter (4%) dog på sjukhus. Tekniska fel bestod av en CT-dysfunktion och två fördröjda CT-bildsändningar 12.
Figur 1. Call-till-nål-tiden. Jämförelse av akut ischemisk stroke patienter som fick tis sue-plasminogenaktivator (tPA). Stemo-behandlade patienter (n = 23) jämfört med patienter som behandlades på sjukhus under 2010 (n = 50). Lådor visar standardavvikelse (SD) med linjen representerar betyda ringa-till-nål tid (62 minuter jämfört med 98 minuter), polisonger indikerar bredden fördelningen inom 2 x SD. Baserat på data från Weber et al. 12 Klicka här för att visa en större bild .
Figur 2. Stemo helhetskoncept. Flödesschema av EMS svar med fokus på stroke nödsituationer svarade med Stemo. Modifierad enligt en original-design av Audebert, HJ Stemo (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uppladdningar / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Klicka här för att visa en större bild .
Discussion
Prehospital trombolys kanske kan revolutionera akut specifik strokebehandling. Emellertid är det ett kostnads-och resurskrävande sätt att behandling leverans. I allmänhet behöver en "stay and play" snarare än en "load-and-go"-strategi som motiveras av särskilda förhållanden i den akuta till hands. Ischemisk stroke har särdrag som motiverar en "fest-och-kör" kompromiss: Fördelarna med akut stroke behandling är enormt tidsberoende. Under en ischemisk stroke cirka 2.000.000 nervceller dör per minut 16. Intravenös behandling med rtPA ökar chanserna för reperfusion och gynnsamt funktionellt resultat i strokepatienter 17. Behandlingen ska påbörjas så snart som möjligt. Vid det här laget är det den enda evidensbaserade, effektiva och godkända behandling för akut ischemisk stroke. Förenad med risk för allvarlig blödning, är uteslutande av intrakraniella blödningar och andra kontraindikationer obligatorisk prio r till trombolys. Stemo är inställd för att visa att denna särskilda behandling säkert kan administreras i en prehospital miljö och faktiskt kassaskåp tid jämfört med vanlig vård 8,12. De första resultaten från 12 prehospitala thrombolyses i Saarland staten, Tyskland, verkar lovande i detta avseende 13. I denna studie, Walter och kollegor rapporterade att efter randomiserade veckor mellan november 2008 och juli 2011 och en interimsanalys vid 100 av 200 planerade patienter (53 i prehospital miljö, 47 i kontrollgruppen), mediantiden från larm till behandlingsbeslut (primär endpoint) var väsentligt reducerad i de 12 fall av prehospital trombolys: 35 min (IQR 31-39) mot 76 minuter, p <0,0001; median skillnad 41 min (95% CI 36-48 min). Totalt sett, de extra kostnader måste vägas mot fördelarna att patienter kan uppleva. För detta kommer det slutliga resultatet av de pågående PHANTOM-S vara avgörande. I denna prospektiva studie (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), veckor med och utan Stemo i tjänst randomiseras till 228 patienter har fått iv rtPA i båda behandlingsarmarna. primär end- punkten för studien är tiden från larm till trombolys. Sekundära slutpunkter innefattar modifierade Rankin Scale poäng efter tre månader, kommer symtomatisk intrakraniell blödning, dödlighet och kostnadseffektivitet. Resultat från denna studie hjälpa beslutsfattare om att genomföra prehospital trombolys för akut ischemisk stroke patienter med specialiserade ambulanser i sina beredskapssystem. Platsspecifika anpassningar kan vara nödvändiga. Till exempel i regioner med brist på neurologer telemedicin kan ge kompetens att akutläkare ombord. På samma sätt kan resultatet av PHANTOM-S undersökning hjälpa att identifiera områden med den mest sannolika fördelar för patienterna och kostnadseffektiviteten för myndigheter. Hittills är det inte känt om prehospital trombolys är det mest enppropriate tillvägagångssätt i megastäder, urban eller lantlig miljö 18. Sammantaget verkar prehospital trombolys vara ett logiskt steg när behovet att förkorta tiden för behandling tas på allvar. Endast en tillräckligt driven studie kan ge de konkreta nytta för strokepatienter.
Disclosures
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande ekonomiska intressen.
Acknowledgments
Vi vill tacka alla finansiärer, "Technology Foundation Berlin" (TSB) via "Zukunftsfonds Berlin", det federala ministeriet för utbildning och forskning via bidrags CSB (01 EO 0801), Volkswagen Foundation (Lichtenberg program Matthias Endres), EU (EuStroke, ARISE) och den tyska Research Foundation (NeuroCure, SFB-TR 43).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
| Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
| Device | |||
| ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
| CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
| CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
| EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
| FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
| i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
| OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
| Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
| TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
| Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
| Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
| Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
| Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
| Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
| Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
| Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. | |||
References
- Meretoja, A., Strbian, D., et al. Reducing in-hospital delay to 20 min in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Herlitz, J., Wireklintsundström, B., et al. Early identification and delay to treatment in myocardial infarction and stroke: differences and similarities. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 18 (48), (2010).
- Worthmann, H., Schwartz, A., et al. Educational campaign on stroke in an urban population in Northern Germany: influence on public stroke awareness and knowledge. Int. J. Stroke. , (2012).
- Köhrmann, M., Schellinger, P. D., et al. Avoiding in hospital delays and eliminating the three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int. J. Stroke. 6, 493-497 (2011).
- Ford, A. L., Williams, J. A., et al. Reducing Door-to-Needle Times Using Toyota's Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis. Stroke. , (2012).
- Committee ESOEECEW,, et al. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc. 25 (5), 457-507 (2008).
- Gierhake, D., Weber, J. E., et al. Mobile CT: Technical Aspects of Prehospital Stroke Imaging before Intravenous Thrombolysis. Rofo. , (2012).
- Ebinger, M., Rozanski, M., et al. PHANTOM-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients - study. Int. J. Stroke. 7 (4), 348-353 (2012).
- Körting, E., Notarztdienstverordnung,, et al. , Available from: www.berlin.de (2010).
- Krebes, S., Ebinger, M., et al. Development and Validation of a Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies (DIASE). Stroke. 43 (3), 776-781 (2012).
- Weber, J. E., Ebinger, M., Rozanski, M., et al. Pre-hospital thrombolysis in acute stroke - results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology. , (2012).
- Walter, S., Kostopoulos, P., et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 11 (5), 397-404 (2012).
- Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., Loefgren, B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int. J. Gen. Med. 5, 117-121 (2013).
- Saver, J. L. Time Is Brain - Quantified. Stroke. 37 (1), 263-266 (2006).
- Lees, K. R., Bluhmki, E. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 375 (9727), 1695-1703 (2010).
- Rothwell, P. M., Buchan, A. M. Mobile acute stroke units: bringing the hospital to the patient. Lancet Neurol. 11 (5), 382-383 (2012).
