Abstract
Antecedentes: isolamento das veias pulmonares (IVP) é um tratamento estabelecido para a fibrilação atrial (FA). Durante PVI um bloqueio de condução elétrica entre veia pulmonar (PV) e átrio esquerdo (AE) é criado. Este bloqueio de condução evita AF, que é desencadeada por atividade elétrica irregular proveniente do PV. No entanto, lesões atriais transmurais são necessários que pode ser um desafio. Re-condução e recorrência de AF ocorrem em 20-40% dos casos. Sistemas de cateter robóticos visam melhorar cateter dirigibilidade. Aqui, um procedimento com um novo sistema de cateter remoto (RCS), é apresentado. Objetivo deste artigo é mostrar a viabilidade de ablação de FA robótico com um novo sistema. Materiais e Métodos: Após a punção trans-septo interatrial é realizada utilizando uma agulha e bainha longa sob orientação fluoroscópica. A agulha é removida e um fio de guia é colocada no VP superior esquerdo. Em seguida, um cateter de ablação é posicionado no LA, utilizando a bainha e do fio de guiapara o LA. LA angiografia é realizada através da bainha. Um cateter de mapeamento circular é posicionado através da bainha longa para o LA e A (3-D) anatómica reconstrução tridimensional do AL é realizada. O identificador do cateter de ablação é posicionado no braço robótico do sistema Amigo e inicia o procedimento de ablação. Durante o procedimento de ablação, o operador manipula o cateter de ablação por meio do braço robótico com a utilização de um controlo remoto. A ablação é realizada através da criação de lesões ponto-a-ponto ao redor dos óstios PV esquerda e direita. Contato força é medida na ponta do cateter para fornecer feedback do contato cateter-tecido. Bloqueio de condução é confirmado por gravar os potenciais PV sobre o cateter de mapeamento circular e por manobras de estimulação. O operador fica de fora do radiationfield durante a ablação. Conclusão: O sistema de cateter de ablação com romance permite uma elevada estabilidade em baixa operador de exposição fluoroscopia.
Introduction
FA é a arritmia cardíaca mais comum com uma prevalência de 1-2% na população em geral. Os sintomas incluem palpitações, tontura, dispnéia e redução da capacidade de exercício. Além disso, o risco de AVC é substancialmente aumentada em pacientes com FA. Durante a última década, tornou-se PVI uma opção de tratamento curativo estabelecido para os pacientes que sofrem de AF 1,2.
O princípio básico do PVI é a aplicação de lesões circulares ao redor do óstio PV com radiofreqüência (RF) para criar um bloco de condução elétrica entre PV e do átrio esquerdo. Este bloqueio de condução evita a fibrilação atrial, que é desencadeada por atividade elétrica irregular proveniente do PV. No entanto, lesões transmurais são necessários para atingir bloqueio de condução e aplicação de lesões transmurais pode ser um desafio. Re-condução e recorrência da fibrilação atrial após ablação por cateter ocorrer em 20-40% dos casos 1,2.
3,4. Numerosas técnicas de ablação e abordagens foram desenvolvidas para melhorar a estabilidade do cateter, e streerability contacto cateter-tecido. Entre outros, sistemas robóticos são de especial interesse. As vantagens e os princípios da ablação robótico foram discutidos antes 5-7. Estes sistemas não só pode melhorar a estabilidade do cateter através da minimização artefactos de manipulação manual do cateter, mas também tem a vantagem de reduzir a exposição fluoroscopia para o operador uma vez que o sistema é operado por controlo remoto de fora do campo de radiação. Um sistema robótico novo com cateter remoto direccionamento foi recentemente introduzido. Viabilidade e eficácia deste sistema para PVI e outros procedimentos eletrofisiológicos, como AV-nodal-reentrada-tachcardia, vias acessórias ou flutter atrial e fibrilação ou ventriculataquicardias r foi avaliado 7-9. Uma redução significativa de operador de exposição fluoroscopia em comparação com a ablação manual foi mostrado, enquanto todos os outros parâmetros processuais e taxa de sucesso em 12 meses de follow up não foram significativamente diferentes 7.
Um procedimento de mapeamento do átrio esquerdo e PVI com a utilização deste novo sistema de cateter remota é apresentado aqui.
Depois de obter o acesso vascular através da veia femoral, punção trans-septo atrial é realizada usando uma bainha transeptal longa e uma agulha transeptal sob orientação fluoroscópica. Após a punção trans-septal, a agulha é removida e um fio de guia é efectuada através da bainha transeptal na veia pulmonar superior esquerda. Em seguida, a bainha na atraído de volta para a veia cava inferior e um cateter de ablação está posicionado no LA, usando o fio de guia para as fossa oval eo LA ("one-punção, de acesso duplo" -technique). Uma vez que o ablation cateter tenha entrado no LA, a bainha é movida para a frente para o LA, bem como, o fio guia é removido e o cateter de ablação é posicionado no ventrículo esquerdo. A angiografia do átrio esquerdo é realizada através da bainha, enquanto o cateter de ablação é usado para a estimulação ventricular de alta taxa de contraste para melhorar a opacificação. Após angiografia LA é completado, um cateter de mapeamento circular é posicionado através da bainha longa para o LA e uma reconstrução 3-D-anatómico se a LA é realizada com a utilização de um sistema de mapeamento. O cateter de mapeamento circular é posicionado na VP superior direito de registrar potenciais PV e confirmar bloqueio de condução depois de PVI. A ablação por cateter é puxado para trás a partir do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo e o identificador do cateter de ablação é posicionado no braço robótico do sistema amigo. Durante o procedimento de ablação, o operador manipula o cateter de ablação por meio do braço robótico com a utilização de um controlo remoto. A ablação é executada por crcomer lesões ponto-a-ponto ao redor dos óstios PV esquerda e direita. Bloqueio de condução é confirmado por gravar os potenciais PV sobre o cateter de mapeamento circular e por manobras de estimulação.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Execute este procedimento em um paciente com paroxística refratária ao tratamento medicamentoso sintomático AF sem graves co-morbidades e sem cirurgia cardíaca prévia. Execute os testes de pré-diagnóstico que são descritos abaixo.
Diagnóstico, de avaliação, E PLANO
O diagnóstico da AF é confirmada por registros de ECG holter repetidas, incluindo correlação de AF e sintomas (palpitações, dispnéia e redução da capacidade de exercício). Se FA é gravado e sintomas são relatados, apesar do tratamento com, pelo menos, uma droga anti-arrítmica, PVI é indicado para o tratamento da FA-droga refractário sintomático de acordo com as orientações actuais. PVI é programado e consentimento informado é obtido do paciente. Antes de PVI physiexame cal, testes de laboratório, ecocardiografia transesofágica e transtorácica são realizados para excluir trombo no átrio esquerdo e doença cardíaca estrutural grave. PVI procedimento é realizado em jejum sob sedação profunda. Antagonistas da vitamina K são interrompidas cinco dias antes da ablação, heparina de baixo peso molecular é iniciado quando a relação normalizada internacional é <2.
Protocol
O protocolo apresentado aqui é a abordagem padrão de ablação por cateter robótico RCS no departamento de cardiologia, Charité - Universitätsmedizin Berlim, Campus Virchow. O protocolo e análise dos procedimentos e os resultados dos pacientes foi aprovado pelo comitê de ética local da Charité - Universitätsmedizin Berlim.
1. O Sistema de Cateter remoto (RCS)
- Que liga o braço robótico para a mesa de operações, como descrito antes 7 (Figura 1).
NOTA: A RCS consiste de um manipulador cateter remoto, o qual é um braço robótico que podem ser movidos por comando à distância. - Coloque o cateter de ablação na estação de encaixe do RCS. Manipular o cateter com o uso de um controlador remoto, enquanto o médico operador fica de fora do campo de radiação 7. Advance, retirar, girar e desviar o cateter com o uso da RCS.
2. Preparação de Pré-ablação
- Posicione o paciente na mesa de operação e induzir sedação profunda com Midazolam (0,03 mg / kg bolus) e Propofol (infusão contínua 4 mg / kg / h).
- Coloque uma sonda de temperatura no esôfago para medir a temperatura do esôfago e prevenir lesões esofágicas.
- Encaixe de ECG e eléctrodos de superfície de 12 derivações do sistema 3D-Mapeamento para o corpo do paciente.
- Antes de iniciar o procedimento de garantir que o seguinte material estiver pronto.
- Uma agulha transseptal (71 cm) e um 8,5 F sl0 bainha com fio-guia. A 6 e 7 F F 25 centímetros da bainha. A decapolar e um cateter diagnóstico streerable circular. Um cateter de ablação open-irrigada e um gerador de ablação.
- Além disso, garantir que uma seringa de contraste e uma bandeja pericardiocentesis estão disponíveis para o tratamento agudo de complicações.
- Posicione o braço robótico do sistema em uma cortina estéril e pronto para usar. Fixe o cont remoto handheldrolo para o braço robótico (Figura 1).
- Obter acesso venoso por punção venosa bilateral com um 6 F, 7 F e 8,5 F bainha e colocar um cateter diagnóstico decapolar no seio coronário (CS).
- Realize a punção transseptal sob orientação fluoroscópica usando um 8,5 F bainha longa SLO e uma agulha transseptal 71 centímetros.
- Após a punção trans-septal, retire a agulha e introduzir um fio-guia através da bainha trans-septal na veia pulmonar superior esquerda. Em seguida, chamar de volta a bainha na veia cava inferior.
- Coloque um 8,5 F longo SRO bainha com um fio no átrio esquerdo (LA), usando o fio de guia para as fossa oval eo LA ("one-punção, de acesso duplo" -technique). Avançar um cateter de ablação open-irrigada com uma ponta 3,5 milímetros com medição de força de contacto através da bainha SR0 ao LA.
- Administrar heparina com uma taxa de 15 IU / kg / h após um bolus de 140 UI / kg de manter um tempo de coagulação activado (ACT) entre 300 e 350 segundos ao longo do procedimento.
- Uma vez que o cateter de ablação entrou no LA, introduzir a bainha na LA bem. Remover o fio de guia e do dilatador da bainha SLO e posicionar o cateter de ablação no ventrículo esquerdo. Realizar LA angiografia através da bainha, durante a utilização do cateter de ablação para estimulação ventricular elevada taxa para melhorar o contraste opacificação (LA angiografia é mostrado na Figura 2A).
- Avançar um cateter de mapeamento circular através da bainha longa para o LA (cateter de mapeamento circular mostrada na Figura 2B).
- Realizar uma reconstrução anatómica 3-D do LA com a utilização de um sistema de mapeamento e o cateter de mapeamento circular. Criar uma reconstrução 3-D-anatómica do LA movendo o cateter circular na superfície interna do LA, todas as quatro veias pulmonares e a aurícula esquerda, enquanto usando um sistema de mapeamento computadorizado para registo do movimento em relação a um eletrodo de referência (complete-mapa 3-D é mostrado na figura 2C e D).
- Coloque o cateter de mapeamento circular na VP superior direito de registrar potenciais PV e confirmar bloqueio de condução depois de PVI. Retire-se o cateter de ablação a partir do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo (posição final de ambos os cateteres mostrados na Figura 2B).
- Drape o RCS com uma cobertura estéril. Posicionar a pega do cateter de ablação no braço robótico do sistema amigo.
3. Ablação Procedimento
- Executar a ablação por cateter de ablação circunferencial larga antral (WACA) usando uma temperatura máxima de 43 ° C e uma potência máxima de 35 W (septo) ou 25 W (parede posterior), respectivamente anúncio uma taxa de fluxo de 17 ml / min. Manipular o cateter de ablação por meio do braço robótico com a utilização de um controlo remoto de fora do campo de radiação.
- Realização da ablação, criando lesões ponto-a-ponto ao redor dos óstios PV esquerda e direita. Medida de forças de contato during ablação. Utilizar a redução da amplitude de electrogramas locais gravados na ponta do cateter de ablação, ou eliminação de dissociação dos electrogramas PV sobre o cateter circular e bloquear a entrada / saída como parâmetros de ablação.
- Marque cada ponto de ablação na reconstrução 3-D.
- Confirmar bloqueio de condução para cada PV pelo registro do potencial sobre o cateter de mapeamento circular dentro do PV (bloco de entrada) e pela estimulação de dentro do PV sem a captura do átrio (bloco de saída).
4. Pós-ablação Procedimento e recuperação do paciente
- Pare de infusão de propofol e remover todos os cateteres.
- Medir o tempo de coagulação ativado (TCA) e administrar 3.000 IE protamina se ACT> 300 segundos antes da remoção das bainhas. Retirar as bainhas e executar a compressão manual sobre o local da punção durante 10 minutos e até parar hemorragias. Coloque um curativo compressivo na virilha e aconselhar o paciente a colocar ainda durante 8 horas.
- Transferência patient a uma unidade de passo para baixo e monitorar durante 4 horas e até totalmente sensível.
- Administrar heparina de baixo peso molecular como anticoagulante até a alta. Comece a anticoagulação oral (varfarina ou um anticoagulante oral directa) do dia após o procedimento.
- Execute ecocardiografia transtorácica no dia após o procedimento, conforme descrito antes de 17. Descartar derrame pericárdio e determinar a função valvular e fração de ejeção do ventrículo esquerdo 17.
Representative Results
Ponto final do procedimento é o isolamento eléctrico completo de todas as veias pulmonares. Recentemente, foi demonstrado em um estudo com 119 pacientes, que os parâmetros processuais e os resultados não foram significativamente diferentes nos procedimentos com o RCS (n = 40) em comparação com a abordagem padrão manual (n = 79). A análise estatística (Mann-Whitney-U-test) não revelou diferenças significativas na duração do procedimento (159,1 ± 45,4 vs 146 ± 30,1 min, p = 0,19) de fornecimento de energia total (78.146,3 ± 26992,4 87963,9 ± vs. 79.202,1 Ws, p = 0,57 ) e tempo de fluoroscopia total (21,2 ± 8,6 vs. 23,9 ± 5,4 min, p = 0,15). No entanto, o operador de exposição fluoroscopia foi significativamente reduzida no grupo RCS (13,4 ± 6,1 vs 23,9 ± 5,4 min, p <0,001) 7.
Adicionalmente, foi realizada análise dos primeiros 21 doentes com o PVI de RCS. As características do paciente e os dados clínicos são apresentados na Tabela 1 Duração total do procedimento foi de 137,3 ± 24,2 min, tempo de fluoroscopia total foi de 26,1 ± 6,1 min, operador de exposição fluoroscopia foi de 14,8 ± 6,1 min. O isolamento das veias pulmonares (VP) foi conseguida em todos os pacientes com a utilização do sistema remoto. Comparação de duração do procedimento, tempo de fluoroscopia total e operador de duração da exposição fluoroscopia entre foi realizado para analisar melhoria processual com a crescente experiência com a técnica. A média de duração dos processos 11 - 20 foi significativamente reduzida em comparação aos casos 1 - 10 (125,5 ± 18,1 vs.149 ± 24,6 min, p = 0,029), enquanto que a redução do tempo de fluoroscopia total (23,1 ± 6,4 vs. 28,7 ± 9,3 min, p = 0,21) e o tempo de exposição do operador fluoroscopia (12,9 ± 5,35 ± 6,48 vs 17 min, p = 0,2 ) não atingiu significância (Figuras 3 e 4). Medição da força de contacto não foi realizada. Não houve complicações.
Estes resultados preliminares sugerem que o mapeamento do átrio esquerdo e PVI é viável e eficaz. O isolamento das veias pulmonares foi alcançada em todos os casos. A curva de aprendizagem foi curto, com uma redução significativa do tempo de procedimento no caso de 11-20. Operador de exposição fluoroscopia foi consideravelmente reduzido.
Figura 1. O sistema de cateter remoto. Braço robótico ligado à tabela de cateter antes de (A e B) edepois (C) inserção da ablação catheter.Handheld controlador remoto (D e E). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. Imagens do átrio esquerdo. Angiografia atrial esquerda em projeção oblíqua anterior esquerda com o uso de uma bainha SLO para angiografia e um cateter de ablação por ventricular de alta frequência de estimulação (A). Cateter de mapeamento circular posicionado na veia pulmonar superior direita (B). 3-D-reconstrução do átrio esquerdo. O cateter de mapeamento circular é mostrado na veia pulmonar superior direita. Átrio esquerdo é mostrado em ântero-posterior (C) e vista (D) lateral direito. Abl = ablação catheter, CS = cateter do seio coronariano, LAA = apêndice atrial esquerdo, LA = átrio esquerdo, VPIE = veia pulmonar inferior esquerda, VPSE = veia pulmonar superior esquerda, VPID = veia pulmonar inferior direita, RSPV = veia pulmonar superior direita. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3. Os dados processuais para procedimento 1-10 vs. 11 - 20. O tempo do procedimento (A), tempo de fluoroscopia total (B), e operador de tempo de exposição fluoroscopia (C) para o procedimento 1 - 10 e 11 - 20. * estatisticamente significativa .
Figura 4. Processo durção e tempo de fluoroscopia total para procedimento 1-20.
| As características basais | |
| Número de pacientes | 21 |
| Idade (anos) (SD) | 64,1 (8,5) |
| Masculino (%) | 17 (81) |
| IMC (SD) | 28,1 (4,1) |
| FA paroxística (%) | 14 (66,7) |
| Hipertensão (%) | 16 (76,2) |
| CAD (%) | 5 (23.8) |
| FEVE (%) (SD) | 56,9 (4,6) |
| LA diâmetro (mm) (SD) | 42,4 (4,9) |
Tabela 1. Os pacientes 'características e dados clínicos. Características e dados clínicos dos primeiros 20 pacientes submetidos a ablação de FA com o cathet remotosistema er no nosso centro. AF = atrial, CAD = doença arterial coronariana, LA = átrio esquerdo, FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo atrial
Discussion
Tem sido relatado pelo grupo de Haissaguerre que antral PVI é um tratamento curativo para FA paroxística 1,2,10. Dados mais recentes em comparação PVI com o tratamento médico em FA paroxística e encontrou uma menor taxa de recorrência de FA após PVI em comparação com antiarrhythmia tratamento após 2 anos de seguimento 11. No entanto, como os autores do estudo concluem RAAFT-2, as taxas de recorrência após os dois tipos de tratamento são elevados 11. Por isso, a melhoria da técnica é necessário.
Tem sido discutido antes, que o controle manual do cateter pode resultar em movimentos imprecisos cateter 5,7. Por conseguinte, é de interesse clínico, se a ablação com o uso de um braço robótico é viável e eficaz. Por outro lado, o aumento da estabilidade pode conduzir a complicações graves tais como perfuração da parede cardíaca e lesão das estruturas adjacentes. Em um estudo publicado anteriormente, se mostrou que o mapeamento do átrio esquerdo e PVIcom a RCS é factível e eficaz. Nenhuma complicação maior foi observada 7, confirmando os resultados anteriormente publicados sobre a segurança da ablação robótico 12,13. Operador de exposição fluoroscopia é significativamente menor, sem diminuição das taxas de sucesso do procedimento 7.
O primeiro passo crítico é a punção trans-septal. Há um risco significativo de perfuração da parede atrial e tamponamento cardíaco, bem como de prejuízo para a aorta. Punção deve ser realizada em fossa oval sob orientação fluoroscópica e com um cateter CS como marco para minimizar o risco. O próximo passo crítico é o 3-D-reconstrução. Precisão do-imagem 3-D depende anatomia do paciente, a estabilidade do cateter e imobilização do paciente. Portanto, sedação do paciente suficiente é crucial para evitar artefatos de movimento e criar uma imagem de confiança. O terceiro passo crítico é a aplicação das lesões de ablação. Optima estabilidade do cateter eo contato parede deve ser achieved.
Uma das principais vantagens dos RCS (em comparação com outros sistemas robóticos) é que é possível mudar a ablação manual durante o procedimento e de volta para a ablação robótico. Isto pode ser muito útil em caso de anormalidades anatômicas ou estruturas difíceis (por exemplo, um óstio comum de PVs esquerda). O operador pode realizar a ablação manualmente em áreas difíceis e utilizar os RCS para os locais de ablação restantes. Por conseguinte, a mudança de robótico para ablação manual pode ser uma solução para situações difíceis durante o procedimento.
Como mencionado antes, a medição da força de contacto poderia adicionar informações valiosas para o operador 7. No caso aqui apresentado, à força de contacto e contato com o tecido cateter com o uso do sistema de mapeamento são avaliados. Contato mapeamento força poderia aumentar ainda mais a eficácia ea segurança do procedimento 14.
É importante notar que, apesar de os EUAe da RCS certos passos do processo ainda tem que ser realizada manualmente, tais como furos e o posicionamento do cateter de mapeamento circular no interior das veias pulmonares transeptal. No entanto, essas etapas geralmente pode ser levada a cabo rapidamente e não necessitam de tempo longo fluoroscopia.
Além disso, o feedback tátil está faltando durante a ablação por cateter robótico. O médico tem que contar com a fluoroscopia, a reconstrução 3-D e medição de força de contato. Estudos sobre o uso da medição de força de contato durante a ablação de FA têm mostrado que feedback tátil é de valor muito limitado para a estimativa da força de contacto 15. Portanto, a medida de força de contato é considerada superior à de feedback tátil em termos de eficácia. No entanto, o valor de retorno táctil para terminais de segurança (por exemplo, a prevenção da perfuração da parede auricular) é menos clara, uma vez que a incidência de perfuração é muito inferior à incidência de recorrência de fibrilação atrial devido a PV reconexão. Theoretcamente, a medição da força de contacto também devem evitar excessivamente alto vigor e perfuração da parede. Um estudo anterior descobriu uma incidência relativamente elevada de lesões esofágicas após robótico AF ablação 16. Embora um sistema robótico diferente foi usado e não força de contacto foi medido os resultados do estudo por Tilz et ai. Pode pelo menos em parte para aplicar as RCS utilizados no nosso protocolo. Grandes estudos prospectivos e randomizados estão faltando, mas vários estudos sobre a experiência inicial com os RCS apoiar a visão de que a ablação robótico com o RCS é seguro 7-9.
Nós aqui apresentamos um protocolo para a ablação de FA robótico. Em contraste com os estudos anteriores que utilizam um cateter com medição de força de contacto para aumentar a segurança e eficácia do processo. Exposição do operador a fluoroscopia podem ser significativamente reduzidos. Estabilidade cateter é mais provável aumentou e os resultados são comparáveis a ablação manual. Além disso, a alternância entre o manual de roboablação tique é fácil, o que é um aspecto único da RCS. Em conclusão, a ablação com o uso da RCS pode nos procedimentos futuros otimizar PVI, reduzir a exposição do operador radiação e aumentar a precisão da técnica. Por conseguinte, a ablação robótico com a RCS é uma abordagem promissora no tratamento de FA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO catheter + cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI inquiry decapolar catheter + cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| Pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
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