Abstract
背景：肺静脈隔離（PVI）は、心房細動（AF）のために確立された治療法です。 PVI中に肺静脈（PV）と左心房（LA）との間の電気伝導ブロックが作成されます。この伝導ブロックは、PVから発信不規則な電気的活動によって誘発されるAFを、防ぐことができます。しかし、経心房病変が挑戦することができますする必要です。症例の40％ - 再伝導とAFの再発20で発生します。ロボットカテーテルシステムは、カテーテルの操作性を改善することを目指しています。ここでは、新しいリモートカテーテルシステム（RCS）との手順は、提示されています。この記事の目的は、新規なシステムとロボットAFアブレーションの可能性を示すことです。材料と方法：心房間経中隔の穿刺が透視下で長いシースと針を使用して実行された後。針を除去し、ガイドワイヤは、左優れたPVに配置されています。そして、アブレーションカテーテルは、ガイドとしてシースとワイヤーを使用して、LAに位置していますLAへ。 LA血管造影法は、シース上で実行されています。円形マッピングカテーテルは、LAに長いシースを介して配置され、LAの三次元（3-D）の解剖学的再構成が行われます。アブレーションカテーテルのハンドルは、アミーゴシステムのロボットアームに配置され、切除手順が開始されます。切除手順の間、操作者は、リモートコントロールを使用してロボットアームを介してアブレーションカテーテルを操作します。アブレーションは、左右PVの心門の周りにポイント·バイ·ポイントの病変を作成することによって行われます。接触力は、カテーテル、組織接触のフィードバックを提供するために、カテーテルの先端で測定されます。伝導ブロックは、円形マッピングカテーテル上のPV電位を記録することにより、およびペーシング操縦によって確認されます。オペレータは切除の間radiationfieldのうちに留まります。結論：新たなカテーテルシステムは、低オペレータX線透視露出の高い安定性で切除することができます。
Introduction
一般集団の2％ - AFが1の有病率で、最も一般的な不整脈です。症状は動悸、めまい、呼吸困難および減少運動能力が含まれます。さらに、脳卒中リスクは、実質的にAF患者で増加します。過去10年間、PVIは、AF 1,2を患っている患者のための確立された根治的治療の選択肢となっています。
PVIの基本原理は、PVと左心房との間の電気伝導ブロックを作成するための無線周波数（RF）エネルギーとPVの口の周りの円形病変のアプリケーションです。この伝導ブロックは、PVから発信不規則な電気的活動によって誘発される心房細動を、防ぐことができます。しかし、経病変は挑戦することができ、伝導ブロック、および経壁病変の適用を達成するために必要とされます。再伝導と心房細動の再発カテーテルアブレーション後の20で発生する-症例1,2の40％。
3,4の前提条件です。多くの技術およびアプローチは、アブレーションカテーテルの安定性、streerabilityカテーテル - 組織間接触を改善するために開発されてきました。中でも、ロボットシステムは、特別な関心があります。ロボットアブレーションの利点と原理は5-7の前に議論されています。これらのシステムは、手動のカテーテル操作のアーティファクトを最小化することにより、カテーテルの安定性を改善するだけでなく、システムは、照射野の外側からのリモートコントロールを介して操作されているため、オペレータのためにX線透視縮小暴露の利点を有することができるだけでなく。リモートカテーテル操縦性を有する新規なロボットシステムは、最近導入されました。 PVIと、このようなAV-結節リエントリー-tachcardia、アクセサリ経路または心房粗動および心房またはventriculaなどの他の電気生理学的手順については、このシステムの実現可能性と有効性Rの頻脈は7-9評価されています。 12ヶ月のフォローアップでは、他のすべての手続きのパラメータと成功率は7有意差はなかったしながら手動切除に比べて、オペレータX線透視暴露の有意な減少が示されました。
この新しいリモートカテーテルシステムを用いて、左心房のマッピングとPVIの手順は、ここに提示されています。
大腿静脈を介して血管アクセスを取得した後、心房間経中隔の穿刺は、長い経中隔シースと透視下で経中隔の針を使用して実行されます。経中隔の穿刺後、針を除去し、ガイドワイヤは、左肺静脈内経中隔シースを介して場所です。そして、下大静脈内に引き戻さとアブレーションカテーテルが卵円窩とLA（「ワンパンク、ダブルアクセス」-technique）へのガイドとしてワイヤを使用して、LAに位置しているシース。 ablatio一度n個のカテーテルは、シースは、同様にLAに前進させ、ガイドワイヤを除去し、アブレーションカテーテルを左心室に配置される、LAに入りました。アブレーションカテーテルは、造影不透明化を高めるために高レートの心室ペーシングのために使用されている間、左心房の血管造影は、シースを介して行われます。 LA血管造影法が完了した後、円形マッピングカテーテルは、LAに長いシースとLAは、マッピングシステムを用いて行われた場合の3次元解剖学的再建を介して配置されています。円形マッピングカテーテルは、PV電位を記録し、PVI後伝導ブロックを確認するために右上PVに配置されます。アブレーションカテーテルは左心房に左心室から引き戻され、アブレーションカテーテルのハンドルは、AMIGOシステムのロボットアームに配置されています。切除手順の間、操作者は、リモートコントロールを使用してロボットアームを介してアブレーションカテーテルを操作します。アブレーションは、CRによって実行されます左右のPVオスティア周りにポイントごとの病変を食べます。伝導ブロックは、円形マッピングカテーテル上のPV電位を記録することにより、およびペーシング操縦によって確認されます。
症例提示
重篤な合併症なし前の心臓手術と症候性薬剤不応性発作性AFを有する患者において、この手順を実行します。以下に記載されているプレ診断テストを実行します。
診断、評価、および計画
AFの診断はAFの相関および症状を含む繰り返しホルター心電図記録によって確認される（動悸、呼吸困難、運動能力を低下させました）。 AFが記録され、症状が少なくとも1抗不整脈薬を用いた治療にもかかわらず、報告された場合、PVIは、実際のガイドラインに従って、症候性薬剤不応性心房細動の治療に適応されます。 PVIは、スケジュールされ、書面によるインフォームドコンセントを患者から得られます。 PVI physiの前にCAL検査、臨床検査、経食道と経胸壁心エコー検査は、左心房血栓および重度の構造的心疾患を除外するために行われています。 PVI手順は深い鎮静下絶食状態で行われます。国際標準比が<2である場合、ビタミンKアンタゴニストは5日前アブレーションに中止され、低分子量ヘパリンが開始されます。
Protocol
Universitätsmedizinベルリン、キャンパスウィルヒョウ - ここで紹介するプロトコルは、心臓科、シャリテでロボットカテーテルアブレーションRCSの標準的なアプローチです。 Universitätsmedizinベルリン - プロトコルおよび手順と患者転帰の分析はシャリテの地域倫理委員会によって承認されました。
1.リモートカテーテルシステム（RCS）
- 7（ 図1）の前に説明したように、手術台にロボットアームを取り付けます。
注：RCSは、遠隔操作で移動させることができるロボットアームで遠隔カテーテルマニピュレーター、から構成されています。 - RCSのドッキングステーションにアブレーションカテーテルを配置します。操作医師は放射線場7のうちのままながら、リモコンを使用してカテーテルを操作します。アドバンスは、回転し、撤回し、RCSを使用してカテーテルをそらします。
2。プレアブレーションの準備
- 手術台に患者を置き、ミダゾラム（0.03ミリグラム/ kgのボーラス）とプロポフォール（連続注入に4mg / kg /時間）で、深い鎮静を誘導します。
- 食道の温度を測定し、食道の損傷を未然に防止するための食道内温度プローブを配置します。
- 患者の身体に3Dマッピングシステムの12誘導心電図および表面電極を取り付けます。
- 手順を開始する前に、次の材料は準備ができていることを確認してください。
- 経中隔針（71センチメートル）とガイドワイヤと8.5 F SL0シース。 6 Fと7 F 26センチシース。 decapolar円形streerable診断カテーテル。オープン灌漑アブレーションカテーテルアブレーションジェネレータ。
- さらに、コントラストシリンジと心膜トレイは合併症の急性期治療のために利用可能であることを確認してください。
- 滅菌ドレープでシステムのロボットアームを配置し、使用する準備ができて。ハンドヘルドリモート続きを取り付けロボットアームのローラ（ 図1）。
- 6 F、7 F 8.5 Fシースとの二国間の静脈穿刺を介して静脈アクセスを取得し、冠状静脈洞（CS）にdecapolar診断カテーテルを配置します。
- 8.5 F長いSLOシース71センチ経中隔針を用いてX線透視ガイド下で経中隔穿刺を実行します。
- 経中隔穿刺した後、針を除去し、左肺静脈内経中隔シースを介してガイドワイヤーをご紹介します。そして、下大静脈にシースを引き戻します。
- 卵円窩とLA（「ワンパンク、ダブルアクセス」-technique）へのガイドとしてワイヤを使用して、左心房（LA）でのワイヤで8.5 F長いSROシースを配置します。 LAにSR0シースを介して接触力測定と3.5ミリメートルの先端でオープン灌漑アブレーションカテーテルを進めます。
- 3の間に、活性化凝固時間（ACT）を維持するために、140 IU / kgをボーラス次の15 UI / kg /日hの速度でヘパリンを投与00と手順を通して350秒。
- アブレーションカテーテルは、LAを入力すると、同様にLAにシースを導入。 SLOシースのガイドワイヤーと拡張器を取り外し、左心室にアブレーションカテーテルを配置します。 （LA血管造影法は、 図2Aに示されている）は、コントラスト不透明化を高めるために高レート心室ペーシングのためのアブレーションカテーテルを使用しながら、シースの上にLA血管造影を行います。
- LA（ 図2（b）に示す円形マッピングカテーテル）に長いシースを介して円形マッピングカテーテルを進めます。
- マッピングシステムの利用と円形マッピングカテーテルとLAの3次元解剖学的再構築を実行します。に関連して動きを登録するためのコンピュータマッピングシステムを使用しながら、LAは、4つのPVと左心耳の全ての内面に円形のカテーテルを移動させることにより、LAの3次元解剖学的再構成を作成します参照電極（のcompletE 3-Dマップを図2C及びD）に示されています。
- PV電位を記録し、PVI後の伝導ブロックを確認する権利優れたPVに円形マッピングカテーテルを配置します。左心房（ 図2Bに示されている両方のカテーテルの目標位置）に左心室からアブレーションカテーテルを引き戻します。
- 無菌カバーでRCSを羽織ります。アミーゴシステムのロボットアームにアブレーションカテーテルのハンドルを配置します。
3.アブレーション手順
- 43℃の最高温度はそれぞれ35 W（中隔）または25 W（後壁）の最大電力の広告17ミリリットル/分の流速を使用するなど、広い前庭部の周方向アブレーション（WACAに）カテーテルアブレーションを行います。照射野の外側からのリモートコントロールを使用してロボットアームを介してアブレーションカテーテルを操作します。
- 左右のPVオスティア周りにポイントごとの病変を作成することにより、アブレーションを行います。メジャー接触力DURアブレーションをる。アブレーションのエンドポイントとして円形カテーテルおよび入口/出口ブロック上のPVエレクトロのアブレーションカテーテル、排除または解離の先端に記録された地元の電位図の振幅の減少を使用してください。
- 3次元再構成の各切除ポイントをマークします。
- PV（エントリー·ブロック）内の円形マッピングカテーテルの電位を記録することにより、およびアトリウム（出口ブロック）の捕獲せずにPVの内側からペーシングによって一つ一つのPVのための伝導ブロックを確認してください。
4.ポスト·アブレーション処置と患者の回復
- プロポフォール注入を停止し、すべてのカテーテルを削除します。
- 活性化凝固時間（ACT）を測定し、ACT> 300秒あればシースを除去する前に3,000 IEのプロタミンを投与します。シースを除去し、10分間および出血が止まるまで穿刺部位に手動圧縮を実行します。鼠径部にドレッシング圧力を置き、8時間まだ築くために患者に助言します。
- 転送patieNTおよびステップダウンユニットに4時間、完全に応答するまで監視します。
- 放電まで抗凝固剤として低分子量ヘパリンを管理します。手順の後の日に経口抗凝固（ワルファリンまたは直接経口抗凝固剤）を開始します。
- 17前に説明したように手順の後の日に経胸壁心エコー検査を行います。心嚢液貯留を除外し、弁機能と左室駆出率17を決定します。
Representative Results
手順のエンドポイントは、すべてのPVの完全な電気的分離です。これは、手続きのパラメータと結果は、標準的な手動による方法（N = 79）と比較して、RCS（N = 40）との手順で有意差は認められなかったことは、119人の患者を用いた研究で最近示されました。統計解析（マン-ホイットニー-U検定）、処理時間（159.1±45.4 対 146±30.1分、P = 0.19）、総エネルギー供給（78146.3±26992.4 対 87963.9±79202.1 Wsと、P = 0.57で有意差がないことが明らかになりました）および全透視時間（21.2±8.6 対 23.9±5.4分、P = 0.15）。しかし、オペレータX線透視露出が大幅RCS群では減少した（13.4±6.1 対 23.9±5.4分、P <0.001）7。
また、RCSとPVIの最初の21人の患者の分析を行いました。患者の特性および臨床データを 、 表1に示されています 総手続き期間は、オペレータX線透視露出が14.8±6.1分であった、137.3±24.2分、合計透視時間は26.1±6.1分でした。肺静脈（PVS）の単離は、リモート·システムを使用してすべての患者で達成されました。手続き期間、総透視時間との間のオペレータX線透視露出時間の比較は、技術と成長している経験を持つ手続きの改善を分析するために実施しました。 10（125.5±18.1 対 - 20かなりのケース1に比べて減少した-ケース11の持続時間は平均149±24.6分、P = 0.029）、総透視時間（23.1±6.4 対 28.7±9.3分、P = 0.21）、オペレータX線透視露光時間（12.9±5.35 対 17±6.48分、P = 0.2の減少、一方）有意性に達しなかった（ 図3および4）。接触力の測定は行いませんでした。合併症は発生していません。
これらの初期の結果は、左心房のマッピングおよびPVIが実現可能かつ有効であることを示唆しています。のPVの単離は、すべての場合において達成されました。学習曲線はケース11-20における手続き時間の大幅な削減と短いものでした。オペレータX線透視露出が大幅に減少しました。
図1.リモートカテーテルシステム。（A及びB）の前にカテーテルテーブルに取り付けられたロボットアームとアブレーションcatheter.Handheldリモートコントローラ（DとE）の（C）挿入後。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。
図左心房の2画像。左心房血管造影用のSLOシースを用いた左前方斜視図で血管造影および高レート心室ペーシング（A）のためのアブレーションカテーテル。右肺静脈（B）内に配置円形マッピングカテーテル。左心房の3次元再構成。円形マッピングカテーテルは、右肺静脈に示されています。左心房は、前後（C）及び右側（D） 図に示されています。 ABL =アブレーションcatheター、CS =冠状静脈洞カテーテル、LAA =左心耳、LA =左心房、LIPV =左肺静脈、LSPV =左肺静脈、RIPV =右下肺静脈、RSPV =右肺静脈。 こちらをクリックしてくださいこの図の拡大版を表示します。
手順については、図3の手続き、データ1から10 対 11 -手順については、20手順の持続時間（A）、総透視時間（B）、およびオペレータX線透視露光時間（C）1から10と11 - 20 *統計学的に有意。
図4.手順DURエーションと手順1の合計透視時間 - 20。
| ベースライン特性 | |
| 患者数 | 21 |
| 年齢（歳）（SD） | 64.1（8.5） |
| 男性（％） | 17（81） |
| BMI（SD） | 28.1（4.1） |
| 発作性AF（％） | 14（66.7） |
| 高血圧（％） | 16（76.2） |
| CAD（％） | 5（23.8） |
| LVEF（％）（SD） | 56.9（4.6） |
| LA直径（mm）（SD） | 42.4（4.9） |
表1.患者の特性と臨床データ。特性と遠隔cathetでAFアブレーションを受けた最初の20人の患者の臨床データ当センターでは、ERシステム。 AF =心房細動、CAD =冠動脈疾患、LA =左心房、LVEFは=左室駆出率
Discussion
これは、洞PVIは発作性AF 1,2,10のため根治治療であることをHaissaguerreのグループによって報告されています。より最近のデータは、発作性AFの医療処置とPVIを比較し、11のフォローアップの2年後に抗不整脈治療に比べPVI後のAFの再発率が低く見つけました。 RAAFT-2試験の著者は結論としてしかし、治療の両方のタイプの後の再発率は11高いです。したがって、技術の改善が必要です。
これは、手動カテーテル制御が不正確カテーテルの動き5,7をもたらし得ることを、以前に議論されています。ロボットアームを用いた切除が可能と効果的である場合、従って、臨床的に重要です。一方、安定性は、心臓壁の穿孔と隣接する構造の損傷などの重篤な合併症を引き起こす可能性が増加しました。以前に発表された研究では、その左心房のマッピングおよびPVIを示されたされていますRCSで実現可能かつ効果的です。重大な合併症は、ロボットアブレーション12,13の安全性に関する以前に発表された結果を確認し、7は観察されませんでした。オペレータX線透視露出は手続き成功率7の低下なしに大幅に低いです。
最初の重要なステップは、経中隔パンクです。重要な心房壁の穿孔、心タンポナーデのリスクだけでなく、大動脈の損傷があります。穿刺は、リスクを最小限に抑えるためにランドマークとして透視下でのCSカテーテルを用いて卵円窩に行われるべきです。次の重要な工程は、3次元再構成です。 3次元画像の精度が患者の解剖学的構造、カテーテルの安定性と患者固定化に依存します。そのため、十分な患者の鎮静、運動アーチファクトを回避し、信頼性の高い画像を作成することが重要です。第三の重要なステップは、アブレーション病変のアプリケーションです。オプティマカテーテルの安定性と壁の接触はachieであるべきですVED。
RCSの主要な利点の一つは、（他のロボットシステムと比較して）、それは処置の間、バックロボットアブレーションに手動切除に切り替えることが可能であることです。これは、解剖学的異常や困難な構造（ 例えば、左のPVの共通口）の場合には非常に役に立ちます。オペレータが困難な地域で手動で切除を行い、残りのアブレーションサイトのRCSを使用することができます。そのため、マニュアルアブレーションにロボットからの切り替えは手順の間に困難な状況のためのソリューションである可能性があります。
前述したように、接触力の測定は、オペレータ7のための貴重な情報を追加することができます。ここに提示した場合には、接触力及びマッピングシステムを用いて、カテーテルの組織接触を評価します。接触力のマッピングは、さらに手順14の有効性と安全性を高めることができます。
これは、注意することが重要であることを私たちにもかかわらず、手順のRCS特定のステップの電子は、まだそのような経中隔の穿刺及び肺静脈の内側円形マッピングカテーテルの位置として、手動で実行する必要があります。しかし、これらのステップは、一般的に迅速に行うことができ、長い透視時間を必要としません。
また、触覚フィードバックは、ロボットカテーテルアブレーション中に欠けています。医師は、蛍光透視法、3-D再構成及び接触力測定に依拠しなければなりません。 AFアブレーション時の接触力測定の使用に関する研究は、触覚フィードバックは、接触力15を推定するための非常に限られた値であることを示しています。このため、接触力の測定は、有効性の点で触覚フィードバックをする優れた考えられます。穿孔の発生率が原因でPVの再接続にAFの再発率よりはるかに低いので、安全性のエンドポイント（ 例えば、心房壁の穿孔の防止）のための触覚フィードバックの値は、あまり明確ではありません。 Theoret的には、接触力の測定も過度に高い力と壁の穿孔を防止する必要があります。一つの以前の研究は、ロボットのAFアブレーション16の後に食道病変の比較的高い発生率を発見しました。別のロボットシステムを使用したにもかかわらずと全く接触力ないTilz らの研究の結果を測定した。少なくとも部分的に私たちのプロトコルで使用されるRCSに適用することができます。大規模な無作為化前向き試験が不足しているが、RCSとの最初の経験を多くの研究は、RCSとロボットアブレーションが7-9安全であるという見解を支持します。
ここではAFのロボットアブレーションのためのプロトコルを提示します。以前の研究とは対照的に、我々は、処置の安全性および有効性を増加させるために接触力測定にカテーテルを使用します。オペレータ蛍光透視露出を大幅に低減することができます。カテーテルの安定性は、ほとんど増加し、結果は、手動の切除に匹敵します。また、ロボの手動の切り替えチックアブレーションはRCSならではの特徴である、容易です。結論として、RCSを用いたアブレーションは、将来の最適化PVIの手順で、オペレータの放射線被曝を低減し、技術の精度を高めることができます。したがって、RCSとロボットアブレーションは、AFの治療に有望なアプローチです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO catheter + cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI inquiry decapolar catheter + cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| Pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
References
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