Abstract
Läkare som överväger stereo ablativ kropp strålterapi (SBRT) för behandling av extrakraniell cancer mål måste vara medvetna om de betydande riskerna för normal vävnadsskada och riskerna med fysisk tumör miss. En första i sitt slag SBRT plattform ger hög precision ablativ strålbehandling genom en kombination av mångsidiga realtidsbildlösningar och avancerade tumörspårningsmöjligheter. Den använder dubbla diagnostiska kV röntgen enheter för stereoskopisk återkoppling öppen slinga av cancer målet intrafraction rörelse som förekommer som en konsekvens av respiratoriska rörelser och hjärtslag. Bildstyrd återkoppling driver en kardanupphängt strålning accelerator (max 15 x 15 cm fältstorlek) kan i realtid ± 4 cm pan-and-tilt åtgärder. Robot-driven ± 60 ° svänger av en integrerad ± 185 ° rotations portal tillåter samma plan och icke-samma plan strålens uppsättningsvinklar, i slutändan medger unika behandlingsfrihetsgrader. State-of-the-art programvara hjälper realtid sex dimensionell positionering, se bestrålning av mål cancer med sub-millimeterprecision (0,4 mm vid isocentret). Användning av dessa funktioner möjliggör behandlande läkare att styra stråldosen till cancer tumörmål medan stråldosen samtidigt minska till normala vävnader. Genom att tillsätta andning korrelerade datortomografi (CT) och 2- [18 F] fluor-2-deoxi-ᴅ-glukos (18 F-FDG) positronemissionstomografi (PET) bilder i planeringssystemet för ökad tumörmålet konturering, sannolikheten av fysisk tumör miss blir väsentligt mindre 1. I den här artikeln beskriver vi nya strålnings planer för behandling av rörliga lungtumörer.
Introduction
Lungcancer svarar för det största antalet cancerrelaterade dödsfall bland kvinnor och män över hela världen 2. Upp till 63% av ihållande eller återkommande lungcancer innebär lungvävnad som redan beskattas av kemoterapi eller tidigare bestrålade. 3,4. Ytterligare bestrålning vid ställen för ihållande eller återkommande lungtumörer kan leda till oacceptabla lung sjuklighet 5,6, speciellt när konventionell kirurgi, kemoterapi och strålbehandling redan har prövats. Således har kvinnor och män i sådana kliniska omständigheter behov av nya cancerterapistrategier liknar behandlingar som presenteras tidigare i denna tidning 7. Stereotaktisk ablativ kropp strålterapi (SBRT) kan uppfylla detta terapeutiska behov genom sterilisering lungtumörer genom målinriktat, höga doser strålning 8,9.
Det är en ny SBRT plattform klarar av detta terapeutiska uppgift 10-12. Det skiljer sig från andra SBRT plattformar frånintegrera dubbla diagnostiska ExacTrac kV röntgen enheter (kan konstråle datortomografi mållokalisering) och en infraröd kameraenhet (kan kroppsyta markör spårning som ett surrogat för intern rörelse) som både möjliggör stereoskopisk återkoppling av cancer öppen slinga rikta intrafraction rörelse. Den har också en unik ± 4 cm balansring pan-and-tilt strålning accelerator som har sin stråle formas av 60 volframlegering blad (0,25 cm fysisk bredd, 11 cm fysiska höjd). Den använder en fullständig över centrum-resa multibladskollimator högst 15 x 15 cm fältstorlek. Den innehåller en robotdriven ± 60 ° vridbara O-ringen och ± 185 ° rotations portal möjliggör samma plan och icke-samma plan strålens set-up vinklar och unika behandlingsfrihetsgrader. Slutligen har det submillimeter noggrannhet (0,4 mm vid isocentret) 13. Däremot andra SBRT strålbehandling plattformar montera en klinisk strålnings accelerator antingen till en industriell robotarm 14, eller en spiralformad skiva-för-skiva portal 15, eller inom en konventionell maskin kopplad till bildstyrd intensitetsmodulerad strålterapi eller dynamisk båge leveransprogramvara 16. Varje plattform ingrepp med en rad olika maskinkomponenter för att spåra rörelse till följd av andningsrörelse, hjärtslag, eller matsmältningen. Lung strålkirurgi har haft klinisk framgång 17,18, vilket gör modalitet ett nytt behandlingsalternativ inom strålbehandling av cancer 19,20. Detta hur-till artikeln innehåller en ny strålterapiprotokoll som beskriver dynamisk lungtumör spårning för terapeutisk behandling uppsåt.
Protocol
Etiska uttalande: Summa Health System institutionell översyn styrelsens godkännande erhölls för denna studie.
1. Behandling Samråd
- Beskriv den nya lung SBRT behandling för patienten.
OBS: Den nya SBRT plattform ger samma plan och icke-samma plan hög stråldos till mål cancer medan stråldosen sänkning till icke-målorgan. - Diskutera riskerna behandlings.
OBS: SBRT kan resultera i eventuella kortsiktiga hud hyperpigmentering eller rodnad, trötthet, sällan hosta, illamående, esofagit, och sällsynta visceral organskada. Pneumonit, eller lunginflammation med låg feber och icke-produktiv hosta, kan förekomma upp till tre månader efter avslutad behandling. Akuta eller sena skador på hjärtat, andra muskler, perifera nerver eller ryggmärg, och ben är ovanliga. Det finns en mycket liten risk för strålningsinducerad malignitet.
2. referensmarkören Placering
- PeR form perkutan CT-guidad eller bronkoskopisk placering av en enda guldbelagda markör in i tumörmålet center-of-massa.
- Ställ en radiolog för att utföra ett 3-5 mm tjockt sammanhängande axiell tomografisk avbildning av patientens bröst 7.
- Bestäm en säker nål strategi minimerar luftad lungvävnad korsas (undvika blåsor och sprickor) 7.
- Spruta lokal subkutan anestesi (t.ex. 1% lidokain).
- Inför 17 eller 18 G koaxial nål för att placera en enda kort (0,75 x 10 mm) eller enda lång (0,75 x 20 mm) markör 10.
- Gör en elektromagnetisk navigations bronkoskopi styrd referensmarkören placering genom att be en pulmonologist att förvärva tomografiska avbildning av bröstet för endobronkial kartläggning 21.
- Kila bronkoskopet i den misstänkta bronkerna segmentet.
- Styr bronkoskopet sensorsonden till mållesionen.
- Distribuera en förankrings märkeer genom Transbronkiell nål.
OBS: Tekniker för fiducial fria strålkirurgi i lungan anses investigational och föremål för aktiv forskning 22,23.
- Som ett alternativ, att åtminstone tre korta (1,6 x 3 mm) guldbelagda markörer placeras inom 6 cm "box" kring målet. Om mer än en förankringsmarkör placeras, är en fysisk separation av 2 cm mellan markörer rekommenderas.
3. Behandling Planering
- Utför CT-guidad simulering (beskriven i steg 3.2 och 3.3) 4-7 dagar efter referensmarkören placering.
- Be patienten ligga i rygg-huvudet först på behandlingsmaskinen platt bordsskiva.
- Placera patientens armar över huvudet, med stöd av överarmen och handleden hållare eller en vakuumpåse startspärr. Kontrollera att bröstkorgen och buken inte är immobiliserade.
- Du kan också använda en två-stifts lokaliserad knä svamp för indexering.
- Platsåtminstone 4 IR-spårade kroppen markörer på bröstet för lokalisering. Infraröd-spårade andnings markörer Alltför kroppsregioner visar konsekvent vertikal andningsrörelser (3 mm eller mer topp-till-topp rörelse rekommenderas).
- Genomföra en icke-kontrast sammanhängande spiral axiell datortomografi (1 mm snittjocklek, spänning 120 kVp, 350 mAs).
OBS: behandlande läkare kan beställa en 4D CT thorax scan 12 eller en 3D CT thorax scan som inkluderar fri andning, slut inspiration, och slututgångs andetag-hold bilden sätter 24. - Skaffa 18 F-FDG PET / CT för ökad fångst av lungtumör rörelse.
- Be patienten att ligga i ett huvud-första skanningsposition för angränsande spiral datortomografi (t.ex. spänning 120 kVp, 450 mAs) från orbitomeatal linjen till låren under lugn andning.
- Förvärva 18 F-FDG PET efter intravenös administrering av 11 mCi av 18 F-FDG i genomsnitt i samma fmAnning position från orbitomeatal linjen till låren under lugn andning. Om denna teknik används, 18 F-FDG PET / CT är auto-formad av programvara inställd på en SUVmax tröskel 40%, och sedan, co-registrerade med CT simuleringsbilder som beskrivs 1.
- Kontur primärlungbrutto målvolym eller volymer (GTVp) för hand drar på 4D CT datauppsättningar, företrädesvis utandningsfasen. Utöka GTVp med en 5 mm marginal skapar planeringstumörvolymen (PTV). Dosplanering Strålning sker på slututgångsfasen scan för dynamisk spårning.
OBS: Som ett alternativ och när du använder 3D CT dataset, är skannings CT simulering fri andning referensscanningen. Med hjälp av den här tekniken, behandlande strålterapeut konturer GTV om fri-andning (GTVfb), inspiration (GTVi), och utgångs (GTVe) CT simulering skannar. En tröskel 40 procent högsta standard upptag värde kontur på 18 F-FDG PET bilder skapar en - Contour närliggande normala vävnadsstrukturer hand bygger på 4D CT datauppsättningar, företrädesvis utandningsfasen. Detta kan inkludera normal lunga, hjärta plus perikardium, matstrupe, lever, bilaterala njurar, plexus brachialis, och ryggmärgen. En kontur av luftstrupen, rätt huvudbronken, och vänster huvudbronken kan genereras expanderade 3 mm, och används som ett prioriterat planering för att undvika sena toxicitet luftvägs fibros.
- Klicka på den dynamiska spårnings knappen i planeringsprogram. Denna åtgärd ingriper med kardanupphängda pan-and-tilt spårning på den nya SBRT plattformen.
- Föreskriv en stråldos till PTV. Överväg en av tre strålning Monte Carlo dos recepts: 3 x 17 Gy = 51 Gy dagligen för perifera lunglesioner; 4 x 12 Gy = 48 Gy för centrala lunglesioner och perifera bröstkorgen skador; eller varannan dag 5 x 10 Gy = 50 Gy. Mindre vanliga när PTV volymbegränsningar (dvs. 95% täckning) eller organ-at-Risk begränsningar inte är uppfyllda, får ett recept på 8 x 7,5 Gy = 60 Gy användas.
4. Behandling Leverans och arbetsflöde
- Bygg en lugn andning korrelations modellen efter ryggläge-head-första inriktning.
- Placera 4 (eller upp till 6) infraröda kropps markörer på kroppen på samma markerade platser som identifierats vid CT simulering.
- Kontrollera positionsnoggrannhet av kroppens markörer och patientens anpassning av värmekamera och skärmar vid behandlings konsolen.
OBS: Body markörposition fungerar som en balk-on check för oregelbunden rörelse, en sådan hosta. - Förvärva tvär plan med dubbla diagnostisk kV röntgenstrålar eller kon-beam CT-bilder vid behandlings konsolen att upptäcka implanterade markörer för intern positional noggrannhet.
- Associate och korrelera kroppen markör rörelse (som ett surrogat för andning) och intern implanterad markör rörelse med programvara kopplad till nya SBRT plattformen arbetsflöde.
OBS: En alternativ lokalisering Metoden innebär ortogonala inriktning av patienten enligt främre och laterala tatuerade CT simulering lasertriangulering märken och användning av en standardiserad referens array (stjärna) med sex impregnerade infraröd kropps markörer.
- Skapa en lungtumör rörelse korrelationsmodell.
- Härled ett gimbal pan-and-tilt väg för gaspedalen för att spåra tumörrörelse med hjälp av datorprogram kopplad till den nya SBRT plattformen arbetsflöde.
- Visuellt bedöma lungtumör rörelsekorrelationsmodell före strålning leverans.
- Observera för referensmarkören Avvikelsen under strålning leverans.
- Utvärdera maskin patienten kollisioner på grund av portal rotation, O-ringen pivot och gimbal pan-and-tilt åtgärders före att planera leveransen.
OBS: Strålnings personal kommer att utföra det här steget. Behandlingen kan innebära 08:55 statiska samma plan och noncoplanar behandlingsstrålar, manuellt och visuellt kontrolleras av strålning leverans personal. Behandlingar kan pågå 15-30 min, med lungtumörrörelse korrelationsmodell kontroller göras ungefär var 7 min.
Representative Results
SBRT på den nya plattformen innebär för närvarande flera statisk strålar konvergerar på en eller flera nära associerade kliniska mål strålning, som visas till exempel i figur 1. En representant god planering resultatet levererar ablativt strålning med 95% täckning av cancer målvolym och cancer mål dosera överensstämmelse. Figur 1 visar 5 i samma plan och 4 icke plana balkar (dvs. ringrotation + 20 ° i balkar 2, 4, 6, och 8) som används för att behandla en enda PTV representerande skivepitelcancer i höger lunga. Beam marginaler för PTV var en millimeter. Stråldosen, föreskrivna till 95% isodose linje, gjorde 95% PTV täckning med en index på 1,48 överensstämmelse. Receptet var 50 Gy på fem varannan dag 10 Gy fraktioner. Strukturer som avbildas här inkluderar planerings målvolymen (röd), inre målvolym (vit), ryggmärgen (grön), och matstrupe (ljusblå). Isodose linjer är som anges. </ P>
Figur 1:. Dynamisk tumör spårning av en högersidig lungtumör På bilden är ett exempel på ablativ stråldos (50 Gy i fem 10 Gy varannan dag fraktioner) levereras till en enda högersidig lungtumör med användning av nio statiska balkar (blå / grön, 34 ° mellanrum). De 4 planering programfönster visar: (A) en balk och kritisk struktur kollision karta, (B) beam's-eye-view (här, balk 1), (C) tredimensionella CT och balk återuppbyggnad karta, och (D) axiella CT med dosfördelning.
| Struktur | Metrisk | Volym | Godtagbar variation |
| PTV | V50Gy | ≥95% | ≥90% |
| Minsta dos | 0,03 cm 3 | ≥46 Gy (92%) | ≥45 Gy (90%) |
| Maximal dos | 0,03 cm 3 | ≤60 Gy (120%) | ≤62.5 Gy (125%) |
| Ryggrad | 0,03 cm 3 | ≤15 Gy | ≤22 Gy |
| Lung (minus GTV) | V20Gy | ≤10% | ≤15% |
| Medeldos | ≤8 Gy | ≤10 Gy | |
| Hjärta / pericardium | 15 cm 3 | ≤32 Gy | ≤36 Gy |
| Matstrupen | Medeldos | ≤18 Gy | ≤20 Gy |
| 0,03 cm 3 | ≤27 Gy | ≤30 Gy | |
| Brakialplexus | 0,03 cm 3 | ≤24 Gy | ≤30 Gy |
Tabell 1: Struktur behandlingsbegränsningar planering.
Discussion
Lovande tidiga stereotaktisk strålkirurgi kliniska erfarenheter har kört klinisk prövning undersökning av ablativ strålning för behandling av lungcancer 25,26. Erfarenheten har lett forskare att använda ablativt strålning mot en mängd olika tumörtyper metastaserande till lungan 27,28. Den nya SBRT plattformen introducerar en strålningsleveranssystem speciellt anpassade för behandling av rörliga tumörer.
Den nya SBRT plattform ger en osynlig röntgenbehandling som alstras av en linjäraccelerator monterad inuti en svängbar O-ring portal. En gimbal mekanism möjliggör pan-and-tilt rörelse linjäracceleratorn, som ger en tid dynamisk tumör rörelseavkänning. Dubbla tvärplan kV röntgenstrålar före och under behandlingen för att kontrollera 6 grad frihetspatientpositionering. I samma plan och icke plana unika frihetsgrader förbättra leveransen av hög stråldos till mål cancer samtidigt minimerastråldosen till kritiska inre organ. Det förväntas att behandling steriliserar cancercell mål utan att irreparabel skada på normala celler sänkande strålningsrelaterad toxicitet. Framtida studier av den nya SBRT plattformen kommer att dokumentera eventuella vinster i mål kontroll och någon minskning av biverkningar.
De första erfarenheterna med de nya SBRT plattformen visar lovar 10. Nyanser av dynamisk spårning av lungtumörer fortsätter att utforskas, dock vissa generaliseringar är uppenbara. Lungtumörer visar rörelse mindre än sju millimeter kan bäst behandlas av en sammansatt ITV plus 5 mm expansions strategi. För lungtumörer visar 7 mm eller mer vertikalt översättning, en dynamisk spårning tillvägagångssätt med en GTVp plus 5 mm expansion kan vara bäst för behandling. Det behövs ytterligare forskning som definierar dessa gränser. Även 18 F-FDG PET bilder lagrade på 3D CT bild dataset brukar öka komposit ITV volymer. Detta tillvägagångssätt förutsätter volym expansionen på grund av 18 F-FDG signal smeta uppträder under PET skannerns 3-5 min bin tid. En 40% thresholded 18 F-FDG klinisk målvolym har studerats och har använts i en av våra program 1. Ytterligare forskning kännetecknar huruvida 18 F-FDG PET bilder replikerar adekvat tumör hysteres behövs. Slutligen kan upp till tre lesioner i en enda lunga övervägas för behandling på en gång. Annars är ett sekventiellt tillvägagångssätt gjort.
Dynamisk följning på den nya SBRT plattformen använder en lungtumör rörelse korrelations modell för att förutsäga lungtumör rörelse upp till 40 ms in i framtiden. Position och hastighet hos den infraröda kroppen och respiratoriska markörer är inkluderade i modellen. En markör träffsäkerhet på 70% i förvärvade kV röntgen är en förutsättning för dynamisk spårning. Referenserna spåras i tre dimensioner (dvs., x, y, z). Bilder som genereras av kV röntgenenheterna automatiskt registreras och jämförs i realtid. Observed latens i dynamiska spårning är på grund av begränsningar i pan-and-tilt gimbal hårdvara, mjukvara bearbetning och positionsreglerprestanda av kV röntgen enheter. Forskning utredare är engagerade i att förbättra spårning latens.
Under strålning leverans med hjälp av dynamisk spårning på den nya SBRT plattformen, är det viktigt att titta på referensmarkören drift. Trender i referensmarkören drift utanför fördefinierade 3 mm toleranser i någon riktning resulterar i operatörsinitierad behandling paus eller i automatisk balk håll. Om en behandling paus inträffar, är det rekommenderat att operatörer tillåter återupptagande av lugn andning rörelse under de kommande patientens andetag och därefter behandling återupptas före korrelationsmodell återuppbygga. Om pauser misslyckas, patient ompositionering, infraröd andningsmarkörrörelsedetektor, kV markör upptäckt, korrelationsmodellering ombyggnad är klar att återuppta behandlingen. I vår erfarenhet, andningskorrelationsmodeller är korrekta för up till 7 minuter, ofta begränsas av patientens spänning eller avkoppling samtidigt vilar på behandlingsbordsskiva.
Obesvarade frågor återstår. Vilka är de radiobiologiska konsekvenser och läge av celldöd i normala celler och cancerceller som inträffar efter ablativ stråldosen? Varför har det varit så svårt att slå samman hög precision ablativ strålning med radiosensibiliserande kemoterapi? Även om det är viktigt att undersöka andra metoder för att leverera ablativ strålning i bröstet, är det fortfarande oklart om ablativ strålning kan ge likvärdig terapeutisk effektivitet som thoraxkirurgi. I själva verket är thoraxkirurgi det mer vanligt förekommande och validerade teknik för att uppnå tumörutrotning i lungan när konventionell behandling har redan använts. Här ger nya SBRT plattformen en innovativ icke-invasiva medel för behandling för kvinnor och män med lungtumörer visar rörelse.
Disclosures
Författarna har ingenting att lämna ut.
Acknowledgments
Denna forskning stöddes av Summa Cancer Institute.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vero SBRT Linac System 1.0 | Brainlab, Inc. (Munich, Germany) Mitsubishi Heavy Industries, Ltd. (Tokyo, Japan) |
46300 | High accuracy first-of-its-kind gimbaled irradiation head with tilt function and gantry rotation |
| Visicoil fiducial marker | IBA Dosimetry America (Bartlett, TN, USA) | 67245 | 0.75 x 10 mm marker or 0.75 x 20 mm marker |
| Gold fiducial marker | Civco Medical Solutions (Orange City, IA, USA) | MTNW887860 | Sterile placement needle (14 G ETW x 20 cm) with one 1.6 x 3 mm marker |
References
- Kunos, C., et al. 18FDG-PET/CT definition of clinical target volume for robotic stereotactic body radiosurgery treatment of metastatic gynecologic malignancies. J Nucl Med Radiat Ther. S4:001, (2011).
- Ferlay, J., et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. , (2013).
- Albain, K., et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet. 374, 379-386 (2009).
- Herbst, R. S., et al. TRIBUTE: a phase III trial of erlotinib hydrochloride (OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 23, 5892-5899 (2005).
- Trovo, M., et al. Stereotactic body radiation therapy for re-irradiation of persistent or recurrent non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 88, 1114-1119 (2014).
- Kelly, P., et al. Stereotactic body radiation therapy for patients with lung cancer previously treated with thoracic radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 78, 1387-1393 (2010).
- Kunos, C., Brindle, J., DeBernardo, R. Stereotactic radiosurgery for gynecologic cancer. J Vis Exp. 62, e3793 (2012).
- Bral, S., et al. Prospective, risk-adapted strategy of stereotactic body radiotherapy for early-stage non-small-cell lung cancer: results of a Phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 80, 1343-1349 (2011).
- Engels, B., et al. Phase II study of helical tomotherapy in the multidisciplinary treatment of oligometastatic colorectal cancer. Radiat Oncol. 7, 34 (2012).
- Depuydt, T., et al. Treating patients with real-time tumor tracking using the Vero gimbaled linac system: Implementation and first review. Radiother Oncol. , (2014).
- Poels, K., et al. A complementary dual-modality verification for tumor tracking on a gimbaled linac system. Radiother Oncol. 109, 469-474 (2013).
- Depuydt, T., et al. Initial assessment of tumor tracking with a gimbaled linac system in clinical circumstances: a patient simulation study. Radiother Oncol. 106, 236-240 (2013).
- Depuydt, T., et al. Computer-aided analysis of star shot films for high-accuracy radiation therapy treatment units. Phys Med Biol. 57, 2997-3011 (2012).
- Adler, J. J., et al. The CyberKnife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg. 69, 124-128 (1997).
- Mackie, T., et al. Tomotherapy: a new concept for the delivery of dynamic conformal radiotherapy. Medical Physics. 20, 1709-1719 (1993).
- Benedict, S., et al. Intensity-modulated stereotactic radiosurgery using dynamic micro-multileaf collimation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 50, 751-758 (2001).
- Zheng, X., et al. Survival outcome after stereotactic body radiation therapy and surgery for stage I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 90, 603-611 (2014).
- Widder, J., et al. Pulmonary oligometastases: metastasectomy or stereotactic ablative radiotherapy. Radiother Oncol. 107, 409-413 (2013).
- Mitera, G., et al. Cost-effectiveness analysis comparing conventional versus stereotactic body radiotherapy for surgically ineligible stage I non-small-cell lung cancer. Journal of oncology practice / American Society of Clinical Oncology. 10, e130-e136 (2014).
- Bijlani, A., Aguzzi, G., Schaal, D. W., Romanelli, P. Stereotactic radiosurgery and stereotactic body radiation therapy cost-effectiveness results. Front Oncol. 3, 77 (2013).
- Harley, D. P., et al. Fiducial marker placement using endobronchial ultrasound and navigational bronchoscopy for stereotactic radiosurgery: an alternative strategy. The Annals of thoracic surgery. 89, 368-373 (2010).
- Bibault, J. E., et al. Image-guided robotic stereotactic radiation therapy with fiducial-free tumor tracking for lung cancer. Radiat Oncol. 7, 102 (2012).
- Bahig, H., et al. Predictive parameters of CyberKnife fiducial-less (XSight Lung) applicability for treatment of early non-small cell lung cancer: a single-center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 87, 583-589 (2013).
- Kunos, C.
- Fakiris, A. J., et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: four-year results of a prospective phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 75, 677-682 (2009).
- Chang, J. Y., et al. Stereotactic body radiation therapy in centrally and superiorly located stage I or isolated recurrent non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 72, 967-971 (2008).
- Kunos, C., et al. Phase II clinical trial of robotic stereotactic body radiosurgery for metastatic gynecologic malignancies. Front Oncol. 2, 181 (2012).
- Ricardi, U., et al. Stereotactic body radiation therapy for lung metastases. Lung Cancer. 75, 77-81 (2012).
