乳がん関連リンパ浮腫の超音波評価

Summary

本研究では、診断用超音波を利用し、フォローアップ乳がん関連リンパ浮腫（BCRL）に漸増抵抗運動（PRE）の治療の有効性を確認するためのテストを。超音波検査は、リンパ浮腫の診断および治療を確実にするために効果的に適用することができます。

Abstract

リンパ浮腫は、乳癌手術後の最も一般的な合併症の1つです。そこリンパ浮腫のための多くの診断ツールがありますが、標準的な方法がまだ存在しません。プログレッシブレジスタンス運動（PRE）は、追加の腫脹なしでリンパ浮腫を改善することが期待されます。この研究は、筋肉及び皮下組織の厚さの変化を測定するために超音波を使用して、リンパ浮腫のPREの治療効果を示しました。皮下組織の厚さは、非PRE群よりもPRE群でより減少しました。超音波検査は、その簡単にアクセス、安全性、および安価で多くの診療所で広く使用されています。 超音波は、診断および乳癌関連リンパ浮腫（BCRL）の治療効果を判定するための最高のツールの一つです。

Introduction

リンパ浮腫は妥協リンパ系^1,2による膨れ局在するタンパク質が豊富な体液貯留や組織の状態として定義されています。リンパ浮腫が進行するにつれて、線維細胞および/または脂肪細胞は、皮膚と皮下組織および細菌や真菌感染^3,4に増加した脆弱性のテクスチャーの変化につながる、被災地で増殖します。四肢の様々な部分におけるこれらの変化の観察は、さらに重症度とリンパ浮腫の程度を解明することができます。筋膜下リンパ系は、筋膜上のリンパ系よりもリンパ浮腫の重症度に貢献しています。

最近の研究では、主にリンパ浮腫^5,6の診断における超音波検査の使用に焦点を当てています。超音波検査は、軟部組織の特性を観察する比較的安価な方法です。以前の研究では、リンパ浮腫を確実Tを比較することにより、超音波を用いて診断することができることを報告し彼は、臨床設定^7,8における皮下組織のコンプライアンスを評価することにより、皮膚と皮下組織の厚さと。また、超音波検査が広く、その簡単にアクセス、放射線被曝からの安全性、および安価^5,6の診療所で使用されています。これらの利点にもかかわらず、リンパ浮腫のための超音波検査の研究だけではない治療的介入の評価に、診断に焦点が当てられてきました。

したがって、現在の研究では、BCRL上のPREの影響を解明における超音波検査の有用性だけでなく、を決定することを目的とした、だけでなく、超音波検査、治療の有効性を確認するには、フォローアップテストとして臨床的意義を持っているかどうか。この研究は、リンパ浮腫を調べるために行う超音波のためのプロトコルを確立するために行きました。

Protocol

手順のすべてを見直し、忠南国立大学病院の治験審査委員会によって承認されました。

超音波検査1.測定

1. 患者の姿勢を設定します。
   1. ベッドの上で両腕で、仰臥位で患者の腕を置きます。
2. 患者の上肢の測定部位を決定。
   1. 手首のしわの中間点でマーク、内側および外側上顆肘のレベルで、ペンによって二頭筋溝の間の中間点。
   2. ペンを使用して直接定規ことにより、これらの3点を結びます。マーク上腕と前腕の2つの対象領域（ 図1）。
      1. 肘と二頭筋溝の間の線に沿ってエルボ点に近位部、10cmの近位をマークします。
      2. 肘と手首の間の線に沿ってエルボ点に遠位部、10cmの先端をマークします。
3. 上肢の皮下組織および筋肉の厚さを測定します。手順は、熟練した検査技師が行ってください。
   1. 超音波システムのスイッチをオンにします。キーボードを介して、軟組織の2Dモードを入力します。 5センチメートルに深さを設定します。
      1. 14L5リニアアレイトランスデューサを選択してください。
      2. 超音波トランスデューサに十分なゲルを適用します。皮下組織に焦点を当てています。
   2. 上肢腹軸に対して垂直に超音波振動子を配置します。短軸ビューを使用します。ゲルの厚さが少なくとも1cmであると軟部組織の輪郭が歪んでいない画像をキャプチャします。
   3. 筋肉や皮下組織の厚さを測定します。
      1. 超音波システムのキーボードを介しソフトウェアにキャリブレータを選択して線を描画します
      2. 最高点に骨の境界上の最高点からの距離として定義され、筋肉の厚さを測定筋膜の境界部分に（ 図2）。
      3. 筋膜への皮膚からの距離として定義され、皮下組織の厚さを測定します。

BCRLへの超音波検査の2臨床応用

1. ベースラインでの上肢の皮下組織および筋肉の厚さを測定します。
   1. ステップ1に示すために、ベースライン測定を行います。
2. 0.5キロのダンベル^14を使用してのPREのシリーズを実行するために患者に指示します。
   1. 着用する患者に圧迫ストッキングや多層包帯を与えます。 0.5キロのダンベルを選択してください。
   2. 次の順序でのPREを実行するために患者に指示：（1）ダンベル、（2）三頭筋の拡張、（3）一方のアームベント・オーバー・ローイング、（4）上腕二頭筋カール、（5）ダンベルサイドレイズ、及びフライ（6 ）前方に腕を持ち上げる（ 図3）。
      1. 6を完了するために患者に指示第^1週の間に5回ずつ、2 ^回目の週の間に10回ずつ、3 ^回目の週の間に15回ずつ、4 ^週目の間に20回ずつ、25回：以下のスケジュールに従って演習一日二回、 5 ^番目の -8 ^番目の週（ 図4）中の各。
3. 従来の治療法に比べてPREの治療効果を識別するために超音波検査を使用してください。
   1. 4および8週目に皮下組織と上肢の筋肉の厚さを測定します。ステップ1に示す順序で測定を行います。
4. ベースライン、4週目、および8週目の皮下組織および筋肉の厚さを計算します。
5. データを分析します。
   1. ペアリングトンの検定を用いて、両腕の間の差を比較してください。反復測定ANOVAを用いて、皮下組織や筋肉の厚さの変化を比較してください。

Representative Results

この研究は、BCRLと診断された32人の患者が含まれていました。筋肉や皮下組織と近位および遠位上肢の周囲の厚さは、ベースライン、4週、およびPRE後8週目に測定しました。審査官は、巻尺で上肢の円周を測定し、その後、筋肉や皮下組織の厚さは、超音波検査で測定しました。患者を無作為PRE基および非PRE群に分けました。参加者は、測定および評価セッションの前に、そのグループの割り当てを明らかにしないために思い出させました。

ベースラインでは、超音波検査により測定したすべての参加者の初期の筋肉の厚さ（cm）を罹患していない腕（ 表1）と比較して、リンパ浮腫群で有意に低かったです。リンパ浮腫に罹患腕の皮下組織に影響はありませんARと比較して有意に厚かったですM（ 表1）。

テープの測定によると、腕周りはかなりの練習の4週間後にPRE群では変化しませんでした。しかしながら、両方の遠位端と近位腕周は8週間後に有意な減少を示しました。これらの円周は、対照群（ 図5）に変化しませんでした。

PREグループで超音波検査によって測定されるように、先端部分の筋肉の厚さは4週および8週で有意な増加を示し、近位部分は8週間（ 図6）における厚さの有意な増加を示しました。統計分析は、SPSS 12.0を用いて行きました。両群間の差の統計的有意性は、対応のあるt検定を用いて試験しました。皮下組織及び筋肉の厚さ、および上肢周囲の変化を繰り返す-Mを使用して分析しました。ANOVAは、easures。統計的有意水準は0.05以下のp値に設定しました。

PREグループでは、影響を受けた上肢における皮下組織の厚さが大幅に8週間後に減少しました。これらのパラメータの有意差は、非PRE群（ 図7）で観察されませんでした。

図1. 患者の上肢に測定サイトを示す写真。手首のしわ、肘のレベルの内側と外側上顆の間の中間点、及び二頭筋溝の中間点をマークしました。これら3点が直線的に接続し、3測定部位がマークされた：（A）エルボー（肘）に中間、（B）中間点より10センチ肘に（近位）、肘（遠位）でと（C）が10 cm未満の中間点。

図 上肢に筋肉や皮下組織の厚さの 2. 測定。超音波は、決定された点で、筋肉及び皮下組織の厚みを測定しました。 SC、皮下組織の厚さ; M.、筋肉の厚さ。 ¹²からの許可を得て転載。

図3. PREプロトコル。所定の演習が含まれます：1）ダンベルフライ、2）三頭筋延長、3）1腕ベント・オーバー・ローイング、4）二頭筋カール、5）ダンベルサイドレイズ、および6）リフティング前方腕。 ¹²からの許可を得て転載。

4. PRE評価図。患者は、ベースライン時と4と8週間後に評価しました。 ¹²からの許可を得て転載。

患者と正常四肢の周囲の 図5. テープ測定。上肢周囲の変化。 * P <0.05、ANOVAによって繰り返し測定によると。 ¹²からの許可を得て転載。

AFF上の筋肉の厚さの 図6. 超音波測定ectedおよび影響を受けない肢。筋肉の厚さの変化。 * P <0.05、ANOVAにより反復測定に従って。 ¹²からの許可を得て転載。

図患者と正常四肢に皮下組織の厚さの7超音波測定。皮下組織の厚さの変化。 * P <0.05、ANOVAにより反復測定に従って。 ¹²からの許可を得て転載。

厚さ		患側上肢	健側の腕	P値
筋	近位	2.01（0.63）	2.12（0.55）	0.025 *
	遠位	0.92（0.37）	1.04（0.35）	0.037 *
皮下組織	近位	0.87（0.37）	0.54（0.49）	0.016 *
	遠位	0.67（0.22）	0.49（0.42）	0.02 *

値は、平均値（標準偏差）として提示されています

* P <0.05、対応のあるt検定に従って。

すべての参加者の両上肢の厚さの初期差異の表1超音波測定。超音波検査により測定されたすべての参加者の初期の筋肉の厚さ（cm）を大幅にベースライン測定時の影響を受けずアームに比べて影響を受けた腕に減少しました。値は、平均（標準偏差）として提示されます。 * P <0.05、accordinGは、t検定をペアリングします。 ¹²からの許可を得て転載。

Discussion

BCRLの評価は、腕周テープ測定、水の変位測定、生体インピーダンス分光法、perometry（光電子容積）、リンパシンチグラフィ、臨床医の診断、または患者による自己報告膨潤を含む様々な技術によって行うことができます。しかし、BCRLの測定のための基準はありません。治療の診断および持続時間は、診療所に応じて、いくつかの方法で経験的に決定することができます。

臨床的には、巻尺によって腕周りを測定することは、最も人気のあると便利な方法です。しかし、この方法は、皮下組織の構造変化を評価することができず、エラーが皮膚に過剰なテープメジャー圧力、不正確にマークされた点、および四肢の長軸との関係で不適切な測定角度によって引き起こされる場合があります。また、テープの測定は、LYの量を推定する際に、水置換またはperometryよりも正確であってもよいですmphedema。

水または赤外光を用いて容積測定は自動的に上肢の容積を与えることができる優れた手順です。しかし、容積測定は、皮下組織の構造変化をチェックしていないし、四肢や体幹の基部には適していないことができます。他の弱点はperometry方法は非常に高価でありながら水置換法は、時間がかかり、不便であることです。

生体インピーダンス分光法は、信頼できる再現可能な、および管理が容易で早期に細胞外液の変化に敏感であることが示されています。しかし、そこには標準化された基準はなく、それは、両側性リンパ浮腫に使用されていません。また、間質液は、脂肪組織および/または線維性組織の沈着によって置換されている後の段階で非圧痕浮腫の検出限界を有します。

超音波検査は、臨床的に便利なツールです。審査官は、EVAすることができますオフィス環境における軟組織の状態をluate。皮膚、筋膜上の、及び筋膜下の組織の厚さは、流体収集および線維症を解明することができる超音波検査によって測定することができます。 CTまたはMRIとは対照的に、超音波検査は、多くの診療所に容易に入手可能であり、また非侵襲的かつ安価です。

超音波検査は、その調査結果審査官の技量によって影響を受ける可能性が比較的主観的な手法です。超音波測定は、オペレータに依存しており、圧力アプリケーションの技術的な違いは、皮下ボリュームとコンプライアンスの結果に影響を与える可能性があります。開業医は、正しい部位での手順を実行した場合の技術を正確に習得することができる場合には、および、超音波検査のこの弱点を克服することが可能です。

超音波評価中に重要なステップは、軟組織の一定の輪郭を維持し、筋肉の厚さを定義しています。軟部組織は、可能性があります医師は、変換器に十分なゲルを入れ、さらに皮下組織を維持するために一定の圧力を維持する必要がありますので、審査官からの圧力によって歪められます。筋肉の厚さは、筋膜の境界部の最も高い位置に骨の境界上の最高点からの距離として定義されます。骨の境界上の最高点を決定することが重要です。

本研究では、超音波検査によって測定されるように、影響を受けた腕の筋肉の厚さが著しく、より健側に比べて減少したことを示しました。主な原因は、手術による筋肉の直接的な損傷または組織に対する放射線療法や化学療法の影響かもしれません。もう一つの原因は、影響を受けるアームを使用しないようにする傾向があります。多くの患者は腕の腫れは、抵抗運動に起因して発生し、かなりの恐怖を持っています。彼らはストレッチ実行し、そのような歩行、ムーのように削減などの低レベルの有酸素運動CLE塊が発生することが表示されます。しかし、以前の研究では、PREは、リンパ浮腫^11,13,14の例の悪化を誘発しません。

本研究は、皮下組織の厚みがそれ以上の非PREよりもPRE群で減少したことを見出しました。また、PREグループは、非PRE群よりも筋肉の厚さが大きく増加しました。これらの変更は簡単に、より正確に、他のツールよりも筋肉や浮腫性領域とを区別することができる超音波検査で測定されています。超音波検査は広く、その簡単にアクセス、安全性、および安価^3,4の多くの診療所で使用されています。したがって、超音波検査の技術が巧みに取得された場合、超音波検査は、BCRLの治療の有効性を診断し、決定の第一選択の方法になる可能性があります。

現在の研究の主な制限は、超音波の主観に関連します。しかし、超音波は、広く多くの医療において使用されていますこの弱点にもかかわらず、フィールド。審査官は、正確な技術を習得した場合、超音波検査ではリンパ浮腫を測定するための有効な方法となります。超音波を用いてリンパ浮腫の診断はさらにための診療所におけるリンパ浮腫の変化を測定することが容易で、一般化されます。努力は、このような装置の感度を増加させるか、標準のランドマークを見つけるように、各試験のばらつきを低減するために行わなければなりません。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACUSON S2000	Siemens	10041461
Eco Gel 99	Seung Won Medical Corp.