Ultraljud av bröstcancer relaterade lymfödem

Summary

Denna studie utnyttjade ultraljud för diagnos och uppföljning tester för att bekräfta behandlingseffekt av Progressive Resistance Exercise (PRE) i bröstcancer relaterade lymfödem (BCRL). Ultraljud kan användas på ett effektivt sätt för att säkerställa diagnos och behandling av lymfödem.

Abstract

Lymfödem är en av de vanligaste komplikationerna efter bröstcanceroperation. Det finns många diagnosverktyg för lymfödem, men ingen standardmetod ännu existerar. Progressiv motstånd motion (PRE) förväntas förbättra lymfödem utan ytterligare svullnad. Denna studie visade de terapeutiska effekterna av PRE på lymfödem genom att använda ultraljud för att mäta förändringen i muskeltjocklek och subkutan vävnad. Tjockleken på subkutana vävnaden minskat mer i PRE-gruppen än i den icke-PRE-grupp. Ultraljud används flitigt i många kliniker på grund av dess lätt tillgänglighet, säkerhet och inexpensiveness. Ultraljud är en av de bästa verktygen för att diagnostisera och bestämma behandlingseffekt om bröstcancer relaterade lymfödem (BCRL).

Introduction

Lymfödem definieras som ett tillstånd av lokaliserad proteinrik vätskeretention och vävnad svullnad orsakad av en komprometterad lymfsystemet ^1,2. Som lymfödem fortskrider, fibrocyter och / eller adipocyter föröka i de drabbade områdena, vilket leder till förändringar i strukturen på huden och subkutan vävnad och en ökad sårbarhet för bakterie- och svampinfektioner ^3,4. Observationen av dessa förändringar i olika delar av extremiteterna kan ytterligare belysa svårighetsgraden och omfattningen av lymfödem. Den subfascial lymfatiska systemet bidrar till svårighetsgraden av lymfödem mer än epifascial lymfatiska systemet.

Ny forskning har främst fokuserat på användningen av ultraljud vid diagnos av lymfödem ^5,6. Ultrasonografi är en relativt billig metod för att observera mjuk-vävnadsegenskaper. En tidigare studie rapporterade att lymfödem tillförlitligt kan diagnostiseras med ultraljud genom att jämföra than tjockleken på huden och subkutan vävnad och även genom att utvärdera huruvida den subkutana vävnaden i en klinisk miljö ^7,8. Dessutom är ultraljud används i stor utsträckning kliniken på grund av dess lätt tillgänglighet, säkerhet från strålningsexponering, och inexpensiveness ^5,6. Trots dessa fördelar, har studier på ultraljud för lymfödem endast varit inriktad på diagnos, inte för utvärdering av terapeutisk intervention.

Därför den aktuella studien syftar till att bestämma inte bara nyttan av ultraljud för att belysa effekterna av PRE på BCRL, utan även om ultraljud har en klinisk betydelse som uppföljande test för att bekräfta behandlingseffekt. Denna studie genomfördes för att fastställa protokollet för ultraljud för att undersöka lymfödem.

Protocol

Alla de förfaranden som granskades och godkändes av Institutional Review Board av Chungnam National University Hospital.

1. Mätning med ultraljud

1. Ställa in patientens kroppsställning.
   1. Låg patientens arm i ryggläge, med båda armarna på sängen.
2. Bestäm mätplatser på patientens övre extremiteten.
   1. Märke i mittpunkten av handleden veck, mittpunkten mellan de mediala och laterala epikondyl på nivån av armbågen, och bicipital spåret genom en penna.
   2. Med hjälp av en penna direkt ansluta dessa tre punkter med en linjal. Markera de två målområden på över- och underarmen (Figur 1).
      1. Markera den proximala delen, 10 cm proximalt till armbågen punkt längs linjen mellan armbågen och bicipital spåret.
      2. Markera den distala delen, 10 cm distalt till armbågen punkt längs linjen mellan armbågen och handleden.
3. Mäta tjockleken på den subkutana vävnaden och muskeln i övre extremiteter. Förfarandet bör utföras av en skicklig sonographer.
   1. Slå på ultraljudssystemet. Ange 2D-läge av mjukvävnad via tangentbordet. Ställ djup till 5 cm.
      1. Välja den 14L5 linjära uppsättningen omvandlare.
      2. Applicera tillräckligt gel till ultraljudsgivare. Fokusera på den subkutana vävnaden.
   2. Placera ultraljudsgivare vinkelrätt mot den övre extremiteten ventrala axeln. Använda den korta-axeln vy. Ta bilden där tjockleken av gelén är minst 1 cm och mjukdels kontur inte snedvrids.
   3. Mäta tjocklekarna av muskel och subkutana vävnaden.
      1. Ritar en linje genom att välja kalibrator i mjukvaran via tangentbordet av ultraljudssystemet
      2. Mäta tjockleken på muskeln, definierad som avståndet från den högsta punkten på gränsen av benet till den högsta punktenpå gränsdelen av fascia (Figur 2).
      3. Mäta tjockleken på den subkutana vävnaden, definierad som avståndet från huden till fascia.

2. klinisk tillämpning av ultraljud att BCRL

1. Mäta tjockleken på den subkutana vävnaden och muskeln i övre extremiteter vid baslinjen.
   1. Utför baslinjemätningar i den ordning som visas i steg 1.
2. Instruera patienten att utföra en serie PRES med hjälp av en 0,5 kg hantel ^14.
   1. Ge patienten en kompressionsstrumpa eller en flerskiktsbandage att bära. Välj en 0,5 kg hantel.
   2. Instruera patienten att utföra de preS i följande ordning: (1) hantel fluga, (2) triceps förlängning, (3) en arm skivstångsrodd, (4) biceps curl, (5) hantel sido höjning, och (6 ) att lyfta armarna framåt (Figur 3).
      1. Instruera patienten att slutföra 6övningar två gånger om dagen, enligt följande schema: 5 gånger vardera under 1: ^a veckan, 10 gånger vardera under 2: ^a veckan, 15 gånger vardera under ^{3: e} vecka, 20 gånger vardera under den 4: ^e veckan, och 25 gånger vardera under 5 ^th -8 ^th veckor (Figur 4).
3. Använd ultraljud för att identifiera de terapeutiska effekterna av PRE jämfört med konventionell behandling.
   1. Mäta tjockleken på den subkutana vävnaden och muskeln i övre extremiteter vid 4 och 8 veckor. Utför mätningarna i den ordning som visas i steg 1.
4. Beräkna tjockleken hos den subkutana vävnaden och muskeln vid baslinjen, 4 veckor och 8 veckor.
5. Analysera data.
   1. Jämföra skillnaden mellan båda armarna med användning av ett parat t-test. Jämför förändringar i subkutan vävnad och muskeltjocklek med hjälp av en upprepad-mätningar ANOVA.

Representative Results

Denna studie inkluderade 32 patienter med diagnosen BCRL. Muskeltjocklek och subkutan vävnad och omkrets proximala och distala armar mättes vid baslinjen, 4 veckor och 8 veckor efter förbehandling. Kontrollanter mätte omkrets armar med ett måttband, och sedan tjockleken hos muskler och subkutana vävnaden mättes genom ultrasonografi. Patienterna delades slumpmässigt in i en PRE-grupp och en icke-PRE-grupp. Deltagarna påmindes att inte avslöja sin grupparbete före mät- och utvärderingstillfällen.

Vid baslinjen, den initiala muskeltjocklek (cm) av samtliga deltagare mätt med ultraljud var signifikant lägre i lymphedematous armen jämfört med opåverkade arm (tabell 1). Den subkutana vävnaden i armen påverkas med lymfödem var betydligt tjockare jämfört med opåverkade arm (tabell 1).

Enligt bandet mätningen arm omkrets inte signifikant förändring i PRE gruppen efter 4 veckors övningar; emellertid både distala och proximala arm omkrets visade en signifikant minskning efter 8 veckor. Dessa omkrets inte signifikant förändring i kontrollgruppen (Figur 5).

Mätt genom ultrasonografi i PRE-grupp, muskeltjocklek i den distala delen visade signifikanta ökningar vid 4 veckor och 8 veckor, och den proximala delen uppvisade en signifikant ökning i tjocklek vid 8 veckor (Figur 6). Statistiska analyser utfördes med användning av SPSS 12,0. Statistisk signifikans för skillnaderna mellan båda armarna testades med användning av ett parat t-test. Förändringar i den subkutana vävnaden och muskeltjocklek, och övre extremiteterna omkrets analyserades med upprepade mTGÄRDER ANOVA. Statistisk signifikans nivå fastställdes till p-värde på 0,05 eller mindre.

I PRE gruppen, tjockleken på subkutan vävnad i det drabbade övre extremiteten minskade signifikant efter 8 veckor. Ingen signifikant skillnad i dessa parametrar observerades i den icke-PRE-gruppen (Figur 7).

Figur 1. En fotografi som illustrerar mätningen platser på en patients övre Lem. Mittpunkten av handleden veck, var mittpunkten mellan de mediala och laterala epikondyl på nivån av armbågen, och bicipital spåret märkt. Dessa tre punkter anslöts linjärt, och platserna 3 mät- markerades: (A) mittpunkten vid armbågen (armbåge), (B) 10 cm ovanför mittpunkten på armbågen (proximala)Och (C) 10 cm under mittpunkten på armbågen (distala).

Figur 2. Mätning av muskeltjocklek och subkutan vävnad på de övre extremiteterna. Ultraljud användes för att mäta tjockleken hos muskler och subkutana vävnaden vid de bestämda punkterna. SC, tjockleken på subkutan vävnad; M., muskeltjocklek. Återges med tillstånd från ^12.

Figur 3. PRE protokoll. De föreskrivna övningarna inkluderar: 1) hantel fluga, 2) triceps förlängning, 3) en arm skivstångsrodd, 4) bicepscurl, 5) hantel sida höjning, och 6) lyftarmarna framåt. Återges med tillstånd från ^12.

Figur 4. PRE utvärdering. Patienterna utvärderades vid baslinjen och efter 4 och 8 veckor. Återges med tillstånd från ^12.

Figur 5. Tape Mätning av omkretsen av de drabbade och ej drabbade extremiteten. Förändringen i övre extremiteten omkrets. * P <0,05, enligt upprepade mätningar av ANOVA. Återges med tillstånd från ^12.

Figur 6. ultrasonografi Mätningar av muskeltjocklek på Affsad och Opåverkad Lem. Förändringen i muskeltjocklek. * P <0,05, enligt upprepade-mätningar med ANOVA. Återges med tillstånd från ^12.

Figur 7. Ultraljud Mätningar av tjocklek subkutana vävnaden på påverkade och opåverkade Lem. Förändringen i tjockleken på subkutana vävnaden. * P <0,05, enligt upprepade-mätningar med ANOVA. Återges med tillstånd från ^12.

Tjocklek		påverkade arm	opåverkade arm	P-värde
Muskel	proximal	2,01 (0,63)	2,12 (0,55)	0,025 *
	distal	0,92 (0,37)	1,04 (0,35)	0,037 *
subkutan vävnad	proximal	0,87 (0,37)	0,54 (0,49)	0,016 *
	distal	0,67 (0,22)	0,49 (0,42)	0,02 *

Värden presenteras som medelvärde (standardavvikelse)

* P <0,05, enligt parat t-test.

Tabell 1. Ultraljud Mätningar av den ursprungliga skillnaden i tjocklek mellan de båda armarna för alla deltagare. Den initiala muskeltjocklek (cm) av samtliga deltagare mätt med ultraljud minskat betydligt i den drabbade armen jämfört med opåverkade arm vid baslinjen mätning. Värden presenteras som medelvärde (standardavvikelse). * P <0,05, according till parat t-test. Återges med tillstånd från ^12.

Discussion

Utvärderingar av BCRL kan utföras genom olika tekniker, inklusive arm omkrets band mätning, vatten för mätning, bioimpedans spektroskopi, perometry (optoelektroniska Volumeter), lymfscintigrafi, kliniker diagnos, eller svullnad själv rapporter från patienten. Det finns dock inga standarder för mätning av BCRL; diagnos och varaktigheten av behandlingen kan bestämmas empiriskt på ett antal olika sätt, beroende på kliniken.

Kliniskt mäta armens omkrets av måttband är det mest populära och bekvämt sätt. Emellertid kan denna metod inte utvärdera strukturella förändringar i den subkutana vävnaden, och fel kan orsakas av överdriven måttband tryck på huden, felaktigt märkta punkter, och en felaktig mätning vinkel i förhållande till den långa axeln av benet. Vidare kan bandmätning vara mindre noggrann än vatten förskjutning eller perometry uppskatta volymen av lymphedema.

Volumetry användning av vatten eller en infraröd ljusstråle är utmärkta förfaranden som kan ge volymen av den övre extremiteten automatiskt. Men volumetry kan inte kontrollera strukturella förändringar i den subkutana vävnaden och är inte lämplig för den proximala delen av benet och bålen. Andra svagheter är att vattenförskjutningsmetod är tidsödande och obekvämt, medan perometry metod är mycket dyr.

Bioimpedans spektroskopi har visat sig vara känsliga för tidigt extracellulära vätskebyten, som är tillförlitliga, reproducerbara och lätt att hantera. Det finns dock ingen standardiserad referens, och det har inte använts i bilaterala lymfödem. Det har också begränsningar i att upptäcka icke-pittingödem i senare skeden, där interstitiell vätska har ersatts av avsättning av fettvävnad och / eller fibrotisk vävnad.

Ultraljud är ett kliniskt praktiskt verktyg; examinator kan EVAluate statusen av mjuka vävnader i inställningen office. Tjockleken på den kutana, epifascial och subfascial vävnad kan mätas med ultraljud, som kan belysa den fluiduppsamlings och fibros. I motsats till CT eller MRI, är ultraljud lätt tillgänglig i många kliniker och är också icke-invasiv och billig.

Ultraljud är en relativt subjektivt teknik vars resultat kan påverkas av granskarens skicklighet. Ultraljuds mätningar operatörsberoende och tekniska skillnader i tryck ansökan kan påverka resultaten av subkutan volym och följsamhet. Men om utövare utföra proceduren på rätt plats, och om tekniken kan bemästras exakt är det möjligt att övervinna denna svaghet ultraljud.

De kritiska steg under ultraljud utvärdering håller konturen av mjukvävnad konstant och definierar muskeltjocklek. Den mjuka vävnaden kommer sannolikt attsnedvridas av påtryckningar från examinator, så utövaren bör sätta tillräcklig gel på givaren och bibehålla konstant tryck för att hålla den subkutana vävnaden även. Tjockleken av muskeln är definierad som avståndet från den högsta punkten på gränsen av benet till den högsta punkten på den gränsdelen av fascia; det är viktigt att fastställa den högsta punkten på gränsen av benet.

Denna studie visade att muskeltjocklek i den drabbade armen minskat betydligt mer än i opåverkade sidan, mätt med ultraljud. De primära orsakerna kan vara den direkta skadan av muskler genom kirurgi eller inverkan av strålningsterapi eller kemoterapi på vävnaden. En annan orsak är tendensen att undvika att använda den påverkade armen. Många patienter har en avsevärd oro för att svullnad i armen uppstår på grund av resistiv motion. De utför bara stretching och aeroba övningar låg nivå såsom promenader, så en minskning av muscle massan tycks uppträda. Men i de tidigare studierna, PRE inte inducerar försämring i fall av lymfödem ^11,13,14.

Den aktuella studien fann att tjockleken på subkutan vävnad mer minskat i PRE gruppen än i den icke-PRE. Också, PRE gruppen hade en större ökning av muskeltjocklek än den icke-PRE-grupp. Dessa förändringar kan lätt mäts med ultraljud, som kan mer exakt skilja mellan muskulära och ödematösa områden än andra verktyg. Ultraljud används flitigt i många kliniker på grund av dess lätt tillgänglighet, säkerhet och inexpensiveness ^3,4. Därför, om de metoder för ultraljud är skickligt förvärvas, kan ultraljud bli förstahandsvalet för att diagnostisera och bestämma behandlingseffekt på BCRL.

Den största begränsningen av den nuvarande studien hänför sig till den subjektivitet av ultraljud. Emellertid har ultraljud använts i stor utsträckning i många medicinskafält trots denna svaghet. Om granskarna lär de exakta tekniker kommer ultraljud bli en giltig metod för att mäta lymfödem. Diagnos av lymfödem med användning av ultraljud kommer att generaliseras ytterligare, på grund av dess lätthet att mäta förändringen av lymfödem på klinikerna. Ansträngningar måste göras för att minska variabiliteten i varje test, såsom att öka känsligheten hos maskinen eller att hitta standard landmärke.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACUSON S2000	Siemens	10041461
Eco Gel 99	Seung Won Medical Corp.