Summary
'Super-selettivo' campione venoso adrenale (ssAVS, chiamato anche campione venoso adrenale segmentale: sAVS) è stato effettuato usando un micro-catetere per identificare adrenale o dei segmenti che producono una quantità eccessiva di ormoni. È stata descritta la tecnica di ssAVS, sono stati presentati casi in cui la lesione segmentale adrenale sono stati identificati da ssAVS e l'utilità di ssAVS in future ricerche adrenale è stata discussa.
Abstract
Aldosteronismo primario (PA) e la sindrome di Cushing subclinica (SCS) sono condizioni in cui le ghiandole surrenali producono autonomamente una quantità eccessiva di aldosterone e del cortisolo, rispettivamente. Il metodo di campionamento venoso adrenale convenzionali (cAVS) raccoglie campioni di sangue da entrambe le vene centrali adrenale ed è utile per identificare la lateralità di produzione dell'ormone in eccesso in una lesione unilaterale, come documentato in casi di PA. In cAVS, concentrazioni di cortisolo (PCCs) vengono utilizzate per normalizzare le concentrazioni dell'aldosterone del plasma (PACs). Un metodo novello "Super-selettiva" campione venoso adrenale (ssAVS) è stato sviluppato utilizzando un micro-catetere, che raccoglie campioni di sangue dalle vene tributarie adrenale (TVs). PACs in ssAVS campioni non richiedono normalizzazione PCC perché i campioni contengono una quantità limitata di sangue venoso sistemico, se presente. Il metodo ssAVS abilitato lesione segmentale essere rilevato in entrambe le ghiandole surrenali, che possono essere trattate da adrenalectomia bilaterale, quindi con parsimonia o dei segmenti di lesione-libero. Ghiandole surrenali destra e sinistra hanno in genere tre televisori ciascuno, cioè, i televisori superiori, laterali ed inferiori in adrenale di destra così come i televisori mediana superior, superior-laterale e laterali a sinistra adrenale. Nel metodo ssAVS, cateteri padre specifico e una tecnica di gestirli sono necessari e sono state descritte nel presente documento. Inoltre, vengono presentati i risultati di ssAVS da tre casi di PA: adenoma diproduzione bilaterale (APA) (caso n. 1), APA sinistra e destra possibile adenoma producente cortisolo causando SCS (caso n. 2) ed il iperaldosteronism idiopatico in cui bilaterale adrenale segmenti prodotta una quantità eccessiva di aldosterone (caso n. 3). Il metodo ssAVS non è difficile per angiographers esperti e, quindi, è consigliato in tutto il mondo per trattare casi di PA per i cAVS non rappresenta un'opzione possibile di trattamento chirurgico.
Introduction
Aldosteronismo primario (PA) e la sindrome di Cushing subclinica (SCS) sono condizioni in cui le ghiandole surrenali producono autonomamente gli importi in eccesso di aldosterone e del cortisolo, rispettivamente. Negli adulti, PA è principalmente causato da un adenoma diproduzione (APA) o iperaldosteronism idiopatico (IHA)1, mentre SCS è principalmente causata da un adenoma diproduzione su cortisolo2. Mutazioni somatiche nei geni di canale/pompa dello ione, compreso il canale del potassio, interiormente che rettifica sottofamiglia J, membro 5 (KCNJ5), sono state identificate in APAs e sono associate con produzione autonoma dell'aldosterone3,4 , 5 , 6. tipi di iperaldosteronismo familiare 1-3 sono rari tipi di PA, e tipo 3 è causata da una mutazione germinale di KCNJ5 3. Un caso di un nuovo tipo di PA giovanile, che era presumibilmente dovuto il mosaicism genetico di normale e cellule corticosurrenali mutante KCNJ5 , è stato recentemente identificato7. Nel caso di PA giovanile, le cortecce surrenali ha consistito di una porzione normale e lesioni hyperplastic diproduzione, con la porzione normale essere identificata tramite il campione venoso adrenale 'Super-selettivo' romanzo (ssAVS, chiamato anche surrenale segmentale Metodo di campionamento venoso) descritto nel presente documento. Il metodo di ssAVS ha permesso che questo paziente PA bilaterale da trattare chirurgicamente da adrenalectomia bilaterale mentre risparmiava la porzione normale7.
Campione venoso adrenale inizialmente è stato segnalato nel 19718 quando la tomografia computata (CT) non era ancora stata sviluppata. In "convenzionale" campione venoso adrenale (cAVS), un catetere viene inserito in entrambi adrenale vene centrali, da cui il sangue vengano prelevati campioni. Quindi, cAVS è solo utili per giudicare la lateralità di PA e non per identificare le opzioni chirurgiche per PA bilaterale. D. ssa Masao Omura e Kohzoh Makita (gli autori di questo articolo) in Yokohama Rosai ospedale ha sviluppato il metodo di ssAVS al fine di indagare le opzioni supplementari di trattamento chirurgico per PA7,8,9, 10,11, che può anche essere utile per SCS, come descritto nel caso n. 2 (Vedi Risultati rappresentante).
In ssAVS, vengono raccolti campioni di sangue da piccole vene tributarie adrenale (TV: più piccolo a Monte rami delle vene centrale adrenale) utilizzando un specializzato di micro-catetere di Spalato-punta9. Le ghiandole surrenali a destra e sinistra hanno in genere tre vene tributarie ciascuno, cioè, i televisori superiori, laterali ed inferiori in adrenale di destra così come i televisori mediana superior, superior-laterale e laterali a sinistra adrenale. Molto pochi collegamenti sono stati identificati tra questi televisori12. Pertanto, ssAVS consente l'identificazione di un specifico segmenti adrenali non produce aldosterone autonomamente all'interno di un interessato surrenale, consentendo in tal modo chirurgia surrenalica bilaterale da eseguirsi nella PA bilaterale mentre risparmiava inalterati surrenale Segment (s). Inoltre, il metodo ssAVS è applicabile alle indagini sulla patofisiologia di nuovi tipi di PA come PA giovanile (descritto sopra7) e bilaterali APA13,14. Poiché è fondamentale per il trattamento della PAs bilaterale e la delucidazione della loro patogenesi, che possono includere "idiopatica" iperaldosteronismo, ssAVS è consigliata in tutto il mondo, e, quindi, è stata fornita una descrizione dettagliata del metodo coinvolto qui.
Protocol
questo studio è stato approvato dal istituzionale recensione tavole di Saitama Medical University International Medical Center e Yokohama Rosai Hospital (approvazione n.: 16-093 e 26-38, rispettivamente). Scritto il consenso è stato ottenuto da tutti i pazienti prima della procedura.
1. paziente preparazione
- impostare il paziente sul letto esame.
- Mettere una linea venosa in un braccio superiore (o la gamba sinistra) per la somministrazione del farmaco durante la procedura.
- Inserire la guaina di accesso nella vena femorale di destra dopo la disinfezione della pelle appropriato e l'anestesia locale.
- Raccogliere un campione di sangue (1 mL) dalla vena femorale di destra (prelievo di sangue periferico prima dell'amministrazione di cosyntropin).
2. Cateterizzazione
- ssAVS di televisori adrenale di destra
- inserire sia il catetere con la forma di MK surrenale-R ( Figura 1A e 1B) o il catetere con la MK X forma ( Figura 1) in adrenale di destra della vena (RAV) come precedentemente segnalati 15 , 16, raccogliere un campione di sangue (1 mL) e rimuovere il catetere (destra cAVS campione prima della somministrazione di cosyntropin). Se necessario l'uso del micro-catetere.
- Selezionare un catetere padre appropriato per l'adrenale di destra: quando il " lungo diametro del IVC " è più corta di 25 mm, utilizzare MK surrenale-R. In caso contrario, utilizzare MK X.
- Ri-forma il catetere padre se necessario.
Immagini
- basato sul CT, ri-forma la larghezza del catetere selezionato (frecce bidirezionali rosso in Figura 1A o 1C) per adattare il " lungo diametro del IVC " 15 (Vedi anche caso n. 1) e l'angolo della punta del catetere per adattare il " modificato inclinazione trasversale di RAV " 15 (Vedi anche caso n. 1).
- Ri-forma il catetere durante l'applicazione di vapore ad alta temperatura da acqua bollita (ad es. Bollitore elettronico) per i cateteri. Procedure dettagliate sono descritte altrove 15.
- Inserire la punta del catetere padre il RAV con un angolo appropriato (media per volta inclinazione trasversale di RAV: 123,6 °) 15 e profondità (1-2 mm).
Nota: Posizionamento del catetere padre accurata è essenziale per la consegna del micro-catetere nel televisore destinazione. - Manipolare il catetere padre per cambiare la direzione della punta del catetere di puntare per uno dei televisori destro e inserire un micro-catetere riempito di soluzione fisiologica con un filo guida.
Nota: Spingere e tirare il catetere padre cambierà l'angolo verticale del catetere padre, vale a dire quando il catetere di 3D-tipo è tirato verso il piede, la punta del catetere è diretto verso l'alto, mentre la punta del catetere è diretto verso il basso quando il catetere viene inserito (vedi caso n. 1 qui sotto). Una volta che la punta del catetere viene inserita l'uscita RAV con un angolo appropriato e profondità, il micro-catetere può essere inserito. È importante che l'esaminatore impedire a un paziente di respirare profondamente o possono cambiare l'angolo verticale. Il micro-catetere sopra descritto viene inserito con un filo guida TV. - Eseguire venografia usando l'angiografia digitale di sottrazione attraverso il micro-catetere con una piccola quantità di soluzione fisiologica-diluito (1:1) mezzo di contrasto (0,1 - 0,3 mL; iopromide iniezione) e sciacquarlo delicatamente. Raccogliere un campione di 1 mL sangue lentamente per la misurazione delle concentrazioni di aldosterone del plasma (PAC) e concentrazioni di cortisolo (PCC).
- Tirare leggermente indietro il microcatetere e svuotare la linea di micro-catetere con almeno 0,5 mL di soluzione fisiologica. Dirigere la punta del catetere padre presso il prossimo TV.
- Ripetere i passaggi 2.1.6 e 2.1.7 sopra per TV va bene.
- ssAVS di televisori surrenale sinistra
- inserire un catetere di forma L ( Figura 2) nella vena surrenale sinistra (LAV), raccogliere un campione di sangue (1 mL) e rimuovere il catetere (sinistro cAVS assaggiare prima il amministrazione di cosyntropin). Utilizzare il microcatetere.
- Inserire il catetere padre.
Nota: Anatomicamente, la vena centrale surrenale sinistra è confluente con la vena frenica inferiore e sangue venoso in queste vene fluisce nel LAV 8. Pertanto, per raccogliere solo sangue venoso campioni da sinistra tessuti adrenali, cateterizzazione in sinistra vena adrenale centrale è necessario, cioè, cateterizzazione nel punto prima di fondersi con la vena frenica inferiore, che in genere richiede Micro-cateterizzazione, anche per i cAVS. Durante l'esecuzione il venography adrenale centrale, simile al lato destro, è importante identificare televisori surrenale sinistra, particolarmente laterale TV (vedere " caso #2 come esempio di LAV-ssAVS "). Un catetere con la forma di L è stato preferito per l'uso. Porzioni #1, #2 e #3 ( Figura 2) del catetere misura l'IVC, vena renale, così come tronco comune della vena frenica inferiore e LAV, rispettivamente, consentendo in tal modo parte #3 stabilmente sedersi nel tronco comune. - Inserire il micro-catetere televisori surrenale sinistra e raccogliere campioni di sangue da TV a sinistra. Vedere i passaggi 2.1.5 - 2.1.6 sopra per televisori adrenale di destra per procedure generali.
Nota: Il micro-catetere e filo guida (gli stessi che nella ssAVS destra) vengono inseriti nel TV (in genere i televisori mediana superior, superior-laterale e laterali) come descritto nel caso n. 2 qui sotto, e sono raccolti campioni di sangue.
3. Dopo le iniezioni
- iniettare 200 µ g di ormone adrenocorticotropo sintetico (cosyntropin, bolo) attraverso la linea venosa seguita dalla somministrazione continua di cosyntropin ad un tasso di 50 µ g/min.
- Quindici minuti dopo l'iniezione del bolo cosyntropin, eseguire cAVS ancora una volta, come descritto sopra e ssAVS, come descritto ai punti 2.1 e 2.2. Raccogliere 1 mL sangue ciascuno.
- Raccogliere un campione di sangue dalla vena femorale di destra.
- Rimuovere tutti i cateteri e guaina di accesso e completare gli esami cAVS e ssAVS dopo astriction.
Nota: Per quanto riguarda dettagli sulla tecnica generale campione venoso adrenale (passaggi tranne 3.2), fare riferimento a altri libri o riviste 17.
Representative Results
Caso #1 (YRPA #3472)
Caso #1 era una donna di 46 anni. Quando aveva 33 anni, è stata ospedalizzata in un ospedale locale per ipertensione severa con il hypokalemia (siero 1.8 K [gamma normale: 3,5-5,9] mEq/L). È stata diagnosticata con PA sulla base dei risultati di analisi del sangue (PAC 320 [35,7-240] pg/mL, PRA < 0,1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). CT ha indicato adenoma corticosurrenale bilaterale (dati non disponibili). Dopo i cAVS (dati non disponibili), ha subito l'adrenalectomia di sinistra, ma suo PA ha persistito. Tredici anni dopo il primo intervento (46 anni), si è riferita a Yokohama Rosai ospedale per una valutazione della PA. Un esame fisico era normale, tranne un indice di massa corporea elevato (29.3 [< 25] kg/m2). Prove di laboratorio erano normali, tranne PAC molto alta (1490 pg/mL) e molto basso del siero K (2.2 mEq/L). La PAC è stata molto alta (2.550 [cut-off: < 60] pg/mL) anche 4 ore dopo un'infusione di 2-L di soluzione fisiologica (test di infusione salina), suggerendo che aveva gravi PA Un'esplorazione addominale di CT ha rivelato un tumore adrenale di destra di 22 mm (Figura 3A).
i cAVS e ssAVS sono stati effettuati nell'ambito di una stimolazione con sintetico dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH). Basato su CT, il "diametro lungo del IVC" (la lunghezza della linea rossa tratteggiata in Figura 3A) e "modificato inclinazione trasversale di RAV" (l'angolo più grande tra le linee tratteggiate rosse e blue in Figura 3A) erano 28 mm e 145 gradi, rispettivamente. La "larghezza" e "angolo di punta" del catetere con la forma di X (Figura 1) sono stati pre-operatively ri-sagomato per adattarsi alle IVC e RAV, come dettagliato nel riferimento15. Cateterizzazione in uscita di RAV rapidamente è stata effettuata senza alcuna difficoltà. Il venography adrenale di destra ha dimostrato che la TV laterale è stato notevolmente ampliata (rosa punta di freccia in Figura 3B) nel punto in cui suoi rami delineato la forma del tumore, suggerendo che un grande volume di sangue scorreva fuori dall'adenoma in questa TV. Un micro-catetere è stato inserito e un campione di sangue è stato raccolto dalla TV laterale dopo aver confermato la venografia (Figura 3). Tirando e spingendo il catetere, il micro-catetere è stato inserito facilmente nei televisori superiori ed inferiori per il venography (Figura 3D e 3E), e questa è stata seguita da campionamento.
PAC nella vena centrale e laterale TV erano molto alte (422.000 pg/mL e 588.000 pg/mL, rispettivamente; gamma normale < 14.000 pg/mL per entrambi18), suggerendo che il tumore era un APA (Figura 3tabella 1). PAC nei televisori superiori ed inferiori sono stati 8.230 pg/mL e 12.600 pg/mL, rispettivamente (Figura 3D e 3E), che indica che questi televisori stavano raccogliendo il sangue dai tessuti normali adrenali. I livelli PCC nella vena centrale superiore TV, TV laterale e inferiore TV erano simili (1.110 µ g/dL, 1.150 µ g/dL, 1.050 µ g/dL e 1.080 µ g/dL, rispettivamente), suggerendo che la produzione di cortisolo era uniforme in tutta la corteccia surrenale, tra cui il parte del tumore-cuscinetto. Così, i valori di PAC/PCC, che sono generalmente utilizzati per l'analisi dei dati in cAVS, erano coerenti con i valori di PAC in cAVS e ssAVS in questo caso. Ha subito l'adrenalectomia parziale con parsimonia la porzione normale. Un esame patologico individuato adenoma corticosurrenale (T in Figura 3F), che esprime l'aldosterone sintasi (CYP11B2) in molte cellule (T in Figura 3) e steroide 11 β-idrossilasi (CYP11B1, enzima di sintetizzazione di cortisolo) in un piccolo numero di cellule (T in Figura 3 H), che ha confermato la diagnosi di APA19,20. Nell'adiacente adrenale normale, sebbene CYP11B2 non è stato espresso in zona glomerulare, che può essere dovuto a bassa renina circolante, CYP11B1 è stata espressa nella zona fascicolata e reticularis di zona (N nella Figura 3 H), suggerendo che il cortisolo la produzione era normale. Questi risultati patologici di APA e soppressa CYP11B2 espressione nel tessuto adrenale normale adiacente erano costanti con i risultati di ssAVS (tabella 1). Dopo la chirurgia, la pressione arteriosa (114/62 mmHg) così come PAC e PRA nella sua anima periferica (52 pg/mL e 0,8 ng/mL/h, rispettivamente) normalizzato senza farmaci antipertensivi.
Caso #2 (YRPA #4119)
Caso #2 era un uomo di 59 anni con ipertensione poiché aveva 45 anni. Il CT durante un esame fisico sistematico incidentalmente identificato noduli adrenale bilaterale, che erano al contrario migliorato medio (Figura 4A). Si è riferito a Yokohama Rosai ospedale per ulteriore valutazione di ipertensione e noduli adrenali. Un esame fisico era normale senza apparenti caratteristiche del Cushingoid. Esami del sangue erano normali compreso PCC (7,6 [6.2-18.0] µ g/dL), ACTH (20,8 [7.2-63,3] pg/mL) e PAC (201 pg/mL), ad eccezione di PRA (< 0,2 ng/mL/h) e siero K (3,0 mEq/L). Il test di infusione salina ha mostrato alto PAC (374 pg/mL). PCC alle 23 e dopo la somministrazione di pernottamento di 1 mg di desametasone erano 6.8 e 7.2 (cut-off: ≤ 5 e ≤ 1.8) µ g/dL, rispettivamente. Così, è stato diagnosticato con PA con SCS2,18.
Al fine di identificare quali tumore era responsabile della produzione dell'ormone in eccesso, cAVS con ssAVS è stato effettuato nell'ambito di una stimolazione di ACTH sintetica. Il venography adrenale sinistro utilizzando il micro-catetere attraverso il catetere con la forma di L (Figura 2) identificato il tipico superior-mediana (freccia gialla in Figura 4B), superior-laterale (freccia rossa) e laterale TVs (rosa punta di freccia). La TV di superior-mediano aveva un difetto di riempimento breve, presumibilmente dovuto l'adenoma (frecce verdi nella Figura 4B). È interessante nota che la testa del micro-catetere (punta di freccia nera nella Figura 4B) è stato disposto dentro la vena adrenale centrale prima di fondersi con la vena frenica inferiore, consentendo in tal modo sgomberata imaging della TV laterale. Seguendo il filo guida, il microcatetere è stato inserito la superior-mediana (venografia non è disponibile) e superior-laterale (Figura 4), televisori per collezione venography e campione. La TV laterale fusa perpendicolarmente conla vena centrale, che era un'individuazione tipica. La punta del micro-catetere e suo filo guida erano piegati e inserito nel televisore laterale, e un campione di sangue è stato raccolto. Come descritto nel caso n. 1, cAVS da RAV e ssAVS da TV superiore di destra (freccia rossa in Figura 4E), laterale TV (punta di freccia rosa) a valle del tumore ed inferiori TV (freccia gialla) inoltre sono stati effettuati.
Nelle analisi di dati di cAVS e ssAVS, sono stati utilizzati valori PAC e PCC, ma non PAC/PCC valori perché valori PCC variato contrassegnato fra i televisori di destro e di sinistro (mediana ed interquartile: 99,6 e 70.3-577.5 µ g/dL, rispettivamente, tabella 1). PAC in vena centrale adrenale di sinistra è stato elevato (94.800 [< 14.000] pg/mL), e che in TV superior-mediana sinistra era molto alto (304.000 pg/mL: 3.2 che nella vena centrale), suggerendo che il tumore adrenale di sinistra era la lesione responsabile per PA. Tuttavia, la PAC in televisori superiore-laterale e laterale sinistra erano bassi (2.060 e 2.240 pg/mL, rispettivamente), suggerendo che raccolgono sangue da porzioni non tumorali. PCC nella vena centrale sinistra, superior-mediana TV, TV superiore-laterale, laterale TV (74,7 µ g/dL, 87,1 µ g/dL, 75,7 µ g/dL e 54,1 µ g/dL, rispettivamente) sono stati sensibilmente inferiori a quelli nel caso n. 1, suggerendo che la produzione di cortisolo è stata soppressa in tutta la corteccia surrenale sinistra compreso il tumore a causa della produzione di cortisolo in eccesso dalla ghiandola adrenale di destra, come descritto di seguito. Per quanto riguarda l'adrenale di destra, PAC nella vena centrale di destra (5.190 pg/mL, cioè, all'interno della gamma normale di < 14.000) e laterali TV (5.300 pg/mL) erano superiori a quelli i televisori superiori ed inferiori (1.710 e 2.180 pg/mL, rispettivamente), che ha suggerito che il tumore di destro ha prodotto una piccola quantità di aldosterone. PCC in TV laterale di destra (1.050 µ g/dL) era nettamente superiori a quelli in TV superiore di destra (112 µ g/dL), destro inferiore TV (420 µ g/dL) e lasciato TVs, suggerendo che il tumore adrenale di destra ha prodotto una quantità eccessiva di cortisolo (cioè cortisolo-produzione l'adenoma) e causato SCS. Al fine di trattare la PA, il paziente ha subito l'adrenalectomia parziale di destra, che ha normalizzato la sua ipertensione (136/82 mmHg senza anti-ipertensivi) e PAC (50 pg/mL) 3 giorni dopo l'intervento chirurgico. Un esame patologico identificato un adenoma corticosurrenale (T in Figura 4F) che esprime CYP11B2 (T in Figura 4), ma non CYP11B1 (T in Figura 4 H), confermando la diagnosi di APA. Adrenale normale adiacente non espresso CYP11B1 (N nella Figura 4 H), suggerendo che la produzione di cortisolo è stata soppressa a causa del probabile adenoma producente cortisolo sul lato opposto. Questi risultati patologici dell'adenoma e tessuto adrenale adiacente erano costanti con i risultati di ssAVS (tabella 1). SCS è attualmente essere continuati senza trattamento perché non ha causato l'ipertensione o alterata tolleranza al glucosio2.
Nel complesso, in casi #1 e #2, il metodo di ssAVS chiaramente indicato la produzione di ormoni surrenali segmentale, non solo per l'aldosterone, ma per il cortisolo e attivata questi pazienti da trattare con la chirurgia.
Caso #3 (YRPA #8243)
Caso #3 era una femmina di 50 anni con vertigini a causa di ipertensione severa da quando aveva 48 anni. Una PAC elevato rapporto PRA ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436.7, [cut-off: < 200]18) suggerito che avesse PA Si è riferita a Yokohama Rosai ospedale per ulteriori valutazioni di ipertensione. Un esame fisico era normale con un indice di massa corporea normale (23,4 kg/m2). Esami del sangue erano normali compreso PAC (183 pg/mL) e PRA (0,4 ng/mL/h). Il test di infusione salina ha mostrato leggermente alta PAC (66 [cut-off: < 60] pg/mL)18, suggerendo che aveva lieve PA Una PAC elevato rapporto PRA ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [cut-off: < 200]) dopo la somministrazione di captopril ha confermato che ha avuto PA (prova di sfida di captopril)18. CT non rilevato nessun apparente adenoma surrenale (Figura 5A). Al fine di identificare i segmenti di adrenali diproduzione, cAVS con ssAVS è stato effettuato nell'ambito di una stimolazione di ACTH sintetica. CAVS, PAC/PCC nelle vene centrale destra e sinistra erano ([57.600 pg/mL] / [901 µ g/dL] = 63,9) e ([18.000 pg/mL] / [389 µ g/dL] = 46.3), rispettivamente, suggerendo che aveva bilaterali PA (rapporto lateralized = 1.4, cut-off: < 2,618, tabella 1). A destra ssAVS, PAC nella TV superior (n. 1 in figura 5B), superior-mediana TV (#2), laterale TV (#3) e inferiore TV (#4) erano 59.100 pg/mL, 66.400 pg/mL, 57.300 pg/mL e 45.400 pg/mL, rispettivamente. A sinistra ssAVS, PAC nella TV superior-mediana (#1 in Figura 5), superior-laterale TV (#2), laterale TV (#3) e inferiore TV (#4) erano 43.900 pg/mL, 19.600 pg/mL, 23.000 pg/mL e 36.900 pg/mL, rispettivamente. Così, la PAC erano superiori a 14.000 pg/mL in tutta televisori bilaterale, suggerendo che il caso n. 3 era vero IHA. Lei è attualmente in trattamento con un antagonista del ricevitore del mineralcorticoide.
Figura 1: Cateteri utilizzati per i cAVS destro. (A e B) Forma di viste frontali e laterali del catetere con la R, rispettivamente. (C) A visione frontale del catetere con la forma di X. Indicati dalle frecce bidirezionali in Figura 1A e 1C le lunghezze misura la "lunga diametro del IVC"15 per i cAVS. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Catetere utilizzato per sinistro cAVS. Una vista frontale del catetere con la forma di L. Porzioni #1, #2 e #3 nella figura fit IVC, vena renale e tronco comune della vena frenica inferiore e LAV, rispettivamente, lasciando parte #3 sedersi stabilmente nel tronco comune. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: CT, Venography in ssAVS, l'istologia del rimosso adrenale del caso n. 1. (A) contrapporre-aumentata CT. La lunghezza della linea rossa tratteggiata indica la "lunga diametro del IVC"15. L'angolo più grande tra le linee tratteggiate rosse e blue Indica il "angolo trasversa modificata di RAV"s = "xrif" > 15. IVC, vena cava inferiore; Ao, aorta; ragazzino, rene; T, tumore. (B) proprio il venography adrenale. Rossi, gialli e rosa le punte di freccia indicano televisori superiore, laterale e inferiore, rispettivamente. (C, D ed E) venography immagini di laterale (lat.), superior (SUP) e inferiore (inf.) TV, rispettivamente. Punti neri, indicati da frecce rosa, rosse e gialle indicano micro-catetere teste. (F) ematossilina ed eosina del tumore corticosurrenale rimosso (T) e adiacente della ghiandola surrenale (N). (G e H) Immunohistochemistry per aldosterone sintasi (CYP11B2: abbreviato come B2 nella figura) e steroide 11 β-idrossilasi (CYP11B1: B1) su sezioni seriali di quello in Figura 3F. Scala bar nella A e F - H indicano 1 cm e 1 mm, rispettivamente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: CT, Venography in ssAVS, l'istologia del rimosso adrenale del caso #2. (A), contrapporre-aumentata CT. IVC, vena cava inferiore; Ao, aorta; Lt. T: tumore corticosurrenale sinistra; T: RT. proprio tumore corticosurrenale. (B) venography adrenale di sinistra. Frecce gialle, rosse e rosa indicano la superior-mediana, superior-laterale e laterale TV, rispettivamente. Il venography è stato effettuato usando un micro-catetere, e la testa è indicata da una freccia nera. Le frecce verdi indicano un difetto di riempimento breve presumibilmente dovuto l'adenoma. (C e D) Immagini di venografia della superiore-laterale (sup. - lat.) e laterale (lat.) TV, rispettivamente. Frecce rosse e rosa indicano micro-catetere teste (punti in figure 4 e 4 D, neri, rispettivamente). È interessante nota che le punte delle frecce colorate stessi in Figura 4B e figure 4 - 4D indicano che la stessa porzione di televisori, anche se la venografia della TV superior-mediano, indicato dalla freccia gialla in Figura 4B, era non è disponibile. (F) ematossilina ed eosina del tumore corticosurrenale rimosso (T) e adiacente della ghiandola surrenale (N). (G e H) Immunohistochemistry per aldosterone sintasi (CYP11B2: abbreviato come B2 nella figura) e steroide 11 β-idrossilasi (CYP11B1: B1) su sezioni seriali di quello in Figura 4F. Scala bar nella A e F - H indicano 1 cm e 0,5 mm, rispettivamente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5 : CT e il Venography in ssAVS del caso n. 3. (A) contrapporre-aumentata CT. Rt. e Lt indicano ghiandole surrenali. (B) proprio il venography adrenale. Numeri 1, 2, 3 e 4 con le frecce rosse indicano la superior, superior-mediana, laterale e inferiore TVs. (C) sinistra venography adrenale. I numeri 1, 2, 3 e 4 con le frecce rosse indicano la barra della scala TVs. superior-mediano, superior-laterale, superiore-laterale e superiore-laterale = 1 cm (A). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: cAVS e ssAVS dati di casi n. 1 - 3. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa tabella.
Discussion
La tecnica di ssAVS con i risultati di caso rappresentativi sono stati descritti nel presente documento. Casi #1-2 e caso #3 sono stati trattati chirurgicamente e medicamente ssAVS basata su risultati, rispettivamente. Inoltre, i risultati ottenuti per casi n. 1 - 3 ha indicato che le concentrazioni di ormone steroide in ssAVS campioni riflettono chiaramente l'attività ormonale di tessuti adrenali a Monte, in particolare i tumori, presumibilmente perché il deflusso del sangue del tumore è ottenuta direttamente. Il metodo ssAVS può svolgere un ruolo prezioso nell'identificare i segmenti adrenali colpiti da lesioni bilaterali corticosurrenale (ad es., casi n. 1 - 2), nelle diagnosi definitive di IHA (ad es., caso n. 3) e nella ricerca di scienza di base per delucidare il pathophysiologies di malattie corticosurrenale e scoprire nuovi biomarcatori per queste malattie, come discusso di seguito.
Le linee guida per PA1,18,21 consigliano di eseguire cAVS per identificare una lesione adrenale unilaterale del PA calcolando il rapporto lateralized ([superiore PAC/PCC] / [lower PAC/PCC]). Tuttavia, questo calcolo può provocare un misdiagnosis quando coesistono lesioni produzione di cortisolo. L'adenoma producente cortisolo probabile nel caso #2 chiaramente prodotta una quantità eccessiva di cortisolo in adrenale di destra, e produzione di cortisolo nell'adrenale di sinistra è stata soppressa. È importante notare che molti APAs anche produrre una quantità eccessiva di cortisolo perché esprimono spesso sia CYP11B2 che CYP11B120. Un'altra limitazione del rapporto lateralized in cAVS è che non può distinguere APAs bilaterali da iperaldosteronismo idiopatico (ad es., caso n. 3).
Inoltre, i campioni di sangue di ssAVS possono contribuire significativamente al progresso della ricerca di malattia in eccesso dell'ormone e trattamenti. Ad esempio, la directory di sangue ssAVS raccolta dall'adenoma può contenere alte concentrazioni di fare circolare le cellule del tumore e il loro DNA22,23. Gli studi precedenti ha riferito che il metodo di biopsia liquida è clinicamente utile per distinguere il carcinoma corticosurrenale da adenoma24 e per la diagnosi di adenoma benigno malattie25,26. Per dimostrare questo concetto, attuale sono tentativi di rilevare mutazioni associate a APA compreso KCNJ5 utilizzando campioni di ssAVS e un rendimento elevato prossima generazione sequencer7,11,19 ,27, che possono contribuire ai futuri trattamenti di APA. Liquido-biopsiato cellule possono anche fornire ai ricercatori la possibilità di eseguire analisi molecolari su IHA, che attualmente non è possibile perché la malattia non può essere trattata chirurgicamente. Oltre al metodo di biopsia liquida, tumore puro deflusso campioni possono essere utili per lo studio di metabolomica identificare nuovi biomarcatori steroide.
I passaggi tecnici critici del metodo ssAVS sono: (i) identificare ogni vena tributario durante il venography adrenale centrale. (ii) durante il venography, utilizzare una piccola quantità di mezzo di contrasto (0,1 - 0,3 mL) e lavare delicatamente per evitare l'emorragia adrenale. (iii) avanzare il filo guida con delicatezza e senza troppa forza per evitare vene tributarie penetrante. (iv) il metodo terminate immediatamente quando l'emorragia adrenale si verifica o si sospetta.
La selezione di un catetere di genitore è anche critica per il successo di ssAVS. Per quanto riguarda i cAVS di RAV, Araki et al recentemente riferito che l'utilità di un tridimensionale (3D)-catetere tipo con una forma 3D15. Un catetere con la forma R (Figura 1A e 1B) e un catetere con la forma di X (Figura 1) sono disponibili come 3D-tipo cateteri per ssAVS. Araki et al analizzati diversi parametri anatomici basati su risultati di CT per quanto riguarda il tasso di successo di cateteri 3D-tipo15. In analisi univariata analizza (i) un più breve "corto diametro della vena cava inferiore (IVC)" (ii) più grande "rapporto tra il diametro lungo a breve diametro del IVC" (iii) più piccoli "inclinazione trasversale di RAV" (iv) più piccoli "inclinazione trasversale di RAV per volta" e (v) più piccolo " angolo verticale di RAV"correlato con il tasso di successo nel RAV. In un'analisi multivariata, solo (iv) una più piccola "modifica inclinazione trasversale di RAV" era un preannunciatore indipendente di successo cateterizzazione di RAV. Hanno concluso che i risultati dell'analisi multivariata possono essere dovuto la stabilità del catetere nella VCI; vale a dire, la larghezza dei cateteri 3D-tipo (freccia bidirezionale rosso in Figura 1A e 1C) si adatta bene in "lunghezza diametro del IVC", quindi questi cateteri di stabilizzazione. Nel complesso, quando il "diametro lungo del IVC" è inferiore a 25 mm, utilizzare MK surrenale-R, altrimenti MK X.
Nel complesso, è il significato di ssAVS: (i) il suo contributo al progresso della ricerca di malattia in eccesso dell'ormone (ii) la promozione di adrenalectomia parziale isolando una lesione al livello di un surrenali producono ormoni segmento (vedi caso n. 1) (iii) la sua Promozione della valutazione degli eccessi di cortisolo raccogliendo puro efflusso adrenale (vedi caso n. 2) (iv) relativa rilevazione del reale iperaldosteronism idiopatico (vedi caso n. 3) (v) suo contributo a promuovere lo sviluppo di nuove terapie, che possono includere Trans-venosa segmentale ablazione delle ghiandole surrenali. Così, se eseguita come descritto nel presente documento, qualsiasi retinografi possono correttamente eseguire il protocollo di ssAVS oltre ai cAVS e contribuire all'avanzamento delle ricerche su e il trattamento di malattie in eccesso ormonale surrenale.
ssAVS con i cAVS sono effettuata ordinariamente a Yokohama Rosai Hospital e Università di medicina di Saitama per pazienti di PA. Tra ottobre 2014 e 2015 settembre, due angiographers (KM e SM) eseguita ssAVS su 125 casi (78 e 47 casi, rispettivamente) con un tasso di successo del 100% ed entro un termine ragionevole (58-130 min) senza rottura adrenale o trombosi che ha richiesto la chirurgia. In questo metodo, un costo aggiuntivo è sostenuto per il micro-catetere (10 volte più costoso in Giappone rispetto al catetere convenzionale) e PAC/PCC misurazioni di campioni tributari. Tuttavia, considerando i benefici clinici e scientifici della procedura, il costo aggiuntivo è giustificato, almeno nei paesi industrializzati. Una limitazione marginale del ssAVS e l'adrenalectomia bilaterale è che esso non può curare le lesioni bilaterali e le valutazioni di follow-up sono necessari, che comprende la valutazione della ricorrenza di PA (vedi caso n. 1). Tuttavia, questo vale anche per i casi di PA unilaterali. Di conseguenza, questi risultati indicano che qualsiasi retinografi ha la capacità di eseguire ssAVS con un alto tasso di successo seguendo il protocollo fornito in questo articolo dei video. Al fine di promuovere the ssAVS metodo in tutto il mondo, hands-on di formazione viene sempre fornita a Yokohama Rosai Hospital e Università di medicina di Saitama. Non esitate a contattare queste istituzioni se siete interessati a questo metodo.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Riconosciamo che il finanziamento della Japan Society per la promozione della scienza (KAKENHI-sovvenzioni a Giuseppe [26893261]), Okinaka Memorial Institute per ricerca medica (in KN) e il Ministero giapponese della salute, del lavoro e Welfare (a TN); La signora Kohichi Kamata e Atsushi Seyama presso il dipartimento di patologia in Saitama Medical University International Medical Center per la loro eccellente assistenza in istochimica e la macchiatura immunohistochemical; così come Dr. Celso E. Gomez-Sanchez per fornire il mouse anticorpo monoclonale CYP11B2 e un anticorpo monoclonale CYP11B1 del ratto.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
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