Summary
El muestreo venoso suprarrenal 'Súper selectivo' (ssAVS, también llamado muestreo venoso suprarrenal segmentario: sAVS) fue realizada usando un micro catéter para identificar segmentos suprarrenal que producen cantidades excesivas de hormonas. La técnica ssAVS fue descrita, se presentaron casos en que es segmentarias suprarrenales fueron identificados por ssAVS y se discutió la utilidad de ssAVS en futuras investigaciones suprarrenal.
Abstract
Aldosteronismo primario (PA) y el síndrome de Cushing subclínico (SCS) son las condiciones en las que las glándulas suprarrenales autónomamente producen una cantidad excesiva de aldosterona y cortisol, respectivamente. El método de muestreo venoso suprarrenal convencional (cAVS) recoge muestras de sangre de ambas venas suprarrenales centrales y es útil para identificar la lateralidad de la producción de exceso de hormona en una es unilateral, como documentado en casos de PA. En cAVS, concentraciones del cortisol del plasma (PCCs) se utilizan para normalizar las concentraciones plasmáticas de aldosterona (PACs). Un nuevo método de muestreo venoso suprarrenal (ssAVS) "súper selectiva" fue desarrollado usando un micro catéter, que recoge muestras de sangre de las venas tributarias suprarrenales (televisores). PACs en muestras ssAVS no requieren normalización de PCC porque las muestras contienen una cantidad limitada de sangre venosa sistémica, si cualquier. El método ssAVS habilita segmentaria es detectado en ambas glándulas suprarrenales, que puede ser tratadas por adrenalectomia bilateral, tal modo economizador segmentos libres de lesión. Glándulas suprarrenales derecha e izquierdas tienen típicamente tres televisores cada uno, es decir, los televisores superiores, laterales e inferiores en el suprarrenal derecha, así como los televisores de media superior, superior lateral y lateral en la suprarrenal izquierda. En el método ssAVS, catéteres de matriz específica y una técnica para manejar se necesitan y han sido descritos. Además, se presentan los resultados de la ssAVS de tres casos de PA: bilateral adenoma aldosterona-que produce (APA) (caso #1), APA izquierda y derecha posible adenoma produciendo cortisol provocando SCS (caso #2) y el Hiperaldosteronismo idiopático bilateral que segmentos de suprarrenales producen cantidades excesivas de la aldosterona (caso #3). El método ssAVS no es difícil para angiographers experto y por lo tanto, se recomienda en todo el mundo para tratar los casos de PA para que cAVS no representa una opción viable de tratamiento quirúrgico.
Introduction
Aldosteronismo primario (PA) y el síndrome de Cushing subclínico (SCS) son las condiciones en las que las glándulas suprarrenales autónomamente producen cantidades excesivas de aldosterona y cortisol, respectivamente. En los adultos, la PA es causado principalmente por un adenoma aldosterona-que produce (APA) o el Hiperaldosteronismo idiopático (IHA)1, mientras que CS es causado principalmente por un adenoma productor de cortisol2. Mutaciones somáticas en genes de canal/bomba de iones, incluyendo canal de potasio, rectificando interiormente subfamilia J, miembro 5 (KCNJ5), se han identificado en APAs y están asociadas con la producción de aldosterona autónoma3,4 , 5 , 6. tipos de hiperaldosteronismo familiar 1-3 son tipos raros de PA, y tipo 3 es causado por un KCNJ5 la germen-línea mutación3. Un caso de un tipo nuevo de PA menores, que era probablemente debido al mosaicism genético normal y KCNJ5 las células adrenocorticales mutantes, fue recientemente identificado7. En el caso de PA menores, las cortezas suprarrenales consistió en una porción normal y lesiones hiperplásicas de la producción de aldosterona, con la porción normal siendo identificada por el muestreo venoso suprarrenal 'súper selectivo' novela (ssAVS, también llamadas adrenales segmentaria método de muestreo venoso) se describe a continuación. El método ssAVS permite este bilateral paciente PA ser tratados quirúrgicamente por adrenalectomia bilateral mientras que ahorra la porción normal7.
Muestreo venoso suprarrenal fue reportado inicialmente en 19718 cuando todavía no han desarrollado la tomografía computada (CT). En el muestreo venoso suprarrenal "convencional" (cAVS), un catéter se inserta en ambas suprarrenales venas centrales, de que la sangre se recogen las muestras. Así, sólo es útil para evaluar la lateralidad de la PA y no para la identificación de las opciones quirúrgicas para Pensilvania bilateral cAVS Drs. Masao Omura y Kohzoh Makita (autores de este artículo) en Yokohama Rosai Hospital desarrollaron el método de ssAVS con el fin de investigar las opciones de tratamiento quirúrgico adicional para PA7,8,9, 10,11, que también puede ser útil para SCS, como se describe en el caso #2 (ver Resultados de representante).
En ssAVS, se recogieron muestras de sangre de pequeñas venas tributarias suprarrenales (TV: menores ascendentes ramas de las venas suprarrenales central) usando una punta hendida especializada micro catéter9. Las glándulas suprarrenales derecha e izquierdas tienen típicamente tres tributarias venas cada uno, es decir, los televisores superiores, laterales e inferiores en el suprarrenal derecha, así como los televisores de media superior, superior lateral y lateral en el suprarrenal izquierdo. Se han identificado muy pocas conexiones entre estos televisores12. Por lo tanto, ssAVS permite la identificación de un específico segmentos suprarrenal no produce aldosterona autónomamente dentro de una suprarrenal afectada, permitiendo cirugía adrenal bilateral que se realizará en PA bilateral mientras que ahorra suprarrenales segmentos. Además, el método de ssAVS es aplicable a las investigaciones sobre la fisiopatología de los nuevos tipos de PA como PA juvenil (descrito por encima de7) y bilaterales APA13,14. Ya que es fundamental para el tratamiento de PAs bilateral y el esclarecimiento de su patogenia, que puede incluir "idiopático" hiperaldosteronismo, ssAVS se recomienda en todo el mundo, y por lo tanto, una descripción detallada del método implicado fue provista.
Protocol
este estudio fue aprobado por el institucional de tableros de Saitama Medical Universidad Internacional centro médico y Yokohama Rosai Hospital (aprobación #: 093 16 y 26-38, respectivamente). Escrito de consentimiento fue obtenido de todos los pacientes antes del procedimiento.
1. preparación del paciente
- ubicado el paciente en la cama de examen.
- Colocar una línea venosa en un brazo (o pierna izquierda) para la administración de medicamentos durante el procedimiento.
- Introduzca la vaina de acceso en la vena femoral derecha después de piel apropiada desinfección y anestesia local.
- Recoger una muestra de sangre (1 mL) de la vena femoral derecha (muestra de sangre periférica antes de la administración del cosyntropin).
2. Cateterización
- ssAVS de suprarrenal derecho TV
- Inserte bien el catéter con la forma de la Adrenal MK-R ( figura 1A y 1B) o el catéter con el MK X de la forma () figura 1) en el suprarrenal derecha (RAV) la vena previamente divulgados 15 , 16, recoger una muestra de sangre (1 mL) y retire el catéter (cAVS derecha muestra ante la administración del cosyntropin). Uso del micro catéter si es necesario.
- Seleccionar un catéter de padres adecuados para el suprarrenal derecho: cuando la " largo diámetro de la vena cava inferior " es menor de 25 mm, MK suprarrenal-R. De lo contrario, usar MK X.
- Remodelar el catéter de padres si es necesario.
Imágenes de
- basado en el CT, dar nueva forma a la anchura del catéter seleccionado (bidireccional rojo flechas en figura 1A o 1 C) para el " largo diámetro de la vena cava inferior " 15 (ver también caso #1) y el ángulo de la punta del catéter para caber el " ángulo transversal modificada de la RAV " 15 (ver también caso #1).
- Remodelar el catéter mientras se aplica vapor de alta temperatura de agua hervida (p. ej. caldera electrónica) de los catéteres. Modalidades se describen en otra parte 15.
- Coloque la punta del catéter con padres en la RAV con un ángulo adecuado (media modificada ángulo transversal de la RAV: 123,6 º) 15 y la profundidad (1-2 mm).
Nota: Colocación de catéter de padre precisa es esencial para la entrega del micro catéter en la TV blanco. - Manipular el catéter de padres para cambiar la dirección de la punta del catéter para aspirar a uno de los televisores derecho e inserte un micro-catéter lleno de solución salina con una guía de.
Nota: Empujar y de tirar el catéter de padres va a cambiar el ángulo de la vertical del catéter primario, es decir, cuando el catéter tipo 3D se tira hacia el pie, la punta del catéter se dirige hacia arriba, mientras que la punta del catéter se dirige hacia abajo cuando el empuja el catéter (véase más abajo el caso #1). Una vez que la punta del catéter se inserta en la salida de la RAV con un ángulo adecuado y profundidad, el micro catéter puede introducirse. Es importante que el examinador evitar que a un paciente respirar profundamente o el ángulo vertical puede cambiar. El micro catéter descrito anteriormente se inserta con una guía en una TV. - Realizar una venografía con angiografía por sustracción digital a través del micro catéter una pequeña cantidad de solución salina diluida (1:1)-medio de contraste (0.1 - 0.3 mL; iopromide inyección) y enjuagar suavemente. Recoger una muestra de 1 mL de sangre lentamente para la medición de las concentraciones plasmáticas de aldosterona (PAC) y concentraciones del cortisol del plasma (PCC).
- Tire el micro catéter ligeramente hacia atrás y descargue la línea de micro catéter con al menos 0,5 mL de solución salina. Apunte la punta del catéter padre la próxima televisión.
- Repita 2.1.6 y 2.1.7 arriba TV todos los derechos.
- ssAVS de TV suprarrenal izquierda
- Insertar un catéter de forma de L ( figura 2) en la vena suprarrenal izquierda (LAV), recoger una muestra de sangre (1 mL) y retire el catéter (cAVS izquierdos de la muestra antes de la Administración del cosyntropin). Usando el micro catéter.
- Coloque el catéter padre.
Nota: Anatómicamente, la vena suprarrenal izquierda del central es confluente con la vena frénica inferior, y sangre venosa en las venas fluye en LAV 8. Por lo tanto, para sólo recoger sangre venosa muestras de izquierda suprarrenales tejidos cateterismo en la izquierda vena suprarrenal central es necesario, es decir, la cateterización en el punto antes de combinar con la vena frénica inferior, que normalmente requiere micro-cateterismo, incluso para los cAVS. Mientras se realiza una venografía suprarrenal central, similar a la derecha, es importante identificar televisores suprarrenales izquierdas, especialmente lateral TV (ver " caso #2 como ejemplo de la LAV-ssAVS "). Un catéter con forma de L fue preferido para el uso. Partes #1, #2 y #3 ( figura 2) de la sonda forma la vena cava inferior, vena renal, así como tronco común de la vena frénica inferior y LAV, respectivamente, permitiendo parte #3 estable sentado en el tronco común de la. - Insertar el micro catéter en TV suprarrenal izquierda y recoger muestras de sangre de la TV de izquierda. Ver pasos 2.1.5 - 2.1.6 encima suprarrenal derecho TV para trámites en general.
Nota: El micro catéter y la guía (los mismos que en la ssAVS derecha) se insertan en TV (normalmente los televisores de media superior, superior lateral y lateral) como se describe en el caso #2 abajo, y se recogieron muestras de sangre.
3. Después de inyecciones
- inyectar 200 μg de hormona adrenocorticotrópica sintética (tetracosactida, bolo) a través de la línea venosa seguida de la administración continua de tetracosactida a razón de 50 μg/min.
- Quince minutos después de la inyección de bolo tetracosactida, realizar cAVS, como se describe anteriormente y ssAVS, como se describe en los pasos 2.1 y 2.2. Recoger 1 mL de sangre cada uno.
- Recoger una muestra de sangre de la vena femoral derecha.
- Quitar todos los catéteres y la vaina acceso y completa los exámenes de cAVS y ssAVS después astriction.
Nota: Con respecto a detalles de la técnica de muestreo venoso suprarrenal general (pasos excepto 3.2), se refieren a otros libros o revistas 17.
Representative Results
Caso #1 (YRPA #3472)
Caso #1 era una mujer de 46 años de edad. Cuando tenía 33 años de edad, ella fue hospitalizada en un hospital local para la severa hipertensión con hipopotasemia (suero K 1.8 [rango normal: 3.5-5.9] mEq/L). Ella fue diagnosticada con PA en base a resultados de examen de sangre (PAC 320 [35.7-240] pg/mL, PRA < 0.1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). TC indica adenoma adrenocortical bilateral (datos no disponibles). Después de cAVS (datos no disponibles), ella experimentó adrenalectomia izquierda, pero su PA persistió. Trece años después de la primera cirugía (46 años), refirieron a Yokohama Rosai Hospital para una evaluación de PA. El examen físico fue normal, a excepción de un índice de masa corporal alto (29.3 [< 25] kg/m2). Pruebas de laboratorio eran normales, a excepción de PAC muy alta (1490 pg/mL) y suero muy bajo K (2,2 mEq/L). Su PAC era muy alto (2.550 [atajo: < 60] pg/mL) hasta 4 horas después de una infusión de 2 L de solución salina (prueba de infusión salina), sugiriendo que ella tenía grave PA Una exploración abdominal del CT reveló un tumor suprarrenal derecho de 22 mm (Figura 3A).
cAVS y ssAVS se realizaron bajo una estimulación con sintético hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Basado en el CT, el "largo diámetro de la vena cava inferior" (la longitud de la línea roja punteada en la Figura 3A) y "modificó el ángulo transversal de la RAV" (el mayor ángulo entre las líneas de puntos rojos y azules en la Figura 3A) fueron de 28 mm y 145 grados, respectivamente. El "ancho" y "ángulo tip" del catéter con la forma de X (figura 1) fueron pre-operatively re-forma para caber el IVC y el RAV, como se detalla en la referencia15. Cateterización en la salida de la RAV fue realizada rápidamente sin ninguna dificultad. Venografía suprarrenal derecho demostró que la TV lateral fue significativamente ampliado (rosa punta de flecha en la figura 3B) en el punto en que sus ramas indica la forma del tumor, sugiriendo que un volumen grande de sangre fluía desde el adenoma en este TV. Un micro catéter fue insertado y una muestra de sangre fue recolectada de la TV lateral después de confirmar su venography (figura 3). Tirando y empujando el catéter, el micro catéter fue insertado fácilmente en los televisores superiores e inferiores para venografía (figura 3D y 3E), y esto fue seguido por muestreo.
PAC en la vena central y lateral TV eran muy altos (422.000 pg/mL y 588.000 pg/mL, respectivamente; gama normal < 14.000 pg/mL para ambas18), lo que sugiere que el tumor era un APA (figura 3tabla 1). PAC en los televisores superiores e inferiores fueron 8.230 pg/mL y 12.600 pg/mL, respectivamente (figura 3D y 3E), indicando que estos televisores fueron recogiendo sangre de los tejidos suprarrenales normales. Niveles PCC en la vena central de la TV superior, lateral TV y TV inferior fueron similares (1.110 μg/dL, 1.150 μg/dL, 1.050 μg/dL y 1.080 μg/dL, respectivamente), sugiriendo que la producción de cortisol fue uniforme a lo largo de la corteza suprarrenal, incluyendo la parte con tumores. Así, valores PAC/PCC, que generalmente se utilizan para análisis de datos en el cAVS, en este caso eran constantes con valores de PAC en cAVS y ssAVS. Ella experimentó la adrenalectomia parcial conservadora la porción normal. Un examen patológico identificado adenoma adrenocortical (T en la figura 3F), que expresa la aldosterona sintasa (CYP11B2) en muchas células (T en la figura 3) y 11β-hidroxilasa (CYP11B1, enzima de síntesis de cortisol) en un pequeño número de células (T en la figura 3 H), que confirmó el diagnóstico de la APA19,20. En el suprarrenal normal adyacente, aunque CYP11B2 no fue expresado en la zona glomerular, que puede haber sido debido a los bajos de renina circulante, CYP11B1 se expresó en la zona fasciculada y zona reticular (N en la figura 3 H), sugiriendo eso cortisol la producción fue normal. Estos resultados patológicos de la APA y suprimido expresión CYP11B2 en tejido suprarrenal normal adyacente eran constantes con los resultados de la ssAVS (tabla 1). Después de la cirugía, su presión arterial (114/62 mmHg) como PAC y PRA en su sangre periférica (52 pg/mL y 0,8 ng/mL/h, respectivamente) normalizado sin cualquier fármacos antihipertensivos.
Caso #2 (YRPA #4119)
Caso #2 era un varón de 59 años con hipertensión arterial desde los 45 años de edad. CT durante un rutinario examen físico identificado por cierto nódulos suprarrenal bilateral, que fueron mejoradas por el contrario medio (Figura 4A). Refirieron a Yokohama Rosai Hospital para la evaluación adicional de la hipertensión y nódulos suprarrenales. El examen físico era normal sin aparente características de Cushingoid. Exámenes de sangre eran normales como PCC (7,6 [6.2-18.0] μg/dL), ACTH (20,8 [7.2-63.3] pg/mL) y PAC (201 pg/mL), excepto PRA (< 0,2 ng/mL/h) y suero K (3.0 mEq/L). La prueba de infusión salina mostró alta PAC (374 pg/mL). PCC en 23:00 y después de la administración durante la noche de 1 mg de dexametasona fueron 6.8 y 7.2 (atajo: ≤5 y ≤1.8) μg/dL, respectivamente. Así, se le diagnosticó con PA SCS2,18.
Con el fin de identificar qué tumor fue el responsable de la producción de exceso de hormona, cAVS con ssAVS fue realizada bajo un estímulo de ACTH sintético. Venografía suprarrenal izquierda con el micro catéter a través del catéter de la forma de L (figura 2) identificaron la típica media superior (flecha amarilla en la Figura 4B), lateral superior (flecha roja) y lateral TV (color de rosa punta de flecha). La TV mediana superior tenía un defecto de relleno corta, presumiblemente debido a adenoma (flechas verdes en la Figura 4B). Cabe destacar que el jefe del micro catéter (flecha negra en la Figura 4B) se colocó dentro de la vena suprarrenal central antes de combinar con la vena frénica inferior, permitiendo la libre proyección de imagen de la TV lateral. Siguiendo la guía, el micro catéter fue insertado en la media superior (venografía no está disponible) y superior lateral (figura 4) televisores para venografía y la muestra de la colección. La TV lateral perpendicular combinado conla vena central, que fue un hallazgo típico. La punta del micro catéter y su guía fueron dobladas y lo insertamos en la TV lateral, y se recolectó una muestra de sangre. Como se describe en el caso #1, cAVS de RAV y ssAVS de TV superior derecha (flecha roja en figura 4E), lateral de TV (flecha rosa) aguas abajo del tumor y inferior TV (flecha amarilla) también fueron realizados.
En análisis de datos de cAVS y ssAVS, se utilizaron valores de PAC y PCC, pero no PAC/PCC valores porque PCC valores variaron notablemente entre los televisores de derecho e izquierdos (mediana y rango intercuartílico: 99,6 y 70.3 577.5 μg/dL, respectivamente, cuadro 1). PAC en la vena suprarrenal izquierda del central fue alto (94.800 [< 14.000] pg/mL), y que en la izquierda superior mediana TV era muy alto (304.000 pg/mL: 3.2-fold que en la vena central), sugiriendo que el tumor suprarrenal izquierdo era la lesión responsable de PA Sin embargo, eran bajos PAC en TV lateral superior y lateral izquierda (2.060 y 2.240 pg/mL, respectivamente), sugiriendo que recogen sangre de las porciones no tumor. PCC en vena central de la izquierda, superior media TV, TV superior lateral y lateral TV (74,7 μg/dL, 87,1 μg/dL, 75,7 μg/dL y 54,1 μg/dL, respectivamente) fueron notablemente menores que en el caso #1, lo que sugiere que la producción de cortisol fue suprimido a lo largo de la corteza suprarrenal izquierda incluyendo el tumor debido a la producción de exceso de cortisol de la glándula suprarrenal derecha, como se describe a continuación. Con respecto al suprarrenal derecha, PAC en la vena central derecha (5.190 pg/mL, es decir, dentro de la gama normal de < 14.000) y lateral TV (5.300 pg/mL) fueron superiores a los de los televisores superiores e inferiores (1.710 y 2.180 pg/mL, respectivamente), que sugirió que el tumor derecho produce una pequeña cantidad de aldosterona. PCC en el lateral derecho TV (1.050 μg/dL) fue notablemente superiores a los de la TV superior derecha (112 μg/dL), derecha inferior TV (420 μg/dL) y televisores, lo que sugiere que el tumor suprarrenal derecho producido cantidades excesivas de cortisol (por ejemplo, cortisol producción adenoma) y SCS. Con el fin de tratar la PA, el paciente experimentó la adrenalectomia parcial derecha, que normalizó su hipertensión (136/82 mmHg sin antihipertensivos) y PAC (50 pg/mL) 3 días después de la cirugía. Una examinación patológica identificó un adenoma adrenocortical (T en la figura 4F) que expresa CYP11B2 (T en la figura 4), pero no CYP11B1 (T en la figura 4 H), confirmando la diagnosis del APA. El suprarrenal normal adyacente no expresó CYP11B1 (N en la figura 4 H), lo que sugiere que la producción de cortisol fue suprimida debido al probable adenoma producción de cortisol en el lado opuesto. Estos resultados patológicos de adenoma y tejido suprarrenal adyacente eran constantes con los resultados de la ssAVS (tabla 1). SCS es actualmente siendo objeto de seguimiento sin tratamiento porque no ha causado hipertensión o con problemas de tolerancia de glucosa2.
En general, en casos #1 y #2, el método de ssAVS claramente indica la producción de la hormona suprarrenal segmentaria, no sólo de aldosterona y de cortisol y permitió a estos pacientes a ser tratados por cirugía.
Caso #3 (YRPA #8243)
Caso #3 era una mujer de 50 años con mareos debido a la hipertensión severa desde los 48 años de edad. Un PAC alto al cociente de PRA ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436.7, [corte: < 200]18) sugirió que tenía PA Refirieron a Yokohama Rosai Hospital para mayor evaluación de la hipertensión. El examen físico era normal con un índice de masa corporal normal (23,4 kg/m2). Exámenes de sangre eran normales incluyendo PAC (183 pg/mL) y PRA (0,4 ng/mL/h). La prueba de infusión salina mostró alta PAC (66 [atajo: < 60] pg/mL)18, sugiriendo que ella tenía suave PA Un PAC alto al cociente de PRA ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [atajo: < 200]) después de la administración de captopril confirmó que tenía PA (prueba de reto de captopril)18. TAC no detecta aparente adenoma suprarrenal (figura 5A). Para identificar segmentos suprarrenal aldosterona-que produce, cAVS con ssAVS fue realizada bajo un estímulo de ACTH sintético. En el cAVS, PAC/PCC en las venas centrales derecha e izquierdas fueron ([57.600 pg/mL] / [901 μg/dL] = 63.9) y ([18.000 pg/mL] / [389 μg/dL] = 46,3), respectivamente, sugiriendo que tenía PA bilateral (relación lateralizada = 1.4, corte: < 2.618, cuadro 1). En derecho ssAVS, PAC en la TV superior (#1 en la figura 5B), superior media TV (#2), TV lateral (#3) y inferior TV (#4) fueron 59.100 pg/mL, 66.400 pg/mL, 57.300 pg/mL y 45.400 pg/mL, respectivamente. En ssAVS izquierdo, PAC en la TV de media superior (#1 en la figura 5), TV superior lateral (#2), TV lateral (#3) y inferior TV (#4) fueron 43.900 pg/mL, 19.600 pg/mL, 23.000 pg/mL y 36.900 pg/mL, respectivamente. Así, el PAC fueron superiores a 14.000 pg/mL en TV bilateral, sugiriendo que el caso #3 era verdad IHA. En la actualidad está siendo tratado con un antagonista del receptor de mineralocorticoides.
Figura 1: Catéteres utilizan para cAVS derecho. (A y B) Vistas frontal y laterales de la sonda con la R de la forma, respectivamente. (C) A vista frontal del catéter con la forma de X. Longitudes indicadas por flechas bidireccionales en figura 1A y 1C ajuste "largo diámetro de la vena cava inferior"15 para los cAVS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Catéter utilizado para cAVS izquierda. Vista frontal del catéter con la forma de L. Partes #1, #2 y #3 en la figura forma la vena cava inferior, vena renal y tronco común de la vena frénica inferior y LAV, respectivamente, dejando parte #3 estable sentado en el tronco común. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: CT, venografía en ssAVS, histología de quitar suprarrenal del caso #1. (A) poner en contraste-realzado CT. La longitud de la línea roja punteada indica el "diámetro largo de la vena cava inferior"15. El ángulo más grande entre las líneas punteadas de rojos y el azules indica el "ángulo transversal modificado de la RAV"s = "xref" > 15. Vena cava inferior, vena cava inferior; AO, aorta; cabrito, riñón; T, tumor. Venografía suprarrenal (B) lado derecho. Rojos, amarillo y rosados de las puntas de flecha indican televisores superiores, laterales e inferiores, respectivamente. (C, D y E) venography imágenes de lateral (lat.), superior (sup.) y inferior (INF) TV, respectivamente. Puntos negros por puntas de flecha de color rosa, rojos y amarillo indican cabezas micro catéter. (F) hematoxilina y eosina del tumor adrenocortical quitado (T) y las glándulas suprarrenales adyacentes (N). (G y H) Inmunohistoquímica para aldosterona sintasa (CYP11B2: abreviado como B2 en la figura) y 11β-hidroxilasa (CYP11B1: B1) en secciones seriadas de que en la figura 3F. Barras de escala en el A y F - H 1 cm y 1 mm, respectivamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: CT, venografía en ssAVS, histología de quitar suprarrenal del caso #2. (A) poner en contraste-realzado CT. IVC, vena cava inferior; AO, aorta; Lt. T: tumor suprarrenal izquierdo; RT. T: derecho tumor adrenocortical. Venografía suprarrenal izquierda (B). Puntas de flecha amarillas, rojas y rosa indican el lateral media superior, superior y lateral TV, respectivamente. Venography fue realizado usando un catéter del micro, y su cabeza está indicada por una flecha negra. Las flechas verdes indican un defecto de relleno corto probablemente debido a adenoma. (C y D) Imágenes de la Venografía de la lateral superior (sup. - lat.) y lateral (lat.) TV, respectivamente. Puntas de flecha rojos y rosas indican cabezas micro catéter (negro puntos en 4 figuras y 4 D, respectivamente). Cabe destacar que el mismo puntas de flecha de color en la Figura 4B y 4 figuras - 4D indican que la misma porción de televisores, aunque una Venografía de la TV de media superior, indicada por la flecha amarilla en la Figura 4B, era no está disponible. (F) hematoxilina y eosina del tumor adrenocortical quitado (T) y las glándulas suprarrenales adyacentes (N). (G y H) Inmunohistoquímica para aldosterona sintasa (CYP11B2: abreviado como B2 en la figura) y 11β-hidroxilasa (CYP11B1: B1) en secciones seriadas de que en la figura 4F. Barras de escala en el A y F - H 1 cm y 0.5 mm, respectivamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5 : TC y venografía en ssAVS de caso #3. (A) poner en contraste-realzado CT. Rt. y Lt indican a las glándulas suprarrenales. (B) derecho venografía suprarrenal. Números 1, 2, 3 y 4 con flechas rojas indican la plana superior, media superior, lateral e inferior. venografía suprarrenal izquierda (C). Números 1, 2, 3 y 4 con flechas rojas indican la media superior, superior lateral, lateral superior y superior lateral barra TV. escala = 1 cm (A). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: cAVS y ssAVS de datos de casos #1 - 3. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta mesa.
Discussion
La técnica de ssAVS con resultados caso representativos fueron descritos. Casos #1-2 y caso #3 fueron tratados quirúrgica y médicamente ssAVS basado en resultados, respectivamente. Por otra parte, los resultados obtenidos para los casos 1 - 3 indican que las concentraciones de hormona esteroide en las muestras ssAVS reflejan claramente la actividad hormonal de los tejidos suprarrenales aguas arriba, particularmente tumores, probablemente porque directamente se obtiene salida de sangre del tumor. El método ssAVS puede desempeñar un papel valioso en la identificación de los segmentos afectados suprarrenales de las lesiones adrenocorticales bilaterales (por ejemplo, los casos #1 - 2), en definitiva diagnóstico de IHA (p. ej., caso #3) y en la investigación de ciencia básica para dilucidar la pathophysiologies de enfermedades adrenocorticales y descubrir nuevos biomarcadores para estas enfermedades, como se explica a continuación.
Las directrices para la PA1,18,21 recomiendan realizar cAVS para identificar una lesión suprarrenal unilateral del PA mediante el cálculo de la relación lateralizada ([mayor PAC/PCC] [inferior PAC/PCC]). Sin embargo, este cálculo puede resultar en un diagnóstico erróneo cuando coexisten lesiones productoras de cortisol. El probable adenoma producción de cortisol en el caso #2 claramente produce cantidades excesivas de cortisol en el suprarrenal derecha, y se suprimió la producción de cortisol en la suprarrenal izquierda. Es importante tener en cuenta que muchas APAs también producen cantidades excesivas de cortisol porque a menudo expresan CYP11B2 y CYP11B120. Otra limitación de la razón lateralizada en cAVS es que no puede distinguir APAs bilaterales de Hiperaldosteronismo idiopático (p. ej., caso #3).
Además, ssAVS muestras de sangre pueden contribuir significativamente al avance de la investigación de enfermedad exceso hormonal y tratamientos. Por ejemplo, el directorio de sangre ssAVS de adenoma puede contener altas concentraciones de circulación de las células del tumor y su ADN22,23. Estudios anteriores informaron que el método de biopsia líquida es clínicamente útil para distinguir el carcinoma suprarrenal del adenoma24 y para el diagnóstico de adenoma benigno enfermedades25,26. Para probar este concepto, se hacen intentos actuales para detectar mutaciones asociadas de APA incluyendo KCNJ5 utilizando muestras de ssAVS y un alto rendimiento próxima generación secuenciador7,11,19 ,27, que puede contribuir a futuros tratamientos de la APA. Las células de una biopsia líquida también pueden proporcionar los investigadores la oportunidad de realizar análisis moleculares en IHA, que actualmente no es posible porque la enfermedad no puede ser tratada quirúrgicamente. Además del método de biopsia líquida, muestras de tumor puro de la salida pueden ser útiles para el estudio de la metabolómica identificar nuevos biomarcadores de esteroides.
Los pasos críticos de la técnicos del método ssAVS son: () identificar cada vena tributaria durante la venografía suprarrenal central. (ii) durante la venografía, utilice una pequeña cantidad de medio de contraste (0.1 - 0.3 mL) y lavarlo suavemente para evitar hemorragia suprarrenal. (iii) avanzar la guía suavemente y sin demasiada fuerza para evitar las venas tributarias penetrantes. (iv) rescindir el método inmediatamente después de la hemorragia suprarrenal se produce o se sospecha.
La selección de un catéter de padres también es fundamental para el éxito de ssAVS. Con respecto a los cAVS de la RAV, Araki recientemente reportaron la utilidad de un tridimensional (3D)-catéter tipo con una forma 3D15. Un catéter con la forma R (figura 1A y 1B) y un catéter con forma de X (figura 1) están disponibles como catéteres tipo 3D para ssAVS. Araki et al analizaron varios parámetros anatómicos basados en los resultados del CT con respecto a la tasa de éxito de catéteres tipo 3D15. Univariable analiza en (i) un menor "diámetro corto de la vena cava inferior (IVC)" (ii) mayor "relación del diámetro largo corto diámetro de la vena cava inferior" (iii) "transversal ángulo menor de la RAV" (iv) menor "ángulo transversal de la RAV modificados" y (v) más pequeño " ángulo vertical de la RAV"correlacionada con la tasa de éxito en el RAV. En un análisis multivariante, sólo (iv) una menor "modificados ángulo transversal de la RAV", fue un predictor independiente de cateterización exitosa de RAV. Concluyeron que los resultados del análisis multivariante pueden ser debido a la estabilidad del catéter en la vena cava inferior; es decir, la anchura de los catéteres de tipo 3D (rojo bidireccional flecha en figura 1A y 1C) encaja bien en el "largo diámetro de la vena cava inferior", tal modo estabilización de estos catéteres. En general, cuando el "largo diámetro de la vena cava inferior" es inferior a 25 mm, utilice MK suprarrenal-R, si no MK X.
En general, el significado de ssAVS es: (i) su contribución al avance de la investigación de la enfermedad exceso de hormona (ii) la promoción de la adrenalectomia parcial aislando una hormona-que produce lesión al nivel de una suprarrenal del segmento (véase caso #1) (iii) su promoción de la evaluación de los excesos de cortisol recogiendo pura emanación suprarrenal (véase caso #2) (iv) la detección de Hiperaldosteronismo idiopático actual (ver caso #3) (v) su contribución para avanzar en el desarrollo de nuevas terapias, que pueden incluir ablación segmentaria trans-venosa de las glándulas suprarrenales. Así, si se realiza como se describe en este documento, cualquier angiographer puede con éxito realizar el protocolo de ssAVS además de cAVS y contribuir para el avance de la investigación y el tratamiento de enfermedades exceso hormonales suprarrenales.
ssAVS con cAVS se realizan rutinariamente en Yokohama Rosai Hospital y Universidad médica de Saitama para pacientes con PA. Entre octubre de 2014 y de 2015 septiembre, dos angiographers (KM y SM) realizaron ssAVS en 125 casos (78 y 47 casos, respectivamente) con una tasa de éxito del 100% y en un plazo razonable (58-130 min) sin suprarrenal ruptura o trombosis que requirió cirugía. En este método, se incurre en un costo adicional para el micro catéter (10 veces más caro en Japón que el catéter convencional) y las medidas de la PAC/PCC de muestras tributarias. Sin embargo, teniendo en cuenta los beneficios clínicos y científicos del procedimiento, el costo adicional se justifica, al menos en los países industrializados. Una limitación marginal de ssAVS y la adrenalectomia bilateral es que no pueden curar lesiones bilaterales y se necesitan evaluaciones de seguimiento, que incluye la evaluación de la recurrencia de la PA (ver caso #1). Sin embargo, esto también es cierto para los casos de PA unilaterales. En consecuencia, estos resultados indican que cualquier angiographer tiene la capacidad para llevar a cabo ssAVS con una alta tasa de éxito siguiendo el protocolo previsto en este artículo de video. Con el fin de promover la the ssAVS método en todo el mundo, la práctica es siempre capacitación en Yokohama Rosai Hospital y Saitama Medical University. Sienta por favor libre entrar en contacto con estas instituciones si usted está interesado en este método.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Reconocemos el apoyo financiero de la sociedad japonesa para la promoción de la ciencia (KAKENHI-subvenciones a K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute para investigación médica (en KN) y el Ministerio Japonés de salud, trabajo y bienestar (en TN); La Sra. Kohichi Kamata y Atsushi Seyama en el Departamento de patología en Saitama Medical University International Medical Center por su excelente asistencia en histoquímica y la coloración immunohistochemical; así como el Dr. Celso E. Gomez-Sanchez para proporcionar el ratón monoclonal anticuerpo CYP11B2 y anticuerpo monoclonal de rata CYP11B1.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
