Summary
'סופר-סלקטיבית' ורידים יותרת הכליה (ssAVS, המכונה גם בלוטת יותרת הכליה סגמנטלי ורידים: sAVS) בוצעה באמצעות צנתר מיקרו לזיהוי segment(s) האדרנל לייצר כמויות יתר של הורמונים. הטכניקה ssAVS תוארה, הוצגו מקרים שבהם lesion(s) סגמנטלי האדרנל זוהו על ידי ssAVS, דובר על התועלת של ssAVS במחקר יותרת הכליה בעתיד.
Abstract
ראשי aldosteronism (פי אי) תת-קליני תסמונת קושינג (SCS) התנאים שבו בלוטת יותרת הכליה באופן עצמאי לייצר כמויות יתר של אלדוסטרון, קורטיזול, בהתאמה בקרב אנשי עסקים ותיירים כאחד. השיטה המקובלת האדרנל ורידים (הקאבס) אוסף דגימות דם של שני ורידים במרכז הכליה והוא שימושי לזיהוי את laterality של ייצור עודף הורמון ב lesion(s) חד צדדית, כמו מתועדת במקרים הרשות הפלסטינית. אבל זה ריכוזי קורטיזול פלזמה (PCCs) משמשים לנרמל את ריכוזי אלדוסטרון פלזמה (Pac). שיטה ורידים יותרת הכליה (ssAVS) "סופר-סלקטיבית" פותחה באמצעות מיקרו-צנתור, שאוסף דגימות דם מן הוורידים אחד מיובליו יותרת הכליה (טלוויזיה). . המשלוח מהשקם הגיע בדגימות ssAVS אינם דורשים PCC נורמליזציה כי דגימות מכילים כמות מוגבלת של דם ורידי סיסטמי, אם בכלל. שיטת ssAVS אפשרה lesion(s) סגמנטלי יזוהו שני בלוטות יותרת הכליה, אשר עשויים להיות מטופלים על ידי adrenalectomy דו-צדדיים, ובכך חוסך ללא פגיעה segment(s). האדרנלים ימינה ושמאלה בדרך כלל יש שלוש טלוויזיות כל אחת, קרי, לרוחב, לכוחו של הטלוויזיות יותרת הכליה נכון, כמו גם הטלוויזיות סופריור-חציון סופריור-צדדי, לרוחב האדרנל משמאל. בשיטה ssAVS, הורה ספציפי קטטרים טכניקה ולטפל בהן נדרשים ו שתוארו במסמך זה. יתר על כן, מוצגים ssAVS תוצאות מתוך שלושה מקרים של הרשות הפלסטינית: אדנומה ייצור אלדוסטרון הדו-צדדיים (APA) (תיק מס ' 1), APA שמאל, ממש אפשרי לייצור קורטיזול בבלוטת גורם SCS (מקרה #2), ואת היפראלדוסטרוניזם אידיופטית שבו דו צדדיים מקטעי האדרנל הפיק כמויות יתר של אלדוסטרון (תיק מס ' 3). שיטת ssAVS לא קשה angiographers מומחה, והוא, לפיכך, מומלץ ברחבי העולם כדי treat המקרים הרשות עבור אילו אבל זה לא מייצג אפשרות לטיפול כירורגי קיימא.
Introduction
ראשי aldosteronism (פי אי) תת-קליני תסמונת קושינג (SCS) התנאים שבו בלוטת יותרת הכליה באופן עצמאי לייצר כמויות עודפות של אלדוסטרון, קורטיזול, בהתאמה בקרב אנשי עסקים ותיירים כאחד. אצל מבוגרים, הרשות הפלסטינית נגרמת בעיקר על ידי ייצור אלדוסטרון אדנומה (APA) או היפראלדוסטרוניזם אידיופטית (איהא)1, ואילו SCS נגרמת בעיקר על ידי אדנומה ייצור קורטיזול2. סומאטית מוטציות בגנים ערוץ/משאבה יון, כולל ערוץ אשלגן, מבפנים ומתקן תת J, חבר 5 (KCNJ5), זוהו בלשון סנסקריט ההודית, והן משויכות אלדוסטרון אוטונומית ייצור3,4 , 5 , 6. Familial היפראלדוסטרוניזם סוגים 1-3 סוגים נדירים של הרשות הפלסטינית, סוג 3 נגרם על ידי מוטציה נבט-קו3 KCNJ5 . במקרה של סוג הרומן של הרשות לנוער, אשר נבע ככל הנראה פסיפס גנטי של רגיל ותאים adrenocortical מוטציה KCNJ5 , היה מזוהה לאחרונה7. במקרה הרשות לנוער, cortices האדרנל כללה חלק נורמלי נגעים ייצור אלדוסטרון hyperplastic, עם החלק רגיל להיות מזוהה על ידי הרומן 'סופר-סלקטיבית' האדרנל ורידים (ssAVS, המכונה גם בלוטת יותרת הכליה סגמנטלי שיטת ורידים) כפי שיתואר בהמשך. שיטת ssAVS מותר שהחולה הרשות הפלסטינית הדו-צדדיים תטופל בניתוח על ידי דו צדדיים adrenalectomy בעוד חוסך את לחלק רגיל7.
ורידים האדרנל בתחילה דווח ב- 1971-8 כאשר טומוגרפיה (CT) עדיין לא פותחה. ב- "רגיל" האדרנל ורידים (הקאבס), קטטר מוכנס לתוך שני ורידים מרכזי בלוטת יותרת הכליה, מן הדם אשר נאספים דגימות. לפיכך, אבל זה שימושי רק ששפטתי את laterality של הרשות הפלסטינית ולא על זיהוי אופציות הניתוח של אבא דו צדדיים ד"ר מסאו אומורה, Kohzoh Makita (מחברי מאמר זה) בבית החולים Rosai של יוקוהמה פיתחה את שיטת ssAVS על מנת לחקור אפשרויות טיפול כירורגי נוסף עבור הרשות הפלסטינית7,8,9, 10,11, אשר עשוי להיות שימושי גם כדי SCS, כפי שמתואר במקרה #2 (ראה תוצאות נציג).
ב- ssAVS, נאספים דגימות דם של ורידים אחד מיובליו יותרת הכליה (טלוויזיות: קטן במעלה ענפי הורידים במרכז הכליה) באמצעות מיקרו-קטטר פיצול-טיפ מיוחד9. ריגושים ימינה ושמאלה בדרך כלל יש שלושה אחד מיובליו ורידים כל אחד, דהיינו, לרוחב, לכוחו של הטלוויזיות יותרת הכליה נכון, כמו גם הטלוויזיות סופריור-חציון סופריור-צדדי, לרוחב יותרת הכליה השמאלית. מעט מאוד חיבורים זוהו בין טלוויזיות האלה12. לכן, ssAVS מאפשר זיהוי segment(s) הכליה ספציפי לא ייצור אלדוסטרון באופן עצמאי בתוך יותרת הכליה מושפעת, ובכך לאפשר ניתוח יותרת הכליה הדו-צדדיים להתבצע על הרשות הפלסטינית הדו-צדדיים בעוד חוסך יותרת הכליה לא הושפעו segment(s). יתר על כן, שיטת ssAVS חל חקירות על הפתופיזיולוגיה של הרומן סוגים של הרשות הפלסטינית כגון הרשות לנוער (המתואר לעיל7) ו- APA הדו-צדדיים13,14. מאז הוא קריטי עבור הטיפול PAs דו צדדיים, הבהרה של פתוגנזה שלהם, אשר עשויים לכלול היפראלדוסטרוניזם "אידיופטית", ssAVS מומלץ ברחבי העולם, ומכאן, תיאור מפורט של השיטה מעורב היה וכמצוין.
Protocol
מחקר זה היה אושרה על ידי מוסדיים סקירה לוחות של סאיטאמה הרפואי הבינלאומי המרכז הרפואי של אוניברסיטת בית החולים Rosai של יוקוהמה (אישור #: 16-093 ו- 26-38, בהתאמה). בכתב ההסכמה היה המתקבלים כל המטופלים לפני ההליך.
1-הכנת החולה
- להגדיר את החולה על מיטת הבדיקה.
- למקם קו ורידי זרוע (או רגל שמאל) עבור המינהל תרופות במהלך ההליך.
- להוסיף נדן גישה לווריד הירך מיד לאחר הרדמה מקומית וטיהור העור המתאים.
- לאסוף דגימת דם (1 מ"ל) הווריד הירך (דגימת דם היקפיים לפני הממשל של cosyntropin).
2. צנתור
- ssAVS של טלוויזיות יותרת הכליה
- להוסיף גם את הקטטר עם הצורה ח"כ יותרת הכליה-R ( איור 1A ו 1B) או הקטטר עם X ח"כ צורה ( איור 1C) לתוך האדרנל נכון הווריד (הרב) כפי שדווחה בעבר 15 , 16, לאסוף דגימת דם (1 מ"ל) והסר את הקטטר (דוגמה אבל זה נכון לפני הממשל של cosyntropin). השתמש המיקרו-הצנתר במידת הצורך.
- בחר של קטטר ההורה המתאים עבור האדרנל נכון: כאשר " קוטר ארוך של IVC " קצרה יותר מאשר 25 ממ, משתמש ח"כ יותרת הכליה-R. אחרת, השתמש ח"כ אקס
- לעצב מחדש את הצנתר האב במידת הצורך.
תמונות
- מבוסס על CT, לעצב מחדש את הרוחב של הקטטר שנבחר (חיצים אדומים דו-כיווני איור 1A או 1 C) כדי להתאים " קוטר ארוך של IVC " 15 (ראה מקרה #1) ואת הזווית של קצה הצנתר כדי להתאים " ששונה זווית רוחבי של הרב " 15 (ראה מקרה מס ' 1).
- לעצב מחדש את הצנתר בעת החלת קיטור בטמפרטורה גבוהה ממים מורתחים (למשל קומקום אלקטרונית) קטטרים. הליכים מפורטים מתוארים במקום 15.
- למקם את קצה הקטטר הורה הרב עם זווית המתאים (ממוצע שינוי זווית רוחבי של הרב: 123.6 °) 15, עומק (1-2 מ"מ).
הערה: מיקום הצנתר האב מדויק חיוני עבור משלוח של המיקרו-הקטטר לתוך הטלויזיה היעד. - לתפעל את הצנתר האב כדי לשנות את הכיוון של קצה הצנתר לכוון לאחת הטלוויזיות הנכון ולאחר נחדיר קטטר מיקרו מלא מי מלח עם guidewire.
הערה: דוחף, מושך את הצנתר הורה לשנות את זווית אנכי של הקטטר האב, דהיינו כאשר הקטטר מסוג 3D הוא משך לכיוון כף הרגל, קצה הצנתר מופנה כלפי מעלה, ואילו בקצה הקטטר מופנה כלפי מטה כאשר הצנתר הוא דחף (ראה מקרה #1 להלן). ברגע לקצה צנתר מוכנס לתוך היציאה הרב עם זווית המתאים ואת עומק, המיקרו-הצנתר יכול להיות מוכנס. זה חשוב בשביל הבודק למנוע המטופל נושם עמוקות או הזווית אנכי עשוי להשתנות. המיקרו-הצנתר שתוארו לעיל עם guidewire הוכנס טלוויזיה.
Venography - לבצע באמצעות חיסור דיגיטלי מסתמים באמצעות המיקרו-הקטטר עם כמות קטנה של תמיסת מלח מדוללת (1:1) לעומת זאת-בינוני (0.1 - 0.3 mL; הזרקת iopromide) מדובר בעדינות. לאסוף דגימת דם 1-mL לאט למדידת ריכוזי אלדוסטרון פלזמה (PAC) וריכוזי קורטיזול פלזמה (PCC).
- . תמשכו את המיקרו-הצנתר מעט חזרה, אשטוף את מיקרו-קטטר לפחות 0.5 מ"ל של תמיסת מלח. לכוון קצה הצנתר האב מול הטלוויזיה הבא.
- חזור על הצעדים 2.1.6 ו 2.1.7 לעיל טלוויזיות בסדר.
- ssAVS של טלוויזיות יותרת הכליה השמאלית
- להכניס קטטר צורה של L ( איור 2) וריד הכליה השמאלית (LAV) לאסוף דגימת דם (1 מ"ל), להסיר את הצנתר (אבל זה שמאל לטעום לפני ניהול cosyntropin). השתמש המיקרו-הצנתר.
- למקם את הצנתר האב.
הערה: מבחינה אנטומית, הווריד המרכזי יותרת הכליה השמאלית של confluent עם הווריד של הסרעפת נחות, דם ורידי בעורקנו זורם לתוך LAV 8. לכן, רק לאסוף דם ורידי דגימות עזב רקמות הכליה, צנתור לתוך השמאל וריד מרכזי האדרנל נדרש, קרי, צנתור לתוך הנקודה לפני המיזוג עם הווריד הסרעפת נחות, אשר בדרך כלל דורשת מיקרו-צנתור, אפילו בשביל הקאבס. בעת ביצוע venography המרכזית בלוטת יותרת הכליה, דומה בצד הנכון, חשוב לזהות טלוויזיות יותרת הכליה השמאלית, במיוחד לרוחב טלוויזיה (ראה " מקרה #2 כדוגמה LAV-ssAVS "). קטטר עם צורת L היה המועדף לשימוש. חלקים #1, #2 ו- #3 ( איור 2) של הקטטר להתאים את IVC, וריד הכליה, וכן המטען נפוצות של וריד הסרעפת נחות, LAV, בהתאמה, ובכך לאפשר חלק #3 לשבת stably בתא המטען נפוץ. - להכניס המיקרו-הצנתר טלוויזיות יותרת הכליה השמאלית ולאסוף דגימות דם של טלוויזיות השמאלי. ראה שלבים 2.1.5 - 2.1.6 מעל עבור טלוויזיות האדרנל נכון עבור שגרות כלליות-
הערה: מיקרו-קטטר של guidewire (כמו אלה ssAVS נכון) מוכנסים לתוך טלוויזיות (בדרך כלל הטלוויזיות ' סופריור-חציון סופריור-צדדי, לרוחב ') כפי שמתואר במקרה #2 להלן, דגימות דם נאספים.
3. לאחר זריקות
- µg 200 להזריק הורמון אדרנוקורטיקוטרופי סינתטי (cosyntropin, בולוס) דרך קו ורידי ואחריו הממשל רציפה של cosyntropin בקצב של µg 50/דק
- רבע שעה אחרי הזריקה cosyntropin בולוס, בצע הקאבס שוב, כפי שתוארה לעיל, ולא ssAVS, כפי שתואר בשלבים 2.1 ו- 2.2. לאסוף 1 מ"ל דם אחד.
- לאסוף דגימת דם מן הווריד נכון הירך של.
- להסיר כל צנתרים ו גישה נדן, ולהשלים את הבדיקות הקאבס, ssAVS לאחר astriction.
הערה: לגבי פרטים על טכניקת גנרל ורידים יותרת הכליה (מדרגות חוץ 3.2), מתייחסים אחרים בספרי הלימוד או יומנים 17.
Representative Results
מקרה #1 (YRPA #3472)
המקרה #1 היה נקבה בת 46. כשהיא הייתה בת 33, היא אושפזה בבית חולים מקומי עבור יתר לחץ דם חמור עם היפוקלמיה (סרום K 1.8 [לטווח הנורמלי: 3.5-5.9] mEq/L). היא אובחנה עם הרשות הפלסטינית על סמך תוצאות בדיקות הדם (PAC 320 [35.7-240] pg/mL, PRA < 0.1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). CT הצביעו דו צדדיים adrenocortical אדנומה (נתונים אינו זמין). לאחר הקאבס (נתונים אינה זמינה), היא עברה adrenalectomy שמאל, אבל אבא שלה עקביים. שלוש עשרה שנים לאחר הניתוח הראשון (46 שנים), היא הופנתה לבית החולים Rosai של יוקוהמה לביצוע הערכה של אבא בדיקה גופנית הייתה נורמאלית, חוץ מדד מסת גוף גבוה (29.3 [< 25] kg/m2). בדיקות המעבדה היו תקינות, למעט PAC גבוהה מאוד (1490 pg/mL), נמוך מאוד סרום K (2.2 mEq/L). PAC שלה היתה גבוהה מאוד (2,550 [ניתוק: < 60] pg/mL) אפילו 4 שעות אחרי אינפוזיה 2-L של תמיסת מלח (מבחן אינפוזיה מלוחים), רומז שיש לה אבא חמור סריקה של הבטן התחתונה התגלה גידול נכון האדרנל 22-מ מ (איור 3 א).
הקאבס, ssAVS בוצעו תחת גירוי עם הורמון אדרנוקורטיקוטרופי סינתטי (זינק). בהתבסס על CT, "זמן הקוטר של IVC" (אורך קו מקווקו אדום ב איור 3 א), "לשנות את זווית רוחבי של הרב" (הזווית גדולה יותר בין הקווים המנוקדים אדום וכחול ב איור 3A) היו 28 מ מ ו- 145 מעלות, בהתאמה. "רוחב" ואת "עצה זווית" של הקטטר עם הצורה X (איור 1C) היו אולטרסאונד בצורת מחדש כדי להתאים את IVC ואת הרב, כמפורט הפניה15. צנתור לתוך היציאה של הרב בוצעה במהירות ללא קושי. Venography נכון האדרנל הדגימו כי הטלוויזיה לרוחב באופן משמעותי הורחב (ורוד חץ ב איור 3B) בנקודה שבה ענפיו בקווים כלליים את צורת הגידול, רומז כי כמויות גדולות של דם זורמים החוצה מן אדנומה לתוך הטלוויזיה הזאת. הוכנס קטטר מיקרו, דגימת דם נאסף מן הטלוויזיה לרוחב לאחר שנוכח שלה venography (איור 3C). על ידי משיכת ודחפתי את הקטטר, המיקרו-הצנתר הוכנס בקלות הטלוויזיות לכוחו של venography (איור 3D ו- 3E), זאת בעקבות הדגימה.
PAC בווריד מרכזי וטלוויזיה לרוחב היו גבוהים מאוד (422,000 pg/mL ו- 588,000 pg/mL, בהתאמה; הטווח הנורמלי < 14,000 pg/mL עבור בני18), טוען כי הגידול היה APA (3C איורטבלה 1). PAC ב לכוחו של הטלוויזיות היו 8,230 pg/mL ו- 12,600 pg/mL, בהתאמה (איור 3D ו- 3E), המציין טלוויזיות אלה היו איסוף דם מן הרקמות האדרנל נורמלי. רמות PCC וריד מרכזי, טלוויזיה מעולה, טלוויזיה לרוחב וטלוויזיה נחות היו דומים (1,110 µg/dL, 1,150 µg/dL, µg 1,050/dL, 1,080 µg/dL, בהתאמה), רומז כי ייצור קורטיזול היה אחיד לאורך קליפת יותרת הכליה כולל נושאות חלק. לכן, פאק/PCC ערכים, אשר משמשים בדרך כלל עבור ניתוח נתונים של הקאבס, היו בקנה אחד עם ערכי PAC הקאבס ssAVS במקרה זה. היא עברה adrenalectomy חלקית ממעט בחלק נורמלי. בדיקה פתולוגית שתוארה adrenocortical אדנומה (T ב- 3F איור), אשר הביע אלדוסטרון סינתאז (CYP11B2) הרבה תאים (T ב- 3G איור), 11β-hydroxylase סטרואידים (CYP11B1, אנזים סינתזה קורטיזול) מספר קטן של תאים (T באיור3 H), אשר אישר את האבחנה של APA19,20. בסמוך יותרת הכליה-רגילה, למרות CYP11B2 היה באים לידי ביטוי את glomerulosa zona, שיכול להיות שהוא בשל רנין במחזור נמוך, CYP11B1 בא לידי ביטוי zona fasciculata, zona reticularis (N באיור3 H), מציע את הקורטיזול ההפקה הייתה רגילה. אלה התוצאות פתולוגי של APA, CYP11B2 מודחק, ביטוי הרקמות הסמוכות האדרנל היו בקנה אחד עם התוצאות ssAVS (טבלה 1). לאחר הניתוח, לה לחץ דם (114/62 מ מ כספית) וכן PAC, PRA בדם ההיקפי שלה (52 pg/mL ו- 0.8 ng/mL/h, בהתאמה) מנורמל ללא תרופות נוגדות יתר לחץ דם.
מקרה #2 (YRPA #4119)
המקרה #2 היה גבר בן 59 עם יתר לחץ דם מאז שהוא היה בן 45. CT במהלך בדיקה גופנית שגרתית אגב זיהו הדו-צדדיים האדרנל גושים, אשר היו משופרים לעומת בינונית (איור 4A). הוא היה התייחס יוקוהמה Rosai חולים על הערכה נוספת של יתר לחץ דם, בלוטת יותרת הכליה גושים. בדיקה גופנית הייתה תקינה ללא תכונות Cushingoid לכאורה. . בדיקות הדם היו תקינות כולל PCC (7.6 [6.2-18.0] µg/dL), זינק (20.8 [7.2-63.3] pg/mL), ו- PAC (201 pg/mL), למעט PRA (< 0.2 ng/mL/h), סרום K (3.0 mEq/L). אינפוזיה מלוחים הבדיקה הראתה PAC גבוהה (374 pg/mL). PCC בשעה 23:00 ואחרי הממשל לילה של 1 מ ג של דקסאמתאזון היו 6.8 ו- 7.2 (ניתוק: ≤5 ו≤1.8) µg/dL, בהתאמה. לפיכך, הוא אובחן עם הרשות הפלסטינית SCS2,18.
כדי לזהות את הגידול אשר היה אחראי על ייצור עודף הורמון, הקאבס עם ssAVS בוצעה תחת גירוי זינק סינתטי. Venography יותרת הכליה השמאלית באמצעות המיקרו-הצנתר דרך הקטטר עם צורת L (איור 2) זיהה את החציון סופריור טיפוסי (ראש חץ צהוב ב איור 4B), סופריור-לרוחב (חץ אדום), וטלוויזיות לרוחב (ורוד ראש חץ). הטלוויזיה סופריור-חציון היה פגם מילוי קצר, ככל הנראה עקב אדנומה (החצים הירוקים ב איור 4B). ראוי לציין כי ראש המיקרו-הקטטר (ראש חץ שחור ב איור 4B) הוטמן בתוך הווריד המרכזי של יותרת הכליה לפני המיזוג עם הווריד הסרעפת נחות, ובעקבותיו בלא הפרעה הדמיה של הטלוויזיה לרוחב. בעקבות guidewire, המיקרו-הצנתר הוכנס החציון הסופריור (venography אינה זמינה) סופיריור- לרוחב (איור 4C) טלוויזיות לאוסף venography ולדגום. הטלוויזיה לרוחב מיזג בניצבהווריד המרכזי, אשר היה ממצא אופייני. הטיפ של המיקרו-הצנתר, guidewire שלה היו גהר, שהוכנס לתוך הטלויזיה לרוחב, דגימת דם נאסף. כפי שמתואר במקרה #1, אבל זה של הרב, ssAVS מהטלוויזיה ממש מעולה (חץ אדום ב- 4E איור), לרוחב טלוויזיה (חץ ורוד) במורד הזרם של הגידול, נחות טלוויזיה (חץ צהוב) בוצעו גם.
בניתוח נתונים של הקאבס, ssAVS, נוצלו PAC וערכי PCC, אבל לא PAC/PCC ערכים כי הערכים PCC מגוונים במידה ניכרת בין הטלוויזיות ימינה ושמאלה (חציון, טווח בין רבעוני: 99.6 ו 70.3-577.5 µg/dL, בהתאמה, טבלה 1). PAC בווריד מרכזי יותרת הכליה השמאלית היה גבוה (94,800 [< 14,000] pg/mL), וזה לטלויזיה סופריור-חציון השמאלי היה גבוה מאוד (304,000 pg/mL: 3.2-fold זה בווריד מרכזי), טוען כי הגידול יותרת הכליה השמאלית היה הנגע אחראי הפלסטינית. אולם, PAC בשמאל סופריור-לרוחב לרוחב וטלוויזיות היו נמוכים (2,060 ו 2,240 pg/mL, בהתאמה), רומז כי הם אוספים את הדם מחלקים שאינם סרטניים. PCC וריד מרכזי שמאלי, סופריור-חציון טלוויזיה, טלוויזיה מעולה-צדדי, וכן טלוויזיה לרוחב (74.7 µg/dL, µg 87.1/dL, 75.7 µg/dL, 54.1 µg/dL, בהתאמה) היו נמוכות במידה ניכרת מאלה מקרה # 1, רומז כי ייצור קורטיזול דוכאה לאורך קליפת יותרת הכליה השמאלית כולל הגידול עקב ייצור עודף קורטיזול מבלוטת האדרנל נכון, כפי שמתואר להלן. לגבי את האדרנל נכון, PAC בווריד מרכזי נכון (5,190 pg/mL, כלומרבטווח הנורמלי של < 14,000) ולא לרוחב טלוויזיה (5,300 pg/mL) היו גבוהות יותר מאלו של הטלוויזיות לכוחו של (1,710 ו 2,180 pg/mL, בהתאמה), אשר הציע כי הגידול בדיוק הפיק כמות קטנה של אלדוסטרון. PCC בטלוויזיה הימנית (1,050 µg/dL) היה גבוהים במידה ניכרת מאלה בטלוויזיה ממש מעולה (112 µg/dL), נכון נחות טלוויזיה (420 µg/dL), והשאיר טלוויזיות, טוען כי הגידול נכון האדרנל המיוצר כמויות יתר של קורטיזול (קרי קורטיזול-הפקת אדנומה) וגרם SCS. לטיפול הרשות הפלסטינית, החולה עברה adrenalectomy נכון חלקית, אשר מנורמל שלו יתר לחץ דם (136/82 מ מ כספית ללא אנטי-hypertensives), פק (50 pg/mL) 3 ימים לאחר הניתוח. בדיקה פתולוגית המזוהה של אדנומה adrenocortical (T ב- 4F איור) לידי ביטוי CYP11B2 (T באיור 4G), אבל לא CYP11B1 (T באיור4 H), מאשרים את האבחנה של APA. האדרנל נורמלי סמוכים לא הביעה CYP11B1 (N באיור4 H), רומז כי ייצור קורטיזול דוכאה עקב אדנומה ייצור קורטיזול סביר בצד הנגדי. אלה התוצאות פתולוגי של אדנומה ורקמות סמוכים האדרנל היו בקנה אחד עם התוצאות ssAVS (טבלה 1). SCS הוא כעת להיות כוללים את ללא טיפול בגלל זה לא גרם יתר לחץ דם או לקוי גלוקוז סובלנות2.
בסך הכל, המקרים #1 ו #2, שיטת ssAVS בבירור המצוין ייצור הורמון יותרת הכליה סגמנטלי, אלדוסטרון, אלא עבור קורטיזול, וזמין חולים אלו יטופלו על ידי ניתוח.
מקרה #3 (YRPA #8243)
המקרה #3 היה נקבה בת 50 עם סחרחורת עקב יתר לחץ דם חמור מאז שהיא הייתה בת 48. PAC גבוהה יחס PRA ([131 pg/mL] / [0.3 ng/mL/h] = 436.7, [ניתוק: < 200]18) הציע שיש לה אבא היא הופנתה לבית החולים Rosai של יוקוהמה עבור הערכות נוספות של יתר לחץ דם. בדיקה גופנית הייתה תקינה עם מדד מסת גוף נורמלי (23.4 kg/m2). . בדיקות הדם היו תקינות כולל PAC (183 pg/mL) ו- PRA (0.4 ng/mL/h). אינפוזיה מלוחים הבדיקה הראתה PAC מעט גבוה (66 [ניתוק: < 60] pg/mL)18, רומז שיש לה אבא מתון PAC גבוהה יחס PRA ([146 pg/mL] / [0.4 ng/mL/h] = 365 [ניתוק: < 200]) לאחר הממשל של טיפת אושר שיש לה הרשות הפלסטינית (טיפת אתגר מבחן)18. CT מתגלות לא בבלוטת יותרת הכליה נראית לעין (איור 5A). כדי לזהות segment(s) בלוטת יותרת הכליה לייצור אלדוסטרון, הקאבס עם ssAVS בוצעה תחת גירוי זינק סינתטי. אבל זה פאק/PCC בוורידים המרכזית ימינה ושמאלה היו ([57,600 pg/mL] / [µg 901/ד"ל] = 63.9) ו- ([18,000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46.3), בהתאמה, רומז שיש לה הרשות דו צדדיים (יחס lateralized = 1.4, ניתוק: < 2.618, טבלה 1). נכון ssAVS, פאק טלוויזיה מעולה (#1 באיור 5B), סופריור-חציון טלוויזיה (#2), טלוויזיה לרוחב (#3), וכן נחות טלוויזיה (#4) היו 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL ו- 45,400 pg/mL, בהתאמה. ב- ssAVS שמאל, PAC סופריור-חציון טלוויזיה (#1 ב- 5C איור), סופריור-לרוחב טלוויזיה (#2), טלוויזיה לרוחב (#3), וכן נחות טלוויזיה (#4) היו 43,900 pg/mL, 19,600 pg/mL, 23,000 pg/mL, ו 36,900 pg/mL, בהתאמה. לפיכך, PAC היו גבוהים יותר מאשר 14,000 pg/mL ברחבי טלוויזיות דו צדדיים, רומז כי התיק #3 היה איהא אמיתי. . היא מטופלת כיום עם אנטגוניסט מינרלוקורטיקואידים.
איור 1: קטטרים משמש אבל זה נכון. (A ו- B) תצוגות פרונטלית ולא לרוחב של הקטטר עם ה-R בצורת, בהתאמה. (ג) A מבט חזיתית הקטטר עם הצורה X. אורכי המסומנים על ידי חצים דו-כיווני ב איור 1A ו- 1 C להתאים את "זמן בקוטר של IVC"15 הקאבס. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2: קטטר המשמש הקאבס שמאלה. תצוגה חזיתית של הקטטר עם צורת L. חלקים #1, #2 ו- 3 # באיור להתאים את IVC, וריד הכליה ואת המטען נפוצות של וריד הסרעפת נחות, LAV, בהתאמה, לתת חלק #3 stably לשבת בתא המטען נפוצות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3: CT, Venography, ssAVS, היסטולוגיה של יוסרו יותרת הכליה של התיק #1- (א) משופרת לעומת זאת טי אורך קו מקווקו אדום מציין "ארוך בקוטר של IVC" ה-15. הזווית גדולה יותר בין הקווים המנוקדים אדום וכחול מציין "ששונה רוחבי הזווית של הרב"s = "xref" > 15. IVC, הכלילי; אאו, אבי העורקים; ילד, כליות; T, הגידול. Venography בלוטת יותרת הכליה (B) נכון. ראשי חץ אדום, צהוב, ורוד עולה, רוחבי, לכוחו של טלוויזיות, בהתאמה. (C, D, ו- E) venography תמונות של רוחבי (לאט), סופריור (sup.) ונחות (inf.) טלוויזיות, בהתאמה. נקודות שחורות הצביע על-ידי ראשי חץ ורוד, אדום, וצהוב מציינים ראשי מיקרו-קטטר. (F) Hematoxylin ואאוזין מכתים של הגידול שהוסר adrenocortical (T), בלוטת יותרת הכליה סמוכים (N). (G ו- H) אימונוהיסטוכימיה עבור אלדוסטרון סינתאז (CYP11B2: באופן מקוצר כ- B2 באיור), 11β סטרואידים-hydroxylase (CYP11B1: B1) במקטעי טורי של זה ב- 3F איור. סולם ברים A F - H מציינות 1 ס מ ו 1 מ"מ, בהתאמה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4: CT, Venography, ssAVS, היסטולוגיה של יוסרו יותרת הכליה של התיק #2- (א) חדות משופרת טי IVC, הכלילי; אאו, אבי העורקים; חודו סגן הגידול adrenocortical השמאלי; Rt. t: נכון גידול adrenocortical. Venography יותרת הכליה השמאלית (B). ראשי חץ צהוב, אדום, ורוד לציין סופריור-חציון, הסופריור-לרוחב, לרוחב טלוויזיות, בהתאמה. Venography בוצעה באמצעות צנתר מיקרו, ראשו שציין לצורת ראש חץ שחור. החצים הירוקים להצביע על פגם מילוי קצר ככל הנראה עקב אדנומה. (C ו- D) תמונות venography של הסופריור-לרוחב (sup. - לאט), לרוחב טלוויזיות (לאט), בהתאמה. ראשי חץ אדום וורוד מציינים ראשי מיקרו-קטטר (שחור נקודות ב- 4C דמויות ו- 4 D, בהתאמה). ראוי לציין כי ראשי חץ בצבע זהה איור 4B , דמויות 4C - 4 D לציין שבאותו החלק של טלוויזיות, למרות venography של הטלוויזיה סופריור-חציון, שמציין החץ הצהוב ב איור 4B, היה לא זמין. (F) Hematoxylin ואאוזין מכתים של הגידול שהוסר adrenocortical (T), בלוטת יותרת הכליה סמוכים (N). (G ו- H) אימונוהיסטוכימיה עבור אלדוסטרון סינתאז (CYP11B2: באופן מקוצר כ- B2 באיור), 11β סטרואידים-hydroxylase (CYP11B1: B1) במקטעי טורי של זה באיור 4F. סולם ברים A F - H מציינות 1 ס מ ו- 0.5 מ מ, בהתאמה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 5 : CT ו- Venography ב ssAVS של התיק #3- (א) חדות משופרת טי Rt., זה מצביעים על בלוטת יותרת הכליה. Venography יותרת הכליה (B) נכון. המספרים 1, 2, 3 ו- 4 עם חצים אדומים מציינים את, סופריור-חציון, לרוחב, לכוחו של טלוויזיות. venography בלוטת יותרת הכליה השמאלית (C). המספרים 1, 2, 3 ו- 4 עם חצים אדומים מציינים הבר טלוויזיות עם סולם סופריור-חציון, סופריור-צדדי, סופריור-צדדי, סופריור-צדדי = 1 ס מ (א). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
טבלה 1: הקאבס, ssAVS נתונים של המקרים #1 - 3- אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של השולחן הזה.
Discussion
הטכניקה ssAVS עם נציג תוצאות המקרה שתוארו במסמך זה. במקרים #1-2 ו- 3 # המקרה היו שטופלו בניתוח ומבחינה רפואית ssAVS בהתבסס על התוצאות, בהתאמה. יתר על כן, התוצאות המתקבלות עבור מקרים #1 - 3 ציינו כי הורמונים סטרואידים הריכוזים בדגימות ssAVS מבטאות את הפעילות ההורמונלית של רקמות הכליה במעלה הזרם, בעיקר גידולים, ככל הנראה בגלל הגידול תזרים דם מתקבל ישירות. שיטת ssAVS עשוי לשחק תפקיד שלא יסולא בפז בזיהוי המקטעים יותרת הכליה מושפעת מן פצעים adrenocortical דו (למשל, מקרים #1 - 2) באיבחונים סופית של איהא (למשל, תיק מס ' 3), במחקר מדעי בסיסי להבהיר pathophysiologies של מחלות adrenocortical לגלות סמנים חדשניים למחלות אלה, כפי שמתואר להלן.
הנחיות הרשות הפלסטינית1,18,21 להמליץ על ביצוע הקאבס לזהות פגיעה האדרנל חד צדדית של הרשות הפלסטינית על ידי חישוב היחס lateralized ([גבוה PAC PCC] / [הורד PAC/PCC]). עם זאת, חישוב זה עלול לגרום אבחון שגוי כאשר ייצור קורטיזול נגעים להתקיים. אדנומה ייצור קורטיזול סביר במקרה # 2 הפיק בבירור כמויות יתר של קורטיזול ב האדרנל נכון, ייצור קורטיזול יותרת הכליה השמאלית דוכאה. חשוב לציין כי רבים בלשון סנסקריט ההודית גם לייצר כמויות יתר של קורטיזול כי הם מבטאים לעתים קרובות הן CYP11B2 והן CYP11B120. מגבלה נוספת של היחס lateralized, אבל זה היא כי זה לא יכול להבחין בלשון סנסקריט ההודית בילטראליים מ היפראלדוסטרוניזם אידיופטית (למשל, תיק מס ' 3).
יתרה מזו, דגימות דם ssAVS באופן משמעותי עשוי לתרום לקידום מחקר במחלות עודף הורמונים וטיפולי. לדוגמה, הספריה ssAVS הדם שנאספו אדנומה עשויה להכיל ריכוז גבוה של מחזורי תאים סרטניים ו22,שלהם דנ א23. מחקרים קודמים דיווחו כי השיטה ביופסיה נוזלי הוא שימושי קלינית להבחנה בין adrenocortical קרצינומה של אדנומה24 , לאבחון של אדנומה שפיר מחלות25,26. על מנת להוכיח את הרעיון הזה, נעשים ניסיונות הנוכחי כדי לזהות מוטציות הקשורות APA כולל KCNJ5 באמצעות ssAVS ודוגמאות של ביצועים גבוהים הבא הדור הרצפים (sequencer)7,11,19 ,27, אשר עשוי לתרום טיפולים APA עתידיים. נוזל-ביופסיה תאים עשויים גם כן לספק לחוקרים את ההזדמנות כדי לבצע ניתוח מולקולרית על איהא, אשר כיום בלתי אפשרי כי המחלה לא ניתן לטפל בניתוח. בנוסף השיטה ביופסיה נוזלי, הגידול טהור יצוא דגימות עשויה להיות שימושית עבור גליקומיקס מחקר לזיהוי סמנים ביולוגיים סטרואידים הרומן.
הן לשלבים הקריטיים טכני של שיטת ssAVS: (i) לזהות כל וריד אחד מיובליו במהלך מרכזי venography בלוטת יותרת הכליה. (ii) במהלך venography, להשתמש בכמות קטנה והחדות בינונית (0.1 - 0.3 mL), לשטוף את זה בעדינות כדי למנוע דימום בלוטת יותרת הכליה. (iii) לקדם את guidewire בעדינות ובלי יותר מדי כוח כדי למנוע ורידים אחד מיובליו חודר. (iv) לסיים את השיטה באופן מיידי בעת דימום האדרנל מתרחשת או חשוד.
הבחירה של קטטר האב הוא גם קריטי להצלחת ssAVS. לגבי אבל זה של הרב Araki ואח דיווח לאחרונה את התועלת של תלת מימד (3D)-סוג קטטר עם צורה תלת ממדית15. צנתר כשהצורה R (איור 1A ו- 1B), קטטר עם הצורה X (איור 1C) זמינים כמו 3D-סוג קטטרים ssAVS. אראקי ואח ניתח מספר פרמטרים אנטומיים בהתבסס על ממצאי CT לגבי שיעור ההצלחה של קטטרים מסוג 3D15. ב univariate מנתח (i) קצר יותר "קצר מקוטר הכלילי התחתון (IVC)" (ii) גדול יותר "היחס בין קוטר ארוך כדי קצר מקוטר IVC" (iii) קטן יותר "רוחבי זווית של הרב" (iv) קטן יותר "שינוי זווית רוחבי של הרב", ו- (v) קטן יותר " זווית אנכי של הרב"בקורלציה עם שיעור ההצלחה של הרב. ב ניתוח רב משתני, היחיד (iv) קטן "שונה זווית רוחבי של הרב" היה חזאי עצמאית של צנתור הרב מוצלחת. הם הסיקו כי הממצאים של ניתוח רב משתני יכול להיות בגלל היציבות של המשפט IVC; כלומר, הרוחב של קטטרים מסוג 3D (חץ דו-כיווני אדום ב איור 1A וג 1) מתאים גם ב "זמן הקוטר של IVC", ובכך ייצוב הקטטרים האלה. בסך הכל, כאשר "ארוך הקוטר של IVC" הוא קצר יותר מאשר 25 מ מ, השתמש ח"כ יותרת הכליה-R X ח"כ אחרת.
באופן כללי, המשמעות של ssAVS היא: (i) תרומתה לקידום מחקר במחלות עודף הורמון (ii) שלה לקידום adrenalectomy חלקית על-ידי בידוד פצע הורמונים לרמה של יותרת הכליה קטע (ראה מקרה #1) (iii) שלה קידום ההערכה של קורטיזול הקיצוניות על ידי איסוף בזרימת האדרנל טהור (ראה מקרה #2) (iv) זיהוי שלו של בפועל היפראלדוסטרוניזם אידיופטית (ראה מקרה #3) (v) תורם לקידום ההתפתחות של טיפולים חדשניים, אשר עשויים לכלול אבלציה סגמנטלי הטרנס-ורידים של ריגושים. לפיכך, אם שבוצעה כמתואר להלן, כל angiographer ייתכן בהצלחה לבצע פרוטוקול ssAVS בנוסף הקאבס, לתרום לקידום מחקר על הטיפול של מחלות הכליה עודף ההורמונים.
ssAVS עם הקאבס מבוצעות באופן שגרתי בבית החולים Rosai של יוקוהמה סאיטאמה הרפואי האוניברסיטאי לחולים הרשות הפלסטינית. בין אוקטובר 2014-2015 בספטמבר, שני angiographers (ק מ ו- SM) ביצעו ssAVS על המקרים 125 (78 ו-47 כלל, בהתאמה) עם שיעור הצלחה של 100%, בתוך זמן סביר (58-130 דקות) ללא קרע יותרת הכליה או פקקת נדרש ניתוח. בשיטה זו, מוחלת תמורת עלות נוספת עבור מיקרו-קטטר (10-fold יקרים יותר ביפן הקטטר קונבנציונלי) ו- PAC/PCC מדידות של דגימות אחד מיובליו. עם זאת, בהתחשב היתרונות קליניים ומדעיים של ההליך, העלות הנוספת היא מוצדקת, לפחות במדינות המתועשות. מגבלה אחת שולית של ssAVS ו- adrenalectomy דו צדדיות היא כי זה לא ירפא פצעים דו-צדדים, הערכות המשך נדרשים, אשר כוללת את ההערכה של הרשות הפלסטינית הישנות (ראה מקרה מס ' 1). עם זאת, הדבר נכון גם למקרים הרשות הפלסטינית החד-צדדית. כתוצאה מכך, תוצאות אלה מציינים כי כל angiographer יש את היכולת לבצע ssAVS עם שיעור הצלחה גבוה על ידי ביצוע פרוטוקול מאמר וידאו מספק. על מנת לקדם את the ssAVS השיטה ברחבי העולם, תרגולים ההדרכה מסופקת תמיד בבית החולים Rosai של יוקוהמה סאיטאמה הרפואי האוניברסיטאי. אל תהסס ליצור קשר עם מוסדות אלה אם אתם מעוניינים בשיטה זו.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
אנו להכיר מימון תמיכה של האגודה יפן עבור קידום של מדע (KAKENHI-מענקים K.N [26893261]), Okinaka ממוריאל המכון למחקר רפואי (כדי KN), יפנית משרד הבריאות, העבודה והרווחה (ל TN); גב' Kohichi קמאטה, אטסשי Seyama-המחלקה של פתולוגיה ב סאיטמה לרפואה אוניברסיטת הבינלאומי המרכז הרפואי לסיוע שלהם מעולה בפתולוגיה, נוגדן; כמו גם ד ר סלסו אי גומז-סאנצ'ס למתן העכבר monoclonal נוגדן CYP11B2 ונוגדן CYP11B1 monoclonal חולדה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
