Summary
'Super seletiva' Amostra venosa supra-renal (ssAVS, também chamado de amostra venosa supra-renal segmentar: diz que) foi realizada utilizando um microcateter para identificar segmentos adrenais que produzem quantidades excessivas de hormônios. A técnica de ssAVS foi descrita, apresentaram-se casos em que lesion(s) segmentar adrenal foram identificados por ssAVS, e discutiu-se a utilidade do ssAVS em futuras pesquisas de adrenal.
Abstract
Aldosteronismo primário (PA) e a síndrome de Cushing subclínica (SCS) são as condições em que autonomamente as glândulas adrenais produzem quantidades excessivas de aldosterona e cortisol, respectivamente. O método de amostragem venoso adrenal convencional (cAVS) coleta de amostras de sangue de ambas as veias adrenais centrais e é útil para identificar a lateralidade da produção de hormônios em excesso em um lesion(s) unilateral, como documentado em casos de PA. No cAVS, concentrações plasmáticas de cortisol (PCCs) são usadas para normalizar as concentrações plasmáticas de aldosterona (PACs). Um método de amostragem venoso adrenal (ssAVS) "super seletiva" romance foi desenvolvido usando um microcateter, que coleta amostras de sangue das veias tributárias adrenais (TVs). PACs em amostras de ssAVS não exigem normalização PCC as amostras contêm uma quantidade limitada de sangue venoso sistêmico, se for o caso. O método ssAVS habilitado segmentar lesion(s) a ser detectadas em ambas as glândulas supra-renais, que podem ser tratadas pela adrenalectomia bilateral, poupando, assim, livre de lesão ou nos segmentos. Supra-renais direita e esquerdas têm tipicamente três TVs cada, ou seja, as TVs, laterais, inferiores e superiores na supra-renal direita, bem como as televisões mediana-superior, superior-lateral e laterais no canto esquerdo de adrenal. No método ssAVS, cateteres de pai específico e uma técnica para lidar com eles são necessários, em têm sido descritas neste documento. Além disso, são apresentados resultados de ssAVS de três casos de PA: adenoma bilateral de produção de aldosterona (APA) (caso 1), APA esquerda e direita possível adenoma de cortisol-produzindo causando SCS (caso #2) e o hiperaldosteronismo idiopático em bilaterais que segmentos de adrenais produziram quantidades excessivas de aldosterona (caso #3). O método ssAVS não é difícil para um perito em angiographers e, assim, é recomendado em todo o mundo para tratar casos de PA para qual cAVS não representa uma opção viável de tratamento cirúrgico.
Introduction
Aldosteronismo primário (PA) e a síndrome de Cushing subclínica (SCS) são as condições em que autonomamente as glândulas adrenais produzem quantidades excessivas de aldosterona e cortisol, respectivamente. Em adultos, PA é causado principalmente por um adenoma de produção de aldosterona (APA) ou idiopática hiperaldosteronismo (IHA)1, Considerando que SCS é causada principalmente por um adenoma produzindo cortisol2. Mutações somáticas em genes de canal/bomba de íon, incluindo o canal de potássio, interiormente, retificando subfamília J, membro 5 (KCNJ5), foram identificadas em APAs e estão associadas com a produção de aldosterona autónoma3,4 , 5 , 6. tipos de hiperaldosteronismo familiar 1-3 são tipos raros de PA, e tipo 3 é causada pela mutação germinal KCNJ5 3. Um caso de um tipo de romance de PA juvenil, que foi presumivelmente devido o mosaicismo genético de normal e as células mutantes adrenocortical KCNJ5 , foi recentemente identificadas7. No caso PA juvenil, os córtices adrenais consistia de uma parte normal e lesões hiperplásicas produtores de aldosterona, com a parte normal, sendo identificada pela novela 'super seletivo' adrenal amostragem venosa (ssAVS, também chamada de adrenal segmentar método de amostragem venosa) aqui descrito. O método de ssAVS permitido este paciente PA bilateral de ser tratada cirurgicamente por adrenalectomia bilateral, poupando a porção normal7.
Amostra venosa adrenal inicialmente foi relatada em 19718 quando a tomografia computadorizada (CT) ainda não tinha sido desenvolvida. Em "convencional" amostra venosa supra-renal (cAVS), um cateter é inserido em ambas as veias centrais adrenais, do qual sangue são coletadas amostras. Assim, o cAVS só é útil para julgar a lateralidade do PA e não para identificar as opções cirúrgicas para PA bilateral Os Drs Masao Omura e Kohzoh Makita (os autores deste artigo) em Yokohama Rosai Hospital desenvolveram o método de ssAVS para investigar as opções de tratamento cirúrgico adicional para PA7,8,9, 10,11, que também pode ser útil para SCS, conforme descrito no caso #2 (ver Resultados de representante).
Em ssAVS, são colhidas amostras de sangue de pequenas veias tributárias adrenais (TVs: menores montante ramos das veias centrais adrenais) usando um especializado de microcateter split-ponta9. As supra-renais direita e esquerdas têm tipicamente três tributárias veias cada, ou seja, as TVs, laterais, inferiores e superiores na supra-renal direita, bem como as televisões superior-médio-lateral superior e laterais na adrenal esquerda. Foram identificadas poucas conexões entre essas TVs12. Portanto, o ssAVS permite a identificação de um específico ou nos segmentos adrenal não produz aldosterona autonomamente dentro um adrenal afetada, permitindo assim que a cirurgia adrenal bilateral, a ser realizada no PA bilateral poupando adrenal afetada ou nos segmentos. Além disso, o método ssAVS é aplicável às investigações sobre a fisiopatologia de novos tipos de PA como juvenil PA (descrito acima de7) e bilaterais APA13,14. Já que é fundamental para o tratamento de PAs bilaterais e a elucidação de sua patogênese, que pode incluir "Idiopático" Hiperaldosteronismo, ssAVS é recomendado em todo o mundo, e, portanto, aqui uma descrição detalhada do método envolvido foi apresentada.
Protocol
este estudo foi aprovado pelo institucional revisão placas de Saitama Medical University International Medical Center e Yokohama Rosai Hospital (aprovação #: 16-093 e 26-38, respectivamente). Escrito consentimento foi obtido de todos os pacientes antes do procedimento.
1. preparação do paciente
- definir o paciente na cama exame.
- Colocar uma linha venosa em um braço (ou perna esquerda) para a administração de medicação durante o procedimento.
- Inserir a bainha de acesso na veia femoral direita após desinfecção adequada da pele e anestesia local.
- Coletar uma amostra de sangue (1 mL) da veia femoral direita (amostra de sangue periférico antes da administração de cosyntropin).
2. Cateterismo
- ssAVS de TVs bem adrenais
- Inserir também o cateter com a forma de MK Adrenal-R ( figura 1A e 1B) ou o cateter com o MK X forma ( Figura 1.) para a adrenal direita veia (RAV), como relatado anteriormente 15 , 16, coletar uma amostra de sangue (1 mL) e remova o cateter (cAVS certa amostra antes da administração de cosyntropin). Usar o microcateter, se necessário.
- Selecione um cateter de pai apropriado para a adrenal direita: quando o " longo diâmetro da veia cava inferior " é menor do que 25 mm, use MK Adrenal-R. Caso contrário, use o MK X.
- Re-moldar o cateter do pai se necessário.
Imagens
- baseado em CT, reelaborar a largura do cateter selecionado (setas vermelhas bidirecional na figura 1A ou 1 C) para caber o " longo diâmetro da veia cava inferior " 15 (Veja também caso #1) e o ângulo da ponta do cateter para caber a " ângulo transversal modificado do RAV " 15 (Veja também caso #1).
- Re-forma do cateter durante a aplicação de vapor de alta temperatura de água fervida (por exemplo, chaleira eletrônica) para os cateteres. Os procedimentos detalhados são descritos em outros lugares 15.
- Colocar a ponta do cateter pai no RAV com um ângulo adequado (média modificado ângulo transversal do RAV: ° 123,6) 15 e profundidade (1-2mm).
Nota: Colocação de cateter de pai precisa é essencial para a entrega do microcateter na TV alvo. - Manipular o cateter do pai para mudar a direção da ponta do cateter para apontar para uma das TVs certo e inserir um microcateter salina-cheia com um fio-guia.
Nota: Empurrando e puxando o cateter pai vão mudar o ângulo vertical do cateter pai, ou seja, quando o cateter do tipo 3D é puxado em direção o pé, a ponta do cateter é dirigida para cima, Considerando que a ponta do cateter é dirigida para baixo quando a cateter é empurrado (veja caso #1 abaixo). Uma vez que a ponta do cateter é inserida na saída RAV com um ângulo adequado e profundidade, o microcateter pode ser inserida. É importante que o examinador impedir que um paciente a respirar profundamente, ou pode mudar o ângulo vertical. O microcateter acima descrito é inserido com um fio-guia em uma TV. - Realizar flebografia usando angiografia de subtração digital através do microcateter com uma pequena quantidade de solução salina diluída (1:1)-meio de contraste (0,1 - 0,3 mL; iopromide injeção) e lave-o delicadamente. Recolher uma amostra de 1 mL de sangue lentamente para a medição das concentrações plasmáticas de aldosterona (PAC) e concentrações plasmáticas de cortisol (PCC).
- Puxe o microcateter ligeiramente para trás e liberar a linha de microcateter pelo menos 0,5 mL de soro fisiológico. Apontar a ponta do cateter de pai para a próxima TV.
- Repita etapas 2.1.6 e 2.1.7 acima para TVs certo.
- ssAVS de TVs adrenais esquerdas
- Inserir um cateter de forma L ( Figura 2), na veia renal esquerda (LAV), coletar uma amostra de sangue (1 mL) e remova o cateter (cAVS esquerdos da amostra antes da Administração de cosyntropin). Utilizar o cateter com micro-.
- Colocar o cateter pai.
Nota: Anatomicamente, veia adrenal esquerda central é confluente com a veia frênica inferior, e sangue venoso nestas veias flui para LAV 8. Portanto, para apenas coletar sangue venoso amostras de deixaram adrenais tecidos cateterismo na esquerda veia central adrenal é necessária, ou seja, cateterismo no ponto antes de se fundir com a veia frênica inferior, que normalmente exige microcateterismo, mesmo para o cAVS. Ao executar a flebografia central adrenal, semelhante ao lado direito, é importante identificar TVs adrenais esquerdas, particularmente lateral TV (ver " caso #2 como um exemplo de LAV-ssAVS "). Um cateter com a forma em L foi preferido para uso. Partes #1, #2 e #3 ( Figura 2) do cateter cabem a veia cava inferior, veia renal, bem como tronco comum da Veia frênica inferior e LAV, respectivamente, permitindo assim que a parte #3 estàvel sentar no tronco comum. - Inserir o cateter micro-TVs adrenais esquerdas e recolher amostras de sangue de TVs à esquerda. Ver etapas 2.1.5 - 2.1.6 acima para TVs bem adrenais para procedimentos gerais.
Nota: O microcateter e o fio-guia (o mesmo que aqueles no ssAVS direito) são inseridos em TVs, (normalmente as TVs superior-médio-lateral superior e laterais) conforme descrito no caso #2 abaixo, e são colhidas amostras de sangue.
3. Após injeções
- injetar 200 µ g de sintético hormônio adrenocorticotrófico (cosyntropin, em bolus) através da linha venosa, seguido pela administração contínua de cosyntropin a uma taxa de 50 µ g/min.
- Quinze minutos após a injeção de cosyntropin em bolus, executar cAVS novamente, como descrito acima e ssAVS, como descrito nos passos 2.1 e 2.2. Coletar 1 mL de sangue cada um.
- Coletar uma amostra de sangue da veia femoral direita.
- Remover todos os cateteres e a bainha de acesso e completar os exames cAVS e ssAVS depois de astriction.
Nota: Detalhes sobre a técnica de amostragem venoso adrenal geral (etapas exceto 3.2), referem-se a outros livros ou revistas 17.
Representative Results
Caso #1 (YRPA #3472)
Caso #1 foi uma mulher de 46 anos de idade. Quando tinha 33 anos de idade, ela foi internada em um hospital local para hipertensão grave com hipocalemia (soro 1.8 K [intervalo normal: 3.5-5.9] mEq/L). Ela foi diagnosticada com PA com base nos resultados do exame de sangue (320 PAC [35,7-240] pg/mL, PRA < 0.1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). CT indicado adenoma adrenocortical bilateral (dados não disponíveis). Depois cAVS (dados não disponíveis), submeteu-se à esquerda adrenalectomia, mas o pai dela persistiu. Treze anos depois da primeira cirurgia (46 anos), ela foi chamada de Yokohama Rosai Hospital para uma avaliação de PA Um exame físico era normal, exceto por um índice de massa corporal elevada (29,3 [< 25] kg/m2). Testes laboratoriais foram normais, exceto PAC muito alta (1490 pg/mL) e soro muito baixo K (2.2 mEq/L). O PAC foi muito alta (2.550 [Cut-off: < 60] pg/mL) até 4 horas após uma infusão de 2 L de solução salina (teste de infusão de solução salina), sugerindo que ela tinha grave PA Uma tomografia abdominal revelou um tumor adrenal direita-22mm (Figura 3A).
cAVS e ssAVS foram realizadas sob uma estimulação com sintético hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Com base no CT, o "diâmetro longo da veia cava inferior" (o comprimento da linha pontilhada vermelha na Figura 3A) e "modificado ângulo transversal do RAV" (o maior ângulo entre as linhas pontilhadas vermelhas e azuis na Figura 3A) foram 28 mm e 145 graus, respectivamente. A "largura" e "ângulo de ponta" do cateter com a forma de X (Figura 1) foram pré-operatório re-dado forma para caber o IVC e RAV, conforme detalhado em referência15. Cateterismo para a saída do RAV realizou-se, rapidamente, sem qualquer dificuldade. Venografia adrenal bem demonstrado que a TV lateral foi significativamente ampliada (ponta-de-rosa na Figura 3B) no ponto em que seus galhos delineou a forma do tumor, sugerindo que um grande volume de sangue fluindo para fora do adenoma para esta TV. Um microcateter foi inserido e uma amostra de sangue foi coletada da TV lateral após a confirmação de sua flebografia (Figura 3). Puxando e empurrando o cateter, o microcateter foi inserido facilmente as TVs superiores e inferiores para flebografia (Figura 3D e 3E), e este foi seguido por amostragem.
PAC na veia central e lateral TV eram muito altos (422.000 pg/mL e 588.000 pg/mL, respectivamente; intervalo normal < 14.000 pg/mL para ambas as18), sugerindo que o tumor era um APA (Figura 3tabela 1). PAC nas TVs superiores e inferiores foram 8.230 pg/mL e 12.600 pg/mL, respectivamente (Figura 3D e 3E), indicando que essas TVs estavam coletando sangue dos tecidos adrenais normais. Níveis PCC na veia central, TV superior, lateral TV e inferior TV eram semelhantes (1.110 µ g/dL, 1.150 µ g/dL, 1.050 µ g/dL e 1.080 µ g/dL, respectivamente), sugerindo que a produção de cortisol foi uniforme ao longo do córtex adrenal, incluindo o parte do tumor-rolamento. Assim, valores PAC/PCC, que são geralmente usados para análises de dados nos cAVS, foram consistentes com valores de PAC no cAVS e ssAVS neste caso. Ela foi submetido adrenalectomia parcial, poupando a porção normal. Um exame patológico identificado adenoma adrenocortical (T na Figura 3F), que expressa a aldosterona sintase (CYP11B2) em muitas células (T na Figura 3) e esteroide 11β-hidroxilase (CYP11B1, enzima de síntese de cortisol) em um pequeno número de células (T na Figura 3 H), que confirmou o diagnóstico de APA19,20. Na adjacente supra-renal normal, embora CYP11B2 não foi expressa na zona glomerulosa, que pode ter sido devido a baixa renina circulante, CYP11B1 foi expressa na zona fasciculada e zona reticular (N na Figura 3 H), sugerindo que o cortisol produção foi normal. Estes resultados patológicos de APA e suprimida a expressão CYP11B2 no tecido adrenal normal adjacente foram consistentes com os resultados de ssAVS (tabela 1). Após a cirurgia, sua pressão arterial (mmHg 114/62), bem como PAC e PRA no sangue periférico (52 pg/mL e 0,8 ng/mL/h, respectivamente) normalizado sem quaisquer drogas anti-hipertensivas.
Caso #2 (YRPA #4119)
Caso #2 foi um homem de 59 anos com hipertensão desde os 45 anos de idade. CT durante uma rotina exame físico aliás identificado nódulos adrenal bilateral, quando que eram realçado pelo contraste médio (Figura 4A). Ele foi encaminhado para Yokohama Rosai Hospital para a nova avaliação de nódulos de adrenais e hipertensão. Um exame físico era normal, sem características de doença de Cushings aparentes. Exames de sangue eram normais, incluindo PCC (7.6 [6.2-18.0] µ g/dL), ACTH (20,8 [7.2-63,3] pg/mL) e o PAC (201 pg/mL), exceto PRA (< 0,2 ng/mL/h) e soro K (3,0 mEq/L). O teste de infusão salina mostrou alta PAC (374 pg/mL). PCC às 23:00 e após a administração da noite de 1 mg de dexametasona foram 6.8 e 7.2 (cut-off: ≤ 5 e ≤1.8) µ g/dL, respectivamente. Assim, ele foi diagnosticado com PA com SCS2,18.
A fim de identificar qual tumor foi responsável pela produção de hormônios em excesso, cAVS com ssAVS foi realizada sob uma estimulação de ACTH sintética. Flebografia de adrenal esquerda usando o microcateter através do cateter com a forma em L (Figura 2) identificou o típico superior-mediana (seta amarela na Figura 4B), superior-lateral (seta vermelha) e televisões laterais (rosa ponta de seta). O superior-mediana TV tinha um defeito de enchimento curto, presumivelmente devido o adenoma (setas verdes na Figura 4B). Vale ressaltar que a cabeça do microcateter (seta preta na Figura 4B) foi colocada dentro da veia adrenal central antes de se fundir com a veia frênica inferior, permitindo imagens desobstruídas da TV lateral. Seguindo o fio-guia, o microcateter foi inserido a mediana-superior (flebografia não está disponível) e superior-lateral (Figura 4), TVs para coleção flebografia e amostra. A TV lateral fundiu-se perpendicularmente coma veia central, que foi um achado típico. A ponta do cateter-micro e seu fio-guia foram dobrados e inserido na TV lateral, e uma amostra de sangue foi coletada. Conforme descrito no caso #1, cAVS de RAV e ssAVS de TV superior direita (seta vermelha na Figura 4E), lateral TV (ponta-de-rosa) a jusante do tumor e inferior TV (seta amarela) também foram realizados.
Em análises de dados do cAVS e ssAVS, foram utilizados valores PAC e PCC, mas não PAC/PCC valores porque o PCC valores marcadamente variaram entre as TVs de direita e esquerdas (mediana e intervalo interquartil: 99.6 e 70,3-577.5 µ g/dL, respectivamente, tabela 1). PAC na veia adrenal esquerda central foi alta (94.800 [< 14.000] pg/mL), e na esquerda superior-mediana TV foi muito alta (304.000 pg/mL: 3.2-fold isso na veia central), sugerindo que o tumor adrenal esquerdo foi a lesão responsável por PA No entanto, PAC em TVs superior-lateral e laterais esquerdos eram baixas (2.060 e 2.240 pg/mL, respectivamente), sugerindo que eles coletam o sangue das porções não-tumoral. PCC na veia central esquerda, superior-mediana TV, TV superior-lateral e lateral TV (74.7 µ g/dL, 87,1 µ g/dL, 75,7 µ g/dL e 54,1 µ g/dL, respectivamente) foram consideravelmente inferiores aos em caso #1, sugerindo que a produção de cortisol foi suprimida em todo o supra-renal esquerda incluindo o tumor devido à produção excessiva de cortisol da glândula adrenal direita, conforme descrito abaixo. No que respeita a supra-renal direita, PAC na veia bem central (5.190 pg/mL, ou seja, dentro dos limites normais de < 14.000) e lateral TV (5.300 pg/mL) foram maiores do que aqueles nas TVs superiores e inferiores (1.710 e 2.180 pg/mL, respectivamente), que sugeriu que o tumor produziu uma pequena quantidade de aldosterona. PCC na TV lateral direita (1.050 µ g/dL) foi significativamente maior do que aqueles na TV superior direita (112 µ g/dL), bem inferior TV (420 µ g/dL) e deixou a TVs, sugerindo que o tumor adrenal bem produzido quantidades excessivas de cortisol (ou seja, cortisol-produzindo adenoma) e causou SCS. A fim de tratar o PA, o paciente foi submetido adrenalectomia bem parcial, que normalizou sua hipertensão (136/82 mmHg sem anti-AVCS) e PAC (50 pg/mL) 3 dias após a cirurgia. Um exame patológico identificado um adenoma adrenocortical (T na Figura 4F) que expressa a CYP11B2 (T na Figura 4), mas não CYP11B1 (T na Figura 4 H), confirmando o diagnóstico da APA. A supra-renal normal adjacente não expressar CYP11B1 (N na Figura 4 H), sugerindo que a produção de cortisol foi suprimida devido o provável adenoma de produção de cortisol no lado oposto. Estes resultados patológicos de adenoma e tecido adrenal adjacente foram consistentes com os resultados de ssAVS (tabela 1). SCS é atualmente sendo acompanhados sem tratamento porque não tem causado hipertensão ou prejudicada de tolerância de glicose2.
Em geral, em casos #1 e #2, o método de ssAVS claramente indicado da produção hormonal adrenal segmentar, não só para a aldosterona, mas para cortisol e habilitado para esses pacientes a ser tratado por cirurgia.
Caso #3 (YRPA #8243)
Caso #3 foi uma mulher de 50 anos com tonturas devido a hipertensão grave, desde que ela tinha 48 anos de idade. Um PAC alto relação PRA ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436.7, [Cut-off: < 200]18) sugeriu que ela tinha PA Ela foi chamada de Yokohama Rosai Hospital para mais avaliações de hipertensão. Um exame físico era normal com um índice de massa corporal normal (23,4 kg/m2). Exames de sangue eram normais, incluindo PAC (183 pg/mL) e PRA (0,4 ng/mL/h). O teste de infusão salina mostrou PAC ligeiramente elevada (66 [Cut-off: < 60] pg/mL)18, sugerindo que ela tinha PA suave Um PAC alto relação PRA ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [Cut-off: < 200]) após a administração de captopril confirmou que ela tinha PA (teste de desafio de captopril)18. CT não detectado nenhum aparente adenoma adrenal (Figura 5A). A fim de identificar segmentos adrenais de aldosterona-produzindo, cAVS com ssAVS foi realizada sob uma estimulação de ACTH sintética. No cAVS, PAC/PCC nas veias centrais direita e esquerdas foram ([57.600 pg/mL] / [901 µ g/dL] = 63,9) e ([18.000 pg/mL] / [µ g/dL 389] = 46,3), respectivamente, sugerindo que ela tinha PA bilateral (relação lateralized = 1,4, cut-off: < 2.618, tabela 1). No direito ssAVS, PAC na televisão superior (#1 na Figura 5B), TV superior-mediana (#2), lateral TV (#3) e inferior TV (#4) foram 59.100 pg/mL, pg/mL 66.400, 57.300 pg/mL e 45.400 pg/mL, respectivamente. No ssAVS esquerdo, PAC no TV superior-mediana (#1 na Figura 5), TV superior-lateral (#2), lateral TV (#3) e inferior TV (#4) foram 43.900 pg/mL, 19.600 pg/mL, pg/mL 23.000 e 36.900 pg/mL, respectivamente. Assim, o PAC foram superiores a 14.000 pg/mL em todo TVs bilaterais, sugerindo que caso #3 era verdadeiro IHA. Ela atualmente está sendo tratado com um antagonista do receptor de mineralocorticoide.
Figura 1: Cateteres utilizados para cAVS certo. (A e B) Forma de vistas frontais e laterais do cateter com o R, respectivamente. (C) A vista frontal do cateter com a forma de X. Comprimentos indicados pelas setas bidirecionais na figura 1A e 1C cabem o "longo diâmetro da veia cava inferior"15 para o cAVS. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Cateter usado para esquerda cAVS. Uma vista frontal do cateter com a forma em L. #1, #2 e #3 na figura caber a veia cava inferior, veia renal e tronco comum da Veia frênica inferior e LAV, porções, respectivamente, deixando porção #3 estàvel sentar-se no tronco comum. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: CT, flebografia no ssAVS, histologia de removido Adrenal de caso #1. () Contraste aprimorado CT. O comprimento da linha vermelha pontilhada indica o "longo diâmetro da veia cava inferior"15. O maior ângulo entre as linhas pontilhadas de vermelhos e azuis indica o "ângulo transversal modificado do RAV"s = "xref" > 15. Veia cava inferior, veia cava inferior; Ao, aorta; garoto, rim; T, tumor. Flebografia adrenal (B) direito. Vermelhas, amarelas e rosa setas indicam TVs superiores, laterais e inferiores, respectivamente. (C, D e E) flebografia imagens de lateral (lat.), superior (sup.) e inferior (inf) TVs, respectivamente. Pontos pretos, apontados por setas cor de rosa, vermelhas e amarelas indicam cabeças microcateter. (F) hematoxilina e eosina coloração do tumor adrenocortical removido (T) e glândula adrenal adjacente (N). (G e H) Imuno-histoquímica para aldosterona sintase (CYP11B2: abreviado como B2 na figura) e esteroide 11β-hidroxilase (CYP11B1: B1) no seriais seções do que na Figura 3F. Escala de bares na e F - H indicam 1 cm e 1 mm, respectivamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: CT, flebografia no ssAVS, histologia de removido Adrenal de caso #2. (A) contraste aprimorado CT. IVC, veia cava inferior; Ao, aorta; O Tenente T: esquerdo tumor adrenocortical; T: RT. mesmo tumor adrenocortical. (B) flebografia adrenal esquerda. Setas de amarelas, vermelhas e rosa indicam a mediana-superior, superior-lateral e lateral TVs, respectivamente. Venografia foi realizada usando um microcateter e sua cabeça é indicada por uma seta preta. As setas verdes indicam um defeito de enchimento curto presumivelmente devido o adenoma. (C e D) Imagens de flebografia do superior-lateral (sup. - Lat.) e lateral (lat.) TVs, respectivamente. Vermelhas e rosa setas indicam cabeças microcateter (preto pontos nas figuras 4 e 4 D, respectivamente). É interessante notar que as setas coloridas mesmas na Figura 4B e figuras 4 - 4 D indicam que a mesma porção de TVs, embora flebografia da TV superior-mediana, indicado pela seta amarela na Figura 4B, foi Não está disponível. (F) hematoxilina e eosina coloração do tumor adrenocortical removido (T) e glândula adrenal adjacente (N). (G e H) Imuno-histoquímica para aldosterona sintase (CYP11B2: abreviado como B2 na figura) e esteroide 11β-hidroxilase (CYP11B1: B1) no seriais seções do que na Figura 4F. Escala de bares na e F - H indicam 1 cm e 0,5 mm, respectivamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5 : CT e flebografia no ssAVS do caso #3. (A) contraste aprimorado CT. Rt. e Lt indicam as glândulas supra-renais. (B) bem flebografia adrenal. Números 1, 2, 3 e 4, com setas vermelhas indicam o superior, médio-superior, lateral e inferior TVs. (C) esquerdo flebografia adrenal. Números 1, 2, 3 e 4, com setas vermelhas indicam o bar de TVs. escala mediana-superior, superior-lateral, superior-lateral e superior-lateral = 1 cm (A). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: cAVS e ssAVS dados de casos #1 - 3. Clique aqui para ver uma versão maior desta tabela.
Discussion
A técnica de ssAVS com resultados casos representante aqui foram descritos. Casos, #1-2 e caso #3 foram tratados cirurgicamente e clinicamente ssAVS com base em resultados, respectivamente. Além disso, os resultados obtidos para casos #1 - 3 indicaram que as concentrações de hormônio esteroide em amostras de ssAVS claramente refletem a atividade hormonal do montante tecidos adrenais, tumores, particularmente, presumivelmente porque a saída de sangue do tumor é obtida diretamente. O método ssAVS pode desempenhar um papel inestimável na identificação de segmentos de adrenal afetados de lesões bilaterais adrenocortical (por exemplo, casos #1 - 2), no diagnóstico definitivo da IHA (por exemplo, caso #3) e na pesquisa da ciência básica para elucidar o pathophysiologies de doenças adrenocortical e descobrir novos biomarcadores para estas doenças, como discutido abaixo.
As orientações para PA1,18,21 recomendam executar cAVS para identificar uma lesão adrenal unilateral do PA pelo cálculo do rácio de lateralized ([maior PAC/PCC] / [baixar PAC/PCC]). No entanto, este cálculo pode resultar em um erro de diagnóstico quando lesões produtoras de cortisol co-existem. O adenoma de cortisol-produzindo provável no caso #2 claramente produzido quantidades excessivas de cortisol na supra-renal direita, e produção de cortisol na adrenal esquerda foi suprimida. É importante notar que muitos APAs também produzem quantidades excessivas de cortisol porque eles muitas vezes expressam tanto CYP11B2 e CYP11B120. Outra limitação da relação de lateralized no cAVS é que ele não pode distinguir APAs bilaterais de hiperaldosteronismo idiopático (por exemplo, caso #3).
Além disso, amostras de sangue de ssAVS podem contribuir significativamente para o avanço da pesquisa da doença de excesso de hormônio e tratamentos. Por exemplo, o diretório de ssAVS sangue coletado de adenoma pode conter altas concentrações circulantes de células tumorais e seu DNA22,23. Estudos anteriores relataram que o método de biópsia líquida é clinicamente útil para distinguir carcinoma adrenocortical de adenoma24 e para o diagnóstico de adenoma benigno doenças25,26. Para provar este conceito, atual tentativas para detectar mutações associadas a APA, incluindo KCNJ5 , usando amostras de ssAVS e um alto desempenho na próxima geração sequenciador7,11,19 ,27, que possam contribuir para futuros tratamentos de APA. Líquido-biopsiados células também podem fornecer aos pesquisadores a oportunidade de executar análises moleculares na IHA, que atualmente não é possível porque a doença não pode ser tratada cirurgicamente. Além do método de biópsia líquida, amostras de efluxo de tumor puro podem ser útil para metabolomics estudo identificar novos biomarcadores de esteroides.
As etapas técnicas críticas do método de ssAVS são: (i) identificar cada veia tributária durante central flebografia adrenal. (ii) durante a flebografia, use uma pequena quantidade de meio de contraste (0,1 - 0,3 mL) e nivelá-lo com cuidado para evitar hemorragia adrenal. (iii) avance o fio-guia, suavemente e sem muita força para evitar veias tributárias penetrantes. (iv) terminar o método imediatamente quando hemorragia adrenal ocorre ou é suspeito.
A seleção de um cateter de pai também é fundamental para o sucesso do ssAVS. Sobre cAVS do RAV, Araki et al relataram recentemente a utilidade de um tridimensional (3D)-cateter tipo com uma forma 3D15. Um cateter com a forma R (figura 1A e 1B) e um cateter com a forma de X (Figura 1) estão disponíveis como cateteres tipo 3D para ssAVS. Araki et al analisou vários parâmetros anatômicos com base nas descobertas do CT com relação a taxa de sucesso de cateteres de 3D-tipo15. Em univariada analisa (i) um mais curto "curto diâmetro da veia cava inferior (VCI)" (ii) maior "relação do diâmetro do longo ao curto diâmetro da veia cava inferior" (iii) menor "transversal ângulo do RAV" (iv) menor "modificado ângulo transversal do RAV" e (v) menor " ângulo vertical do RAV"correlacionada com a taxa de sucesso no RAV. Em uma análise multivariada, única (iv) um menor "modificado ângulo transversal do RAV" foi um preditor independente de sucesso cateterismo de RAV. Eles concluíram que os resultados da análise multivariada, podem ser devido a estabilidade do cateter na veia cava inferior; ou seja, a largura de cateteres tipo 3D (seta vermelha bidirecional na figura 1A e 1C) se encaixa bem no "diâmetro longo da veia cava inferior", assim estabilizando estes cateteres. Em geral, quando o "diâmetro longo da veia cava inferior" é inferior a 25 mm, use MK Adrenal-R, caso contrário MK X.
Em geral, é o significado da ssAVS: (i) a sua contribuição para o avanço da pesquisa de doença de excesso de hormônio (ii) a sua promoção de adrenalectomia parcial ao isolar uma lesão produtoras de hormônio ao nível de um adrenal do segmento (veja caso #1) (iii) a sua promoção da avaliação dos excessos de cortisol através da recolha de efluxo adrenal puro (veja caso #2) (iv) sua detecção de hiperaldosteronismo idiopático real (veja caso #3) (v) sua contribuição para o desenvolvimento de novas terapias, que podem incluir a avançar ablação segmentar trans-venosa das supra-renais. Assim, se realizada conforme descrito neste documento, qualquer angiographer pode com sucesso executar o protocolo de ssAVS além do cAVS e contribuir para o avanço da pesquisa sobre e o tratamento de doenças de excesso hormonais adrenais.
ssAVS com o cAVS são executadas rotineiramente no Yokohama Rosai Hospital e Universidade de medicina de Saitama para pacientes do PA. Entre outubro de 2014 e setembro de 2015, dois angiographers (KM e SM) executada ssAVS em 125 casos (78 e 47 casos, respectivamente) com uma taxa de sucesso de 100% e num prazo razoável (58-130 min) sem ruptura adrenal ou trombose que requeriam cirurgia. Neste método, um custo adicional é incorrido para o microcateter (10-fold mais caro no Japão que o cateter convencional) e medições de PAC/PCC de amostras afluentes. No entanto, tendo em conta os benefícios clínicos e científicos do processo, o custo adicional é justificado, pelo menos nos países industrializados. Uma limitação marginal de ssAVS e adrenalectomia bilateral é que ele não pode curar lesões bilaterais e avaliações de seguimento são necessárias, que inclui a avaliação de recorrência de PA (veja caso #1). No entanto, isto também é verdadeiro para casos de PA unilaterais. Consequentemente, estes resultados indicam que qualquer angiographer tem a capacidade de realizar ssAVS com uma elevada taxa de sucesso, seguindo o protocolo fornecido neste artigo vídeo. A fim de promover o the ssAVS método em todo o mundo, hands-on de formação é sempre fornecida em Yokohama Rosai Hospital e Universidade de medicina de Saitama. Por favor, sinta-se livre para entrar em contato com essas instituições, se você está interessado neste método.
Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Reconhecemos o apoio financeiro da sociedade do Japão para a promoção da ciência (KAKENHI-subsídios para Elaine [26893261]), Okinaka Memorial Institute para pesquisa médica (a KN) e Ministério japonês da saúde, trabalho e bem-estar (TN); Sra. Kohichi Kamata e Atsushi Seyama no departamento de patologia, em Saitama Medical International Medical centro universitário pela sua excelente ajuda na histochemical e coloração imuno-histoquímica; assim como Dr. Celso E. Gomez-Sanchez para fornecer o mouse monoclonal anticorpo CYP11B2 e anticorpo CYP11B1 monoclonal de rato.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
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