Endotracheal intubasjon i kaniner er utfordrende på grunn av sin uvanlige anatomi. Her presenterer vi en teknikk for direkte intubasjon av trachea bruker en polypropylen kateter som en guide. Denne metoden bruker relativt billig forsyninger, krever minimal opplæring og lett kan utføres i en klinisk setting.
Endotracheal intubasjon i kaniner kan være utfordrende på grunn av sin uvanlige anatomi. Oppnå en patent airway under anestesi er avgjørende for å unngå luftveisobstruksjon, forebygging av gastrisk tympany og for pustestøtte. På grunn av hvor vanskelig intubasjon utforsket alternative metoder som bruk av recurrens maske luftveiene eller recurrens rør. Men disse metodene resultere ikke i en direkte tilgang til luftrøret og dermed kan utgjøre en risiko for utvikling av komplikasjoner. I tillegg kan mangelen på direkte intubasjon av trachea medføre eksponering av personell til avfall bedøvende gasser. Mange metoder for endotracheal intubasjon har blitt beskrevet, inkludert blind plassering, bruk av en fiberoptiske laryngoskop eller endoskop og cartilago plassering. Til tross for disse mange publikasjoner sliter mange fortsatt med å oppnå suksess. Her gir vi en detaljert beskrivelse av en intubasjon teknikk som kan læres med minimal trening med kort tid til kompetanse. Kort, etter administrasjon av injiserbare anestesi og riktig plassering av kaninen, en polypropylen kateter settes inn i luftrøret ved direkte visualisering ved hjelp av et laryngoskop. Kateter brukes deretter som en guide til direkte endotracheal tube inn i luftrøret. Denne metoden gir intubasjon uten behov for dyrt utstyr og kan utføres av en enkeltperson uten behov for en assistent. Konklusjon, denne teknikken kan lett lært og utført på svært lite kostnader i noen klinisk eller forskning innstillingen.
Kanin har en smal, dypt muntlige hulrom som begrenser synligheten av strupehode for endotracheal intubasjon. De har også et stort kjøttfulle tungen og kinnet tenner som, kombinert med smale munnhulen, kan forårsake problemer når du setter inn et laryngoskop og visualisere glottis sette en Villena1. Stor forsiktighet må tas å unngå skade i munnhulen og luftveier når intubasjon. Laryngeal vev er svært basert og overdreven traumer fra gjentatte forsøk på å intubate kan forårsake betydelig betennelse, gjør intubasjon vanskeligere2.
For disse grunner, en rekke alternative teknikker har blitt beskrevet, særlig supraglottisk airway enheter inkludert i strupe rør3,4, recurrens maske airway (LMA)4,5, 6 og en artsspesifikke supraglottisk airway enheten7. En recurrens tube består av et rør med to ballonger som direkte luft inn i luftrøret: en større ballong i røret danner et segl i øvre pharynx og en mindre ballong på den klubbeformede enden sel esophageal innløp3. LMA består av et rør med en elliptisk maske på den klubbeformede enden som er oppblåste for å danne en lufttett forsegling over glottis4,5,6. Artsspesifikke enheten er veterinær artsspesifikke supraglottisk airway enheten tilgjengelig for kattene og kanin, designet for å passe anatomiske strukturer for hver art å skape et trykk forsegle i svelg7. Men fordi disse enhetene ikke direkte angir luftrøret, kan de innebærer risiko for komplikasjoner som mage tympany. Mangel på en ordentlig tetning i luftrøret presenterer en bekymring angående egnethet for bruk av disse enhetene for positivt trykk ventilasjon for åndedretts støtte, nødhjelp eller thorax kirurgi3,8. I tillegg kan mangelen på direkte intubasjon av trachea medføre eksponering av personell til avfall bedøvende gasser5.
Mange metoder for direkte endotracheal intubasjon har vært beskrevet9,10,11,12,13,14,15. En populær metode er blind teknikken, som kan redusere sjansen for skader orofaryngeal hulrommet siden innsetting av et laryngoskop er ikke nødvendig16,17,18,19 , 20. som et visuelt blind teknikk, denne metoden krever overvåking for luftstrømmen gjennom Villena og forsiktig manipulasjon guide plasseringen. Selv om denne metoden brukes vanligvis i forskning og klinisk veterinær praksis, i forfatternes erfaring, denne teknikken kan være tidkrevende og ikke alltid heldig, og dermed er vanskeligere å lære og kan kreve ekstra dosering av bedøvende agenter 9 , 10. I tillegg fordi overvåking for åndedrett brukes til å lede riktig plassering av røret, denne metoden ville være mer vanskelig og mindre pålitelige under respirasjonsstans. En annen populær metode er å bruke en tradisjonell laryngoskop teknikk til intubate som er gjort med større arter. Det tradisjonelle laryngoskop teknikken i kaniner er imidlertid vanskelig i at visningen av stemmebåndene blokkeres når endotracheal tube settes inn i munnen. Derfor kan bruk av denne metoden resultere i gjentatte intubasjon forsøk, økt bedøvende dosering og skader i muntlige hulrom og luftveier10.
Dyrere og teknisk utfordrende alternativer for intubasjon finnes også. Den fiberoptiske laryngoskop gir enkel innsetting av endotracheal tube ved å sette laryngoskop inn i røret og visualisere innsettingspunktet inn i luftrøret på en skjerm. Tilsvarende kan endoskop brukes å visualisere recurrens området og guide plassering av røret. Men krever begge disse metodene bruk av dyrt utstyr som ikke kanskje er tilgjengelige i typiske kliniske innstillinger9,11,12. Intubasjon via nesehulen er en alternativ metode som har blitt beskrevet, men dette utgjør en risiko for introdusere opportunistiske patogener fra nesehulen i lungene, spesielt i kaniner som ikke er spesifikke-patogen-fri21. Endelig, mer invasive metoder av intubasjon har også blitt publisert, inkludert retrograd innsetting av en guide kateter gjennom en nål plassert percutaneously inn i luftrøret, samt bruk av en p cricothyroidotomy etterfulgt av plasseringen av en guidekabel, fartøyet dilator, og skjede introducer13,14. Som invasiv teknikker har disse metodene mulige komplikasjoner som post fremgangsmåter for smerte og smitte. Teknikken som beskrives her, ved hjelp av en laryngoskop og guide kateter, kan bli undervist med minimal trening med kort tid til kompetanse, er ikke-invasiv, kan utføres av en enkeltperson uten behov for en assistent og krever ikke bruk av spesialisert utstyr.
Her gir vi en detaljert beskrivelse av kanin intubasjon teknikk som kan være lett mestrer i en klinisk setting. Denne teknikken ligner på tidligere utgitt direkte visualisering teknikker10,15,20,25 med noen ytterligere avgrensninger, inkludert bruk av en 3,5 mm uncuffed endotracheal tube, og 5 fransk urin kateter som vår valgt guide, som er kuttet og merket med en permanent penn på cut slutten. Kanin luftrøret er lett utsatt for skade og dermed bruk av uncuffed endotracheal rør anbefales generelt når intubere kanin å hindre skade tracheal mucosa fra trykket av mansjetten. 26 til 5 franske urin kateter vi valgte en guide er liten nok til å lett passere gjennom de vokale foldene uten hindrer visningen under direkte visualisering av strupehodet. Mens små er dette kateter stiv nok å forbli på plass som en guide for den endotracheal tuben]. Den distale tuppen på kateter avrundes for å redusere traumer når bifurkasjonen er nådd. Den proksimale enden av kateter er kuttet slik at kateter er en gjennomførbar lengde (ikke overdrevent lang) og fjerne slutten som utvider for å feste til en sprøyte. Cut slutten er markert med permanent markør som visuelt ikke sette dette inn i luftrøret, som kan forårsake skade tracheal mucosa.
Den største begrensningen av denne teknikken er at, fordi den krever bruk av et laryngoskop blad, ikke kan det være mulig for svært ung kanin eller svært liten arter på grunn av mindre munnen størrelse. I tillegg kan enkelte fasiliteter ikke ha denne størrelsen på laryngoskop blad tilgjengelig. Denne metoden brukes for New Zealand White (≥6 uker) og voksne nederlandske belte kaniner på forfatterens institusjonen, men vi har ikke forsøkt denne metoden i yngre dyr eller mindre arter. I situasjoner er der kanin pasienten er liten, eller hvis et laryngoskop med små Miller blad er tilgjengelig, et alternativ å bruke en håndholdt otoscope i stedet for laryngoskop. 15 , 20 bruker en otoscope med en #5 øre spekulum, strupehode er visualisert, guide kateter plasseres av direkte visualisering og spekulum fjernes før du fortsetter å følge de samme trinnene som beskrevet ovenfor.
Det er viktig å bruke stor forsiktighet når guide kateter plasseres for å unngå muligheten for forårsaker traumer eller bronkospasme som slutten av kateter går inn i luftrøret og berører tracheal bifurkasjonen. Risikoen for disse komplikasjoner kan reduseres eller unngås ved fôring kateter med meget myk bevegelser, stoppe så snart det er motstand og unngå bevegelse av hodet når kateter er på plass. I tillegg når fremme endotracheal røret over kateter, er mulig for kateter å fange på Villena kontakten. Det er derfor viktig å sørge for at kateter lysbilder via connector uten oppsiktsvekkende; Alternativt kontakten kan fjernes og erstattes når den endotracheal tube eller vedlegges bedøvende krets.
Noen metode for intubasjon er mulig for komplikasjoner og bivirkninger. Med metoden direkte visualisering med et laryngoskop feil innsetting laryngoskop eller aggressiv plassering av endotracheal tube kan gi recurrens, tunge eller tann skader. Riktig posisjonering av dyret er kritisk steg minimere traumer under visualisering av strupehodet. Ryggen skal være rett, med hodet på linje med ryggraden; Hvis dyret ikke er rett, eller hvis halsen er vridd til venstre eller høyre, dette vil gjøre visualisering av strupehode vanskeligere og kan føre til overdreven traumer med laryngoskop blad. En annen viktig nøkkel til suksess når benytter denne teknikk er å følge taket av munnen mot strupehodet, og når ganeseilet er visualisert, skifte bladet i riktig posisjon ved å bøye på håndleddet. Dette holder hodet på plass, mens flytte tuppen av bladet inn optimale visningsstilling av stemmebåndene, som ligger helt ventrale i kanin20,24.
Direkte visualisering av strupehode kan være vanskelig hvis de nøyaktige teknikkene vi skissere ovenfor ikke følger, kan bruk av alternativ intubasjon strategier som ikke krever visualisering av strupehode tiltalende. For eksempel er blinde teknikken en mulig alternativ som ikke krever bruk av en laryngoskop16,17,18,19,20. Men bruk av denne teknikken er avhengig av muligheten til å oppdage luftstrømmen gjennom endotracheal røret for å direkte plassering av røret, og hvis dyrets åndedrag er svært grunt eller arrestert, bruk av denne metoden er ikke pålitelig. Supraglottisk enheter kan også bli vurdert, siden plasseringen av disse enhetene krever ikke visualisering av strupehode og de er vanligvis svært enkelt å plassere. Disse enhetene direkte inn ikke i luftrøret, men og det er dermed potensielle manglende direkte flyt airway, manglende evne til å ventilere hvis laryngospasm utvikler, mangel på en forsegling stramt nok for ventilasjon under åpen-brystet prosedyrer eller nødsituasjon Resuscitation, og utvikling av mage tympany3,4,8. Nyere enheter spesielt beregnet på kanin kan tilby en lovende alternativ, men flere studier er nødvendig for å evaluere disse enhetene, og bekymringer om manglende inn i luftrøret fortsatt. Mage tympany kan også være en mulig komplikasjon i et intubated dyr hvis endotracheal røret er tilfeldigvis plassert i spiserøret; men reduserer bruk av en direkte visualisering teknikken risikoen for denne komplikasjonen ved å bekrefte riktig plassering av guide kateter i strupehodet.
Traume til arytenoid og/eller tracheal mucosa er en annen potensiell bekymring når du setter inn en endotracheal tube, særlig når benytter oppblåsbare håndjern rør26,27,28. Luftrøret i kaniner kan lett bli skadet, noe som kan føre til komplikasjoner som subkutan emfysem, pneumotoraks og død10,27,28,29. Mens du utfører teknikken som beskrives her, bør utvises å hindre tracheal skade ved bruk av uncuffed endotracheal rør, sikre avrundet spissen av guide kateter settes inn i luftrøret og ikke tvinge guide kateter inn i glottis. I tillegg er utvalg av en passende størrelse Villena av avgjørende betydning. Villena størrelse bør være vurderes mot størrelsen på dyret, samt forhold til åpningen av recurrens innløp siden det er mindre i diameter enn luftrøret. En endotracheal tube for stor diameter kan medføre traumer til arytenoid mucosa eller brusk. På den annen side, bruk av en mindre endotracheal tube resulterer i økt airway motstand og øker sjansene for hindringer på grunn av slim eller knekk. Derfor er åndedretts overvåking svært viktig i intubated kanin. I tillegg til puls oximetry skal måling av luftstrømmen monitored med capnography; Hvis en capnograph er tilgjengelig, er airway skjermer et alternativ som kan brukes til å oppdage strømmen av luft (men ikke gi målinger av utåndet karbondioksid). I tillegg kan av assistert ventilasjon være verdifulle, spesielt i tilfeller der mindre diameter rør er brukt24,30.
I tillegg til de allerede nevnte fordelene ved å bruke denne teknikken, er en annen stor fordel med denne metoden at det kan utføres av en enkeltperson uten behov for en assistent, som kan være viktig i en travel klinisk setting. I denne situasjonen er det viktig å samle alle nødvendige forsyninger og ha dem innen rekkevidde under intubasjon prosessen, spesielt når guide kateter er på plass og bevegelser av hodet bør unngås.
Teknikken som beskrives her brukes av veterinær og forskning personalet i våre institusjon for alle kanin intubations, som beløper seg til cirka 200-400 intubations i året. Det er veldig lett lært i en typisk kanin anestesi treningsøkt, noe som tar ca 30 minutter. Vi har funnet at det er relativt lett å lære, med studenter læring i sine 3 første forsøk og kan vanligvis gjenta prosessen vellykket i neste flere forsøk. For fremtidige studien, ville det være verdifullt å sammenligne tid ferdigheter og evnen til å opprettholde kompetanse over tid for denne metoden sammenlignet med andre intubasjon teknikker. Mens dette har vært studert for varianter av blind teknikker16, er en omfattende vurdering av læringskurven for en rekke intubasjon teknikker ikke enda utført. En annen potensielle fremtidige retning av studien kan omfatte sammenligne direkte endotracheal intubasjon til nyere artsspesifikke supraglottisk airway enheter, spesielt angående funksjonen under positivt trykk ventilasjon.
Avslutningsvis teknikken for intubasjon kaniner som beskrives her er ikke-invasiv, pålitelig, krever ikke bruk av spesialisert utstyr, er lett å mestre, og kan utføres av en enkeltperson uten behov for en assistent. Alle airway tilgang teknikker utgjør noen risiko, men ved hjelp av en direkte visualisering teknikk og følge trinnene vi beskriver ovenfor for å minimere komplikasjoner, risikoen er oppveier fordelene ved å ha en tilstrekkelig airway under anestesi.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne ønsker å erkjenne de ansatte og forskning personell som har deltatt i deres tilbakemeldinger kanin håndtering og anestesi trening økter mens du lærer denne intubasjon teknikken.
Ketalar Ketamine HCl Inj. |
JHP Pharmaceuticals | NDC 42023-113-10 | 35mg/kg IM in epaxial muscles or quadriceps muscle (preferred) |
Anased Xylazine (100mg/ml) |
Lloyd Labs | NADA #139-236 | 5mg/kg IM in epaxial muscles or quadriceps muscle (preferred) |
Welch Allyn Laryngoscope Handle | Welch Allyn | 60300 | Requires 2 size C alkaline batteries |
Size 0 or 1 Miller Laryngoscope Blade | Welch Allyn | 68040 | |
2.5 – 4.0 mm ID uncuffed endotracheal tube | Jorgenson | J0149V | Suitable for 2.5-5 kg rabbits 3.5 mm most commonly used |
Sovereign polypropylene catheter, 5 Fr x 22” | Medtronic | 8890703310 | Cut to 8-10 inches Mark the cut end with permanent marker to indicate which end not to insert |
Lidocaine 2% HCL Inj | VetOne | L-2000-04 | |
4-Ply Nonsterile, Bulk Packed Versalon Sponges (Gauze pads) | Covidien | KC9024A | |
Tape, Twill, Bleached ½” x 72 yds | Encompass Textiles | 48210-025 | Used for securing endotracheal tube |
HR Lubricating Jelly | HR Pharmaceuticals | 201 | For lubricating endotracheal tube tip |
Great Plains Ballistics: BAAM (Beck Airway Airflow Monitor) 22 | BoundTree Medical | 21410 | For confirmation of successful intubation |
Ambu Pediatric Co2 Detector | AMBU INC | 172713 | For confirmation of successful intubation |