Summary
De uitkomst van patiënten met acute ischemische beroerte is afhankelijk van snelle herstel van de cerebrale doorbloeding. Dit protocol is gericht op het optimaliseren van het beheer van dergelijke patiënten door het minimaliseren van peri-procedurele tijdsinstellingen en renderen van de tijd tussen ziekenhuis toelating reperfusie zo kort mogelijk.
Abstract
Dit manuscript wordt een gestroomlijnde protocol voor het beheer van patiënten met acute ischemische beroerte, die gericht op de minimalisering van de tijd van ziekenhuis toelating tot reperfusie is beschreven. Snel herstel van de cerebrale doorbloeding is essentieel voor de uitkomsten van patiënten met acute ischemische beroerte. Endovasculaire behandeling (EVT) is uitgegroeid tot de standaard van zorg hiervoor bij patiënten met acute beroerte als gevolg van grote schip occlusie (LVO). Om te bereiken reperfusie van ischemische hersenen regio's zo snel mogelijk, moeten alle in het ziekenhuis tijdvertragingen zorgvuldig vermeden worden. Daarom is beheer van patiënten met acute ischemische beroerte geoptimaliseerd met een interdisciplinaire standaard gebruiksprocedure (SOP). Beroerte neurologen, diagnostische evenals Interventionele neuroradiologists en anesthesiologists gestroomlijnd alle nodige processen van patiënt toelating en diagnose tot EVT voor in aanmerking komende patiënten. Doel tijden voor elke stap werden opgericht. Daadwerkelijk behaalde tijden waren prospectief geregistreerd samen met klinische gegevens en imaging scores voor alle endovascularly behandeld beroerte-patiënten. Deze gegevens werden regelmatig geanalyseerd en besproken in vergaderingen van het interdisciplinair team. Potentiële problemen werden geëvalueerd en alle medewerkers betrokken werd opgeleid aan de SOP te houden. Dit geduldige aanpak gestroomlijnd en verbeterde interdisciplinaire samenwerking tijd uit de patiënt toelating aan reperfusie aanzienlijk verminderd en ging gepaard met een gunstig effect op de klinische resultaten.
Introduction
EVT is de standaard van zorg voor de behandeling van patiënten met acute ischemische beroerte als gevolg van LVO1,2,3,4,5. Klinische resultaten in dergelijke patiënten6,7wordt bepaald door goede collateral toestand en een vroege restauratie van de bloedstroom in de hersenen van de getroffen regio. Daarom is het cruciaal om te voorkomen dat elke vertraging van de behandeling. De tijd tussen symptoom begin ziekenhuis toelating hangt af van de individuele omstandigheden van elke patiënt en kan nauwelijks worden beïnvloed door de behandelende artsen van de lijn. Daarom moeten alle ziekenhuis-inherente mogelijk uitstellen van behandeling factoren zorgvuldig vermeden worden. Hiervoor is een interdisciplinaire SOP ontwikkeld in ons ziekenhuis in februari 2014, die het proces van geduldige toelating tot EVT8gestroomlijnd. Beroerte neurologen, diagnostische evenals Interventionele neuroradiologists anesthesiologists een gedetailleerde workflow vastgesteld en gedefinieerd doel tijden voor elke stap. Daadwerkelijk behaalde tijden waren prospectief geregistreerd samen met klinische gegevens en imaging scores voor alle patiënten van de lijn van de endovascularly behandeld in een uitgebreide database die door de lokale ethische commissie goedgekeurd. Deze gegevens werden regelmatig geanalyseerd en besproken in vergaderingen van het interdisciplinair team. Potentiële problemen werden geëvalueerd en alle medewerkers betrokken werd opgeleid aan de SOP te houden.
De analyse van de vastgelegde gegevens bleek een aanzienlijke vermindering van de tijd tussen patiënt toelating reperfusie. Naast dat, werd een gunstig effect op de klinische resultaten8waargenomen. Op basis van deze bevindingen, en het feit dat we niet verdere vermindering van de tijd bereiken konden na het volledig benutten van het potentieel van maatregelen zoals verhoogd gevoel van urgentie en teamwork, werd de SOP verfijnd verder terug te dringen in het ziekenhuis keer door het combineren van imaging en behandeling in de angiografie suite9.
Dit verfijnde SOP is in 2016 van kracht geworden. Patiënten met vermoedelijke beroerte, de duur van een symptoom van minder dan 6 h en belangrijke functionele waardevermindering waren vastbesloten dat 7 of meer punten op de nationale instituten van gezondheid beroerte schaal (NIHSS) en werden behandeld met deze aanpak van de one-stop. Deze cut-off waarde van 7 punten heeft gekozen omdat een recente publicatie een NIHSS score van 7 geïdentificeerd als de beste voorspeller voor LVO10. Patiënten die in aanmerking komen volgens de bovengenoemde criteria worden rechtstreeks overgedragen naar de angiografie suite, waar een flatpanel-detector CT (FDCT) wordt gebruikt om te schilderen van acute ischemische tekenen en tot uitsluiting van intracraniële bloeding. Een tweefase FDCT angiografie (FDCTA) wordt uitgevoerd om te identificeren van LVO. Vervolgens recombinante tissue plasminogen activator (rtPA) wordt intraveneus toegediend bij patiënten die in aanmerking komen en EVT wordt uitgevoerd onmiddellijk na evaluatie van de beelden in dezelfde kamer.
Voorlopige gegevens tonen een verdere aanzienlijke vermindering van de tijd van toelating tot reperfusie ten opzichte van andere studies een gestroomlijnde patiëntenbeheer11voor te stellen. Patiënten die niet voldoen aan de criteria die nodig zijn voor de aanpak van de one-stop, dat wil zeggen minder ernstige symptomen (NIHSS onder 7) en/of meer dan 6 uur verstreken sinds het begin van het symptoom, worden beheerd na de initiële routine, met inbegrip van diagnostische beeldvorming met conventionele multi detector CT, CT angiografie (CTA) en CT perfusie (CTP).
De geoptimaliseerde interdisciplinaire workflow voor een snelle behandeling van patiënten met acute ischemische beroerte wordt hier in detail beschreven. Het protocol is afgestemd op een uitgebreide lijn centrum voorzien van een laatste generatie angiografie systeem.
Protocol
Procedurele tijdsinstellingen, Interventionele functies en klinische gegevens die worden beschreven in dit protocol zijn afgeleid van een uitgebreide observationele database, die is goedgekeurd door de lokale ethische Commissie (goedkeuring nummer 4/11/08 en 15/7/13). Patiënten was voor behandeling toestemming volgens gemeenschappelijke klinische richtsnoeren; de behoefte aan een aparte toestemming betreffende de opneming in de database werd opgeheven door de ethische commissie.
1. patiëntenbeheer in de noodsituatieruimte (ER) - doeltijd: 10 min
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de neuroloog beroerte.
-
Kennis van de neuroradiologist dat een patiënt met tekenen suggestief voor acute beroerte wordt verwacht vóór de komst van de patiënt. Staat leeftijd en symptoom begin, indien bekend.
- Bovendien, de anesthesist op de hoogte over de potentiële aankomende EVT (eerst bellen).
- Hebben de neuroradiologist de Interventionele neuroradiologist informeren over een vermoedelijke aankomende acute beroerte-patiënt.
- Voer een snelle klinische beoordeling van de patiënt bij aankomst, met inbegrip van de kwantificering van functionele waardevermindering volgens de NIHSS. Dus test het niveau van bewustzijn, visie, motorische en zintuiglijke functie, taal en spraak, evenals uitsterven en onoplettendheid.
- Ondertussen, hebben de verpleegkundige ER plaats twee grote perifere veneuze katheters en nemen een bloedstaal voor onmiddellijke laboratoriumonderzoek.
- Hebben de ER verpleegster, ECG, bloeddruk en bloed zuurstof saturatie mobiele bewakingssystemen koppelen aan de patiënt.
-
Als lijn wordt verdacht, begeleiden van de patiënt naar de angiografie suite (scenario A) of aan de CT imaging site grenzend aan de angiografie suite (scenario B), afhankelijk van NIHSS scoren en vanaf symptoom begin tijd op toelating.
- Neem een rugzak met nooduitrusting en een complete set voor intraveneuze trombolyse. 90 mg rtPA, spuiten, i.v. lijnen en een spuitpomp in deze set opnemen.
- Als de klinische toestand van de patiënt niet overeen met de lijn komt, behandelen de patiënt volgens de respectieve neurologische richtsnoeren.
2. diagnostische beeldvorming in Scenario A NIHSS = 7 of hierboven en minder dan 6 uur sinds symptoom begin verstreken - tijd aan Imaging richten: 15 min
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de neuroradiologist.
- Hebben de neuroloog begeleiden de patiënt rechtstreeks naar de angiografie suite.
-
Plaats de patiënt op de angiographic tabel samen met de neuroloog en de neuroradiologische technicus.
- Plaats van de patiënt hoofd binnen de headholder zodat de orbitomeatal lijn parallel aan het deelvenster rotatie loopt. Betrekking hebben op de ogen en het hoofd met twee riemen om beweging te fixeren.
-
Uitvoeren van een standaard 20 s niet-verbeterde roterende FDCT en een standaard tweefase FDCTA.
- Uitvoeren van FDCT op de angiografie systeem met de volgende parameters: 20 s rotatie; 200° totale hoek met ~ 500 prognoses zijn meegenomen; 109 kV; 1.8 µGy/frame; effectieve dosis ~2.5 mSv.
- Voor de FDCTA op de angiografie systeem, verrichten intraveneuze injectie van 60 mL contrast agent met een snelheid van de injectie van 5 mL/s, gevolgd door 60 mL zoutoplossing chaser hetzelfde tempo injectie van 5 mL/s.
- Gebruik de ader van de antecubital van de rechterarm voor het optimaliseren van de bolus-concentratie. Gebruik een injector macht voor injectie.
- Gebruik de volgende specificaties van FDCTA: 2 x 10 s rotatie; 200° totale hoek (0,8 ° per frame); 70 kV; 1.2 µGy/frame; effectieve dosis ~2.5 mSv.
Opmerking: De eerste rotatie is vastgesteld na een bolus-kijken Digitale subtractie angiografie om vast te leggen van de piek arteriële fase, terwijl de tweede fase automatisch verworven wordt na 5 s correleren aan de veneuze fase. Onbewerkte gegevens worden automatisch overgebracht en automatisch gereconstrueerd op een commercieel beschikbare werkstation.
- Controleer of de verworven beelden samen met de Interventionele neuroradiologist uit een intracraniële bloeding met behulp van de FDCT te sluiten en op te sporen van LVO met behulp van de vroege fase van de FDCTA. Gebruik de late veneuze fase van de FDCTA om te evalueren van de collaterale status.
- Na uitsluiting van een intracraniële bloeding en bevestiging van de patiënt in aanmerking te komen, hebben de neuroloog start intraveneuze toediening van rtPA (dosis: 0,9 mg/kg toegediend meer dan 60 min met 10% van de totale dosis als een eerste bolus).
Opmerking: Total doeltijd uit de toelating tot inleiding van de rtPA behandeling: 20 min. - Bel de anesthesist (tweede oproep) en bevestig een aankomende EVT.
- Mobiele bewaking apparaten vervangen door stationaire inrichtingen aanwezig zijn in de angiografie suite en start voorbereidingen voor EVT onmiddellijk zoals beschreven in stap 3 van dit protocol (zie stap 3. "Voorbereiding van EVT").
- Als FDCT en FDCTA niet consistent met acute ischemische beroerte zijn, symptomen houden en de patiënt in aanmerking voor een MRI-scan komt, hebben de neuroloog begeleiden de patiënt naar de MRI-suite. Het uitvoeren van een MRI om te verder onderzoeken de neurologische aandoening van de patiënt.
3. diagnostische beeldvorming in Scenario B = NIHSS onder 7 en/of meer dan 6 uur sinds symptoom begin verstreken - Target tijd: 25 min
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de neuroradiologist.
- Hebben de neuroloog begeleiden de patiënt naar de CT-suite.
- Hebben de neuroradiologische technicus uitvoeren van een niet-verbeterde CT-scan onmiddellijk na aankomst van de patiënt op de imaging site.
Opmerking: Men kan beslissen om uit te voeren een MRI in plaats van CT alleen als CT niet mogelijk is of als andere factoren een MRI-scan gunst. - Lees de CT-beelden snel om het uitsluiten van een intracraniële bloeding en een grote afgebakende infarct.
-
Na uitsluiting van beide, bevestigen van de patiënt in aanmerking te komen. Als minder dan 4,5 uur zijn verstreken sinds het begin van het symptoom, hebben de neuroloog start intraveneuze toediening van rtPA (dosis: 0,9 mg/kg toegediend meer dan 60 min met 10% van de totale dosis als een eerste bolus).
- Geven de eerste bolus ter plaatse, terwijl de patiënt op de CT-tabel ligt.
Opmerking: Total doeltijd uit de toelating tot inleiding van de rtPA behandeling: 20 min.
- Geven de eerste bolus ter plaatse, terwijl de patiënt op de CT-tabel ligt.
- Hebben de neuroradiologische technicus uitvoeren van CT angiografie (CTA) en perfusie (CTP) scant.
-
Na voltooiing van CTA en CTP, beoordelen of de patiënt in aanmerking voor EVT komt.
Opmerking: Subsidiabiliteitscriteria zijn: aanwezigheid van LVO op CTA gedetecteerd door ontbreekt troebelingen en afwezigheid van een grote afgebakende infarct bepaald met behulp van de Alberta beroerte programma vroege CT scoren (aspecten)12 op niet-verbeterde CT. ASPECTS waarden van 4 en lager groot infarct afbakening geven.- CTP gebruiken om de hoeveelheid nog steeds salvageable weefsel te bepalen. Voor deze bepaling, aspecten te beoordelen op kaarten van cerebrale bloed volume (CBV); patiënten komen in aanmerking voor EVT met een CBV-aspecten van boven de 4.
-
Als de patiënt in aanmerking voor EVT komt, bel de anesthesist en bevestigen van aankomende EVT.
- De neuroloog overbrengen de patiënt onmiddellijk naar de aangrenzende angiografie suite, waar de patiënt is geplaatst op de angiographic tabel hebben en mobiele apparaten van de controle zijn vervangen door stationaire apparaten aanwezig in de suite angiografie.
4. voorbereiding van EVT - Target tijd: 10 min
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de neuroradiologist.
-
De patiënt voorbereiden op de EVT samen met de neuroradiologische technicus.
- Hebben de neuroradiologische technicus setup het materiaal nodig voor EVT, d.w.z. katheters, blozen Infusies, spuiten, enz.
- Scheren en desinfecteren van de patiënt Lies met antiseptische huid (bijvoorbeeld, kodan tinctuur forte) en plaats steriele gordijnen zodat aseptische condities voor EVT.
-
Hebben de anesthesist beginnen bewuste sedatie: intraveneus met ketamine (1 mg/kg) in combinatie met propofol (1 mg/kg) induceren en onderhouden van een continue infusie van propofol (1-2 mg/kg/h) om voldoende spontane ademhaling en patiënt samenwerking.
Opmerking: Bewuste sedatie is de voorkeursmethode tijdens EVT.- Als bewuste sedatie ongepast als gevolg van aanhoudende agitatie of beweging van de patiënt lijkt, hebben de anesthesist intubate van de patiënt, zodat EVT wordt uitgevoerd onder algehele narcose.
- Bewegen met een bolus sufentanil (0,2 - 0,4 µg/kg) en een bolus propofol (1,5-2 mg/kg) intraveneus. Intubatie verbeteren met ontspanning van de spier met behulp van rocuronium boli (0,6 mg/kg). Handhaven van algemene anesthesie met Sevofluraan (0,5-1,5 MAC) en extra repetitieve boli van sufentanil (0,2-0,5 µg/kg), indien nodig. Om te vergemakkelijken intubatie, zwaaien de angiographic tabel naar de machine van de ventilatie.
- Als bewuste sedatie ongepast als gevolg van aanhoudende agitatie of beweging van de patiënt lijkt, hebben de anesthesist intubate van de patiënt, zodat EVT wordt uitgevoerd onder algehele narcose.
5. prestaties van EVT
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de Interventionele neuroradiologist.
- De juiste femorale slagader in de lies die met behulp van een naald 18 G punctie doorprikken en de invoering van een perifere 8F leidende schede. Start EVT; totale doeltijd van patiënt toelating tot Lies punctie is 30 min in scenario A en 45 min in scenario B.
-
EVT uit te voeren.
- De Stent retriever bijgestaan vacuüm-locked extractie (SAVE)13 techniek als de primaire behandeling aanpak kiezen. Indien nodig, aanpassing van de procedure aan de individuele eisen van de situatie. In geval van tandem occlusie, door de ReWiSed CARe techniek te gebruiken voor gelijktijdige thrombectomy van de intracraniële laesies en behandeling van de cervicale stenose14.
- Hebben de anesthesist nauwlettend toezien op de vitale functies van de patiënt tijdens de hele procedure. In het bijzonder hebben de anesthesist onmiddellijk actie ondernemen om te voorkomen van hypotensie.
- Nadat een besturingselement angiogram bevestigt succesvolle reperfusie, gedefinieerd als een gemodificeerde trombolyse in cerebrale infarct (mTICI) score van 2b – 3, voert u een flat-panelbeeldscherm detector angiographic CT. Lees de beelden om regel-out complicaties van de behandeling, bv intracraniële bloeding.
- Verwijder alle materialen en kleden van de wond in de lies. Een vasculaire sluiting apparaat gebruiken om te sluiten en verzegelen het lek in de femorale slagader.
6. post EVT Procedures en Follow-up
Opmerking: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd door de neuroradiologist.
- Verwijder alle gordijnen, positie van de patiënt in een bed, en maken de patiënt klaar voor transport naar de Intensive Care Unit (ICU) of Stroke Unit samen met de neuroradiologische technicus.
- De anesthesist begeleiden de patiënt naar de ICU of Stroke Unit, waar de patiënt wordt behandeld volgens de richtlijnen van de neurologische heb.
- Voer een follow-up niet-verbeterde CT na 24 h of bij klinische verslechtering van de patiënt.
- Alle klinische gegevens, imaging scores, en keer bereikt zijn prospectief vastgelegd in een uitgebreide database die door de lokale ethische commissie goedgekeurd.
Representative Results
Het gestroomlijnde beheer van patiënten met acute ischemische beroerte als hierboven beschreven en afgebeeld in Figuur 1 werd vergezeld door een verbetering van de peri-procedurele tijden in ons ziekenhuis. De mediane tijd tussen ziekenhuis toelating tot Lies punctie was verminderd door ongeveer half uurtje bij het vergelijken van het jaar voorafgaand aan het jaar na de tenuitvoerlegging van de eerste versie van de SOP (94 min in 2013 en 65 min in 2014). De herziening van de SOP met inbegrip van de one-stop-managementbenadering geïmplementeerd in 2016 leidde tot een verdere vermindering van de mediane tijd van toelating tot de lies punctie (65 min in 2014 en 45 min in 2016; Figuur 2). De vergelijking van deze patiënten die onderging EVT beheerd met de one-stop-aanpak (Scenario A) aan degenen die behandeld endovascularly na de eerste benadering waren, met inbegrip van conventionele CT beeldvorming (vergelijkbaar met Scenario B), blijkt dat de mediane tijd tussen toelating tot de lies punctie was met iets meer dan de helft verminderd als patiënten werden overgedragen aan de angiografie suite direct (20.5 min in Scenario A en 54.5 min in Scenario B, tabel 1). Ook was de totale tijd van ziekenhuis toelating aan reperfusie aanzienlijk korter als de one-stop-managementbenadering werd toegepast (65 min in Scenario A en 106 min in Scenario B, tabel 1).
Zoals verwacht, hadden de SOP geen effect op de tijd tussen symptoom begin ziekenhuis toelating (77 min vóór en 80 min na implementatie van de SOP), zoals het behandelende team van de beroerte kan geen invloed op deze periode uitoefenen. De keer bereikt voor afzonderlijke stappen tussen toelating aan het ziekenhuis en reperfusie vóór en na de SOP in werking getreden is zijn geanalyseerd en vergeleken (Figuur 2). De snellere levering van imaging (gemiddelde tijd tussen toelating en imaging 31 min vóór 19 min na de initiële en 9.5 min na de herziene SOP) en in het bijzonder de snelle overdracht van patiënten die in aanmerking komen voor EVT naar de angiografie suite bijgedragen aan de de vermindering van de tijd-aan-behandeling waargenomen na uitvoering van de oorspronkelijke, alsook de herziene versie van de SOP (Figuur 2). De duur van EVT zelf was ook korter na invoering van het initiële SOP in 2014 (mediane 58 min voorafgaand aan, en 42 min na de implementatie van de initiële SOP). Dit was onafhankelijk van de apparaten die worden gebruikt tijdens de EVT8. De tijd tussen Lies punctie reperfusie veranderde niet na de herziene SOP in werking getreden (Figuur 2 is). De functionele uitkomst van patiënten aanzienlijk beter was na implementatie van de eerste versie van de SOP in 2014 (gegevens zijn gepubliceerd in detail elders)8. Zowel een toename van patiënten met geen resterende functionele waardevermindering, bepaald door het hebben van een waarde van 0 op de gewijzigde Ranking schaal (mRS) (1,5% vóór en 9,1% na de SOP), en een algemene verschuiving naar lagere graden van resterende handicap was waargenomen na workflow optimalisatie (besteld logistische regressieanalyse: of 0,56; 95% CI 0,32-0.98; p = 0.038)8.
Hoewel een NIHSS score van 7 punten of hoger een grove schatting van de aanwezigheid van LVO10 biedt, kunnen duidelijk de symptomen van de patiënt als zijn afkomstig uit andere pathologieën. Een observationele analyse van de eerste 30 patiënten beheerd met de beschreven one-stop-aanpak geeft een indicatie van de frequentie van bevindingen dan ischemische beroerte als gevolg van de LVO op FDCT en FDCTA. Een intracraniële bloeding werd ontdekt in 13% (4/30) van patiënten en een occlusie van een perifere vaartuig in 7% (2/30) van patiënten. Nog eens 13% (4/30) patiënten sprake van geen verandering bloeding, vaartuig occlusie, noch andere pathologieën, en Todd's parese15werden gediagnosticeerd.
Figuur 1: tijdlijn Scenario A en voor Scenario B. Deze tijdlijnen geven een overzicht van de stappen die worden uitgevoerd, wanneer een patiënt met verdenking acute beroerte is toegelaten tot het ziekenhuis. De locaties worden aangeduid met grotere vakken en de persoon met de belangrijkste verantwoordelijkheid voor elke stap wordt aangegeven aan de onderkant. De kleinere ingevoegde vakken lijst acties belangrijk in elke stap. Details vindt u in het protocol. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: vertegenwoordiger peri-procedurele keer bereikt met procesoptimalisatie. Mediane tijd (in minuten) voor afzonderlijke stappen tussen het begin van het symptoom en reperfusie vóór en na invoering van zowel de eerste als de herziene SOP zijn weergegeven. De foutbalken vertegenwoordigen interquartile waardenbereiken. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| deur naar Lies (min) | deur naar reperfusie (min) | |||
| One-stop aanpak (Scenario A) | conventionele aanpak (vergelijkbaar met Scenario B) | One-stop aanpak (Scenario A) | conventionele aanpak (vergelijkbaar met Scenario B) | |
| n | 30 | 44 | 30 | 44 |
| Mediaan | 20,5 | 54,5 | 65 | 106 |
| IQR | 17 – 27 | 44 / 66 | 53 – 96,5 | 88,5 – 121.5 |
| p-waarde | < 0,001 | < 0,001 | ||
Tabel 1: mediaan tijd van ziekenhuis toelating tot Lies punctie en reperfusie in 2016. Scenario A bestaat uit een one-stop managementbenadering waar die in aanmerking komen patiënten (ernstige symptomen als bepaald met een NIHSS score van 7 en bovenstaande en toegelaten naar het ziekenhuis binnen 6 uur symptoom verschijnselen) rechtstreeks worden overgebracht naar de angiografie suite. Beeldvorming en EVT worden uitgevoerd op dezelfde plaats. Deze patiënten werden vergeleken met anders gekoppeld (met betrekking tot NIHSS, symptoom-tot-deur tijd, beschikbaarheid van de suite angiografie) patiënten die werden beheerd na de werkstroom uitgevoerd met de eerste versie van de SOP. Dit beheer was vergelijkbaar Scenario B en diagnostische beeldvorming met niet-verbeterde CT, CTA en CTP. IQR, interkwartielafstand. Statistische significantie werd getest met een Mann-Whitney-U test en significantieniveau was ingesteld op α = 0,05.
Discussion
Dit protocol stroomlijnt het beheer van patiënten met acute ischemische beroerte effectief, wat leidt tot een aanzienlijke vermindering van de verwerkingstijden. Interdisciplinaire samenwerking en communicatie zijn van cruciaal belang voor het welslagen van deze procedure. Regelmatig teamvergaderingen, met inbegrip van een overzicht van bereikte verwerkingstijden en de bespreking van de problemen en mogelijke oplossingen zijn belangrijk. Alle neuroradiologists, technici, neurologen, anesthesiologists, en verpleegkundigen betrokken moeten worden regelmatig getraind om goede prestaties te handhaven. Regelmatige vergaderingen en trainingen moeten ook richten op het behoud van een bewustwording van het belang van snelle reperfusie. Is het denkbaar dat een verhoogde betekenis van urgentie kan ook beïnvloed hebben EVT zelf, zoals EVT duur korter was na implementatie van de eerste versie van de SOP, onafhankelijk van de apparaten8 gebruikt. Potentieel, het toegenomen bewustzijn van hoe belangrijk een snelle reperfusie voor klinische resultaten gemotiveerd is alle medewerkers betrokken bij EVT voor het uitvoeren van de nodige stappen sneller. De gevolgen van de toegenomen bewustzijn zijn echter moeilijk te meten.
Primaire imaging modaliteiten gebruikt voor de detectie van vroege ischemische veranderingen en de uitsluiting van intracraniële bloeding in het voorgestelde protocol zijn respectievelijk FDCT en conventionele CT. FDCTA en CTA, respectievelijk LVO te identificeren en te evalueren de status van het onderpand. Het protocol kan echter wel worden gewijzigd, zodat patiënten die niet in aanmerking voor de one-stop-managementbenadering komen een cerebrale MRI-scan voor de diagnose ontvangen. Naast dat, kan de waarde van de licht-donkerscheiding 6 h voor de one-stop-aanpak worden uitgebreid in de toekomst. Voorlopige resultaten van de proef van "Diffusion gewogen Imaging (DWI) of gecomputeriseerde tomografie perfusie (CTP) beoordeling met klinische Mismatch in de Triage van Wake Up en laat presenteren lijnen ondergaan Neurointervention" (DAWN)19 suggereren die patiënten baat bij EVT hebben kunnen ook al ze tot het ziekenhuis meer dan 6 uur na symptoom begin20 toegelaten werdenlijn hebt geselecteerd. Resultaten van de momenteel lopende "endovasculair therapie na Imaging evaluatie voor ischemische beroerte 3" (onschadelijk 3) proef, die het onderzoekt EVT uitgevoerd bij patiënten 6 – 16 uur na het begin van de lijn, kon verder inzicht geven over deze kwestie.
De SOP is ontworpen voor een uitgebreide lijn center voorzien van een laatste generatie angiografie systeem toe te staan voor hoge kwaliteit FDCT beeldvorming en EVT. Primaire lijn centra zonder de mogelijkheid om uit te voeren van EVT het protocol volgens Scenario B. volgen kan Als intracraniële bloeding met conventionele niet-verbeterde CT is uitgesloten, moet de administratie van rtPA worden gestart in het midden van de primaire lijn. Vervolgens, de patiënt moet worden overgedragen naar een uitgebreide lijn center voor EVT onmiddellijk onder de lopende rtPA-therapie ("drip-en-ship").
Het voorgestelde protocol kent een aantal beperkingen. Ten eerste, de betrouwbare uitsluiting van hemorragische beroerte met FDCT is vereist voor de uitvoering van de aanpak van een one-stop. In het verleden was onjuiste detectie van intracraniële bloeding de grootste hindernis in het gebruik van FDCT voor lijn diagnose21,22. Deze situatie lijkt te worden verbeterd wanneer FDCT wordt uitgevoerd met de nieuwste generatie van angiografie systemen23. Leyhe et al. niet alleen hoge gevoeligheid en specificiteit voor de detectie van intracraniële bloeding gemeld, maar ook blijk gegeven van de haalbaarheid van grijs-wit differentiatie in de supratentorial-regio met de nieuwste generatie van FDCT24 . De mogelijkheid van het opsporen van infratentorial bloeding of perimesencephalic subarachnoïdale bloeding met FDCT is echter nog beperkt als gevolg van de lichtbundel verharding artefacten en de resolutie van de lage weke delen van FDCT25. Vandaar, moet een neuroradiologist met ervaring bij de beoordeling van FDCT beelden zorgvuldig bekijkt de beelden voor afwezigheid van intracraniële bloeding en uiteindelijk schakelt u de patiënt voor de behandeling van de rtPA. Gezien deze aspecten is het voorgestelde one-stop-beheer beperkt tot ziekenhuizen voorzien van een laatste generatie angiografie systeem en personeel ervaren in de interpretatie van FDCT en FDCTA altijd beschikbaar. Anders, het exclusieve gebruik van FDCT en FDCTA voor betrouwbaar exclusief bloeding en bepalen van de grote slagader occlusie draagt het risico van gepaard. Een andere beperking van de FDCTA in vergelijking met een conventionele CTA is dat het heeft betrekking op de extracranial schepen in mindere mate. Terwijl de extracranial halsslagader en de carotis bifurcatie vallen, en kunnen worden geëvalueerd, de aortaboog is niet opgenomen op het moment, maar zullen in de toekomst. De verminderde deur naar reperfusie keer we waargenomen Toon dat dit potentiële probleem leidt niet tot grote vertragingen tijdens de interventie. Tot slot, het protocol is afgestemd op de omstandigheden in ons ziekenhuis en kan niet werken even goed in verschillende settings. Wij vinden echter dat een vergelijkbare one-stop-aanpak kan worden geïmplementeerd in andere ziekenhuizen, ondanks de structurele verschillen.
Snelle reperfusie is van cruciaal belang voor de uitkomst van patiënten met acute ischemische beroerte. Elke 30 min vertraging in de tijd naar reperfusie vermindert de kans op verwezenlijking van een onafhankelijke werking door 10%26. Een recente meta-analyse van de vijf gerandomiseerde trials die de voordelen van EVT aangetoond bleek dat eerdere behandeling met EVT plus medische behandeling werd geassocieerd met een beter resultaat in vergelijking met medische behandeling alleen6. Vandaar, de beroerte behandeling academische industrie Roundtable opgenomen de optimalisatie van patiëntenbeheer om termijnen uit de ziekenhuis toelating aan reperfusie als een prioriteit voor toekomstig onderzoek van EVT27. Bovendien geopperd de maatschappij van Neurointerventional chirurgie ideale tijd metrics voor beroerte verwerkt28. De mediane tijd tussen ziekenhuis toelating tot Lies punctie bereikt met de herziene SOP hierboven beschreven was binnen het voorgestelde ideaal van < 60 min. Daarnaast de mediane tijd tussen toelating reperfusie voor patiënten beheerd met de one-stop-aanpak is grotendeels binnen het ideaal van < 90 min. Deze ideale verwerkingstijd kwam echter niet in geslaagd met de oorspronkelijke aanpak, met inbegrip van conventionele CT, CTA en CTP, zoals de mediane tijd tussen toelating reperfusie 106 min in deze subgroep was patiënten.
Als de eerste opmerkingen van een aanzienlijke vermindering van de tijd ziekenhuis uit de toelating aan reperfusie met het gestroomlijnde protocol hierboven veelbelovend zijn, is een grotere potentiële proces verder evalueren van deze aanpak momenteel gepland.
Disclosures
Het Instituut van Neuroradiologie, Universiteit geneeskunde Göttingen, heeft een onderzoek overeenkomst met Siemens Healthcare. M.-N. Psychogios en M. Knauth heb van Siemens Healthcare reizen subsidies ontvangen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen bevestigingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
| Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
| ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| 18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
References
- Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
- Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
- Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
- Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
- Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
- Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
- Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
- Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
- Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
- Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
- Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
- Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
- Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
- Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
- Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
- Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
- Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
- Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
- Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
- Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
- Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
- Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
- Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
- McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).
