Summary
Resultatet av patienter med akut ischemisk stroke beror på snabbt återställande av cerebralt blodflöde. Detta protokoll syftar till att optimera förvaltningen av sådana patienter genom att minimera peri-processuella timings och rendering tiden från sjukhusvård till reperfusion så kort som möjligt.
Abstract
Detta manuskript beskriver en strömlinjeformad protokoll för hantering av patienter med akut ischemisk stroke, som syftar till minimering av tid från sjukhusvård till reperfusion. Snabbt återupprättande av cerebralt blodflöde är avgörande för resultaten av patienter med akut ischemisk stroke. Endovaskulär behandling (EVT) har blivit standard i vården att åstadkomma detta hos patienter med akut stroke på grund av stort fartyg ocklusion (LVO). För att uppnå reperfusion av ischemisk hjärnregioner så fort som möjligt, måste alla i sjukhus tidsfördröjningar noga undvikas. Därför, hantering av patienter med akut ischemisk stroke var optimerad med en tvärvetenskaplig normalförfarande (SOP). Stroke neurologer, diagnostik samt interventionell neuroradiologists och narkosläkare effektiviserat alla nödvändiga processer från patientmottagning och diagnos till EVT berättigade patienter. Mål tider för varje steg var etablerade. Faktiskt uppnådda gånger spelades prospektivt tillsammans med kliniska data och imaging Poäng för alla endovascularly behandlas strokepatienter. Dessa uppgifter var regelbundet analyseras och diskuteras i tvärvetenskapliga gruppmöten. Potentiella problem utvärderades och all personal som arbetar var utbildad att följa SOP. Detta strömlinjeformad patienthantering strategi och ökat tvärvetenskapligt samarbete reducerad tid från patientmottagning till reperfusion betydligt och åtföljdes av en gynnsam effekt på kliniska resultat.
Introduction
EVT är standarden på sjukvård att behandla patienter med akut ischemisk stroke på grund av Volvo1,2,3,4,5. Bra säkerheter status och en tidig restaurering av blodflödet i hjärnregionen påverkas bestämma kliniska resultat i sådana patienter6,7. Därför är det viktigt att undvika behandling. Tiden från symtomdebut till sjukhusvård beror på de individuella omständigheterna i varje patient och kan knappast påverkas av de behandlande läkarna i stroke. Därför bör alla sjukhus-inneboende potentiellt behandling-att fördröja faktorer noga undvikas. För detta, har en tvärvetenskaplig SOP utvecklats vid vårt sjukhus i februari 2014, som effektiviserade processen från patientmottagning till EVT8. Stroke neurologer, diagnostik samt interventionell neuroradiologists och narkosläkare etablerat en detaljerad arbetsflöde och definierade mål tider för varje steg. Faktiskt uppnådda gånger spelades prospektivt tillsammans med kliniska data och imaging Poäng för alla endovascularly behandlas strokepatienter i en omfattande databas som godkänts av den lokala etiska kommittén. Dessa uppgifter var regelbundet analyseras och diskuteras i tvärvetenskapliga gruppmöten. Potentiella problem utvärderades och all personal som arbetar var utbildad att följa SOP.
Analysen av de registrerade uppgifterna visade en signifikant minskning av tid från patientmottagning till reperfusion. I tillägg till detta, observerades en gynnsam effekt på kliniska resultat8. Baserat på dessa fynd och på det faktum att vi inte kunde uppnå ytterligare tid minskningar efter fullt utnyttja potentialen av åtgärder såsom ökad känsla av brådska och lagarbete, var SOP raffinerad att ytterligare minska i sjukhus gånger genom att kombinera imaging och behandling i angiografi suite9.
Detta raffinerade SOP trädde i kraft under 2016. Patienter med misstänkt stroke, symptom varar mindre än 6 h, och betydande funktionsnedsättningar var fast beslutna att ha 7 eller fler punkter på den nationella institut för hälsa Stroke skala (NIHSS) och behandlades med denna one-stop styrmetod. Detta cut-off värde på 7 Poäng har valts eftersom en senaste publikation identifieras en NIHSS poäng av 7 som den bästa prediktorn för Volvo10. Patienter som är stödberättigande enligt de kriterier som nämns ovan överförs direkt till angiografi suite, där en platta detektor CT (FDCT) används för att skildra akut ischemisk tecken och att utesluta intrakraniell blödning. En bifasisk FDCT angiografi (FDCTA) utförs för att identifiera Volvo. Sedan vävnad rekombinant plasminogenaktivator (rtPA) administreras intravenöst i kvalificerade patienter och EVT utförs omedelbart efter utvärdering av bilderna i samma rum.
Preliminära data visar en ytterligare signifikant minskning av tid från antagning till reperfusion jämfört med andra studier föreslår en strömlinjeformad patienthantering11. Patienter som inte uppfyller de kriterier som krävs för ett stopp styrmetod, dvs mindre svåra symtom (NIHSS under 7) eller mer än 6 h förflutit sedan symtomdebut, hanteras efter den inledande rutin inklusive bilddiagnostik med konventionella multi detektor CT, CT angiografi (CTA), och CT-perfusion (CTP).
Här, beskrivs optimerad tvärvetenskapliga arbetsflödet för en snabb behandling av patienter med akut ischemisk stroke i detalj. Protokollet är skräddarsydda för en omfattande stroke center utrustad med den senaste generationens angiografi systemet.
Protocol
Processuella timings, interventionell funktioner och kliniska data som beskrivs i detta protokoll härleds från en omfattande observationsgruppstudie databas, som godkändes av den lokala etiska kommittén (godkännande nummer 4/11/08 och 15/7/13). Patienternas samtycke för behandling erhölls enligt gemensamma kliniska riktlinjer; behovet av ett separat samtycke avser införande i databasen avfärdades av etikkommittén.
1. patienthantering på akuten (ER) - målet tid: 10 min
Obs: Följande steg måste utföras av stroke neurologen.
-
Informera neuroradiologist att en patient med tecken som tyder på akut stroke väntas före ankomst till patienten. Statliga ålder och symptom debut, om känt.
- Dessutom informera anestesiologist om den potentiella kommande EVT (ring först).
- Har neuroradiologist informera den interventionella neuroradiologist om en misstänkt kommande akut stroke patient.
- Utföra en snabb klinisk bedömning av patienten vid ankomsten, inklusive kvantifiering av funktionsnedsättning enligt NIHSS. Alltså, testa nivån av medvetande, vision, motoriska och sensoriska funktion, språk och tal, samt utrotning och ouppmärksamhet.
- Samtidigt har ER sjuksköterskan placera två stora perifera venkatetrar och ta ett blodprov för omedelbar laboratorieanalys.
- Har ER sjuksköterskan koppla EKG, blodtryck, och blodet syre mättnad mobila övervakningssystem till patienten.
-
Om stroke misstänks, eskorterar patienten till angiografi sviten (scenario A) eller till CT imaging webbplats intill angiografi sviten (scenario B), beroende på NIHSS Poäng och tid från symtomdebut till antagning.
- Ta en ryggsäck innehållande nödutrustning och ett komplett set för intravenös trombolys. Inkludera 90 mg rtPA, sprutor, i.v. linjer och en sprutpump i detta set.
- Om patientens kliniska tillstånd inte överensstämmer med stroke, behandla patienten enligt respektive neurologiska riktlinjer.
2. diagnostiska Imaging i Scenario A = NIHSS 7 eller ovan och mindre än 6 h förflutit sedan symtomdebut - rikta tid till Imaging: 15 min
Obs: Följande steg måste utföras av neuroradiologist.
- Har neurologen eskorterar patienten direkt till angiografi sviten.
-
Placera patienten i tabellen angiografiska tillsammans med neurologen och neuroradiological teknikern.
- Placera patientens huvud inom headholder så att den orbitomeatal linjen är parallell till rutan rotation. Täcka ögonen och fixera huvudet med två remmar för att förhindra rörelse.
-
Utföra en standard 20 s icke-förbättrade roterande FDCT och en standard bifasisk FDCTA.
- Utföra FDCT på angiografi systemet med följande parametrar: 20 s rotation; 200° totalt vinkel med ~ 500 prognoser; 109 kV; 1.8 µGy/ram; effektiv dos ~2.5 mSv.
- För FDCTA på systemet angiografi, utföra intravenös injektion av kontrastmedel 60 mL med en injektion på 5 mL/s, följt av 60 mL koksaltlösning chaser i samma injektion takt av 5 mL/s.
- Använd antecubital venen i höger arm för att optimera bolus koncentrationen. Använd en ströminjektor för injektion.
- Använd följande specifikationer av FDCTA: 2 x 10 s rotation; 200° totalt vinkel (0.8° per bildruta); 70 kV; 1.2 µGy/ram; effektiv dos ~2.5 mSv.
Obs: Första rotation är timeout efter en bolus-titta på digital subtraktion angiografi att fånga peak arteriell fas, medan den andra fasen förvärvas automatiskt efter 5 s korrelera till venös fas. RAW-data automatiskt överförs och automatiskt rekonstruerade på en kommersiellt tillgänglig arbetsstation.
- Granska förvärvade bilderna tillsammans med den interventionella neuroradiologist utesluta en intrakraniell blödning med hjälp av FDCT och upptäcka Volvo använder den tidiga fasen av FDCTA. Använd den sena venösa fasen av FDCTA för att utvärdera statusen säkerheter.
- Efter uteslutning av en intrakraniell blödning och patientens intyg, har neurologen starta intravenös administrering av rtPA (dos: 0,9 mg/kg infunderas över 60 min med 10% av den totala dosen som en initial bolus).
Obs: Summa planenlig tid från antagning till rtPA behandling: 20 min. - Ring av anestesiolog (andra samtal) och bekräfta en kommande EVT.
- Har mobila övervakningsanordningar ersättas med stationära apparater i angiografi suite och börja förberedelserna för EVT omedelbart som beskrivs i steg 3 i detta protokoll (se steg 3. ”Förberedelse av EVT”).
- Om FDCT och FDCTA är inte förenlig med akut ischemisk stroke, symtom upprätthålla och patienten är berättigad till en Mr-undersökning, har neurologen eskorterar patienten till MRI sviten. Utföra en MRI för att ytterligare undersöka patientens neurologiska tillstånd.
3. diagnostiska Imaging i Scenario B = NIHSS nedan 7 eller mer än 6 h förflutit sedan symtomdebut - rikta tid: 25 min
Obs: Följande steg måste utföras av neuroradiologist.
- Har neurologen eskorterar patienten till CT sviten.
- Har neuroradiological teknikern att utföra en icke-förbättrade datortomografi omedelbart efter ankomsten av patienten på webbplatsen imaging.
Obs: Man kan avgöra att utföra en MRI i stället för CT endast om CT inte är möjligt eller om andra faktorer gynnar en Mr-undersökning. - Läste de CT-bilderna snabbt för att utesluta en intrakraniell blödning och en stor avgränsade infarct.
-
Efter exklusive både, bekräfta patientens stödberättigande. Om mindre än 4,5 h förflutit sedan symtomdebut, har neurologen starta intravenös administrering av rtPA (dos: 0,9 mg/kg infunderas över 60 min med 10% av den totala dosen som en initial bolus).
- Ge initial bolus på plats medan patienten ligger på tabellen CT.
Obs: Summa planenlig tid från antagning till rtPA behandling: 20 min.
- Ge initial bolus på plats medan patienten ligger på tabellen CT.
- Har neuroradiological teknikern utför CT angiografi (CTA) och perfusion (CTP) File.
-
Efter slutförandet av CTA och CTP, utvärdera huruvida patienten är berättigad till EVT.
Obs: Kriterierna är: närvaro av Volvo på CTA upptäcks av saknar kontrastverkan och avsaknad av en stor avgränsade infarct fastställs med hjälp av Alberta Stroke Program tidigt CT Poäng (aspekter)12 på icke-förbättrade CT. ASPECTS värden 4 och lägre indikera stora infarct avgränsning.- Använd CTP för att bestämma mängden av fortfarande salvageable vävnad. För denna bestämning, bedöma aspekter på kartor av cerebral blodvolym (CBV); patienter är berättigade till EVT med en CBV-aspekter av ovan 4.
-
Om patienten är berättigad till EVT, kallar anestesiologist och bekräfta kommande EVT.
- Har neurologen överför patienten omedelbart på intilliggande angiografi Suite, där patienten placeras på tabellen angiografiska och mobila övervakningsanordningar ersätts av stationära apparater finns i programpaketet angiografi.
4. beredning av EVT - rikta tid: 10 min
Obs: Följande steg måste utföras av neuroradiologist.
-
Förbereda patienten för EVT tillsammans med den neuroradiological teknikern.
- Har neuroradiological teknikern setup materialet krävs för EVT, dvs katetrar, spolning infusioner, sprutor, etc.
- Raka och desinfektera patientens ljumske med hud antiseptiska (t.ex., kodan tinktur forte) och placera sterila draperier Säkerställ aseptiska förhållanden för EVT.
-
Har anestesiologist påbörjas sedering: framkalla med ketamin (1 mg/kg) i kombination med propofol (1 mg/kg) intravenöst och upprätthålla en kontinuerlig infusion av propofol (1-2 mg/kg/h) att säkerställa tillräcklig spontanandningen och patienten samarbete.
Obs: Sedering är att föredra under EVT.- Om sedering verkar olämpligt på grund av ihållande agitation eller förflyttning av patienten, har anestesiologist intubation patienten, så att EVT utförs under narkos.
- Inducera med sufentanil bolusdos (0,2 - 0,4 µg/kg) och en propofol bolus (1,5-2 mg/kg) intravenöst. Förbättra intubation med muskelavslappning med rokuronium boli (0,6 mg/kg). Upprätthålla allmän anestesi med sevofluran (0,5-1,5 MAC) och ytterligare repetitiva boli av sufentanil (0,2-0,5 µg/kg), om nödvändigt. För att underlätta intubation, svaja tabellen angiografiska mot ventilation maskinen.
- Om sedering verkar olämpligt på grund av ihållande agitation eller förflyttning av patienten, har anestesiologist intubation patienten, så att EVT utförs under narkos.
5. utförande av EVT
Obs: Följande steg måste utföras av den interventionella neuroradiologist.
- Punktering rätt femoralartären i ljumsken med en 18 G punktering nål och införa en perifer 8F vägledande slida. Starta sedan EVT; totala tidsmål från patientmottagning till ljumske punktering är 30 min i scenario A och 45 min i scenario B.
-
Utföra EVT.
- Välj den Stent retrieveren Assisted vakuum-låst extraktion (Spara)13 teknik som den primära behandlingsform. Om det behövs, anpassa förfarandet till individuella behov av situationen. I fall av tandem ocklusioner, använda ReWiSed CARe teknik för samtidig trombektomi av intrakraniell lesionen och behandling av cervikal stenos14.
- Har anestesiologist noga övervaka det livsviktiga teckenet av patienten under hela förfarandet. I synnerhet har den anestesiolog ta omedelbara åtgärden för att förebygga hypotension.
- Efter en kontroll angiografi bekräftar framgångsrika reperfusion, definierat som en modifierad trombolys i Cerebral infarkt (mTICI) poäng av 2b – 3, utföra en platta detektor angiografiska CT. läsa bilderna till regel-out komplikationer av behandling, t.ex. intrakraniell blödning.
- Ta bort allt material och klä såret i ljumsken. Använd en vaskulär förslutningsanordning att stänga och tätning punkteringen i femoralartären.
6. bokför EVT förfaranden och uppföljning
Obs: Följande steg måste utföras av neuroradiologist.
- Ta bort alla draperier, placera patienten i en säng och gör patienten redo för transport till intensivvårdsavdelningen (IVA) eller strokeenheten tillsammans med den neuroradiological teknikern.
- Har anestesiologist som eskorterar patienten till ICU eller strokeenheten, där patienten behandlas enligt neurologiska riktlinjer.
- Utföra en uppföljande icke-förbättrad CT efter 24 h eller vid klinisk försämring hos patienten.
- Alla kliniska data, imaging noter och uppnått gånger registreras prospektivt i en omfattande databas som godkänts av den lokala etiska kommittén.
Representative Results
Strömlinjeformad hantering av patienter med akut ischemisk stroke som beskrivs ovan och visas i figur 1 åtföljdes av en förbättring av peri-processuella gånger på våra sjukhus. Mediantiden från sjukhusvård till ljumske punktering reducerades med ca en halvtimme när man jämför året före året efter genomförandet av den första versionen av SOP (94 min i 2013 och 65 min i 2014). Översynen av SOP inklusive den one-stop styrmetod som genomförs under 2016 ledde till en ytterligare minskning av Mediantiden från entré till ljumsken punktering (65 min i 2014 och 45 min 2016. (Se figur 2). Jämförelsen av de patienter som genomgick EVT hanteras med ett stopp inställning (Scenario A) till de som var behandlade endovascularly efter det inledande tillvägagångssättet, inklusive konventionell CT imaging (liknande Scenario B), visar att Mediantiden från entré till ljumske punktering minskade med drygt hälften om patienter överfördes till angiografi suite direkt (20,5 min i Scenario A och 54,5 min i Scenario B, tabell 1). Den totala tiden från sjukhusvård till reperfusion var också betydligt kortare, när den enda styrmetod tillämpades (65 min i Scenario A och 106 min i Scenario B, tabell 1).
Som förväntat, hade SOP ingen effekt på tiden från symtomdebut till sjukhusinläggning (77 min innan och 80 min efter genomförandet av SOP), som behandling av stroke teamet inte kan påverka denna period. Den uppnådda tider för enskilda stegen mellan entré till sjukhuset och reperfusion före och efter SOP trädde i kraft har varit analyseras och jämförs (figur 2). Snabbare leverans av imaging (genomsnittlig tid mellan entré och imaging 31 min före, 19 min efter inledande och 9,5 min efter reviderade SOP) och i synnerhet en snabb överföring av patienter för EVT till angiografi suite bidragit mest till den tid-till-behandling minskningen observerades efter genomförandet av första samt den reviderade versionen av SOP (figur 2). Varaktigheten av EVT själv var också kortare efter införandet av de ursprungliga SOP 2014 (median 58 min före och 42 min efter genomförandet av inledande SOP). Detta var oberoende från de enheter som används under EVT8. Tiden från ljumsken punktering till reperfusion förändrades inte efter reviderade SOP trädde i kraft (figur 2). Det funktionella resultatet hos patienter som var signifikant bättre efter genomförandet av den första versionen av SOP 2014 (uppgifter har publicerats i detalj någon annanstans)8. Både en ökning av patienter med ingen kvarstående funktionsnedsättning, som fastställs genom att värdet 0 på den modifierade Ranking skala (mRS) (1,5% före och 9,1% efter SOP) och en allmän övergång till lägre grader av återstående funktionshinder observerades efter arbetsflödet optimering (beställde logistisk regressionsanalys: eller 0,56; 95% KI 0,32-0.98; p = 0,038)8.
Även om en NIHSS poäng av 7 Poäng eller däröver ger en grov uppskattning av förekomsten av Volvo10, kunde symtom på patienten tydligt kommer från andra patologier. En observationsstudie analys av de första 30 patienter hanteras med metoden beskrivs ett stopp ger en indikation av frekvensen av resultaten än ischemisk stroke på grund av Volvo på FDCT och FDCTA. En intrakraniell blödning upptäcktes i 13% (4/30) av patienter och en ocklusion av en perifer kärl i 7% (2/30) av patienterna. Ytterligare 13% (4/30) av patienterna visade varken blödning, fartyget ocklusion eller andra patologier och diagnostiserades med Todds pares15.
Figur 1: tidslinjen för Scenario A och Scenario B. Dessa tidslinjerna ger en översikt över de steg som utförs, när en patient med misstänkt akut stroke är inlagd på sjukhus. Platser indikeras av större lådor och personen med huvudansvaret för varje steg indikeras längst ner. Mindre insatta rutorna lista åtgärder viktigt i varje steg. Detaljer kan hittas i protokollet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: representant peri-processuella gånger uppnås med processoptimering. Median gånger (i minuter) för enskilda stegen mellan symtomdebut och reperfusion före och efter införandet av ursprungliga samt reviderade SOP visas. Felstaplar representera interquartile spänner. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| dörren till ljumsken (min) | dörren till reperfusion (min) | |||
| One-stop strategi (Scenario A) | konventionell metod (liknande Scenario B) | One-stop strategi (Scenario A) | konventionell metod (liknande Scenario B) | |
| n | 30 | 44 | 30 | 44 |
| Median | 20,5 | 54,5 | 65 | 106 |
| IQR | 17 – 27 | 44 – 66 | 53 – 96,5 | 88,5 – 121,5 |
| p-värde | < 0,001 | < 0,001 | ||
Tabell 1: Median tid från sjukhusvård till ljumsken punktering och reperfusion 2016. Scenario A består av en one-stop styrmetod där kvalificerade patienter (svåra symtom som bestäms med en NIHSS poäng av 7 och ovan och vedertagna till sjukhuset inom 6 timmar efter symtomdebut) överförs direkt till angiografi sviten. Imaging och EVT utförs på samma ställe. Dessa patienter jämfördes med annars matchas (angående NIHSS, symptom-till-dörr tid, tillgänglighet av angiografi suite) patienter som förvaltades efter arbetsflödet genomförs med den första versionen av SOP. Denna hantering var liknande Scenario B och inkluderade bilddiagnostik med icke-förbättrad CT, CTA och CTP. IQR, interkvartilintervall. Statistisk signifikans testades med en Mann-Whitney-U test och signifikansnivån sattes till α = 0,05.
Discussion
Detta protokoll effektiviserar hanteringen av patienter med akut ischemisk stroke effektivt, vilket leder till en betydande minskning av processtider. Tvärvetenskapliga lagarbete och kommunikation är avgörande för att lyckas med detta förfarande. Regelbundna gruppmöten, inklusive en översyn av uppnådda processtider och diskussion av problem och möjliga lösningar är viktiga. Alla neuroradiologists, tekniker, neurologer, narkosläkare och sjuksköterskor inblandade måste utbildas regelbundet för att underhålla bra prestanda. Regelbundna möten och utbildning bör också fokusera på att upprätthålla en ökad medvetenhet om vikten av snabb reperfusion. Det är tänkbart att en ökad känsla av brådska också kan ha påverkat EVT själv, som EVT varaktighet var kortare efter genomförandet av den första versionen av SOP, självständigt från enheter används8. Potentiellt, den ökade medvetenheten om hur viktigt en snabb reperfusion är för kliniska resultat motiverade all personal involverad i EVT att utföra nödvändiga åtgärder snabbare. Effekterna av ökad medvetenhet är dock svårt att mäta.
Primära imaging formerna används för att upptäcka tidiga ischemiska förändringar och uteslutandet av intrakraniell blödning i föreslagna protokollet är, respektive FDCT och konventionella CT. FDCTA och CTA, respektive, används för att identifiera LVO och utvärdera säkerheter status. Protokollet kan dock ändras så att patienter som inte är berättigade till ett stopp styrmetod får en cerebral MRI scan för diagnos. Utöver det, skulle 6 h cut-off-värde för ett stopp management metoden kunna utvidgas i framtiden. Preliminära resultat från ”Diffusion vägt Imaging (DWI) eller datortomografi Perfusion (CTP) bedömning med kliniska Mismatch i the Triage av vakna upp och sen presentera stroke genomgår Neurointervention” (DAWN) prov19 föreslår som valt stroke patienter kunde dra nytta av EVT även om de var inlagd på sjukhus mer än 6 timmar efter symptom debut20. Resultat från den pågående ”endovaskulär terapi efter Imaging utvärdering för ischemisk Stroke 3” (DESARMERA 3) rättegång, som undersöker EVT utförs hos patienter 6 – 16 h efter stroke-insjuknandet, kan ge ytterligare vägledning i denna fråga.
SOP är utformad för en omfattande stroke center utrustad med den senaste generationens angiografi system möjliggör hög kvalitet FDCT imaging och EVT. Primära stroke centers utan förmågan att utföra EVT kan följa protokollet enligt Scenario B. Om intrakraniell blödning har uteslutits med konventionella icke-förbättrad CT, bör administrering av rtPA påbörjas i stadens primära stroke. Sedan bör patienten överföras till en omfattande stroke center för EVT omedelbart under pågående rtPA-terapi (”dropp-och-fartyg”).
Föreslagna protokollet har vissa begränsningar. Först, pålitlig uteslutandet av hemorragisk stroke med FDCT krävs för att genomföra en one-stop styrmetod. Tidigare var felaktig detektering av intrakraniell blödning det största hindret med FDCT för stroke diagnos21,22. Det verkar som om denna situationen förbättras när FDCT utförs med den senaste generationen av angiografi system23. Leyhe et al. rapporterade inte bara hög känslighet och specificitet för detektion av intrakraniell blödning, men visade också genomförbarheten av grå-vit differentiering i regionen supratentoriella med den senaste generationen av FDCT24 . Möjligheten att upptäcka infratentorial blödning eller perimesencephalic subarachnoidal blödning med FDCT är dock fortfarande begränsad på grund av balk härdning artefakter och låg mjukvävnad upplösningen på FDCT25. En neuroradiologist med erfarenhet av utvärdering FDCT bilder bör därför noggrant granska bilderna för avsaknad av intrakraniell blödning och slutligen rensa patienten för rtPA behandling. Med tanke på dessa aspekter är den föreslagna one-stop-ledningen begränsad till sjukhus utrustade med den senaste generationens angiografi systemet och personalen erfaren i tolkningen av FDCT och FDCTA alltid tillgänglig. Annars att enbart använda FDCT och FDCTA för att tillförlitligt utesluta blödningar och att fastställa stora artärocklusion bär risken för feldiagnos. En annan begränsning av FDCTA jämfört med en konventionell CTA är att den täcker extrakraniell fartygen i mindre utsträckning. Extrakraniell halspulsådern och halspulsådern bifurkationen omfattas, som kan utvärderas, aortabågen ingår inte just nu, men kommer att vara i framtiden. Minskad dörren till reperfusion gånger vi observerade visar att problemet inte leder till några större förseningar under interventionen. Slutligen, protokollet är anpassad till förhållandena i våra sjukhus och kanske inte fungerar lika bra i olika inställningar. Vi anser dock att en liknande one-stop-strategi kan genomföras i andra sjukhus, trots strukturella skillnader.
Snabb reperfusion är avgörande för resultatet av patienter med akut ischemisk stroke. Varje 30 min fördröjning i tid till reperfusion minskar sannolikheten för att uppnå en oberoende funktion genom 10%26. En senaste meta-analys av de fem randomiserade studier som visat fördelarna med EVT visade att tidigare behandling med EVT plus medicinsk behandling var associerat med ett bättre resultat jämfört med medicinsk behandling ensam6. Därför ingår Stroke behandling akademiska industrin Roundtable optimering av patienthantering för att minska tiden från sjukhusvård till reperfusion som en prioriterad fråga för framtida forskning i EVT27. Dessutom föreslog de samhälle för Neurointerventional kirurgi idealisk tidsmått för stroke bearbetar28. Mediantiden från sjukhusvård till ljumske punktering uppnås med reviderade SOP beskrivs ovan var inom det föreslagna idealet av < 60 min. Dessutom Mediantiden från antagning till reperfusion för patienter hanteras med metoden one-stop är till stor del inom ideal av < 90 min. Denna idealiska processtiden möttes dock inte patienter hanteras med den ursprungliga strategin inklusive konventionell CT, CTA och CTP, som var mediantiden från antagning till reperfusion 106 min i denna undergrupp.
Som de inledande observationerna av en betydande minskning av tid sjukhus från antagning till reperfusion med protokollet strömlinjeformad ovan är lovande, planeras en större prospektiv studie att ytterligare utvärdera detta tillvägagångssätt för närvarande.
Disclosures
Institutet för neuroradiologi, universitet medicin Goettingen, har ett forskningsavtal med Siemens Healthcare. M.-N. Psychogios och M. Knauth har fått resebidrag från Siemens Healthcare.
Acknowledgments
Författarna har inga bekräftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
| Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
| ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| 18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
References
- Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
- Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
- Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
- Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
- Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
- Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
- Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
- Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
- Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
- Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
- Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
- Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
- Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
- Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
- Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
- Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
- Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
- Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
- Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
- Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
- Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
- Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
- Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
- McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).
