Summary
Hier presenteren we een gestandaardiseerd protocol voor het meten van de nasale potentiaalverschil (NPD). Cystic fibrosis transmembrane huidgeleiding regelgever (CFTR) en epitheliale natrium kanaal (ENaC) functie worden geëvalueerd door de verandering in de spanning over de nasale epitheel na superfusion van oplossingen die ion kanaal activiteit, wijzigen mits een resultaat maatregel.
Abstract
We beschrijven een gestandaardiseerde meting van nasale potentiaalverschil (NPD). Bij deze techniek, worden cystic fibrosis transmembrane huidgeleiding regelgever (CFTR) en de epitheliale natrium kanaal (ENaC) functie gecontroleerd door de verandering in spanning over de nasale epitheel na de superfusion van oplossingen die ionkanaal wijzigen activiteit. Deze optie is ingeschakeld door de meting van het potentiaalverschil tussen de subcutane compartiment en het epitheel van de luchtwegen in het neusgat, met behulp van een katheter in contact met de inferieure nasale turbinate.
De test kan de meting van de spanning stabiel basislijn en de opeenvolgende netto spanning veranderingen na perfusie van 100 µM amiloride, een inhibitor van de omwenteling van nb+ reabsorptie in Ringer's oplossing; een chloride-vrije oplossing met amiloride naar station chloride secretie en 10 µM isoproterenol in een oplossing chloride-gratis met amiloride de cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) stimuleren-afhankelijke chloride huidgeleiding aan CFTR gerelateerde.
Deze techniek heeft het voordeel van demonstreren van de elektrofysiologische eigenschappen van twee belangrijke componenten tot oprichting van de hydratatie van de luchtweg oppervlakte vloeistof van het respiratoire epitheel, ENaC en CFTR. Daarom is het een nuttig onderzoekhulpmiddel voor fase 2 en een bewijs van concept proeven van agenten die gericht zijn op CFTR en ENaC activiteit voor de behandeling van cystic fibrosis (CF) longziekte. Het is ook een belangrijke follow-up procedure om CFTR dysfunctie als genetische testen en zweet dubbelzinnig zijn. In tegenstelling tot zweet chloride is de test relatief meer tijdrovend en duur. Het vereist ook operator opleiding en deskundigheid om de test effectief. De variabiliteit van de inter - en intra - subject is gemeld in deze techniek vooral in jong of niet-coöperatieve onderwerpen. Om te helpen met deze bezorgdheid, is interpretatie door een onlangs gevalideerde algoritme verbeterd.
Introduction
Het algemene doel van deze methode is voor het meten van de nasale potentiaalverschil (NPD) dat tot doel heeft te onderzoeken trans-epitheliale ion vervoer in vivo1. Deze techniek maakt het mogelijk de meting van natrium (Na+) en chloor (Cl-) vervoer. NPD is gebruikt als een hulpmiddel van het onderzoek sinds de late jaren 1980 en werd in 1998 als een diagnostische procedure aanvaard door de Cystic Fibrosis Stichting (CFF) consensus verklaring2 en in 2017 in de Consensus van de diagnostische richtlijnen van Cystic Fibrosis Stichting (CFF) 3. inderdaad, biologische CFTR disfunctie, die de oorzaak van CF, wordt bewezen door een verhoogde absorptie van de nb+ in de apicale membraan en een defect in Cl- -secretie. Deze functionele test biedt het voordeel van een aanvullende diagnose tool als genetica niet doorslaggevend zijn bij patiënten met onbepaalde tussenliggende zweet test resultaten3. Hoewel deze informatie kan ook worden verkregen door intestinale huidige meting biopten (ICM) ICM is echter alleen beschikbaar in enkele centra wereldwijd en moet verdere standaardisatie. NPD meer beschikbaar is in ongeveer 60 globale centra en, bovendien, richt zich op het respiratoire epitheel thats de hoofdlocatie van de ziekte.
Gezien de informatie die het bevat over CFTR-activiteit, wordt het ook gebruikt in proof-of-concept studies ter beoordeling van de functionele herstel van CFTR-eiwit door modulator therapieën4,5,6,7, 8. Inderdaad, gegevens van studies met CFTR mRNA/gen bewerken, CFTR-potentiator en corrector therapieën, Markeer ingrijpende veranderingen in de Cl- en Na+ vervoer met therapie6,9 en bevestigt dat de NPD kunnen een responsieve eindpunt in klinische proeven. Als we geen gevoelige klinische eindpunten kundig voor speurder een subtiele verandering in klinische toestand van de patiënt op korte termijn, is er mogelijk deze preklinische biomerker zeer informatief. Het gebied van CFTR modulator therapieën verruimt snel en dringend proeven in vivo die kunnen snel ontcijferen actieve verbindingen voordat u naar grote fase 3 proeven10.
De fysiologische logica van de techniek is gebaseerd op de meting van het potentiaalverschil tussen het epitheel van de luchtwegen in het neusgat en het onderhuids compartiment. Ion kanaal activiteiten worden onderzocht door het meten van het potentiaalverschil stabiele maximale basislijn (PD), zijn gewijzigd nadat u het blokkeren van de ENaC gerelateerde nb+ absorptie en rijden Cl- -secretie via verschillende apicale Cl- transporteurs inclusief CFTR. CFTR-dysfunctie wordt weergegeven door een minimale verandering in potentiaalverschil bij stimulatie van de secretie van Cl- via een kamp-afhankelijke weg en een verhoogde ENaC gemedieerde nb+ absorptie zoals gedetecteerd door een negatiever basislijn potentiaalverschil en een verbeterde respons op amiloride. De mechanistische basis voor CF versus normale PD is samengevat in Figuur 1.
Figuur 1: samenvatting figuur van ionkanaal activiteit. (A) Ion activiteit in het respiratoire epitheel demonstreren evenwichtige activiteit van ENaC en CFTR in normale onderwerpen en (B) verlies van CFTR activiteit, wat resulteert in ENaC gemedieerde natrium vervoer verhoogd en verlaagd CFTR afhankelijke chloride vervoer. ENaC: epitheliale natrium kanaal, nb+: natrium, CFTR: cystic fibrosis transmembrane regulator, CL-: chloride, mV: millivolts, PD: potentiaalverschil, min: minuut/s Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Deze test toont echter aan dat een zekere mate van variabiliteit zowel bij herhaalde metingen binnen de dezelfde patiënt en bij patiënten met de dezelfde genotype. Dit is van het grootste belang om de interpretatie van de wijzigingen na de modulator behandeling. Bovendien, we nog steeds geen gevalideerde drempels discrimineren tussen CF en gezonde proefpersonen. Dit kan gedeeltelijk worden veroorzaakt door verschillen tussen de beschikbaarheid van klinische faciliteiten en de gebruikte technieken. Daarom loopt een aanzienlijke internationale inspanningen gericht op standaardisering van de test. Zowel de ons CFF-TDN (Cystic Fibrosis Stichting-Therapeutics Development Network) en de ECFS-CTN (European Cystic Fibrosis samenleving-klinische proeven Network) gemaakt een NPD Standard Operating Procedure (SOP) voor het gebruik in de multicentrische en onderzoek proeven. Deze recente collaboratieve werk door de CTN en TDN heeft geresulteerd in een gezamenlijke, internationale SOP, het samenbrengen van de deskundigheid van de CTN en TDN (2014)11. Deze paper presenteert de technieken van het protocol en test NPD gebruiken voor diagnose CF of onderzoeker-geïnitieerd proof-of-concept proeven. Elke triade uitvoering van de techniek is verantwoordelijk voor de toepassing op haar institutionele menselijke ethiek onderzoekscommissie voor goedkeuring.
Figuur 2: schematische voorstelling van de volledige aanbevolen NPD setup. Merk op dat de aanbevolen setup wordt weergegeven, met inbegrip van sequentiële perfusie pompen, en de serie 4-stop-haan setup. Specifieke verbindingen en voorbeelden van onderdelen worden weergegeven in het SOP. (Diagram bewerkt met toestemming van Solomon, G.M. borst, 201013) Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
De experimentele doorstroming is geschetst in Figuur 2, waarbij de NPD wordt gemeten tussen de verkennen brug geplaatst op de epitheel oppervlak en verwijzing brug geplaatst in de subcutane ruimte, beide verbonden aan de elektroden en een hoog-impedantie voltmeter.
Dit wordt gewaarborgd door 2 verschillende systemen: er zijn 2 aanvaardbaar referentie elektrode opstellingen: (i) Ag/AgCl elektrodes evenwichtig en een elektrocardiogram (ECG) room gevulde brug verbonden met de subcutane ruimte door lichte slijtage of (ii) verzadigd kalomel half-Cells en een agar gevuld 22 - tot 24-gauge naald subcutaan geïntroduceerd. De contactpersoon naar de nasale mucosa is ingeschakeld door een dubbele lumen-katheter. Een lumen is gevuld met agar of ECG crème en verbonden met de meetapparatuur elektrode, anderzijds laat perfusie op de nasale mucosa van de verschillende oplossingen.
Het uiteinde van de buis verkennen is op de respiratoire mucosa onder de inferieure nasale turbinate (Figuur 3) geplaatst.
Figuur 3: plaatsing van het verkennen van de buis op de respiratoire mucosa. (A) externe weergave weergegeven: plaatsing. (B) Rhinoscopic weergave tonen van plaatsing. (C) Diagram aangeeft van de anatomische locatie voor plaatsing van de katheter. PD: potentiaalverschil
De reactie van PD op verschillende medicijnen studeren, worden de superfusion oplossingen toegepast via de tweede lumen van de katheter. Er zijn verschillende belangrijke stappen met betrekking tot de voorbereiding en het verloop van de NPD metingen, die hieronder zijn beschreven in het protocol, van de eerste voorbereiding door tot data-analyse.
Na een voorbereiding van oplossingen en elektroden voorziet voldoende kwaliteit testen van de elektroden en katheters het fundamentele gedrag van de test. Basale metingen zijn langs het inferieur turbinate, die het mogelijk maakt de selectie van de beste plaats voor meting, meestal die met de meest negatieve meting. Vervolgens bepalen de sequentiële perfusions nb+ (ENaC) en Cl- (CFTR-afhankelijk) ion flux via een wijziging in de spanning over de nasale epitheel.
Protocol
Het protocol waarbij menselijke proefpersonen werd goedgekeurd door alle deelnemende instituten Research Committee. Elke triade uitvoering van de techniek is verantwoordelijk voor de toepassing op haar institutionele menselijke ethiek onderzoekscommissie voor goedkeuring.
1. oplossing voorbereiding
-
Bereid oplossingen #1, #2 en #3, die basis oplossingen, in 1 L partijen voorafgaand aan de procedure en de opgeslagen on-site (tabel 1 zijn).
Opmerking: Amiloride lichtgevoelig is en moet worden opgeslagen in het donker (Zie tabel 1 voor oplossing samenstelling) (Zie SOP voor gedetailleerde oplossing voorbereiding11).- Buffer alle oplossingen bij pH 7.4 en filter met een 0,22 µm fles-top-filter.
- Voor oplossing #3, de zouten fosfaat bevattende eerst toevoegen, laten ioniseren om te voorkomen dat kristallisatie (Zie tabel 2 voor de samenstelling van de oplossing).
Opmerking: De volgorde van het mengen is essentieel voor oplossing #3. - Bewaar deze oplossingen bij 4 ° C (stabiel voor 3 maanden) of bij-20 ° C (stabiel voor 6 maanden).
- Bereid oplossingen #4 en #5 door agenten op de dag van de NPD-test toe te voegen. Isoproterenol is licht en oxidatie gevoelige en verliest zij haar werkzaamheden bij kamertemperatuur (demonstreren 4% verval meer dan 4 uur bij 4-8 ° C). Bewaren bij 4 ° C.
Opmerking: ATP is licht en oxidatie gevoelige (Zie tabel 3).
| Samengestelde | Moleculair gewicht | Concentratie (mM) | Samenstelling (g/L) |
| NaCl | 58 | 148 | 8.58 |
| CaCl2 2 H2O | 147 | 2,25 | 0,33 |
| KCl | 75 | 4.05 | 0.3 |
| K2HPO4 | 174 | 2.4 | 0,42 |
| KH2 PO4 | 136 | 0.4 | 0,05 |
| MgCl2 6 H2O | 203 | 1.2 | 0,24 |
Tabel 1: Oplossing samenstelling.
| Samengestelde | Moleculair gewicht | Concentratie (mM) | Samenstelling (g/L) |
| NB-gluconaat | 218 | 148 | 33.26 |
| CA-gluconaat | 430 | 2,25 | 0.97 |
| K-gluconaat | 234 | 4.05 | 0.95 |
| K2 HPO4 | 174 | 2.4 | 0,42 |
| KH2 PO4 | 136 | 0.4 | 0,05 |
| MgSO4 7 H2O | 246 | 1.2 | 0,24 |
Tabel 2: Oplossing samenstelling.
| Oplossing | Oplossing nummer | Inhoud | EDC-Mark |
| Ringers injectie | Oplossing #1/A | Gebufferde ringers voor injectie | RINGERS |
| Ringers + amiloride | Oplossing #2/B | Gebufferde ringers + 100 μM amiloride | HEER |
| Nul Cl- + amiloride | Oplossing #3/C | Gebufferde nul Cl- + 100 μM amiloride | OCL |
| Nul Cl- , amiloride + isoproterenol | Oplossing #4/D | Gebufferde nul Cl- + 100 μM amiloride + 10 μM isoproterenol | ISO |
| Nul Cl-+ isoproterenol + amiloride ATP | Oplossing #5/E | Gebufferde nul Cl- + 100 μM amiloride + 10 μM isoproterenol + 100 μM ATP | ATP |
Tabel 3: Oplossing lijst.
2. de katheter
-
Gebruik een PVC, steriele, één gebruik, 2 lumen (0.7 mm innerlijke Ø) katheter met een ronde en gladde extremiteit (Ø 2,5 mm buitenste), die speciaal voor NPD ontworpen is.
- Contacten met de mucosa door een kant gat, 2 mm verre tot aan de vingertop met een gat aan het uiteinde voor perfusie maken (zie stap 10.1).
- Sluit een van de twee Luer-lock-aansluitingen van de katheter aan de meet elektrode en de andere naar de pomp perfusie. Gebruik het kanaal gekleurd in blauw als de meet lumen. Label de katheter bij elk interval van 0,5 cm voor 10 cm.
Opmerking: De dode ruimte is 0.3 mL. Het is beter om het gebruik van de bovenstaande procedure voor de voorbereiding van de katheter: als dit niet mogelijk is volg de volgende twee stappen. - Snij gelijke (~ 76 cm) lengte van PE50 en PE90 katheter buis.
- Brengt deze samen in een stuk van 1 cm van silicon rubber slang. Een 25 G botte uiteinde naald snuggly invoegen aan het andere uiteinde van de buis met PE-90. Een 25 G vlinder naald snuggly invoegen aan het andere uiteinde van de slang van de PE50 ervoor zorgend niet om het doorprikken van de slang als het is geplaatst.
Figuur 4: katheter gebruikt voor metingen van de NPD. Inzet vak toont aan het uiteinde van de katheter met meten gat.
3. voorbereiding van de Agar huid Bridge (Butterfly naald) en katheter
Opmerking: De manipulatie van de gesmolten agar kan brandwonden veroorzaken en dit dient te gebeuren met de nodige voorzichtigheid.
-
3% agar bereid door het mengen van 3 g agar met 100 mL oplossing #1 in een wide-mouth fles. Smelten van de agar in de magnetron totdat oplosbaar (doorzichtig).
- Vul de spuit van 10 mL met warme agar.
- Sluit de spuit vervolgens aan de vlinder naald (23 G) en de gemarkeerde lumen van de katheter. Injecteer de agar totdat het webonderdeel op het puntje verschijnt.
- Laat het afkoelen gedurende ten minste 10 minuten.
- Ervoor zorgen dat de huid-brug en de katheter volledig gevuld en gevisualiseerd worden kosteloos luchtbellen.
- De bulk huid bruggen slaan in oplossing #1 bij 4 ° C en gebruik niet na 1 week.
4. Indien gebruiken ECG crème
-
Verdun de ECG-crème met oplossing #1 (1:1, v/v Ringer). Laat het rusten totdat gratis luchtbellen.
- Vul de spuit van 10 mL met verdunde ECG crème.
- De spuit verbinden met de gemarkeerde lumen van de katheter en de ECG-crème langzaam te injecteren totdat het webonderdeel bij de lagere kant hole verschijnt.
- Zorg ervoor dat de katheter volledig gevuld en gratis luchtbellen is.
5. data-acquisitiesysteem
Opmerking: De algemene opzet van het data-acquisitiesysteem wordt weergegeven in Figuur 5.
Figuur 5: opzetten van het data-acquisitiesysteem. Aantonen van de verbindingen van de bioamplifier en de headstage aan de computerinterface en de verbindingen van de elektrode naar de headstage11. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
-
Verbindingen
- De computer verbinden met het data-acquisitiesysteem (Tabel of Materials) met een USB-kabel.
- Het data-acquisitiesysteem met het bioamplifier verbinden, sluit u de BNC-kabel uit het kanaal 1 ingang op het data-acquisitiesysteem (voorzijde) aan de uitgang van de bioamplifier (terug).
- De bioamplifier verbinden met de headstage met een aangepaste kabel vooraf aangesloten op de headstage schroeven in het invoer-gedeelte aan de voorkant van de bioamplifier.
- De headstage verbinden met de elektroden en de grond-elektrode. Gebruik standaard 2 mm female-female-connectors aan de voorzijde van headstage verbinden met de elektroden.
Opmerking: De poort is verzonken en slechts één richting van de 2 mm kabel past: Red-metende elektrode naar de patiënt neus (via nasale katheter); Black-referentie-elektrode naar patiënt huid brug; Wit tot elektrode van de ECG een grounder naar de huid van onderwerp. - Instellen van de bioamplifier zoals beschreven: Offset: Trek om te activeren, wil aanpassen, laat in getrokken positie na aanpassing; Voltage: DC; 1 mV cal: neutrale positie; Vermogen: Op om gegevens te verzamelen, uit te laden van de batterij; Winst: ingesteld op 10; Band pass: LoFreq (Outer knop): DC; Band pass: HighFreq (Inner knop): 1kHz; Volume: uit.
6. afstellen van de hoofd-fase-verschuiving
-
Sluit de laptop en de versterker in de volgorde zoals aangegeven in de SOP-11. Zet de data-acquisitiesysteem en vervolgens de laptop (de volgorde is belangrijk voor de software te herkennen van de apparatuur die wordt gebruikt voor data-acquisitie).
- Pas de hoofd-Stage gecompenseerd volgens de SOP-reeks.
7. offsets
Opmerking: Er zijn diverse verschuivingen worden getest om ervoor te zorgen de stabiliteit van het systeem voor het meten van elektrische. (Zie Figuur 6)
-
Bij de elektrode verschuiving, plaats de (negatieve) referentie-elektrode en meten (positieve) elektrode samen in de verdunde ECG crème of de 3 M KCl. Verzeker u ervan dat het potentiaalverschil tussen de elektroden te lezen is in de buurt van nul op de headstage.
- Voor het instellen van de katheter en/of huid verschuiving van de brug, de Luer-lock-einde van de nasale katheter of het einde van de Luer-lock van de brug van de huid in het bad met de meetapparatuur (positieve) elektrode te plaatsen. Plaats het andere uiteinde van de katheter in de ECG crème bad of 3 M KCL met de referentie (negatieve) elektrode ervoor te zorgen dat het potentiaalverschil in de buurt van nul op de headstage.
- Voor het instellen van een verschuiving van de kringloop, zien erop toe dat het circuit gesloten is bij het vervangen van de nasale katheter in het bad van de elektroden. Controleer dat de kringloop gecompenseerd leest in de buurt van 0 mV (= 'compenseren'; ±2.5 mV). Aanpassen van de headstage marge knop om de offset aan 0 mV.
Opmerking: Dit bevestigt dat alle verbindingen binnen het circuit intact zijn. Als dit niet het geval, de nasale katheter mogelijk niet intact (luchtbellen in de agar of de ECG-crème). Wijzig de agar-brug of duwen de ECG-room in de setup. De verschuiving van de elektrode eerst, moet worden uitgevoerd gevolgd door het gesloten systeem (kringloop offset) met de elektrode en de brug (Figuur 6).
Figuur 6: De verschuiving van de installatie (A) de verschuiving van de elektrode, of (B) katheter (brug), (C) kringloop verschuiving.
8. spuit Set-up
Opmerking: Het volgende is de aanbevolen set-up.
-
Ontdooien oplossingen #1 en #2 #3 ongeveer 1 uur voor de meting.
- De verlengingslijn verbinden met het dichtst bij de katheter afsluiter.
- Zet alle pompen en spoelen de katheter met oplossing #1 voor het volledig uit de katheter spoelen totdat kranen duidelijk van bubbels zijn.
9. plaatsing van de referentie- en meting elektrode
Figuur 7: Onderwerp met het meten van de elektrode en subcutane brug klaar voor metingen.
-
Hebben het onderwerp van de studie nemen een zittende positie tegenover de NPD-operator. Voor meer comfort, plaats je voeten op de optionele anti-Reflection, Anti-static mat en hoofd op de kin rest van orthoptic.
- Sluit de grond lood elektrode aan de ECG-pad geplaatst op de certificaathouder arm (Figuur 7).
- De subcutane naald in de dorsale onderarm (agar systeem) invoegen of de referentie-elektrode van toepassing op het ECG crème op een eerder minimaal vrijkomen gebied op de onderarm (Zie de punten 7 tot en met 10 hieronder).
- Controleer de verbinding met de subcutane ruimte door het meten van de potentiële verschil met de huid (vinger PD) en vraagt het onderwerp te sluiten de "meten hole" door de katheter tussen het puntje van zijn/haar duim en wijsvinger te knijpen.
- Als de vinger PD niet -30 is mV of meer negatieve, check het inbrengen van de naald van de vlinder. Herhaal de schuren (voor ECG crème set-up) en controleren van bruggen.
- Start de oplossing #1-spuitpomp op 80 mL/h. Start met het rechter neusgat.
- Meten van de vinger-PD als een constante negatieve spanning (typisch bereik -40 tot -80 mV).
- Als de ECG-room-systeem gebruikt: de ECG-crème 1:1 verdunnen en vul de katheter na een complete flush af uit het gat van de sonde zoals eerder gezien voor de Agar.
- De katheter verbinden met een 50 mL injectiespuit half gevuld met de ECG-crème om te baden de elektroden, waardoor een controle van de verschuiving van de elektrode en de brug apparaat uit.
- Sluit de verwijzing Ag/Cl elektrode aan de subcutane ruimte door lichte vorige minimale slijtage van de huid, de huid verschijnt 'roze en glanzende' wanneer het niveau van de dermis is bereikt.
- Plaats de meten elektrode, bedekt met ECG room, op de huid vrijkomen. Controleer de vinger PD zoals eerder weergegeven voor de Agar-systeem.
10. meting van de basale PD
-
Breng de nasale katheter in de juiste neusgat met behulp van een lichtdoorlatende rhinoscope (of gelijkwaardig) om te visualiseren de turbinate inferior. Met behulp van het voorste uiteinde als een mijlpaal, verder de katheter de inferieure site van de turbinate op de respiratoire mucosa inferior richten. Als alternatief, als de plaatsing moeilijk is, de sonde gat kan worden geplaatst in contact met de vloer van de neusgat.
Opmerking: De katheter is stijf genoeg in het neusgat laten leiden door de operator. Om te vergemakkelijken de plaatsing, één kanaal van de katheter is gekleurd in blauw en bevat het gat van de sonde-zijde in contact met de turbinate inferior. Hiermee voorkomt u dat de rotatie van de katheter. De merken op de katheter van 1 tot 10 cm aangegeven bieden een gemakkelijke verwijzing.- Meet de PD op de turbinate inferior. Voor dit doel, ervoor zorgen dat het meten gat van de katheter door zijn plaatsing tegen de mucosa van de turbinate inferior (merk recht basale) is gesloten.
- Meten van de PD op 3.0, 2.0, 1.5, 1.0 en 0.5 cm (afstand binnen de inferieure neusgang uit de turbinate inferior): mark recht basale PDs.
- Handhaven van elke meting op de opgegeven afstand voor ongeveer 5 s om een gestage lezing (± 1 mV) en om nauwkeurige interpretatie van basale PD waarden.
- Herhaal de voorgaande stappen in de linker neusgat, met behulp van de functietoets ter gelegenheid van de basale PDs van links (3 cm, 2 cm, enz.) en de links basale AT.
- Voeg met behulp van basale PD maatregelen als een gids de sonde van de nasale katheter op de site van het meest negatief signaal (maximaal 3 cm vanaf de voorste punt van de inferieure nasale turbinate), en veilig met een klein stukje tape op het puntje van de neus (of equivalent).
11. de NPD sequentiële Perfusions traceren
-
Voor de juiste neusgat
- Controleer of dat de oplossing is druipend uit de neus van de patiënt. Hebben het onderwerp aannemen van een comfortabele positie met hun hoofd naar beneden (vaak geholpen door het hebben van het onderwerp rust hun hoofd op hun hand of een kinhouder of andere immobilizing apparaat gebruiken). Herinneren van het onderwerp om te minimaliseren van het verkeer en raak neus of de slang, en om te voorkomen dat praten.
- Draai oplossing #1 (Ringers) pomp op (5 mL/min of 300 mL/uur). Opnemen totdat een stabiele waarde wordt verkregen (< 1 mV verandering/30 s).
Opmerking: Dit neemt ongeveer 3 min om stabiliteit te bereiken. - Uitschakelen van de perfusie met oplossing #1.
- Begin de perfusie met oplossing #2 (Amiloride). NPD opnemen voor een minimum van 3 minuten (als de spanning van het plateau zich in twijfel, blijven de opname voor maximaal 5 min totaal).
- Begin de perfusie met oplossing #3 (nul Chloride). NPD opnemen voor een minimum van 3 minuten (als de spanning van het plateau niet stabiel is, blijven de opname voor maximaal 5 min totaal).
- Begin de perfusie met oplossing #4 (Isoproterenol). NPD opnemen voor een minimum van 3 min [als de spanning van het plateau niet stabiel is (een constante spanning tracering voor ten minste 30 s voor < 1 mV drift), doorgaan met het opnemen voor maximaal 5 min totaal].
- Begin de perfusie met oplossing #5 (ATP). Record NPD voor een minimum van 1 minuut, totdat een piek hyperpolarizing reactie wordt verkregen.
- Zet op de perfusie met de oplossing #1 (Ringers) en laat 30 s te spoelen de katheter.
- De oplossing #1 perfusie uitschakelen.
- Herhaal de procedure voor het linker neusgat.
12. einde van de Test
-
Opnieuw controleren en opnemen van stabiele vinger PD ("Post-vinger") voor 5 s.
- Verwijderen van het onderwerp cutane bridge en het verband van de site van de invoegpositie op de huid. Voor de AgCl/ECG crème systeem, de elektrode uit de arm te verwijderen.
- Opnemen van de "Definitieve gesloten lus Offset" spanning zoals beschreven voor het meten van de verschuiving van de eerste kringloop (zie stap 7.1.3).
- Mark definitieve verschuiving met de functie sleutel.
- Stoppen met data-acquisitie (druk op "Start"").
Opmerking: De huidige SOP raadt het gebruik van 100 µM ATP te activeren de purinergic calcium afhankelijk Cl- secretie, om te dienen als een positieve controle voor de test; echter, dit is een optionele test.
Representative Results
In normale airway epitheel is nb+ absorptie de primaire ion vervoersactiviteit. Dit resulteert in een negatieve airway oppervlakte potentiaalverschil met betrekking tot het interstitium. Perfusie van de ENaC kanaal blocker amiloride leidt tot een minder negatieve potentiaalverschil. Vervolgens superfusion van Cl--gratis oplossing maakt een chemische verloop voor Cl-, die een negatiever potentiaalverschil creëert en activeert alle de vervoerders van Cl- , met inbegrip van CFTR. Isoproterenol, waardoor het intracellulaire cAMP, verder verhoogt Cl- -secretie door specifiek activeren CFTR en verhoogt het potentiaalverschil.
Daarentegen in CF onderwerpen gemedieerde afwezig of disfunctionele CFTR resulteert in een verhoogde ENaC nb+ absorptie12. Daardoor is de basislijn potentiaalverschil meer negatief. De depolarisatie waargenomen met toepassing van amiloride is groter, overwegende dat er minimale of geen verandering in het potentiaalverschil bij stimulatie van de secretie van Cl- via CFTR afhankelijke wegen. Dit kan worden gezien in de representatieve schetsen in Figuur 8, tonen van 'gezond' versus 'CF' schetsen.
Figuur 8: vertegenwoordiger schetsen van het 'gezonde' onderwerp en het onderwerp met CF. PD: potentiaalverschil, ΔAmiloride: delta amiloride, 0 Cl-/Iso-: lage chloride: de verandering in PD tussen voltooiingvan oplossing #2 en #4 oplossing perfusie, S1-S4: fasen 1-4, groene lijn op grafieken A en B geven de NPD tracering en zwart pijlen geven aan dat het verschil in potentiaalverschil
Discussion
In vivo, NPD biedt een unieke meting die herhaaldelijk kan worden uitgevoerd op basis van longitudinale en toont aan dat met herhaalde metingen, vergelijkbare longitudinale resultaten zijn waargenomen op een group-wise en individuele basis14, 15. Er zijn sterke aanwijzingen dat NPD uitstekende discriminatie geldigheid heeft voor CF onderscheiden van niet-CF. 25 studies aangetoond consequent een statistisch significant verschil in Cl- en Na+ huidgeleiding tussen patiënten met CF en gezonde controles10. Terwijl verschillende eerder ontwikkelde indicatoren deze capaciteit tonen, verwachten we dat nieuwe updates nodig gezien de recente standardizations van methodologie7,8 zijn.
Wijzigingen en probleemoplossing
Deze test vereist verschillende belangrijke stappen voor het verzekeren van nauwkeurige metingen. Het gaat hierbij om de elektroden en katheters kringloop offset om ervoor te zorgen dat het systeem aanbevolen normen functioneert. Patiënten moeten nog blijven en zich onthouden van praten zoals dit artefacten en dislodgement van de katheter minimaliseert. Dit bemoeilijkt de test in niet-coöperatieve patiënten en de techniek is alleen gemeld in een studie bij kinderen onder de 6 jaar leeftijd7.
Pre inspectie van de nasale epitheel is nodig om ervoor te zorgen dat er geen korsten of slijm op de epitheel, die kan invloed hebben op metingen zijn.
Zeer belangrijk is, moet worden opgemerkt dat de locatie van de plaatsing van de katheter het onderwerp van debat is. De hier gepresenteerde SOP maakt gebruik van meting onder de turbinate inferior (IT). De plaatsing van de katheter onder de IT is gestandaardiseerd en uitgevoerd in multicenter proeven en, dus, dit is de aanbevolen techniek. Meting onder de IT helpt u met de katheter kant-gat, die moeilijk te handhaven stevig contact met de nasale mucosa, wellicht terwijl u in contact met de oplossingen. Andere groepen kunnen meten de PD op de nasale verdieping, die technisch makkelijker is. Bovenal Vermeulen (2011) toonde aan dat de 2 methoden vergelijkbare16.
De opwarming van de aarde van de oplossingen blijft een kwestie van debat tussen Europese en Amerikaanse-centers17,18. Het heeft gepleit dat het gebruik van oplossingen bij 37 ° C in plaats van 22 ° C de waargenomen totale chloride reactie verhoogt door ongeveer 25% en de reactie van de isoproterenol-afhankelijke chloride bij ongeveer 95%18. Echter, opwarming van de aarde verhoogt variabiliteit, zoals beoordeeld door een grotere standaarddeviatie van de totale chloride reactie17. Daarom, zoals de opwarming van de oplossingen is een bijkomende factor van variabiliteit, het wordt geadviseerd niet te warm de oplossingen tenzij vereist op basis van de studie.
We hebben eerder ten opzichte van zowel van de elektrode technieken en vond dat de zowel de kalomel de AgCl-elektrode systemen ook basale en gestimuleerd stromingen in normale onderwerpen13geëxploiteerd.
Beperkingen van de techniek
Deze test is onderworpen aan aanzienlijke variabiliteit van de binnen-onderwerp. De variabiliteit van het scoren heerst vooral bij patiënten met onbepaalde schetsen en dit dient te worden verwerkt in diagnostische toepassing19. Factoren van variabiliteit omvatten acute bovenste luchtwegen infecties, uitgebreide neuspoliepen, voorafgaande sinus chirurgie en CF-gerelateerde ontstekingen, die de specificiteit en de gevoeligheid20,10afnemen. Bovendien, interpretatie van overtrekkingen kunnen verschillen tussen de lezers, hoewel deskundige lezers uitstekende Akkoordvan kwantitatieve scoren en interpretability in CF en niet-CF schetsen tonen, contrasteren met een aanzienlijke variabiliteit in de vertrouwen van de tracering-19.
Intrinsieke variabiliteit ten opzichte van belangrijke drempels
De fysiologische variabiliteit van de meting is zeer belangrijk, groot, zoals geïllustreerd in verschillende studies10, zoals het CFTR-gen therapie proeven die blijk gegeven van aanzienlijke variabiliteit in veranderingen in de totale vervoer chloride en amiloride variëren21,22. Transversale evaluatie suggereert dat nul Cl- plus isoproterenol reactie boven de drempel van -5 tot -7 mV is de licht-donkerscheiding tussen CF en niet-CF onderwerpen10.
Toch ontbreekt het aan duidelijke kennis over de omvang van de verandering van deze parameter vertegenwoordigt een effectieve CFTR-correctie in de fase-II proeven met ziekte therapieën te wijzigen. Om te beoordelen van individuele reactie, herhaalde tests controle van de reactie op een interventie mogelijk moet onderscheiden van belangrijke veranderingen van intrinsieke variabiliteit. Zeer belangrijk, moeten toekomstige langetermijnstudies met ziekte wijzigen van drugs aantonen dat de verbetering in CFTR functie met verbetering in klinisch relevante uitkomsten of surrogaat resultaten (zoals verbetering in FEV1) voor CF correleert ziekte. Immers, om een recente fase II Ivacaftor studie aangetoond gemarkeerd klinische profijt hebben ondanks een kleine verbetering in de chloride secretie23.
Dergelijke studies zullen helpen om vast te stellen als een cut-off waarde van verbetering in trans-epitheliale Cl-huidgeleiding mogelijk een surrogaat parameter voor klinische voordeel. Dit zou een belangrijke parameter voor het begeleiden van de ontwikkeling van CFTR therapieën te wijzigen.
Betekenis ten opzichte van bestaande methoden: zweet Test en intestinale huidige metingen (ICM)
Bij patiënten met '' twijfelachtige '' cystic fibrosis, beoordeeld door een intermediaire zweet Cl- concentratie tussen 30 en 60 mM, NPD samengestelde scores verstrekt een zeer gevoelig instrument om te diagnosticeren van patiënten zoveel '' CF-kans '' en '' CF-onwaarschijnlijk ''10 . Intestinale Stroommeting (ICM), waarin een ex vivo -meting van de netto Cl- stromen over de rectale epitheel, kunt ook bepaling van residuele CFTR-functie met een hoge gevoeligheid omdat CFTR is sterk uitgedrukt in dit epitheel.
Wijziging van het CFTR-functie door CFTR modulatoren, de relatie tussen deze verschillende CFTR biomerker veranderingen overweegt is op dit moment onduidelijk. Hoewel recente werk op basis van bepaald Ivacaftor dat NPD en zweet test zijn gecorreleerde4, het is nog niet opgericht als een meting in de luchtwegen is een betere voorspeller van respiratoire resultaat dan, bijvoorbeeld, het zweet testen24 , 25 of wijziging in de ICM. Bovendien, modifier drugs kunnen ook verschillen in hun specifieke efficacies van orgel. Met betrekking tot de NPD is het belangrijk op te merken dat veranderingen in basale PD en amiloride reactie expresvervoer nb+ , terwijl wijzigingen in 0 Cl- en de isoproterenol reactie expresvervoer Cl- . Het is nog te worden vastgesteld welke van deze is belangrijker voor de verbetering van de ziekte.
Toekomstige toepassing van deze techniek
Het gebruik van deze techniek wordt verwacht buiten het CF-veld. Omdat deze techniek uniek geschikt is om aan te tonen van de nb+ en Cl- ionkanaal, kan het worden toegepast om aan te tonen van de dysfunctie in ziekten van de luchtwegen met inbegrip van astma26, chronische bronchitis27, niet-CF Bronchiëctasie28 en terugkerende pancreatitis29. Daarnaast hebben aanpassingen van deze techniek is gebruikt in de lagere luchtwegen klem zitten (LAPD) om aan te tonen van de lagere luchtwegen gerichte CFTR disfunctie bij chronische obstructieve longziekte (COPD) patiënten met chronische bronchitis30.
NPD biedt een gevoelige in vivo biomarker van CFTR-functie, die kan worden gebruikt voor zowel de diagnose en, ook, voor proof-of-concept studies willen corrigeren CFTR en ENaC kanaal activiteit in translationeel onderzoek. Dit maakt van de longitudinale beoordelingvan trans-epitheliale functie en houdt belofte als een strategie voor gepersonaliseerde geneeskunde op maat van de meest efficiënte corrector voor elke patiënt met CF.
Disclosures
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende financiële belangen hebben.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd gesteund door de werkgroep voor CFTR-functie van de normalisatie Commissie (klinische Trials-netwerk, Europese Cystic Fibrosis samenleving) en de nationale middelen Center Working Group (Therapeutics Development Network, Cystic Fibrosis Stichting). Extra ondersteuning werd verstrekt door de Stichting CF (Clancy FY09 aan GMS) en NIH (DK072482 GMS te SMR).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| KD Scientific infusion pump (or equivalent – such as programmable infusion pumps provided by the institution/hospital) | Fisher Scientific | ||
| Powerlab 4/30 | AD Instruments | ||
| BMA-200 AC/DC portable bioamplifier | AD Instruments | ||
| IS0-Z isolation headstage for BMA-200 | AD Instruments | ||
| Windows compatible PC - Minimum requirements of Windows XP or higher | Various | ||
| AD Instruments software: GLP Client V6 (Windows) or higher | AD Instruments | ||
| ECG electrode (ground for study subject) | Hospital standard | ||
| 2 mini calomel reference electrodes | Fisher Scientific | 13-620-79 | |
| Potassium Chloride KCl, Granular – USP, formula weight 76, qty: 500 gm | Spectrum | ||
| Sterile container (such as specimen collection container , or similar) to be used for KCl calomel bath, with holes cut in lid to hold electrodes in place. (If not provided by electrode manufacturer.) | Hospital standard | ||
| 2 electrodes: Ag/AgCl 8 mm TP electrode | BIOPAC Systems | UNSHLD-EL258 | |
| 2 Ag/AgCl electrodes, B0194, plug 4 mm | SLE Instruments | ||
| Signacreme® Conductive Electrode Cream | Fisher Scientific | Parker Labs ref # 17-05 | |
| Skin abrasion device | PROMED Feeling | Ref 374901 | |
| Hi Di 541 M, Diamond tipped dental burrs | Ash Instruments | ||
| Becton Dickinson PE 50 tubing | Fisher Scientific | 427411 | |
| Becton Dickinson PE 90 tubing | Fisher Scientific | 427421 | |
| Silastic tubing, 0.062” ID, 0.095” OD | Fisher Scientific | 508-007 | |
| Micropore Surgical Tape Paper (25 mm x 9.1 m) | 3M | 1530-1 | |
| Marquat double lumen catheter Length: 80 cm; Outer diameter: 2.5 mm; Internal diameter of the channels: 0.8 mm; Distance of the side-holes to the tip: 2 mm. EU label Agreement for NPD: I0202US | Marquat | I0202US | |
| 1" X 10 yards silk tape | 3M Durapore | 1538-1 | |
| IV extension tubing (30", 50/box) | International Limited | IMN30 | |
| Three-way stopcock (50/box) | Medex | MX5311L | |
| Sterile syringe filters (ANOTOP 25 sterile 50 pk; 0.22-μm or smaller filters; or equivalent) | Fisher Scientific | 09-926-7 | |
| Becton Dickinson Intramedic Luer stub adapter (20 G, for connection to PE90 if using nasal catheter produced at study site) | Fisher Scientific | 427564 | |
| Becton Dickinson 23 G, 0.75” Vacutainer (“butterfly”) needles (0.6 mm x 19 mm; 50 U/box) (for connection to PE50) if using nasal catheter produced at study site) | Fisher Scientific | 367283 | |
| Becton Dickinson Syringe 60 mL without needle Luer-Lok tip (40/Box) | Fisher Scientific | 309653 | |
| Becton Dickinson Syringe 10 mL without needle Luer-Lok tip (100/Box) | Fisher Scientific | 309604 | |
| Single use sterile wipes (per institutional availability) | Hospital standard | ||
| 70% EtOH (1 pint), Aaper Alcohol and Chemical Co. catalog number NC9274019 (or equivalent) | Fisher Scientific | ||
| Corning single use sterile bottle-top filters, 0.22 μm pore size (0.15 – 1.0 L volumes acceptable) | Fisher Scientific | 430624 | |
| Buffer Cert Ph 10.00 (1 L Sn04332) – for pH meter calibration | Fisher Scientific | ||
| Buffer Cert Ph 4.00 (1 L Sn04327) – for pH meter calibration | Fisher Scientific | ||
| Buffer Cert Ph 7.00 (500 mL Sn04328) – for pH meter calibration | Fisher Scientific | ||
| Disposable underpads (Blue Pads; 23" x 36" 150/Box; or equivalent per hospital standard) | SureCare | ||
| 23 G, 0.75” Vacutainer “butterfly” needles (0.6 mm x 19 mm; 50 U/box) | Becton Dickinson | 367283 | |
| Difco Laboratories Agar (Noble 100 g 0142-15-2; or equivalent) | Fisher Scientific | ||
| Welch Allyn Rhinoscope 71000-C (or equivalent) | Fisher Scientific | ||
| Welch Allyn Convertible Handle Battery 72300 (or equivalent) OR Otoscope with battery | Fisher Scientific | ||
| Head and chin rest (or equivalent; optional) | Richmond Products, Inc | 629R | |
| Static Dissipative Anti-Fatigue Matting (or equivalent) | Fisher Scientific | No. 791 | |
| REAGENTS FOR SOLUTIONS MIXED ON SITE | |||
| Sodium Chloride, Granular – USP NaCl | Spectrum | Formula Weight: 58; Size: 500 gm | |
| Calcium Chloride CaCl2 •2H2O – USP | Spectrum | Formula Weight: 147; Size: 500 gm | |
| Magnesium Chloride Hexahydrate Crystal, MgCl2•6H2O – USP | Spectrum | Formula Weight: 203; Size: 500 gm | |
| Potassium Phosphate Dibasic, Anhydrous, Granular, KH2PO4 – USP | Spectrum | Formula Weight: 174; Size: 500 gm | |
| Potassium Phosphate Monobasic Crystals – NF (KH2PO4) | Spectrum | Formula Weight: 136; Size: 500 gm | |
| Sodium Gluconate- USP (monosodium salt) | Spectrum | Formula Weight: 218; Size: 500 gm | |
| Calcium Gluconate – USP (Anhydrous Powder) | Spectrum | Formula Weight: 430; Size: 500 gm | |
| Potassium Gluconate- USP (Anhydrous) | Spectrum | Formula Weight: 234; Size: 500 gm | |
| Magnesium Sulfate Heptahydrate – USP MgSO4•7H2O | Spectrum | Formula Weight: 246; Size: 500 gm | |
| Amiloride HCl – USP | Spectrum | Formula Weight: 302; Size: 5gm | |
| Adenosine 5’-Triphosphate (ATP) (Disodium salt) | Spectrum | Formula Weight: 551; Size: 5 gm | |
| Magnesium Chloride, Hexahydrate, Crystal – USP MgCl2•6H2O | Spectrum | Formula Weight: 203; Size: 500 gm | |
| Double-distilled water (ddH2O) | Hospital Pharmacy | Formula Weight: NA; Size: 1 L | |
| Isoproterenol HCL Injection - USP 1 mg/5 mL ampule | Hospital Pharmacy | Formula Weight: 248; Size: single use | |
| Ringers Injection, USP or Ringers Irrigation | Hospital Pharmacy | Formula Weight: NA; Size: 5 L |
References
- Rosenstein, B. What is a Cystic Fibrosis Diagnosis? Clinics in Chest Medicine. 19, 423-441 (1998).
- Rosenstein, B., Cutting, G. R. The Diagnosis of Cystic Fibrosis: A Consensus Statement: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. The Journal of Pediatrics. 132, 589-595 (1998).
- Farrell, P. M., et al. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. The Journal of Pediatrics. 181, S4-S15 (2017).
- Mesbahi, M., et al. Changes of CFTR functional measurements and clinical improvements in cystic fibrosis patients with non-p.Gly551Asp gating mutations treated with ivacaftor. Journal of Cystic Fibrosis. 16, 45-48 (2017).
- Accurso, F., et al. Sweat chloride as a biomarker of CFTR activity: proof of concept and ivacaftor clinical trial data. Journal of Cystic Fibrosis. 13 (2), 139-147 (2014).
- Accurso, F., et al. Effect of VX-770 in Persons with Cystic Fibrosis and the G551D-CFTR Mutation. New England Journal of Medicine. 363, 1991-2003 (2010).
- Sermet, I., et al. Measurement of nasal potential difference in young children with an equivocal sweat test following newborn screening for cystic fibrosis. Thorax. 65 (6), 539-544 (2010).
- Wilschanski, M., et al. Mutations in the Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Gene and In vivo Transepithelial Potentials. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 174 (7), 787794 (2006).
- Sermet-Gaudelus, I., et al. Clinical Phenotype and Genotype of Children with Borderline Sweat Test and Abnormal Nasal Epithelial Chloride Transport. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 182 (7), 929-936 (2010).
- De Boeck, K., et al. CFTR biomarkers: time for promotion to surrogate endpoint? European Respiratory Journal. 14, 38 (2013).
- US CFF-TDN (Cystic Fibrosis Foundation-Therapeutics Development Network) and the ECFS-CTN (European Cystic Fibrosis Society- Clinical Trials Network). Standard Operating Procedure 528.01. Standardized Measurement of Nasal Membrane Transepithelial Potential Difference (NPD). , (2014).
- Knowles, M., et al. Increased bioelectric potential difference across respiratory epithelia in CF. New England Journal of Medicine. 305 (25), 1489-1493 (1981).
- Solomon, G. M., et al. An international Randomised Multicentre Comparison of NPD Techniques. Chest. 138, 919-928 (2010).
- Sermet, I., et al. Chloride Transport in Nasal Ciliated Cells of Cystic Fibrosis Heterozygotes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 171, 1026-1031 (2005).
- Naehrlich, L., et al. Nasal potential difference measurements in diagnosis of cystic fibrosis: an international survey. Journal of Cystic Fibrosis. 13 (1), 24-28 (2014).
- Vermeulen, F., et al. Nasal potential measurements on the nasal floor and under the inferior turbinate: Does it matter? Pediatric Pulmonology. 46 (2), 145-152 (2011).
- Bronsveld, I., et al. Influence of perfusate temperature on nasal potential difference. European Respiratory Journal. 42, 389-393 (2013).
- Boyle, M., et al. A multi-center study on the effect of solution temperature on nasal potential difference measurements. Chest. 124 (2), 482-489 (2003).
- Solomon, G. M., et al. A Multiple Reader Scoring System for Nasal Potential Difference Parameters. Journal of Cystic Fibrosis. 16 (5), 573-578 (2017).
- Beekman, J. M., et al. CFTR functional measurements in human models for diagnosis, prognosis and personalized therapy: Report on the pre-conference meeting to the 11th ECFS Basic Science Conference, Malta, 26-29 March 2014. Journal of Cystic Fibrosis. 13, 363-372 (2014).
- Accurso, F., et al. Effect of VX-770 in persons with cystic fibrosis and the G551D-CFTR mutation. New England Journal of Medicine. 363, 1991-2003 (2010).
- Wilschanski, M., et al. Chronic ataluren (PTC124) treatment of nonsense mutation cystic fibrosis. European Respiratory Journal. 38, 59-69 (2011).
- Accurso, F., et al. Sweat Chloride as a biomarker of CFTR activity: proof of concept and Ivacaftor clinical trial data. Journal of Cystic Fibrosis. 13 (2), 139-147 (2014).
- Rowe, S., et al. Clinical Mechanism of the Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Potentiator Ivacaftor in G551D-mediated Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 190 (2), 175-184 (2014).
- Boyle, M., et al. A CFTR corrector lumacaftor and a CFTR potentiator (ivacaftor) for treatment of patients with cystic fibrosis who have a phe508del CFTR mutation: a phase 2 randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2 (7), 527-538 (2014).
- Schulz, A., Tummler, B. Non-allergic asthma as a CFTR-related disorder. Journal of Cystic Fibrosis. 15 (5), 641-644 (2016).
- Sloane, P. A., et al. A pharmacologic approach to acquired cystic fibrosis transmembrane conductance regulator dysfunction in smoking related lung disease. PLoS One. 7 (6), e39809 (2012).
- Bienvenu, T., et al. Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Channel Dysfunction in Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 181 (10), 1078-1083 (2010).
- Werlin, S., et al. Genetic and electrophysiological characteristics of recurrent acute pancreatitis. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 60 (5), 675-679 (2015).
- Dransfield, M. T., et al. Acquired Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Dysfunction in the Lower Airways in COPD. Chest. 144 (2), 498-506 (2013).
