Summary
Vi beskriver en ny teknik för pancreaticojejunostomy återuppbyggnaden efter pancreaticoduodenectomy som associeras med en mycket låg skattesats för postoperative bukspottskörteln fistel.
Abstract
Postoperativ bukspottskörteln fistel (POPF) är en av de mest problematiska komplikationerna efter pancreaticoduodenectomy (PD). Vi beskriver en rad 48 pankreas-huvudet resektioner från vår institution, där vi jämför en ny teknik för att skapa pancreaticojejunostomy (PJ) återuppbyggnaden med standardtekniker. Målet är att uppnå en lägre POPF. Denna nya PJ kallas ”koloniala peruk” (CW) PJ på grund av romanen utseende av de jejunum omslag runt bukspottkörteln, som liknar en kolonial peruk figursätta runt huvudet av en kolonial Whig (t.ex. George Washington). I vår sammanhängande serie, 22 fall utfördes med den nya CW-tekniken för att utföra PJ och jämfördes med 26 traditionella PDs med traditionella återuppbyggnad. En incidens av kliniskt relevanta POPF på 0% i gruppen CW, jämfört med 15% i 26 konventionella PJs. Vår föreslagna CW PJ återuppbyggnad är associerad med en lägre incidensen av POPF efter PD, och därmed kan vara ett sätt att förbättra resultaten efter PD.
Introduction
Postoperativ bukspottskörteln fistel (POPF) beskrivs som akilleshälen av pancreaticoduodenectomy (PD) med en incidens som varierar mellan 4 – 36%1,2,3. Målet för närvarande beskrivs metoden för pancreaticojejunostomy (PJ), kallas ”koloniala peruk” (CW), är att sänka graden av POPF efter PD.
Dödligheten i POPF är variabel och det kan variera från att vara asymtomatiska (klass A, eller kliniskt oväsentliga biokemiska läcka) att vara symptomatisk, orsakar avvikelse i postoperativ ledningen kräver perkutan, endoskopisk eller angiografiska interventioner (Grade B) eller som kräver operativt ingrepp, orsakar orgel misslyckande eller död (Grade C)4. Flera riskfaktorer har beskrivits vara associerade med ökad POPF, inklusive mjuk bukspottskörteln konsistens, små diametern av bukspottkörtelns kanalen, och ökad intraoperativ blodförlust och validerade 10 punkters poängberäkningssystem har beskrivits att förutsäga risken för POPF hos patienter som genomgår PD5,6.
För att minska incidensen och minska svårighetsgraden av POPF, har flera tekniker för återuppbyggnad av PJ beskrivits i litteraturen med en variabel POPF incidens och svårighetsgrad. I den här artikeln beskriver vi en roman PJ rekonstruktiv teknik, CW PJ, som har fördelen av att kombinera vad vi bedömer vara de bästa aspekterna av de bästa och vanligaste teknikerna av PJ. Vi jämförde de riskfaktorer och resultat av patienter som genomgår den nya CW PJ tekniken jämfört med standardtekniker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie godkändes av den etiska kommittén (institutionella Review Board) av Saint Agnes Hospital (nr 2016-020).
1. förberedelser
- Preoperativt, ge 5 000 enheter av heparin subkutant för att förhindra djup venös trombos profylax och ge antibiotika per sjukhusets kirurgiska vården förbättring projektet (SCIP) politik, såsom 2 g cefazolin och 500 mg metronidazol.
- Placera en epidural som diskuterats med anestesi laget för optimal postoperativ smärtkontroll och främja ökad återhämtning efter kirurgi (ERAS).
- Intraoperatively, utföra en klassisk eller pylorus-bevara PD i en standard mode. 7
2. transection av bukspottkörtelns halsen
- Före transection av bukspottkörtelns halsen, plats fyra fullhudsskador, transpancreatic, 3-0 silk, bo suturer på överlägsna och underlägsna kanterna av bukspottkörteln och sedan dividera bukspottkörtelns halsen mellan dessa bo suturer. Placera en Crile klämma på varje av de fyra silk suturerna.
- Gå vidare till slutförandet av de PD resektion i standard mode.
3. förbereda Jejunum och bukspottkörteln för anastomos
- Efter avlägsnande av preparatet, dissekera den bakre ytan av bukspottkörteln fri från retroperitoneum för flera centimeter.
- Sätta den häftade änden av jejunum i position inför anastomos.
4. suturen placering:
Obs: De följande suturerna placeras i följande ordning för att skapa anastomos (som visas i figur 1).
-
Två 3-0 silk CW suturer (cw)
- För varje av dessa, ta en fullhudsskador tugga genom bukspottkörteln några centimeter från snittytan, en på den överlägsna gränsen och en på sämre gränsen i bukspottkörteln, varje passerar genom en generös seromuscular bett av jejunum, som visas i figur 1 . Betten genom jejunum bör vara ca 6 cm från varandra (för att möjliggöra 2 cm av jejunum på ömse sidor om den jejunotomy, som är ~ 2 cm i längd, men varierar med tjockleken på bukspottkörtelns halsen).
- Lämna dessa suturer obundet, som de kommer att senare ansluta till bukspottkörteln sämre gränsen till antimesenteric gränsa av den proximala jejunum, och den överlägsna gränsen till mer distala antimesenteric gränsa av jejunum, inslagning i jejunum runt sidorna av den bukspottskörteln kvarleva som täcker hörnen av anastomos och ger det slutliga utseendet av en kolonial peruk (figur 1).
-
Två 3-0 resorberbar (t ex VicrylTM) U-suturer (u)
- Placera dessa två stygn med en straight(ened) nål. För det första, börjar på den proximala aspekten av jejunotomy och reser främre till bakre, ta en fullhudsskador tugga genom den främre väggen i jejunotomy, sedan en full tjocklek bita igenom bukspottkörteln, ca 1 cm från den skurna ytan, och bara en några mm från den överlägsna gränsen och sedan ta en fullhudsskador bita genom den bakre väggen i den proximala jejunotomy.
- Nu nålen är på botten av ”U”, så vänder 180 grader och omvända vägen, reser posterior-till-främre, tar en fullhudsskador bita genom den bakre jejunum, bukspottkörteln och sedan främre väggen i jejunum (figur 1A, 1B). Dessa U-stygn används för att komprimera små trummorna (liknar Blumgart anastomos11) och att hålla bukspottkörteln säkert invaginated i jejunotomy (liknar ”dunking PJ” anastomos8). Placera andra U-suturen på ett liknande sätt, men på den distala delen av jejunotomy och underlägsen pankreas kanalen (figur 1A, 1B).
- Placera en metallisk sond (t.ex. en Garrett dilatator) i bukspottskörteln kanalen medan du tar bukspottskörteln betten nära de viktigaste pankreas kanalen, se till att suturen inte går genom kanalen. Dessa bör omfatta de flesta av bredden på bukspottskörteln parenkymet på vardera sidan av bukspottskörteln kanalen.
-
Två silke 3-0 bo suturer (s)
- Nålen en franska-eye tidigare placerade vistelse stygnen på bukspottskörteln kvarlevan, och ta ett fullhudsskador bett, i till-ut, genom jejunum 1 cm från jejunotomy. Syftet med dessa stygn är att säkra invagination av hörnen av bukspottskörteln kvarlevan djupt in i jejunotomy.
- Efter att placera stygn #1-3, pull spända på s och du stygn till invaginate bukspottskörteln kvarlevan i jejunotomy, fortsätt sedan med binda dem i följande ordning: u sedan s sedan cw (figur 1C, 1 D). Jejunum bör nu ser mycket som en kolonial peruk monterade tätt runt sidorna av koloniala whig-partiets huvud.
-
Flera avbrutna 3-0 silk suturer ge en sista, yttre skikt (o)
- Placera dessa stygn tätt tillsammans i en vertikal mode mellan den främre gränsen av bukspottskörteln kvarlevan och skär kanten av jejunum att hermetiskt täta redundant manschetten av jejunum kvar efter knyta u suturerna till bukspottkörtelns kapsel ( Figur 1). Två av dessa stygn får placeras baktill samt, vanligtvis i en horisontell mode, antingen nu eller tidigare, t.ex. efter att placera suturerna i steg 1.2 ovan.
5. placering av Omental Wrap
- Wrap PJ anastomos med skördade tunga av friska omentum. Placera två, 19-F, runda, räfflat (t.ex. Blake) rinner nära, men inte röra, anastomos (omental klaffen fungerar delvis skydda PJ från avloppet).
- Utföra resten av rekonstruktionen, nämligen, hepaticojejunostomi och gastro- eller duodenojejunostomy, som tidigare beskrivits. 7
6. valfritt råfrukt
- I fall med riskfyllda funktioner, såsom mjuka bukspottskörteln parenkymet, överväga dekomprimering bilopancreatic extremiteten, t.ex., med skapandet av en Braun enteroenterostomy mellan de afferenta och efferent lemmar gastro - eller duodenojejunostomy eller mellan den afferenta och efferent lemmar av hepaticojejunostomi. Administrering av somatostatin analoger rekommenderas också och stöds av prospektiva, randomiserade data.
7. postoperativ Management
- Postoperativt, extubate patienten en gång stabil ur hemodynamiska och respiratoriska synvinkel. Erkänna patienter till intensivvårdsavdelning för övernattning noggrann övervakning och följ lokala epoker vägar.
- Initiera enteriska feeds via en intraoperatively placerad nasojejunal sond omedelbart postoperativt med en hastighet på 10 mL/h och gå vidare till målet när det finns bevis för återlämnande av tunntarm funktion. Om startar somatostatin analoger före eller intraoperatively, fortsätta postoperativt.
- För högrisk fall använda pasireotid på 900 µg två gånger dagligen i en vecka. För medelstor risk fall och ibland låg risk, använda oktreotid på 100 µg tre gånger dagligen fram till dagen för ansvarsfrihet.
- Kontrollera serum och tömma amylas dagligen för att utvärdera för närvaro av POPF. Ta bort avlopp på postoperativ dag #3, beroende på amylas nivå.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perioperativ data finns i vår ursprungliga publikation på proceduren. 9 kort, POPF för de första 26 (kontroll) PDs var 27%. Det fanns 3 (12%) klass-A (kliniskt oväsentliga) fistlar, 4 (15%) klass-B och 0 klass-C fistlar. Detta kliniskt relevant POPF (CR-POPF) (klass B + grad C) var 15%. I de nästa 22 CW PJs, men andelen CR-POPF var 0 (P = 0.052, via Chi-square test) bland berättigade fall. Det fanns en klass-A POPF i gruppen CW (5%, tabell 1).
Lägre var POPF i gruppen CW inte på grund av lägre risk körtlar i gruppen CW (tabell 2). Likaså de två grupperna var liknande avseende viktiga parametrar såsom körtel textur, pankreas kanalen diameter, distribution av patologier och beräknad blodförlust.
Figur 1 : Schematisk av suturen placering. (A), U suturer (u) används för att säkra invagination av bukspottskörteln kvarlevan djupt i jejunotomy, medan vistelse suturerna (s), som placerades före uppdelningen av bukspottkörtelns halsen, används för att säkra hörnen av kvarlevan bukspottkörteln. (B-D) ”Koloniala peruk” suturer (cw) används för att begrava hörnen av PJ under den jejunal serosa, vilket gör jejunum likna en traditionell Colonial peruk, som täcker öronen toppar liknar jejunum täcker, skyddar och förseglar hörnen av PJ. Slutligen, de yttre lager suturerna (o) är placerade för att ge en mer hermetiska anastomos (D). Denna siffra har återgivits från vår ursprungliga publikation på detta förfarande9. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| ISGPS klass | Konventionell PD | CWPJ |
| Ingen | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabell 1: jämförelse av konventionell PD och CWPJ fall av förekomst och grad av POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = ”koloniala peruk” pancreaticojejunostomy; POPF = postoperativ bukspottskörteln fistel; ISGPS = Internationella studiegruppen för bukspottskörteln kirurgi.
| FRS-parametern | Konventionell PD | CWPJ | P-värde |
| Mjuk bukspottkörteln textur (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Pankreas kanalen diameter (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2,5 | 0,28 |
| PDAC/pankreatit (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| Uppskattade blodförlust (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabell 2: jämförelse av konventionell PD och CWPJ fall av FRS-parametern visar att grupperna var liknande avseende andra kända riskfaktorer för POPF. * Två fall missing data för körtel konsistens. Två dödsfall tidigt i den postoperativa perioden undantogs eftersom de utgjorde hinder för bedömning av POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = ”koloniala peruk” pancreaticojejunostomy; FRS = fistel riskpoäng; POPF = postoperativ bukspottskörteln fistel; PDAC = pankreas duktal adenokarcinom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det finns många beskrivningar av Roman PJs rapporterats i litteraturen. Det är generellt sant att fler sätt som finns för att utföra en viss uppgift, det mindre troligt det är ett perfekt sätt att göra det. Detta är sannolikt korrekta för PJ återuppbyggnad samt. Var och en av de flera olika PJ tekniker rapporterade rapporterar en låg incidens av POPF. Ändå POPF fortsätter att betraktas som ”akilleshäl” av PD och mer arbete behövs därför att hitta ett bättre sätt att konstruera detta anastomos.
Vår nuvarande design för PJ återuppbyggnad utvecklats efter studera allmänt använt anastomoser och utvärdera sannolikt tekniska källor till fel i PJ anastomos, såsom läckor från liten trummorna på den skurna ytan av bukspottkörtelns halsen, från hörn PJ anastomos, och från sutur linjer på de främre och bakre ytorna av PJ.
Underlåtenhet att åtgärda dessa potentiella läckagepunkter sannolikt ökar risken för POPF. I två av de mest använda metoderna som PJ återuppbyggnad, Cameron's duct-till-slemhinnan invaginating PJ och Blumgart PJ, vissa komprimering av små kanaler i bukspottskörteln snittytan tillhandahålls, men dessa tekniker ger inte hermetiska försegling av den hörn av anastomos. Detta ges av cw suturerna i CW anastomos. Vår rekonstruktion tar också upp risken för läckage från små kanaler på den skurna ytan av den pankreas genom att ytterligare komprimera parenkymet använder U-stygn, vilket ytterligare minskar risken för läckage av också servering till djupt invaginate bukspottkörteln inom jejunotomy. S suturerna säkerställa att hörnen av bukspottskörteln kvarlevan, som är benägna att glida ut till jejunotomy, istället bo säkert fast inom jejunum. O suturerna ger ytterligare skydd genom att tillhandahålla en hermetisk täckning av främre och bakre aspekten av PJ.
För att minska risken för POPF behandlas ytterligare anastomos med flera understödjande åtgärder. Först, PJ är lindat med en simblåsa omental BLOMSTJÄLK, som användes allmänt när tillgängliga. För det andra hos högriskpatienter skapades en Braun enteroenterostomy mellan den afferenta och efferent loopen att dekomprimera den pancreaticobiliary lem. Denna delgrund kan också packas med en tub eller med en enteroenterostomy mellan den afferenta och efferent lem av hepaticojejunostomi. Slutligen används selektivt somotostatin analoger som beskrivits ovan. Våra låga förekomsten av läckan kunde förklaras av kombinationen av alla dessa åtgärder, samt genom minskad spänning över anastomos på grund av effekten av cw suturerna.
Framtida tillämpningar av denna teknik kan omfatta jämförelse till andra tekniker i prospektiva randomiserade studier.
Sammanfattningsvis tyder förekomsten av många PJ anastomotic tekniker ingen är perfekt för alla kirurger. Därför, den bästa tekniken för nu kan vara den mest bekant för kirurgen. Men denna roman ”koloniala peruk” anastomos är lätt att lära och kan vara ett säkert och effektivt sätt att sänka POPF priser efter PD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar Anne M Sill, MSHS, GME Forskningskoordinator och institutionen statistiker för noggrann genomgång av statistiken, och erkänna Xihua Yang, MD, Bernt Aghajafari, MD, och Pouya Aghajafari, MD, för deras bidrag som medförfattare på det ursprungliga papperet rapportera denna teknik9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
