Summary
Здесь мы представляем разработки и эффективного протокола для лечения изолированных короткие бульбарной или задней уретры стриктур с судна щадящие иссечение и первичных анастомоза.
Abstract
Уретропластика считается стандартное лечение стриктур уретры, поскольку она дает отличные долгосрочные показатели успеха. Для изолированных короткие бульбарной или задней стриктур уретры рекомендуется уретропластика иссечение и первичных анастомоза (EPA). Как EPA требует только иссечении суженного сегмента и окружающие spongiofibrosis, полная толщина перерезка корпус spongiosum, как в традиционной transecting EPA (Тепа), обычно нет необходимости. Иордания et al. представил идею судна щадящие подхода в 2007 году, стремясь уменьшить хирургической травмы, особенно двойной артериальной крови поставки мочеиспускательного канала и, таким образом, потенциально уменьшая риск послеоперационной эректильной дисфункции или головки ишемии. Этот подход также может быть полезно для последующей уретры мероприятий, таких как повтора Уретропластика с помощью свободного лоскута, в котором важно хорошо васкуляризированной трансплантата кровать. Тем не менее эти потенциальные выгоды являются только предположения, как перспективные исследования, сравнивающие функциональные результаты обоих методов с Проверенные анкеты в настоящее время отсутствуют. Кроме того судно щадящие EPA (vsEPA) по крайней мере должны иметь возможность предоставить аналогичные результаты хирургического Тепа. Цель этого документа заключается в том, чтобы дать обзор разработки, шаг за шагом о том, как управлять больных с изолированной короткие бульбарной или задней уретры стриктур с vsEPA. Основная цель этой рукописи — наметить хирургической техники и сообщать представительных хирургических результат. В общей сложности 117 пациентов были управляется в соответствии с описанной протокол. Анализ проводился на всей когорте пациента и бульбарной (n = 91) и задний (n = 26) vsEPA группы отдельно. Успех ставки были 93,4% и 88,5% для Бульбарный и задняя vsEPA, соответственно. Заключить, vsEPA, как указано в протоколе, обеспечивает отличные показатели с показателями низкой сложности для изолированных короткие Бульбарный и задней уретры стриктур.
Introduction
Уретропластика считается стандартное лечение стриктур уретры, как она обеспечивает отличный долгосрочный успех ставки1,2. Большое количество хирургических методов была описана, сложных реконструктивных уролог выбрать наилучший подход, учитывая различные формы стриктуры например количество стриктур, длина уретры, стриктура расположение, этиологии, сопутствующих заболеваний и предыдущих уретры вмешательств. Для изолированных короткие бульбарной стриктур уретры международные консультации на урологических заболеваний (ICUD) рекомендует уретропластика по эксцизии и первичных анастомоза (EPA), связанные с составные успеха 93,8%3,4.
Уретропластика АООС воплощает в себе подход, в котором весь больной сегмент уретры удалены и заменены здоровых соседних уретры без необходимости трансплантатов или закрылки разрыва. Традиционно этот подход включал полную толщину перерезка spongiosum корпус на уровне стриктуры5. Однако как EPA требует только иссечении суженного сегмента и окружающие spongiofibrosis, полная толщина перерезка корпус spongiosum, и двойного мочеиспускательного канала кровоснабжение внутри него, обычно нет необходимости. В этой связи Иордания et al. представил идею подхода судна щадящие в 2007 году, предлагая-transecting альтернатива классическим transecting EPA (Тепа)6,7. Это судно щадящие EPA (vsEPA) восстание пор и имеют несколько центров — хотя слегка изменен — реализовано эту технику в своих хирургических репертуар8,9,10,11 ,12.
Судно щадящие технику стремится уменьшить хирургической травмы, особенно двойной артериальной крови поставки мочеиспускательного канала, встроенный в корпус spongiosum. Сохранение бульбарной артерий потенциально уменьшает риск послеоперационной эректильной дисфункции или головки ишемии. Кроме того это может быть полезно для последующей уретры мероприятий, таких как повтора Уретропластика с помощью свободного лоскута, в котором хорошо васкуляризированной трансплантата кровати необходимо8,9. Тем не менее эти потенциальные выгоды являются только предположения, как перспективные исследования, сравнивающие функциональные результаты обоих методов с Проверенные анкеты в настоящее время отсутствуют.
Как важно, как функциональный результат, vsEPA по крайней мере должны иметь возможность предоставить аналогичные результаты хирургического Тепа. Обещая краткосрочные результаты были опубликованы и соответствуют показатели успеха, сообщил ICUD, но прямое сравнение между обоих методов пока, не было выполнено3,4,8,9 ,10,,1112.
Таза разрыве уретры травм связаны с формирования рубцовой ткани и последующих стриктура уретры или полная облитерация мембранное уретры. Стриктур задней могут также развиваться после операции или облучения для простаты13. Для этих стриктур Уретропластика с иссечение рубцов и bulbo простаты анастомоза рекомендуется также14. Традиционно бульбарные артерий были лигируют во время этой процедуры, если не уже уничтожены из-за перелом таза. Чтобы избежать этого, судно щадящие вариант был введен и также сообщалось в15,16.
Цель этого документа заключается в том, чтобы дать обзор разработки, шаг за шагом о том, как управлять больных с изолированной короткие бульбарной или задней уретры стриктур с vsEPA. Основная область — наброски и визуализировать хирургической техники и сообщать представительных хирургических результат. Оценка параметров функциональный результат выходит за рамки настоящего документа.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все пациенты предусмотрено подписанным письменным осознанного согласия и одобрения Комитета по этике в местных (EC/2014/0438) был получен.
Примечание: Критерии включения представленных протокола: мужской; ≥18 лет; подписано письменное обоснованное согласие; пригодный для эксплуатации; изолированные стриктуры; стриктура уретры ≤3 см; стриктура уретры только на сайте бульбарной или пленочной. Критерии исключения были: женщины; трансгендерных лиц; возраст < 18 лет; отсутствие подписанного письменного информированного согласия; непригодными для эксплуатации; > 1 сочетанной стриктур мочеиспускательного канала; стриктура уретры > 3 см; стриктура уретры вне бульбарной или пленочной сайта.
1. предоперационная Work-up
- Оценить пациента через историю, принимая, медицинский осмотр, и Урофлоуметрия следуют ультразвуковая остаточный объем измерений.
- Подтвердите наличие стриктуры, Урофлоуметрия (ретроградная и / или антеградная). Если есть сомнения, дополнительно выполните уретроскопия.
- После соответствующей диагностики расписание пациентов с изолированных короткие бульбарной стриктур уретры или стриктур в мембранных уретры для уретропластика судна щадящие иссечение и первичных анастомоза (vsEPA). План операции по крайней мере 3 месяца после любого уретры манипуляции, включая использование катетера, дилатация или прямое видение внутреннего urethrotomy (DVIU). В случае задержки мочи место надлобковой катетеров для обеспечения деривации мочи. В случае тазового разрыве уретры травм выполняют уретропластика по крайней мере 3 месяцев после первоначальной травмы.
- Выполняйте предоперационного исследования для оценки пригодности пациента для операции, как предписано местных руководящих принципов. При необходимости проводят терапевтические мероприятия соответственно.
- Одну неделю до операции, выполнить посев мочи с антибиограммой и, в случае инфекции мочевыводящих, начать соответствующие антибиотики 24 ч до операции. Если не инфекция мочевых путей, администрировать один выстрел 1 г cefazoline (растворяют в 10 cc NaCl, 0,9%) внутривенно (через периферического венозного катетера с помощью 20 cc шприца и иглы 18 G) в начале операции.
- Получение обычной венозной тромбоэмболии профилактика администрацией компрессионные чулки.
- Держать пациентов трезвый по крайней мере в 6 ч до операции.
2. начало хирургической процедуры
Примечание: Следующие шаги должны проводиться после перечень хирургических безопасности и администрирования общей анестезии.
-
Позиционирование пациента
- Место пациента на операционном столе в лежачем положении.
- В поддержку сапоги или нога Держатели поддерживаются место пациента в положении модифицированных для литотомии, в котором колени и бедра являются согнуты 60 – 90°, 45°, похищения и ноги и икры. Убедитесь, что пациента ягодицы немного пройти хвостового границы операционного стола для обеспечения достаточной доступности. Проверка широко для районов с чрезмерное сжатие для предотвращения нервно-сосудистых синдромов сжатия.
- При необходимости, получите положение Тренделенбурга 10 – 15° полностью визуализировать пораженной уретру.
-
Запуск хирургической процедуры
- Бритье и продезинфицируйте подвергаются промежности и внешние гениталии, используя скраб на основе йода как антисептик.
- В случае наличия надлобковой катетеров вселить пузыря с 100 мл разбавленной скраб на основе йода (10%).
- Создайте поле стерильной операционной администрацией стерильных шторы. Держать эксплуатационные поле как можно меньше и включают в себя пенис и мошонку без ануса. В случае наличия надлобковой катетеров включите это в области эксплуатации для обеспечения надлобковой доступа к мочеиспускательного канала, в случае необходимости.
- Как хирург усажен между ног пациента, позиция ассистента рядом с его / ее и инструменталист на левой стороне пациента, передача инструментов сверху поле работы.
3. хирургическая процедура
-
Доступ к бульбарной уретры
- Сделать разрез промежности срединной линии с помощью скальпеля (лезвие номер 24) и вскрыть подкожной жировой ткани через кольес фасции с монополярной electrocauter (коагуляция и режиме резки на 25 Вт и чистый), пока не встретится в bulbospongious мышцу. Коагулировать любое кровотечение судов с монополярной electrocauter.
- Надрезать bulbospongious мышц в средней линии, с помощью хирургического лезвия номер 24 и проанализируем его от основной корпус spongiosum ножницами Джонс.
- Исправить bulbospongious мышц на промежности кожи, с использованием 4 шелковые швы пребывания 2-0 и обеспечения дальнейшего хирургического воздействия путем самостоятельного сохранения втягивающего устройства: Прикрепите крючки упругой остается в bulbospongious мышцу, создание достаточной тяги и безопасного резинки в один из слотов втягивающего устройства (рис. 1).
- Идентифицировать бульбарной уретры.
-
Мобилизация бульбарной уретры
- Вскрыть бульбарной уретры окружности в резкое моды ножницами Джонс, начиная с середины бульбарной региона. Надрезать фасции бака на каждой стороне бульбарной мочеиспускательного канала ножницами Джонс, позволяя далее спинной рассечение уретры и отряд спинной фасции Бака от белочной кавернозных тел.
- Окружить бульбарной уретры с петлей судна и закрепите его с зажимом Кохера для облегчения манипуляций (рис. 2).
- Во-первых продолжайте спинной диссекции и отряд в дистальном направлении, к penoscrotal угол. Используйте Рассечение ножницами, внимательно следить за фасции бака в этом спинной отряд, как он обеспечивает довольно аваскулярный плоскости хирургического. Коагулировать сообщающихся сосудов между spongiosum корпус и кавернозных тел с монополярной electrocauter.
- Продолжить спинной рассечение проксимально, к мочеполовой диафрагме. Не вскрыть лампу spongiosum корпус на стороне анальный и оставить нетронутыми промежности тела.
-
Открытие из уретры
- Ввести 20Fr силиконовые уретрального катетера или 20Fr металлический звук в urethrae слухового прохода и передать его к дистальной степени стриктура уретры.
- На этом уровне откройте уретры дорзально в продольные моды (спинной stricturotomy) с помощью скальпеля (лезвие номер 15 или 24).
- 2 место Шелкового 3-0 остаться швов (1 на каждой стороне открыл мочеиспускательного канала) для облегчения воздействия просвета мочеиспускательного канала.
- Вставьте 3Fr мочеточника катетер через дорзально открыли уретру и передайте его проксимально через strictured район.
- Далее откройте стриктуры на этом 3Fr мочеточника катетера с помощью ножниц Джонс или хирургическое лезвие номер 15, пока не встретится здоровые ткани мочеиспускательного канала.
- Оценить проходимость и калибр проксимального отдела уретры путем введения 20Fr металлический звук и переместить его к мочевого пузыря.
- 2 место Шелкового 3-0 остаться швов (1 на каждой стороне) на открытой проксимального отдела уретры.
- Для бульбарной стриктур иссечения стриктуры, а также окружающие spongiofibrosis ножницами Джонс, пока не встретится здорового spongious ткани вентрально. Оставьте этот здоровый spongious ткани нетронутыми.
- Для стриктур в мембранных мочеиспускательного канала полностью иссечения рубцовой ткани, используя ножницы Джонс или хирургическое лезвие номер 15 до верхушки предстательной железы. После удаления надлобковой катетеров ввести цистоскоп через Урочище надлобковой для облегчения идентификации верхушки предстательной железы.
-
Уретрального анастомоза
- При необходимости, Сплит кавернозных тел сократить расстояние к проксимального отдела уретры. Использование, когда встречается хирургическое лезвие номер 15 по срединной линии между кавернозных тел и однажды аваскулярный плоскости между обоих кавернозных, продолжать с тупым рассечение.
- Возьмите слизистую уретры с щипцами DeBakey с большой ручкой.
- В случае бульбарной стриктура
- Создайте пластину вентральной уретры, ушивания брюшной концы проксимальный и дистальной части уретры от внутри просвета мочеиспускательного канала с помощью прерван 4-0 швов (полиглактин 910).
- Дорзально вытянутый здорового уретры края около 1 см ножницами Джонс и снять швы пребывания.
- Закройте края спинной уретры концы поперек над 20Fr силиконовые мочеточниковый катетер с прерван 4-0 швов (полиглактин 910).
- Закройте корпус spongiosum над мочеиспускательного канала (spongioplasty) с помощью 4-0 швов (полиглактин 910).
- В случае стриктуры или облитерация на мембранные уретры
- Вытянутый уретры Дистальная дорсально и проксимальный конец уретры вентрально более 1 см ножницами Джонс.
- Место восемь 4-0 швов (полиглактин 910) и пройти 20Fr силиконовые мочеточниковый катетер в мочевой пузырь.
-
Катетер слива и ушивание раны
- Оставьте 20Fr силиконовые мочеточниковый катетер на месте.
- Оставьте 10Fr отсасывающий дренаж между корпус spongiosum и bulbospongious мышц. Перфорации кожи правой паховой области с иглой 10Fr умов. Отрежьте иглы.
- Вырезать ножницами Mayo-Stille пребывания швов, удаление втягивающего устройства и закрыть bulbospongious мышц над базовой уретры, корпус spongiosum и всасывания слейте воду с помощью бега 3-0 шовные (полиглактин 910).
- Шовный материал кольес фасции в работающей моды, также с использованием 3-0 шовные (полиглактин 910). Шовный материал кожи с прерванного Донати стежки, используя 3-0 швов (полиглактин 910).
- Исправить отсасывающий дренаж в пах, с помощью шелкового шва 2-0 и прикрепите отсасывающий дренаж Склянка вакуума. Примените промежности компрессионная повязка.
- Флип пенис и трансуретральная катетер к нижней части живота и держать их в месте, поддержки и сжимающие белье.
- Если присутствовал надлобковой катетеров, удалите это, за исключением в случае предыдущего облучения.
4. послеоперационный уход
- После восстановления привести пациента к его комнате и стандартные послеоперационного ухода.
- Удаление отсасывающий дренаж после 24 ч.
- В случае preoperatively установленным инфекции мочевыводящих путей продолжить режима лечения антибиотиками, как предписано.
- Лечить рану промежности неоднократно и использовать волос Фен 3-5 раза в день для Держите рану сухой и аккуратным.
- В случае без серьезных осложнений выполнять пациента из больницы на сутки 2 с пребывает трансуретральная катетер на месте. Дать дальнейшие инструкции, особенно в отношении заживления ран и предусмотреть назначение для удаления катетера.
5. последующие визиты
- После того, как 7 (простой ремонт) до 14 дней (облученного случаев), выполнить мочеиспускания микционная (VCUG) и, если есть нет или утечки незначительные контраст, удалите трансуретральная катетер. В случае значительных кровоподтек заменить трансуретральная катетер и выполнять VCUG снова в 1 неделю спустя.
- Расписание последующих посещений в 3 месяца после операции, 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. В ходе этих визитов оцените пациента через историю, принимая, физическое обследование, Урофлоуметрия и ультразвуковой остаточный объем измерений. Выполните дальнейшие технические исследования, например, ретроградная Урофлоуметрия (ковер), VCUG, или уретроскопия только в случае аргументы для стриктуры повторения таких симптомов, обструктивные мочеиспускания кривой или высокой остаточной мочи томов.
- Определите хирургические неудачи как стриктура повторения, требующих дополнительных уретры манипуляции, включая дилатация.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Период с 2011 по 2017, в общей сложности 117 больных с изолированной короткие бульбарной (n = 91) или задняя (n = 26) стриктур уретры лечили vsEPA в больнице Университета Гента. Базовые характеристики отображаются в таблице 1. Средний последующей деятельности был 35 и 45 месяцев Бульбарный и задняя стриктур, соответственно. Стриктуры были больше в пациентов, перенесших заднего vsEPA и, соответственно, количество больных с вычисляемого U-5 баллов была выше в этой группе17. В отличие от бульбарной vsEPA группы стриктур задней были преимущественно травматические (57,7%), бульбарные vsEPA группа состояла в основном из идиопатическая стриктур уретры (45,3%), в то время как. Ятрогенные стриктур в бульбарной сайта были основном вызванных использования предварительного катетера (6,6%) или трансуретральной резекции простаты (TURP) (18,7%), тогда как задняя стриктур произошло после облучения, радикальная простатэктомия или TURP соответственно 5 ( 19,2%), 3 (11,5%) и 4 больных (15,4%). Травматические стриктур задней были задокументированы как «полная облитерация» и «неполное зарастание» в, соответственно, 5 (19,2%) и 10 пациентов (38,5%). Семь из этих пациентов лечили с помощью процедуры предварительного перестройки (2 открытых и 5 эндоскопически) после первоначального уретры срыв травмы. Подавляющее большинство всего пациента когорты (82,1%) прошли до уретры вмешательства, либо открыть или эндоскопически. Задняя vsEPA группа, однако, содержит больше пациентов без вмешательства бывших уретры. Кроме того присутствие надлобковой катетеров и мочевой инфекции был выше у больных с стриктур задней уретры.
За- и послеоперационные характеристики отображаются в таблице 2. Средний госпитализации и время нахождения катетер были 2 и 10 дней, соответственно. Время операции и катетер пребывания были больше в группе задней vsEPA. В общей сложности 7 больных (6,6%) показали значительные кровоподтек на первом VCUG и необходимости реинтеграции катетера для по крайней мере за 1 неделю. Процент осложнений (23,9%) была сопоставимой между группами и главным образом состоял из низкосортных осложнений (Clavien-Ринальдо класс 1 – 2: 23,0%) как зияние раны, раневой инфекции, инфекции мочевыводящих путей, пузыри спазмы и гематомы. Один из встречающихся гематомы требуется хирургический дренаж под общим наркозом и квалифицируется как осложнение 3b согласно классификации Clavien-Ринальдо18.
Девять пациентов (7,7%), состоящий из 6 (6,6%), из группы бульбарной vsEPA и 3 пациентов (11,5%) от задней vsEPA группы, были рассмотрены хирургические ошибки. Между второй и пятый год послеоперационной были замечены два сбоя. Оценкам безаварийной выживания был 95,3%, 95,3% и 87,0%, соответственно, 1, 2 и 5 лет для бульбарной vsEPA группы и 88,3% на 1, 2 и 5 лет для заднего vsEPA группы. Кривая Каплана-Мейера было построено и иллюстрирует безаварийной выживаемости (рис. 3). Спасти лечения стриктур уретры периодических состояла из повтора уретропластика, DVIU, дилатация и сочетание уретропластика и DVIU, соответственно, 5, 2, 1 и 1 пациентов.
Рисунок 1 : Воздействие бульбарной уретры с самостоятельной фиксирующую втягивающего. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : Мобилизация бульбарной уретры с петлей судна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3 : Каплана-Мейера кривых для выживания безаварийной. vsEPA = судна щадящие иссечение и первичных анастомоза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Всего vsEPA (n = 117) | Бульбарный vsEPA (n = 91) | Задняя vsEPA (n = 26) | |
| Средний возраст (лет) (ИКР) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Средний последующей (месяцев) (ИКР) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Средний стриктуры Длина (см) (ИКР) | 1.5 (1.0-2.0) | 1.5 (1.0-2.0) | 2.0 (1,5-3.3) |
| Этиология n (%) | |||
| Идиопатический | 53 (45,3) | 52 (57,1) | 1 (3,8) |
| Ятрогенные | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Катетер | 7 (6.0) | 6 (6,6) | 1 (3,8) |
| TURP | 19 (16,2) | 17 (18,7) | 2 (7,7) |
| Радикальная простатэктомия | 4 (3.4) | 2 (2.2) | 2 (7,7) |
| Облучение | 2 (1,7) | 0 | 2 (7,7) |
| TURP + облучения | 3 (2.6) | 1 (1.1) | 2 (7,7) |
| Радикальная простатэктомия + облучения | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| Ошибка ремонт гипоспадии | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Внешние травмы | 23 (19,7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Воспалительные | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| U-Оценка n (%) | |||
| 4 | 96 (82.1) | 82 (90,1) | 14 (53.8) |
| 5 | 20 (17,1) | 9 (9,9) | 11 (42,3) |
| 6 | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| Предыдущие мероприятия n (%) | |||
| Нет | 21 (17,9) | 11 (12,1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU или дилатация | 33 (28,2) | 27 (29,7) | 6 (23,1) |
| > 1 DVIU или дилатация | 41 (35,0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Уретропластика | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| Уретропластика + DVIU или дилатация | 18 (15,4) | 16 (17,6) | 2 (7,7) |
| Сопутствующие заболевания n (%) | |||
| Для некурящих | 13 (11,6) | 9 (10,3) | 4 (16,0) |
| Диабет | 8 (7,2) | 4 (4.6) | 4 (15,4) |
| Кардиальный сопутствующие заболевания | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32,0) |
| Сопутствующие заболевания сосудов | 16 (14,3) | 11 (12,6) | 5 (20,0) |
| Наличие надлобковой катетеров n (%) | 27 (23,1) | 16 (17,6) | 11 (42,3) |
| Предоперационная инфекции мочевыводящих n (%) | 27 (23,1) | 12 (13,2) | 15 (57,7) |
Таблица 1: характеристики базового. vsEPA = судна щадящие иссечение и первичных анастомоза; ИКР = межквартильный диапазон; см = см; TURP = трансуретральной резекции простаты; DVIU = прямое видение внутреннего urethrotomy
| Всего vsEPA (n = 117) | Бульбарный vsEPA (n = 91) | Задняя vsEPA (n = 26) | |
| Средний операции время (мин) (ИКР) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Средний больнице пребывания (дней) (ИКР) | 2 (1 - 2) | 2 (1 - 2) | 2 (2-3) |
| Средний катетер пребывания (дней) (ИКР) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Значительное кровоподтек на первом VCUG n (%) | 7 (6,6) | 6 (7,4) | 1 (3,8) |
| Осложнения (Clavien Ринальдо) n (%) | |||
| Нет | 89 (76,1) | 68 (74,7) | 21 (80,8) |
| Класс 1 | 17 (14,5) | 14 (15,4) | 3 (11,5) |
| 2 класс | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7,7) |
| 3 класс | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| N ошибка (%) | 9 (7,7) | 6 (6,6) | 3 (11,5) |
| По оценкам безаварийной выживания % (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6,4) | |
| 2Y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6,4) | |
| 5Y-FFS | 88,3 (5.2) | 88,3 (6,4) |
Таблица 2: за- и послеоперационные характеристики. vsEPA = судна щадящие иссечение и первичных анастомоза; мин = минут; ИКР = межквартильный диапазон; VCUG = мочеиспускания микционная; SD = стандартное отклонение; FFS = безаварийной выживания
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Стриктура уретры ремонт судна щадящие иссечение и первичной анастомоза первоначально была исполнена на Университетская больница Гента в 2010 году. После этого он стал стандартом практики в больнице управления больных с изолированной короткие бульбарной или задней уретры стриктур. Как лампа остается прикрепляться к корпусу промежности, доступ к задней уретры и резекции фиброзных тканей на этом сайте может быть нарушена. Искажение лобковой Рами из-за перелом таза далее могут препятствовать доступности. Если это так, и полной резекции не может быть выполнена из-за плохой доступ, peroperative является решение для выполнения transecting процедуры с перевязкой бульбарной артерий и отряд колбы от промежности тела. Описывается протокол дает сложный, поэтапный обзор опыта на Университетская больница Гента, третичного центр стриктуры болезни.
Хотя протокол предлагает обширное описание, некоторые важнейшие шаги требуют дополнительного внимания. Успешный процедура начинается с правильного указания. У больных с изолированной короткие бульбарной или задней уретры стриктур являются идеальными кандидатами для этого подхода3,4,14,,1516.
Для того, чтобы успешно выполнить уретропластика анастомоза ремонт, должны быть хорошо васкуляризированной эндз уретры и анастомоза должна быть завершена в напряженности свободный путь. Поэтому, как бульбарной мочеиспускательного канала имеет ограниченный эластичность, традиционно только стриктур до 3 см относились с EPA. В 2006 году однако, Мори et al. сообщили эквивалентные успех ставки в стриктур до 5 см, получавших анастомоза ремонт уретропластика3,4,19. Разделяя кавернозных тел, стриктур до 5 см может действительно быть успешно лечить с EPA.
Тем не менее пациента серии расследованных Морея и др. состоял из 11 пациентов в каждой группе и средняя последующей деятельности был только 22 месяцев. Кроме того оценки длины стриктуры, основанные на дооперационном расследований следует толковать осторожно, как обычные Урофлоуметрия может недооценивать фактической стриктуры длины на участке бульбарный. Нэш и др. сообщили соотношение всего 0,69 между обычными Урофлоуметрия и peroperative измерения длины бульбарной стриктур уретры20. Телескопический эффект в двумерных urethrogram и выступления различных стриктуры согласно позиционирование пациента и полового тяги может объяснить этот результат20.
Недооценка стриктуры длины может привести к peroperative преобразование анастомоза ремонт в дополненной ремонт, используя бесплатный трансплантата или pedicled лоскут. Поскольку процедура включает спинной stricturotomy, преобразование к спинной отделка трансплантата уретропластика («процедура Barbagli») — скорее всего21,22. По этой причине это величайшее значение выполнения операции хирург мастеров различных методов Уретропластика с целью решения этой проблемы.
Еще один момент внимания является сроки, как введение даже инструмента малого калибра в уретре может разрыва уретры, вызывая значительную проблему в определении дистальной степени стриктура уретры, как описано в шаге 3.3.1. Это, в свою очередь, может привести к недостаточной уретропластика процедуры, оставив фиброзных тканей и, таким образом, стриктура болезни. Таким образом необходимо избегать любой уретры манипуляции по крайней мере 3 месяца до хирургии23.
Что касается хирургической техники описанная процедура отличается от оригинального судна щадящие вариант Иордании и др. в котором бульбарной артерии разделяются бесплатно на лампу spongiosum корпус для того, чтобы убрать их6. В самом деле это излишним, много времени и вызывает больше хирургической травмы8. Кроме того продолжительность пребывания форм катетер еще один важный вопрос но по-прежнему является предметом дебатов. Однако Поларта и др. пришел к выводу, что в неосложненных случаях, катетер могут быть удалены безопасно после 8-10 дней после операции24.
Что касается результаты Бульбарный и задняя vsEPA также рассматривались отдельно. Сравнивая эти группы уделяется не этого документа, как это клинически значения, учитывая принципиально иной характер стриктуры этиологии, патогенезе и управления. Тем не менее некоторые заслуживающие внимания различия возникли и стоит поставить в перспективе. Различия в последующие скорее случайно, но больше стриктур в группе задняя vsEPA можно объяснить тот факт, что задняя стриктур преимущественно были вызваны таза травмы в результате травмы уретры нарушения и последующего стирания или обширные стриктуры формирование мембранных уретры25. Это может также объяснить U-показатель задняя vsEPA группы, как этот показатель частично основывается на стриктуры длина17. Задней уретры стриктур, вызванные внешними травмы являются — в обстановке острого — управляемые с размещением надлобковой катетеров для обеспечения деривации мочи и снижения риска мочевых кровоподтек14. Это, в свою очередь, объясняет различия в присутствии надлобковой катетеров и надлобковой катетеров включать существенный риск инфекции, различия в preoperatively установленным мочеполовых инфекций. Из-за более сложный характер стриктур в группе задняя vsEPA их операции время и катетер пребывания были длиннее. Задняя стриктур требуют дальнейшего проксимальной диссекции и цистоскоп могут быть введены в надлобковой тракте, чтобы облегчить идентификацию верхушки предстательной железы, который также способствует более длительного времени работы в этих больных. Процент осложнений было низко и главным образом состоял из низкосортных осложнений, который соответствует опыт в другие центры10.
Девять пациентов, состоящий из 6 из группы бульбарной vsEPA и 3 пациентов от заднего vsEPA группы, были рассмотрены хирургические ошибки. Это соответствует успеха 93,4% и 88,5% Бульбарный и задняя vsEPA группы, соответственно. Эти результаты соответствуют показатели успеха, сообщает ICUD и другие центры3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. Хотя Андрич и др. сообщил сбои происходят в течение первого года после операции, 2 сбоев наблюдались между второй и пятый год после операции, подчеркивая необходимость длительного последующих мер в этих больных, которая согласуется с предложениями от Хань et al.26 ,27. Вполне вероятно, что жесткой схемы контроля с цистоскопия приведет к более ранних диагнозов повторения28. Однако каждый трансуретральная процедура, даже гибкая цистоскопия, потенциально вредным для мочеиспускательного канала. Это и предотвращения чрезмерного технического расследования являются обоснованием последующих схемы в больнице Университета Гента, управляющей дальнейшего технического расследования только в случае подозрения стриктуры повторения.
Основным ограничением vsEPA является анастомоза: это крайне важно для завершения анастомоза без какой-либо напряженности и с 2 хорошо васкуляризированной уретры концами. Даже путем разделения кавернозных тел, эта техника ограничивается стриктур до 5 см. Кроме того в задней стриктур уретры, бульбарные артерий, а также кавернозных сосудисто нервных пучков, могут уже быть уничтожены вследствие таза перелом, отмены потенциальные преимущества подхода судна щадящие. Кроме того анатомической близости мембранное уретры кавернозных сосудисто нервных пучков и мочевого сфинктера должны приниматься во внимание и, если возможно, вариант щадящей сфинктера заднего vsEPA может быть превосходной с точки зрения воздержания сохранение29. Кроме того, Blakely et al. сообщили спинной отделка трансплантата уретропластика полезными для воздержания сохранения также, хотя и в ограниченное количество пациентов (n = 16)30. Будущие исследования, непосредственно Сравнение хирургического результаты судно щадящие и transecting техники необходимы, как исследования, сравнивающие функциональные результаты обоих методов с проверенных анкет. До настоящего времени Le et al. проведено рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) в 23 больных с травматического стриктур задней уретры15. В ближайшем будущем будут создаваться RCT для бульбарной уретры стриктур, в которых vsEPA и Тепа будут сравниваться для их хирургическое и функциональный результат.
Заключить, vsEPA, как указано в протоколе, обеспечивает отличные показатели с показателями низкой сложности для изолированных короткие Бульбарный и задней уретры стриктур.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Авторы имеют без подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
