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Medicine

Excisão de poupadores de navio e anastomose primária

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58214
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Urology, Ghent University Hospital

Summary

Aqui, apresentamos um protocolo elaborado e eficiente para tratar isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com excisão de poupadores de navio e anastomose primária.

Abstract

Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais desde que fornece excelentes taxas de sucesso a longo prazo. Para isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses, recomenda-se a Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA). Como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção da cheio-espessura do corpo esponjoso, como realizado no tradicional transecting EPA (tEPA), é geralmente desnecessária. Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra e, assim, potencialmente reduzindo o risco de isquemia pós-operatória de glande ou disfunção erétil. Esta abordagem também pode ser benéfica para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativa. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados. Além disso, navio poupador de EPA (vsEPA) deveria pelo menos ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O principal objetivo deste manuscrito é delinear a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Um total de 117 pacientes eram geridas de acordo com o protocolo descrito. A análise foi realizada sobre a coorte de pacientes inteira e o bulbar (n = 91) e posterior (n = 26) vsEPA grupo separadamente. Taxas de sucesso foram 93,4% e 88,5% para o vsEPA bulbar e posterior, respectivamente. Para concluir, vsEPA, conforme descrito no protocolo, prevê taxas de sucesso excelente com baixo índice de complicações taxas isoladas curtas bulbar e posteriores estenoses uretrais.

Introduction

Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais proporciona excelente a longo prazo sucesso taxas1,2. Uma quantidade numerosa de técnicas cirúrgicas foi descrita, desafiar o urologista reconstrutivo para escolher a melhor abordagem, considerando diversas modalidades de estenose, tais como o número de estenoses, o comprimento da estenose, a localização da estenose, o etiologia, comorbidades e intervenções anteriores uretrais. Para isolados curtos bulbar estenoses uretrais, a consulta internacional sobre doenças urológicas (ICUD) recomenda Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA) associados a uma taxa de sucesso composto de 93,8%3,4.

Uretroplastia pela EPA encarna uma abordagem em que o segmento todo doente da uretra é removido e substituído pelo uretra adjacente saudável sem a necessidade de enxertos ou retalhos para colmatar a lacuna. Tradicionalmente, esta abordagem incluiu a transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus a nível da estenose5. No entanto, como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus e o fornecimento de sangue uretral duplo dentro dele, é geralmente desnecessária. Tendo em conta este pano de fundo, Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, oferecendo uma alternativa não-cruza para o clássico cruza EPA (tEPA)6,7. Este navio poupadores EPA (vsEPA) tem sido a revolta desde e vários centros têm — embora ligeiramente modificado — implementado esta técnica em seu repertório cirúrgico8,9,10,11 ,12.

A técnica conservadora navio visa reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra incorporado no corpo esponjoso. A preservação das artérias bulbar potencialmente reduz o risco de disfunção erétil pós-operatória ou isquemia da glande. Além disso, pode ser benéfico para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativo8,9. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados.

Tão importante quanto o resultado funcional, vsEPA pelo menos deve ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. Prometendo resultados a curto prazo foram publicados e estão de acordo com as taxas de sucesso relatadas pelo ICUD, mas uma comparação direta entre as duas técnicas, até agora, não foi realizada de3,4,8,9 ,10,11,12.

Lesões de uretrais relacionadas com fratura pélvicas estão associados com a formação de tecido cicatricial e uma subsequente estenose uretral ou eliminação completa de uretra membranosa. Estenoses posteriores também podem desenvolver após a cirurgia ou irradiação para a próstata,13. Para esses limites, Uretroplastia com a excisão do tecido cicatricial e bulbo-prostática anastomose é recomendada também14. Tradicionalmente, as artérias bulbar foram ligadas durante este procedimento se não já dizimadas devido a fratura pélvica. Para evitar isso, uma variante de poupadores de navio foi introduzido e também relatado15,16.

O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O escopo principal é para delinear e visualizar a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Uma avaliação dos parâmetros de resultado funcional está além do escopo deste artigo.

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Protocol

Todos os pacientes fornecido um consentimento informado por escrito assinado e obteve-se a aprovação do Comitê de ética local (CE/2014/0438).

Nota: Os critérios de inclusão para o protocolo apresentado foram: sexo masculino; anos de idade ≥18; assinaram o termo de consentimento informado; ajuste para operação; estenose uretral isolada; estenose uretral ≤ 3 cm; estenose uretral apenas no local bulbar ou membranoso. Os critérios de exclusão foram: sexo feminino; Transgender; idade < 18 anos; ausência de consentimento escrito assinado; inapto para a operação; > 1 estenoses uretral concomitante; estenose uretral > 3cm; estenose uretral fora do site bulbar ou membranoso.

1. pré check-up

  1. Avaliar o paciente através da história, exame físico, a tomar e uroflowmetry seguido por uma medição ultra-sônica de volume residual.
  2. Confirmar a presença de uma estenose por urethrography (retrógrada e / ou hemorragias anterógradas). Se houver qualquer dúvida, além disso, execute urethroscopy.
  3. Após o diagnóstico apropriado, agende pacientes com isolados curtos bulbar estenoses uretrais ou com estenoses de uretra membranosa para Uretroplastia por excisão poupadores de navio e anastomose primária (vsEPA). Planeje a cirurgia pelo menos 3 meses após qualquer manipulação uretral, incluindo o uso de cateter, dilatação ou visão directa interna urethrotomy (DVIU). No caso de retenção urinária, coloca um cateter suprapúbica para garantir a derivação urinária. No caso de lesões uretrais relacionadas com fratura pélvicas, execute Uretroplastia pelo menos 3 meses após o trauma inicial.
  4. Realize investigações pré-operatória para avaliar a aptidão do paciente para a operação, de acordo com as diretrizes locais. Se necessário, proceder a intervenções terapêuticas em conformidade.
  5. Uma semana antes da cirurgia, uma cultura de urina com uma antibiograma e, no caso de uma infecção urinária, inicie os antibióticos adequados 24 h antes da cirurgia. Se não há nenhuma infecção urinária, administrar uma dose única de 1 g de cefazolina (dissolvido em 10 cc de NaCl, 0,9%) por via intravenosa (através do cateter venoso periférico utilizando uma seringa de 20 cc e uma agulha de 18 G) no início da operação.
  6. Obter a profilaxia de rotina trombo-embolismo venoso pela administração de meias de compressão.
  7. Manter os pacientes sóbrio de pelo menos 6 h antes da cirurgia.

2. início do procedimento cirúrgico

Nota: As etapas seguintes ocorrem após a administração de anestesia geral e o checklist de segurança cirúrgico.

  1. Posicionamento do paciente
    1. Coloque o paciente na mesa de operações em uma posição supina.
    2. Lugar do paciente em posição de litotomia modificada, na qual os joelhos e quadris flexionados 60 – 90° com 45° de abdução e os pés e as panturrilhas são suportados em botas de apoia ou suportes de perna. Certifique-se de que nádegas do paciente passam ligeiramente a borda caudal da mesa de operações para fornecer suficiente acessibilidade. Verifique extensivamente para áreas com compactação excessiva para prevenir síndromes de compressão neurovascular.
    3. Se necessário, obter uma posição de Trendelenburg de 10 – 15° para visualizar totalmente a uretra doente.
  2. Start-up do procedimento cirúrgico
    1. Depilar e desinfetar o períneo exposto e os genitais externos usando um esfoliante à base de iodo como anti-séptico.
    2. No caso da presença de um cateter suprapúbica, incutir a bexiga com 100 mL de diluído (10%) à base de iodo esfoliante.
    3. Crie um campo operatório estéril pela administração de cortinas estéril. Manter o campo operatório tão pequena quanto possível e incluem o pênis e escroto sem o ânus. No caso da presença de um cateter suprapúbica, inclua isto no campo operatório para garantir acesso suprapúbica à uretra, se necessário.
    4. Como o cirurgião está sentado entre as pernas do paciente, posicione um assistente ao lado dele / dela e colocar a instrumentista no lado esquerdo do paciente, entregando os instrumentos acima de campo operatório.

3. ato cirúrgico

  1. Acessando a uretra bulbar
    1. Fazer uma incisão de pele perineal, usando um bisturi (número 24 de lâmina) e dissecar do tecido adiposo subcutâneo através da fáscia de Colles com uma monopolar eletrocauterização (coagulação e modo de corte em 25 watts e puro), até que o músculo bulbospongious é encontrado. Coagular qualquer sangramento navios com a eletrocauterização monopolar.
    2. Incise a bulbospongious muscular na linha usando um lâmina cirúrgica número 24 e dissecá-lo longe do corpo esponjoso subjacente com tesoura de Jones.
    3. Fixar o músculo bulbospongious a pele perineal, usando seda 4 suturas de estadia de 2-0 e garantir ainda mais exposição cirúrgica por um afastador auto retenção: anexar os ganchos do elástico fica para o músculo bulbospongious, criar tração suficiente e garantir a elásticos para um dos slots do retrator (Figura 1).
    4. Identifica a uretra bulbar.
  2. Mobilização da uretra bulbar
    1. Disse a uretra bulbar circunferencialmente de forma acentuada com tesoura de Jones, começando na região da meados de-bulbar. Incise a fáscia de Buck em cada lado da uretra bulbar com tesoura de Jones, permitindo uma maior dissecação dorsal da uretra e um destacamento da fáscia do Buck o dorsal da túnica albugínea dos corpos cavernosos.
    2. Circundam a uretra bulbar com um loop de navio e fixe-o com uma pinça de Kocher para facilitar a manipulação (Figura 2).
    3. Em primeiro lugar, continue a dissecção dorsal e desprendimento na direcção distal, no sentido do ângulo de penscrotal. Use tesoura afiada dissecação, seguem de perto fáscia de Buck neste descolamento dorsal como fornece um avião cirúrgico bastante avascular. Coagular os vasos comunicantes entre o corpo esponjoso e corpos cavernosos com uma eletrocauterização monopolar.
    4. Continue a dissecação dorsal proximalmente, para o diafragma urogenital. Não dissecar o bulbo do corpo esponjoso ao lado anal e deixar o corpo perineal intacta.
  3. Abertura da estenose
    1. Introduzir um cateter uretral de silicone 20P ou um metal 20P som em urethrae o meato e passá-lo em direção a extensão distal da estenose uretral.
    2. A este nível, abra a uretra dorsalmente, de forma longitudinal (dorsal stricturotomy) usando um bisturi (número de lâmina 15 ou 24).
    3. 2 lugar de seda 3-0 ficar suturas (1 em cada lado da uretra aberto) para facilitar a exposição do lúmen uretral.
    4. Inserir um cateter ureteral 3Fr através da uretra dorsalmente abriu e passá-lo proximalmente através da área estenosada.
    5. Ainda mais aberto a estenose Este cateter ureteral 3Fr usando tesouras de Jones ou um número de lâmina 15 até tecido uretral é encontrada.
    6. Avaliar a permeabilidade e o calibre da uretra proximal, introduzindo um som de metal 20P e mova-se em direção a bexiga.
    7. 2 lugar de seda 3-0 ficar suturas (1 de cada lado) na uretra proximal aberta.
    8. Para estenoses bulbar, ressecção da estenose, bem como a envolvente spongiofibrosis usando tesouras Jones até o tecido saudável spongious é encontrado ventralmente. Este tecido saudável spongious deixe intacta.
    9. Para estenoses de uretra membranosa, totalmente ressecar o tecido da cicatriz usando tesouras de Jones ou um número de lâmina 15, até atingir o ápice da próstata. Após a remoção do cateter suprapúbica, introduza um cistoscópio através do trato suprapúbica para facilitar a identificação do ápice prostático.
  4. Anastomose uretral
    1. Se necessário, dividi os corpos cavernosos para encurtar a distância para a uretra proximal. Uso de um número de lâmina 15 na linha média entre os corpos cavernosos e uma vez o avião avascular entre ambos cavernosa é encontrado, continuar com uma dissecção romba.
    2. Agarre a mucosa uretral com uma pinça DeBakey com um grande aperto.
    3. No caso de uma estenose bulbar
      1. Criar a placa uretral ventral pela sutura ventrais extremidades da proximal e uretra distal de dentro do lúmen uretral, usando interrompida 4-0 suturas (Poliglactina 910).
      2. Dorsalmente, Espatule as bordas uretrais saudáveis para cerca de 1 cm com uma tesoura de Jones e remover as suturas de estadia.
      3. Feche as bordas dorsais das extremidades uretrais transversalmente sobre um cateter uretral de silicone 20P com suturas interrompidas 4-0 (Poliglactina 910).
      4. Feche o corpo esponjoso da uretra (spongioplasty) usando o 4-0 suturas (Poliglactina 910).
    4. No caso de um estreitamento ou obliteração na uretra membranosa
      1. Espatule a extremidade distal da uretra dorsalmente e a extremidade proximal uretral ventralmente mais de 1 cm com uma tesoura de Jones.
      2. Coloque oito suturas de 4-0 (Poliglactina 910) e passe um cateter uretral de silicone 20P para a bexiga.
  5. Cateter de drenagem e fechamento de ferida
    1. Deixe um cateter uretral de silicone 20P no lugar.
    2. Deixe um dreno de aspiração 10Fr para trás entre o corpo esponjoso e o músculo bulbospongious. Perfure a pele da região inguinal direita com a agulha de dreno 10Fr. Corte a agulha.
    3. Corte as suturas de estadia com uma tesoura Mayo-Stille, remover o retractor e fechem o músculo bulbospongious sobre a uretra subjacente, corpo esponjoso e sucção drenagem usando um 3-0 em execução suture (Poliglactina 910).
    4. Fáscia de Colles-sutura de uma forma de execução, também usando uma sutura 3-0 (Poliglactina 910). Sutura da pele com pontos de Donati interrompidos usando suturas 3-0 (Poliglactina 910).
    5. Fixe o dreno de sucção na virilha usando uma seda sutura 2-0 e anexar o dreno de sucção para o balão de vácuo. Aplica um curativo compressivo perineal.
    6. Flip o pênis e o cateter transuretral em direção a parte inferior do abdome e mantê-los no lugar pela cueca de suporte e resistência à compressão.
    7. Se um cateter suprapúbica estava presente, remova isto, exceto no caso de irradiação anterior.

4. pós-operatório cuidados

  1. Após a recuperação, trazer o paciente para o quarto dele e fornecer cuidados pós-operatórios padrão.
  2. Remova o dreno de sucção após 24 h.
  3. No caso de uma infecção urinária no pré estabelecida, continue o regime de tratamento antibiótico conforme prescrito.
  4. Desinfectar a ferida perineal repetidamente e usar um cabelo secador 3 – 5 x por dia para manter a ferida seca e pura.
  5. No caso sem grandes complicações, descarregue o paciente do hospital no 2 dia de pós-operatório com o cateter transuretral permanente no lugar. Dar mais instruções, especialmente em matéria de cuidados de feridas e prevê uma consulta para remover o cateter.

5. seguimento visitas

  1. Depois (reparo simples) de 7 a 14 dias (casos irradiados), executar uma anulação cystourethrography (VCUG) e, se não houver nenhum ou vazamento de contraste insignificante, remova o cateter transuretral. No caso de extravasamento significativo, substitua o cateter transuretral e executar o VCUG novamente 1 semana depois.
  2. Acompanhamento de cronograma visitas 3 meses pós-operatório, 12 meses no pós-operatório e anualmente daí em diante. Durante estas visitas, avalie o paciente através da história, tendo, um exame físico, uroflowmetry e uma medição ultra-sônica de volume residual. Executar outras investigações técnicas tais como urethrography retrógrada (tapete), VCUG, ou urethroscopy, apenas no caso de argumentos para a recorrência da estenose como sintomas, uma curva obstrutiva anulação ou alto volume urinário residual.
  3. Defina falha cirúrgica como recorrência de estenose que requerem manipulação uretral adicional, incluindo a dilatação.

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Representative Results

Entre 2011 e 2017, um total de 117 pacientes com isolados curto bulbar (n = 91) ou posterior (n = 26) estenoses uretrais foram tratados com vsEPA no Hospital da Universidade de Ghent. As características de base são exibidas na tabela 1. O seguimento mediano foi de 35 a 45 meses para estenoses bulbar e posteriores, respectivamente. As estenoses fossem maiores nos pacientes que se submeteram a vsEPA posterior e, consequentemente, o número de pacientes com um U-resultado calculado de 5 foi maior neste grupo17. Em contraste com o grupo vsEPA bulbar, estenoses posteriores foram predominantemente traumática (57,7%), enquanto que o grupo vsEPA bulbar consistia principalmente de estenoses uretrais idiopática (45,3%). Estenoses iatrogênicas no local bulbar foram em grande parte causados pelo uso de cateter prévia (6,6%) ou uma ressecção transuretral da próstata (TURP) (18,7%), Considerando que estenoses posteriores ocorreram após a irradiação, prostatectomia radical ou TURP em (respectivamente 5 19,2%), 3 (11,5%) e 4 (15,4%) pacientes. Estenoses posteriores traumáticas foram documentados como 'eliminação completa' e 'obliteration incompleto' em, respectivamente, 5 (19,2%) e 10 (38,5%) pacientes. Sete desses pacientes foram tratados com um procedimento prévio de realinhamento (2 abertas e 5 endoscopicamente) após a lesão inicial de ruptura uretral. Uma grande maioria da coorte paciente total (82.1%) foram submetidos a intervenções uretrais prévias, abrir ou endoscopicamente. O grupo posterior vsEPA, no entanto, continha mais pacientes sem qualquer intervenção do antigo uretral. Além disso, a presença de um cateter suprapúbica e uma infecção urinária foi maior nos pacientes com estenoses de uretrais posteriores.

Por- e pós-operatória características são exibidas na tabela 2. A estadia no hospital mediano e o tempo de permanência do cateter eram 2 e 10 dias, respectivamente. O tempo de operação e a estadia de cateter foram mais tempo no grupo posterior vsEPA. Um total de 7 pacientes (6,6%) mostrou extravasamento significativo no VCUG primeiro e precisava de uma reinserção do cateter pelo menos 1 semana. A taxa de complicação (23,9%) foi comparável entre os grupos e consistia principalmente de complicações de baixo grau (Clavien-Dindo grau 1 – 2: 23,0%) como deiscência de ferida, infecção da ferida, infecção urinária, espasmos de bexigas e hematoma. Dentre os hematomas encontrados necessária drenagem cirúrgica sob anestesia geral e foi categorizada como uma complicação de 3b de acordo com a classificação de Clavien-Dindo18.

Nove pacientes (7,7%), consistindo de 6 pacientes (6,6%) do grupo vsEPA bulbar e 3 pacientes (11,5%) do grupo de vsEPA posterior, foram considerados uma falha cirúrgica. Duas falhas foram observadas entre o segundo e o quinto ano de pós-operatório. A sobrevivência livre de falha estimada era 95,3%, 95,3% e 87.0%, respectivamente, 1, 2 e 5 anos para o grupo vsEPA bulbar e 88,3% no 1, 2 e 5 anos para o grupo de vsEPA posterior. Uma curva de Kaplan-Meier foi construída e ilustra a taxa de sobrevida livre de falha (Figura 3). O tratamento de resgate de estenoses uretrais recorrentes consistia de refazer Uretroplastia, DVIU, dilatação e uma combinação de Uretroplastia e DVIU em, respectivamente, 5, 2, 1 e 1 pacientes.

Figure 1
Figura 1 : Exposição da uretra bulbar com um afastador auto-rententoras. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2 : Mobilização da uretra bulbar com um loop de embarcação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3 : Curva de Kaplan-Meier para a sobrevivência de falha-livre. vsEPA = excisão poupadores de navio e anastomose primária. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

VsEPA total (n = 117) VsEPA bulbar (n = 91) VsEPA posterior (n = 26)
Mediana idade (anos) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
Seguimento médio (meses) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
Comprimento mediano estenose (cm) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1.5-3.3)
Etiologia n (%)
Idiopática 53 (45,3) 52 (57,1) 1 (3.8)
Iatrogênica 37 (31,6) 27 (29,7) 10 (38,5)
Cateter 7 (6.0) 6 (6,6) 1 (3.8)
TURP 19 (16,2) 17 (18,7) 2 (7,7)
Prostatectomia radical 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7,7)
Irradiação 2 (1.7) 0 2 (7,7)
TURP + irradiação 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7,7)
Prostatectomia radical + irradiação 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Falhou a reparação hipospadia 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Trauma externo 23 (19,7) 8 (8,8) 15 (57,7)
Inflamatória 4 (3.4) 4 (4.4) 0
U-Pontuação n (%)
4 96 (82.1) 82 (90.1) 14 (53.8)
5 20 (17.1) 9 (9,9) 11 (42,3)
6 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Intervenções anteriores n (%)
Nenhum 21 (17,9) 11 (12.1) 10 (38,5)
1 DVIU ou dilatação 33 (28,2) 27 (29,7) 6 (23,1)
> 1 DVIU ou dilatação 41 (35.0) 33 (36,3) 8 (30,8)
Uretroplastia 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Uretroplastia + DVIU ou dilatação 18 (15,4) 16 (17,6) 2 (7,7)
Comorbidade n (%)
Fumar 13 (11.6) 9 (10,3) 4 (16,0)
Diabetes 8 (7.2) 4 (4,6) 4 (15,4)
Comorbidade Cardial 20 (17,9) 12 (13,8) 8 (32.0)
Comorbidade vascular 16 (14,3) 11 (12,6) 5 (20,0)
Presença de suprapúbica cateter n (%) 27 (23,1) 16 (17,6) 11 (42,3)
Infecção urinária pré-operatório n (%) 27 (23,1) 12 (13.2) 15 (57,7)

Tabela 1: características de linha de base. vsEPA = excisão poupadores de navio e anastomose primária; IQR = intervalo interquartil; cm = centímetros; TURP = ressecção transuretral da próstata; DVIU = visão directa interna urethrotomy

VsEPA total (n = 117) VsEPA bulbar (n = 91) VsEPA posterior (n = 26)
Tempo médio de operação (min) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
Hospital mediano ficar (dias) (IQR) 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 2 (2-3)
Mediana cateter ficar (dias) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
Extravasamento significativo no primeiro VCUG n (%) 7 (6,6) 6 (7,4) 1 (3.8)
Complicações (Clavien-Dindo) n (%)
Nenhum 89 (76,1) 68 (74,7) 21 (80,8)
Grau 1 17 (14,5) 14 (15,4) 3 (11,5)
Grau 2 10 (8,5) 8 (8,8) 2 (7,7)
Grau 3 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Falha n (%) 9 (7,7) 6 (6,6) 3 (11,5)
Estimado % de sobrevida livre de falha (SD)
1Y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
2y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
5Y-FFS 88.3 (5.2) 88.3 (6.4)

Tabela 2: Per- e pós-operatória características. vsEPA = excisão poupadores de navio e anastomose primária; min = minutos; IQR = intervalo interquartil; VCUG = cystourethrography anulação; SD = desvio padrão; FFS = sobrevida livre de falha

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Discussion

Estenose uretral reparação por excisão de poupadores de navio e anastomose primária foi inicialmente realizada no Hospital Universitário de Ghent em 2010. Posteriormente, tornou-se um padrão de prática na gestão do hospital de pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores estenoses uretrais. Como os restos da lâmpada ligados ao corpo perineal, acesso para a uretra posterior e a ressecção do tecido fibrótico nesse local podem ser comprometidos. Uma distorção do rami púbico devido a uma fratura pélvica mais pode impedir a acessibilidade. Se este for o caso e uma ressecção completa não pode ser realizada por causa do acesso pobre, uma decisão peroperative feita para executar um procedimento transecting com a ligadura das artérias bulbar e o desprendimento do bulbo longe do corpo perineal. O protocolo descrito dá uma visão geral elaborada, passo a passo da experiência no Hospital Universitário de Ghent, um centro de referência terciária para doença de estenose uretral.

Embora o protocolo oferece uma descrição extensa, algumas etapas cruciais mereçam atenção extra. Um procedimento bem sucedido começa com uma indicação correta. Pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores estenoses uretrais são candidatos ideais para esta abordagem3,4,14,15,16.

Para executar com êxito uma reparação anastomótica Uretroplastia, ambas as extremidades uretrais precisam ser bem vascularizado e a anastomose deve ser concluída de forma livre de tensão. Portanto, como a uretra bulbar tem uma elasticidade limitada, tradicionalmente, apenas estenoses acima de 3 cm foram tratados com EPA. Em 2006, no entanto, Morey et al relataram taxas de sucesso equivalente em estenoses de até 5 cm tratados com reparação anastomótica Uretroplastia3,4,19. Dividindo os corpos cavernosos, estenoses até 5 cm na verdade pode ser tratada com sucesso com EPA.

No entanto, a série paciente investigada por Morey et al. consistia de 11 pacientes em cada grupo e a média de seguimento foi apenas 22 meses. Além disso, a estimativa do comprimento estenose com base em investigações pré-operatório deve ser interpretada com cuidado, como urethrography convencional pode subestimar o comprimento real estenose no local bulbar. Nash et al. relataram uma correlação de apenas 0,69 urethrography convencional e medições de comprimento peroperative de estenoses de uretra bulbar20. O efeito telescópico em uma uretrograma bidimensional e as aparições de estenose diferentes de acordo com o posicionamento do paciente e tração peniana pode explicar este resultado de20.

Subestimação do comprimento estenose pode levar a uma conversão de um reparo anastomótica peroperative uma reparação aumentada usando um enxerto livre ou uma aba pediculada. Desde que o procedimento envolve um stricturotomy dorsal, uma conversão para uma Uretroplastia de enxerto onlay dorsal ('procedimento Barbagli') é mais provável21,22. Por esta razão, é da maior importância que o cirurgião realizar a operação mestres uma variedade de técnicas de Uretroplastia para resolver esse problema.

Outro ponto de atenção é na hora, como a introdução do mesmo, um instrumento de pequeno calibre na uretra pode romper-se a estenose, causando um problema significativo em determinar a extensão distal da estenose uretral, conforme discutido na etapa 3.3.1. Isto, por sua vez, poderia levar a um procedimento de Uretroplastia insuficiente deixando tecido fibrótico e, assim, a doença de estenose, para trás. Portanto, qualquer manipulação uretral deve ser evitada pelo menos 3 meses antes da cirurgia23.

Em matéria de técnica cirúrgica, o procedimento descrito difere a variante original poupadores de navio de Jordan et al. em que as artérias bulbar são dissecadas Gratis para a lâmpada do spongiosum do corpus para retrair os6. Na verdade, isso é desnecessário, demorado e causa mais trauma cirúrgico8. Além disso, a duração das formas de estadia cateter outra questão importante mas ainda é uma questão de debate. No entanto, Poelaert et al. concluiu que em casos sem complicações, o cateter pode ser removido com segurança depois de 8 a 10 dias pós-operatório24.

No tocante aos resultados relatados, o vsEPA bulbar e posterior também foram consideradas separadamente. Comparar esses grupos não é o foco deste trabalho, como é clinicamente irrelevante, dada a natureza fundamentalmente diferente do gerenciamento, patogênese e etiologia da estenose. No entanto, algumas diferenças notáveis foram encontradas e vale a pena colocar em perspectiva. As diferenças no acompanhamento são provavelmente uma coincidência, mas as estenoses mais tempo no grupo vsEPA posterior podem ser explicados pelo fato de que as estenoses posteriores foram predominantemente causadas por trauma pélvico, resultando em lesões de ruptura uretral e a obliteração subsequente ou estenose extensa formação na uretra membranosa25. Isto também pode explicar o U-pontuação mais elevada do grupo vsEPA posterior, como esta é em parte baseado na estenose comprimento17. Estenoses de uretrais posteriores causadas por trauma externo são — num cenário agudo — gerenciado com a colocação de um cateter suprapúbica para garantir a derivação urinária e para reduzir o risco de extravasamento urinário14. Este, por sua vez, explica as diferenças na presença de cateteres suprapúbica e, como suprapúbica cateteres envolvem um risco substancial de infecção, as diferenças em infecções urinárias no pré estabelecidas. Devido ao carácter mais complexo dos estenoses no grupo vsEPA posterior, sua estadia de tempo e cateter de operação fossem maiores. Estenoses posteriores exigem maior dissecação proximal e um cistoscópio pode ser introduzido no tracto suprapúbica para facilitar a identificação do ápice prostático que contribui ainda mais para um tempo de operação nestes pacientes. A taxa de complicação baixo e principalmente consistia de complicações de baixa qualidade, que está de acordo com a experiência em outros centros de10.

Nove pacientes, consistindo de 6 pacientes do grupo vsEPA bulbar e 3 pacientes do grupo de vsEPA posterior, foram considerados uma falha cirúrgica. Isso corresponde a uma taxa de sucesso de 93,4% e 88,5% para o bulbar e o grupo posterior vsEPA, respectivamente. Estes resultados estão em linha com as taxas de sucesso relatadas pelo ICUD e outros centros de3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. embora Andrich et al. falhas relatadas que ocorrem dentro do primeiro ano após a cirurgia, 2 falhas foram observadas entre o segundo e o quinto ano de pós-operatório, sublinhando a necessidade de um acompanhamento prolongado nestes pacientes, que está de acordo com sugestões de Han et al.26 ,,27. É plausível que um esquema de acompanhamento rígido com cistoscopia conduziria a diagnósticos anteriores de recorrência28. No entanto, cada procedimento transuretral, nem flexível a cistoscopia, é potencialmente prejudicial para a uretra. Isto e a prevenção do uso excessivo de inquéritos técnicos são a lógica por trás do esquema de acompanhamento no Hospital da Universidade de Ghent, administrar mais inquéritos técnicos apenas em caso de suspeita de recidiva da estenose.

A limitação principal do vsEPA é a anastomose: é de extrema importância para completar a anastomose sem qualquer tensão e com 2 extremidades uretrais bem vascularizadas. Mesmo dividindo os corpos cavernosos, esta técnica é limitada a estenoses até 5 cm. Além disso, em estenoses de uretrais posteriores, as artérias bulbar, bem como os feixes vasculo-nervosos cavernosos, pode já ser obliterado devido a fratura pélvica, abolindo os potenciais benefícios de uma abordagem conservadora navio. Além disso, a proximidade anatômica da uretra membranosa para os feixes vasculo-nervosos cavernosos e o esfíncter urinário deve ser tomada em conta e, se possível, uma variante do esfíncter poupadores de vsEPA posterior pode ser superior em termos de continência preservação de29. Além disso, Blakely et al relataram Uretroplastia de enxerto onlay dorsal para ser benéfico para a preservação da continência, embora em um número limitado de pacientes (n = 16)30. Futuros estudos comparando diretamente o resultado cirúrgico da embarcação conservadora e cruza técnica são necessários, como estudos comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados. Até agora, Le et al realizaram um estudo randomizado controlado (RCT) em 23 pacientes com estenoses uretral posterior traumática15. Num futuro próximo, um RCT será criada para estenoses uretrais bulbar, em que vsEPA e tEPA serão comparados para que ambos seu resultado cirúrgico e funcional.

Para concluir, vsEPA, conforme descrito no protocolo, prevê taxas de sucesso excelente com baixo índice de complicações taxas isoladas curtas bulbar e posteriores estenoses uretrais.

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Disclosures

Os autores não têm nada para divulgar.

Acknowledgments

Os autores têm sem confirmações.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

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Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

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