Summary
Qui, presentiamo un protocollo elaborato ed efficace per trattare le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con la nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria.
Abstract
Urethroplasty è considerato il trattamento standard per le critiche uretrali poiché fornisce eccellenti percentuali di successo a lungo termine. Per isolato breve bulbare o posteriore stenosi uretrali, urethroplasty tramite l'asportazione e l'anastomosi primaria (EPA) è raccomandato. Come EPA richiede solo l'asportazione del segmento ristretto e il spongiofibrosis circostante, un transection di pieno-spessore del corpo spugnoso, interpretato nell'ape transecting tradizionale (tEPA), è solitamente inutile. Jordan et al. introdusse l'idea di un approccio di nave-con parsimonia nel 2007, con l'obiettivo di ridurre il trauma chirurgico, soprattutto per l'apporto di sangue arterioso dual dell'uretra e, così, potenzialmente riducendo il rischio di ischemia erettile postoperatoria di disfunzione o glande. Questo approccio potrebbe anche essere utile per successivi interventi uretrali come rifare urethroplasty usando un innesto libero, in cui un letto bene-vascularized dell'innesto è imperativo. Tuttavia, questi benefici potenziali sono soli ipotesi come attualmente mancano studi prospettici confrontando il risultato funzionale di entrambe le tecniche con questionari convalidati. Inoltre, nave-con parsimonia EPA (vsEPA) dovrebbe almeno essere in grado di fornire risultati chirurgici simili come tEPA. Lo scopo di questa carta è di dare una panoramica di elaborati, passo dopo passo di come gestire i pazienti con le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con vsEPA. L'obiettivo principale di questo manoscritto è di delineare la tecnica chirurgica e di riferire il risultato chirurgico rappresentativo. Un totale di 117 pazienti erano gestite secondo il protocollo descritto. L'analisi è stata eseguita l'intera coorte di pazienti e la bulbare (n = 91) e posteriore (n = 26) vsEPA gruppo separatamente. Tassi di successo erano 93,4% e 88,5% per il vsEPA bulbare e posteriore, rispettivamente. Per concludere, vsEPA, come descritto nel protocollo, fornisce tassi di successo eccellente con tassi di complicazione bassi per stenosi uretrale bulbare e posteriore breve isolate.
Introduction
Urethroplasty è considerato il trattamento standard per le critiche uretrali in quanto fornisce eccellente2successo a lungo termine tariffe1,. Una quantità numerosa di tecniche chirurgiche è stata descritta, sfidando l'urologo ricostruttivo per scegliere l'approccio migliore, considerando le varie modalità di critica come il numero di critiche, la lunghezza della stenosi, la posizione critica, la eziologia, comorbidità e precedenti interventi uretrali. Per stenosi uretrale bulbare breve isolate, la consultazione internazionale sulle malattie urologiche (ICUD) raccomanda urethroplasty tramite l'asportazione e l'anastomosi primaria (EPA) associato con un tasso di successo composito di 93,8%3,4.
Urethroplasty dall'EPA incarna un approccio in cui l'intero segmento malato dell'uretra è rimosso e sostituito da sano adiacente uretra senza la necessità di innesti o lembi di colmare il divario. Tradizionalmente, questo approccio incluso il transection completo di spessore del corpo spugnoso a livello della stenosi5. Tuttavia, come EPA richiede solo l'asportazione del segmento ristretto e il spongiofibrosis circostante, un transection completo di spessore del corpo spugnoso e l'apporto di sangue uretrale doppio all'interno di esso, è solitamente inutile. Dato questo sfondo, Jordan et al ha introdotto l'idea di un approccio di nave-con parsimonia nel 2007, offrendo un'alternativa al classico transecting EPA (tEPA)6,7non transecting. Questa nave-con parsimonia EPA (vsEPA) è stata rivolta da allora e diversi centri hanno — anche se leggermente modificato — implementato questa tecnica nel loro repertorio chirurgico8,9,10,11 ,12.
La nave-con parsimonia tecnica mira a ridurre il trauma chirurgico, soprattutto per l'apporto di sangue arterioso dual dell'uretra incorporato nel corpo spugnoso. La conservazione delle arterie bulbari potenzialmente riduce il rischio di disfunzione erettile postoperatoria o ischemia del glande. Inoltre, potrebbe essere utile per successivi interventi uretrali come rifare urethroplasty usando un innesto libero, in cui un letto bene-vascularized dell'innesto è imperativo8,9. Tuttavia, questi benefici potenziali sono soli ipotesi come attualmente mancano studi prospettici confrontando il risultato funzionale di entrambe le tecniche con questionari convalidati.
Importante quanto il risultato funzionale è, vsEPA dovrebbe almeno essere in grado di fornire risultati chirurgici simili come tEPA. Promettenti risultati a breve termine sono stati pubblicati e sono in linea con i tassi di successo riportati dall'ICUD, ma un confronto diretto tra entrambe le tecniche, finora, non e ' stato eseguito3,4,8,9 ,10,11,12.
Le lesioni uretrale frattura-relative pelviche sono associate con formazione di tessuto cicatriziale e stenosi uretrale successive o obliterazione completa dell'uretra membranosa. Le critiche posteriori potrebbero svilupparsi anche dopo chirurgia o irradiazione per il carcinoma della prostata13. Per queste critiche, urethroplasty con l'asportazione del tessuto cicatriziale e anastomosi bulbo-prostatica è suggerito anche14. Tradizionalmente, le arterie bulbari erano legate durante questa procedura se non già cancellate a causa della frattura pelvica. Per evitare questo, una variante di nave-con parsimonia è stato introdotto e pure segnalati15,16.
Lo scopo di questa carta è di dare una panoramica di elaborati, passo dopo passo di come gestire i pazienti con le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con vsEPA. Lo scopo principale è di delineare e visualizzare la tecnica chirurgica e di riferire il risultato chirurgico rappresentativo. Una valutazione dei parametri risultato funzionale è oltre la portata di questa carta.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato scritto firmato e l'approvazione del comitato etico locale (CE/2014/0438) è stata ottenuta.
Nota: I criteri di inclusione per il protocollo presentato erano: maschio; età ≥ 18 anni; firmato il consenso informato scritto; misura per il funzionamento; stenosi uretrale isolata; stenosi uretrale ≤ 3 cm; stenosi uretrale solo presso il sito bulbare o membranoso. I criteri di esclusione sono stati: femmina; Transgender; età < 18 anni; assenza di consenso informato scritto firmato; non idonei per il funzionamento; > 1 concomitante stenosi uretrali; stenosi uretrale > 3 cm; stenosi uretrale esterno al sito bulbare o membranoso.
1. Work-up preoperative
- Valutare il paziente attraverso anamnesi, esame fisico, e uroflowmetry seguita da una misura di volume residuo ad ultrasuoni.
- Confermare la presenza di una critica di urethrography (retrograda e / o anterograda). Se c'è qualche dubbio, inoltre eseguire urethroscopy.
- Dopo la diagnosi appropriata, è necessario pianificare pazienti con stenosi uretrale bulbare breve isolate o con stenosi all'uretra membranosa per urethroplasty da nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria (vsEPA). Pianificare l'intervento chirurgico almeno 3 mesi dopo qualsiasi manipolazione uretrale compreso uso del catetere, dilatazione o visione diretta Uretrotomia interna (DVIU). In caso di ritenzione urinaria, posizionare un catetere suprapubico affinché derivazione urinaria. Nel caso di lesioni uretrale correlate a frattura pelviche, eseguire urethroplasty almeno 3 mesi dopo il trauma iniziale.
- Eseguire indagini preoperative per valutare l'idoneità del paziente per operazione come prescritto dalle linee guida locali. Se necessario, condurre gli interventi terapeutici di conseguenza.
- Una settimana prima dell'intervento, eseguire un'urinocoltura con un antibiogramma e, nel caso di un'infezione urinaria, avviare gli antibiotici adatti 24 h prima dell'intervento chirurgico. Se non c'è nessuna infezione urinaria, amministrare un solo colpo di 1 g di cefazoline (disciolto in 10 cc di NaCl, 0,9%) per via endovenosa (attraverso il catetere venoso periferico utilizzando una siringa da 20 cc e un ago da 18 G) all'inizio dell'operazione.
- Ottenere la profilassi trombo-embolia venosa sistematica da parte dell'amministrazione delle calze a compressione.
- Mantenere i pazienti sobrio almeno 6 ore prima dell'intervento chirurgico.
2. l'inizio della procedura chirurgica
Nota: I passaggi seguenti si svolgono dopo l'elenco di controllo di sicurezza chirurgica e l'amministrazione dell'anestesia generale.
-
Posizionamento del paziente
- Posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione supina.
- Posto il paziente in posizione litotomica modificate in cui le ginocchia e le anche sono flesse 60 – 90° a 45° di abduzione e i piedi e polpacci sono supportate in appoggio stivali o supporti della gamba. Assicurarsi che i glutei del paziente passano leggermente il bordo caudale del tavolo operatorio per fornire sufficiente accessibilità. Verifica estesamente per le zone con eccessiva compressione per evitare la sindrome da compressione neurovascular.
- Se necessario, ottenere una posizione di Trendelenburg 10 – 15° per visualizzare completamente l'uretra malato.
-
Avvio della procedura chirurgica
- Rasatura e disinfettare esposta perineo e genitali esterni usando uno scrub a base di iodio come antisettico.
- Nel caso della presenza di un catetere suprapubico, instillare la vescica con 100 mL di macchia di iodato diluito (10%).
- Creare un campo operatorio sterile dall'amministrazione di teli sterili. Mantenere il campo di funzionamento più piccolo possibile e comprendono il pene e scroto senza l'ano. Nel caso della presenza di un catetere suprapubico, includere questo nel campo operatorio per assicurare un accesso sovrapubico all'uretra, se necessario.
- Come il chirurgo si è seduto tra le gambe del paziente, posizionare un assistente accanto a lui / lei e posizionare la strumentista sul lato sinistro del paziente, consegna gli strumenti dall'alto il campo di funzionamento.
3. intervento chirurgico
-
L'accesso all'uretra bulbare
- Fare un'incisione di pelle perineal del midline usando un bisturi (blade numero 24) e sezionare il tessuto grasso sottocutaneo attraverso fascia di Colles con un electrocauter monopolare (coagulazione e modalità di taglio su 25 Watt e puro) fino a quando non viene rilevato il muscolo bulbospongious. Coagulare qualsiasi sanguinamenti vasi con il electrocauter monopolare.
- Incidere il muscolo bulbospongious al midline usando un lama chirurgica numero 24 e sezionarla dal sottostante corpo spugnoso con forbici di Jones.
- Difficoltà il muscolo di bulbospongious presso la pelle perineal utilizzando seta 4 suture soggiorno 2-0 e garantire ulteriormente l'esposizione chirurgica di un retrattore diconservazione: fissare i ganci dei soggiorni elastici il muscolo bulbospongious, creare sufficiente trazione e garantire la elastici per uno degli slot del retrattore (Figura 1).
- Identificare l'uretra bulbare.
-
Mobilizzazione dell'uretra bulbare
- Sezionare l'uretra bulbare circonferenzialmente in una moda forte con le forbici Jones a partire alla regione metà di-bulbare. Incidere la fascia di Buck su ogni lato dell'uretra bulbare con forbici Jones consentendo un ulteriore dissezione dorsale dell'uretra e un distaccamento della fascia di Buck dorsale dalla tunica albuginea dei corpi cavernosi.
- Circondano l'uretra bulbare con un loop di nave e fissarlo con una pinza Kocher per facilitare la manipolazione (Figura 2).
- In primo luogo, continuare la dissezione dorsale e il distacco in direzione distale, verso l'angolo di penoscrotal. Utilizzare la dissezione forbici affilate, seguire da vicino la fascia di Buck in questo distacco dorsale poiché fornisce un piano chirurgico piuttosto avascolare. Coagulare i vasi comunicanti tra corpo spugnoso e i corpi cavernosi con un electrocauter monopolare.
- Continuare la dissezione dorsale prossimalmente, verso il diaframma urogenitale. Non sezionare il bulbo del corpo spugnoso sul lato anale e lasciare intatto il corpo perineale.
-
Apertura della critica
- Introdurre un catetere uretrale di 20Fr in silicone o un metallo 20Fr suono in uretrale il meato e passare in su verso l'estensione distale della stenosi uretrale.
- A questo livello, è necessario aprire l'uretra dorsalmente in modo longitudinale (dorsale stricturotomy) usando un bisturi (blade numero 15 o 24).
- Posto 2 seta 3-0 soggiornare suture (1 su ogni lato dell'uretra aperto) per facilitare l'esposizione del lume uretra.
- Inserire un catetere ureterale 3Fr attraverso l'uretra aperto dorsalmente e passarlo prossimalmente attraverso l'area stenosata.
- Aprire ulteriormente la critica su questo catetere ureterale 3Fr utilizzando forbici Jones o un numero di lama chirurgica 15 finché non viene rilevato il tessuto sano uretra.
- Valutare la pervietà e il calibro dell'uretra prossimale con l'introduzione di un metallo 20Fr suono e spostarlo in alto verso la vescica.
- Posto 2 seta 3-0 soggiornare suture (1 su ciascun lato) sull'uretra prossimale aperto.
- Per le critiche bulbare, resecare la critica così come il spongiofibrosis circostante utilizzando le forbici Jones fino al raggiungimento di tessuto sano spongioso ventralmente. Questo tessuto spongioso sano lasciare intatto.
- Per le critiche all'uretra membranosa, completamente resecare il tessuto cicatriziale con le forbici Jones o un numero di lama chirurgica 15 fino a raggiunta l'apice della prostata. Dopo la rimozione del catetere suprapubico, introdurre un cistoscopio attraverso il tratto sovrapubica per facilitare l'identificazione dell'apice prostatico.
-
Anastomosi uretra
- Se necessario, è possibile dividere i corpi cavernosi per accorciare la distanza verso l'uretra prossimale. Uso viene rilevato un numero di lama chirurgica 15 sulla linea mediana tra i corpi cavernosi e una volta il piano avascolare tra entrambi corpora, continuare con una dissezione smussa.
- Afferrare la mucosa uretrale con un forcipe di DeBakey con una grande presa.
- Nel caso di una stenosi bulbare
- Creare il piatto uretrale ventrale suturando le estremità ventrale della prossimale e dell'uretra distale dall'interno del lume uretrale utilizzando interrotto 4-0 suturare (polyglactin 910).
- Dorsalmente, spatolare i bordi sani uretrali per circa 1 cm con le forbici di Jones e rimuovere le suture di soggiorno.
- Chiudere i bordi dorsali delle estremità uretrale trasversalmente sopra un catetere uretrale in silicone di 20Fr con i suturare interrotti 4-0 (polyglactin 910).
- Chiudere il corpo spugnoso dell'uretra (spongioplasty) con punti di sutura 4-0 (polyglactin 910).
- Nel caso di una stenosi o obliterazione all'uretra membranosa
- Spatolare la fine uretra distale dorsalmente e l'estremità prossimale dell'uretra ventralmente superiore ad 1 cm con le forbici di Jones.
- Posizionare suture di otto 4-0 (polyglactin 910) e passare un catetere uretrale in silicone di 20Fr nella vescica.
-
Catetere di drenaggio e chiusura della ferita
- Lasciare un catetere uretrale in silicone di 20Fr.
- Lasciare un drenaggio di aspirazione 10Fr tra il corpo spugnoso e il muscolo bulbospongious. Perforare la pelle della regione inguinale destra con l'ago di scarico 10Fr. Tagliare l'ago.
- Tagliare le suture di soggiorno con le forbici Mayo-Stille, rimuovere il retrattore e chiudere il muscolo bulbospongious sopra l'uretra sottostante, corpo spugnoso e aspirazione scarico utilizzando un parziale di 3-0 suturare (polyglactin 910).
- Fascia di Colles sutura in modo in esecuzione, anche utilizzando una sutura 3-0 (polyglactin 910). Suturare la pelle con Donati interrotto cuce con punti di sutura 3-0 (polyglactin 910).
- Difficoltà lo scolo di aspirazione all'inguine utilizzando una seta 2-0 suturare e collegare lo scolo di aspirazione la boccetta di vuoto. Applicare una medicazione compressiva perineale.
- Capovolgere il pene e il catetere transuretrale verso il basso addome e conservarle in luogo di biancheria intima di supporto e compressione.
- Se un catetere suprapubico era presente, rimuovere questo, tranne nel caso di irradiazione precedente.
4. postoperatoria
- Dopo il recupero, portare il paziente alla sua camera e fornire cure postoperatorie standard.
- Rimuovere lo scolo di aspirazione dopo 24 h.
- Nel caso di un'infezione urinaria preoperatively stabilita, continuare il regime di trattamento antibiotico come prescritto.
- Disinfettare la ferita perineal ripetutamente e utilizzare un capelli asciugacapelli 3 – 5 volte al giorno per mantenere la ferita asciutta e pulita.
- Nel caso di nessun complicazioni importanti, scarico il paziente dall'ospedale il giorno postoperatorio 2 con il catetere transuretrale nel posto. Dare ulteriori istruzioni, soprattutto per quanto riguarda la cura della ferita e prevedere un appuntamento per rimuovere il catetere.
5. follow-up visite
- Dopo 7 (riparazione semplice) a 14 giorni (casi irradiati), eseguire un cystourethrography di svuotamento (VCUG) e, se non c'è nessuna perdita di contrasto insignificante, rimuovere il catetere transuretrale o. Nel caso di stravaso significativo, sostituire il catetere transuretrale ed eseguire il VCUG ancora 1 settimana più tardi.
- Programmare le visite controllo 3 mesi postoperatorio, 12 mesi postoperatorio e successivamente ogni anno. Durante queste visite, valutare il paziente attraverso anamnesi, un esame fisico, uroflowmetry e una misura di volume residuo ad ultrasuoni. Eseguire ulteriori indagini tecniche come il urethrography retrogrado (tappeto), VCUG, o urethroscopy solo nel caso di argomenti per la ricorrenza della critica come sintomi, una curva di svuotamento ostruttiva o alto volume urinari residui.
- Definiscono il guasto chirurgico come ricorrenza della critica che richiedono ulteriore manipolazione uretrale, tra cui la dilatazione.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tra il 2011 e il 2017, un totale di 117 pazienti con isolato breve bulbare (n = 91) o posteriore (n = 26) le critiche uretrali sono state trattate con vsEPA presso Ghent University Hospital. Le caratteristiche della linea di base vengono visualizzate nella tabella 1. Il follow-up mediano era di 35 e 45 mesi per stenosi bulbare e posteriore, rispettivamente. Le critiche erano più lunghe nei pazienti che hanno subito vsEPA posteriore e, di conseguenza, il numero di pazienti con un punteggio calcolato di U di 5 era più alto in questo gruppo di17. Contrariamente al gruppo vsEPA bulbare, critiche posteriori erano prevalentemente traumatica (57,7%), mentre il gruppo di vsEPA bulbare consisteva principalmente di idiopatiche stenosi uretrali (45,3%). Stenosi iatrogeniche presso il sito bulbare in gran parte sono stati causati da catetere preventiva (6,6%) o una resezione transuretrale della prostata (TURP) (18,7%), mentre le critiche posteriori si sono presentati dopo irradiazione, la prostatectomia radicale o TURP in (rispettivamente 5 19,2%), 3 (11,5%) e 4 (15,4%) pazienti. Le critiche posteriori traumatiche sono state documentate come 'obliterazione completa' e 'incompleta obliterazione' in, rispettivamente, 5 (19,2%) e 10 (38,5%) pazienti. Sette di questi pazienti sono stati trattati con una procedura di riallineamento preventiva (2 aperto e 5 endoscopicamente) dopo la ferita iniziale rottura uretrale. Una stragrande maggioranza della coorte paziente totale (82.1%) ha subito precedenti interventi uretrali, aprire o endoscopicamente. Il gruppo posteriore vsEPA, tuttavia, conteneva più pazienti senza alcun intervento ex uretra. Inoltre, la presenza di un catetere suprapubico e un'infezione urinaria era più alta nei pazienti con le critiche uretrali posteriori.
A- e postoperatorie caratteristiche sono presentate nella tabella 2. La degenza in ospedale mediana e il tempo di permanenza del catetere erano 2 e 10 giorni, rispettivamente. Il tempo di funzionamento e il soggiorno del catetere era più lunghi nel gruppo posteriore vsEPA. Un totale di 7 pazienti (6,6%) ha mostrato significativo stravaso presso il VCUG primo e necessario un reinserimento del catetere per almeno 1 settimana. Il tasso di complicazione (23,9%) era comparabile tra i gruppi e principalmente consisteva di qualità inferiore complicazioni (Clavien-Dindo grado 1 – 2: 23.0%) come la deiscenza della ferita, infezione della ferita, l'infezione urinaria, spasmi di vesciche e l'ematoma. Uno degli ematomi incontrati richiesto il drenaggio chirurgico in anestesia generale ed è stato categorizzato come complicazione 3b secondo la classificazione di Clavien-Dindo18.
Nove pazienti (7,7%), composto da 6 pazienti (6,6%) dal gruppo vsEPA bulbare e 3 pazienti (11,5%) dal gruppo vsEPA posteriore, sono stati considerati un guasto chirurgico. Due fallimenti sono stati osservati tra il secondo e il quinto anno postoperatorio. La sopravvivenza libera da recidiva stimata era 95,3%, 95,3% e 87,0% a, rispettivamente, 1, 2 e 5 anni per il gruppo di vsEPA bulbare e 88,3% a 1, 2 e 5 anni per il gruppo di vsEPA posteriore. Una curva di Kaplan-Meier è stata costruita e illustra il tasso di sopravvivenza libera da recidiva (Figura 3). Il trattamento di salvataggio delle stenosi uretrali ricorrenti consisteva di rifare urethroplasty, DVIU, dilatazione e una combinazione di urethroplasty e DVIU in, rispettivamente, 5, 2, 1, 1-pazienti.
Figura 1 : Esposizione dell'uretra bulbare con un retrattore diconservazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Mobilizzazione dell'uretra bulbare con un loop di nave. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : Curva di Kaplan-Meier per la sopravvivenza libera da recidiva. vsEPA = vaso-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| VsEPA totale (n = 117) | VsEPA bulbare (n = 91) | VsEPA posteriore (n = 26) | |
| Mediana età (anni) (IQR) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Follow-up mediano (mesi) (IQR) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Lunghezza critica mediano (cm) (IQR) | 1.5 (1.0-2.0) | 1.5 (1.0-2.0) | 2.0 (1,5-3,3) |
| N eziologia (%) | |||
| Idiopatica | 53 (45,3) | 52 (57,1) | 1 (3,8) |
| Iatrogenica | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Catetere | 7 (6.0) | 6 (6,6) | 1 (3,8) |
| TURP | 19 (16,2) | 17 (18,7) | 2 (7,7) |
| Prostatectomia radicale | 4 (3,4) | 2 (2,2) | 2 (7,7) |
| Irradiazione | 2 (1.7) | 0 | 2 (7,7) |
| TURP + irradiazione | 3 (2,6) | 1 (1.1) | 2 (7,7) |
| Prostatectomia radicale + irradiazione | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| Non riuscita riparazione di hypospadias | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Trauma esterno | 23 (19,7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Infiammatorie | 4 (3,4) | 4 (4,4) | 0 |
| U-Punteggio n (%) | |||
| 4 | 96 (82.1) | 82 (90,1) | 14 (53,8) |
| 5 | 20 (17,1) | 9 (9,9) | 11 (42,3) |
| 6 | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| N interventi precedenti (%) | |||
| Nessuno | 21 (17,9) | 11 (12,1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU o dilatazione | 33 (28,2) | 27 (29,7) | 6 (23,1) |
| > 1 DVIU o dilatazione | 41 (35.0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Urethroplasty | 4 (3,4) | 4 (4,4) | 0 |
| Urethroplasty + DVIU o dilatazione | 18 (15,4) | 16 (17,6) | 2 (7,7) |
| Comorbidità n (%) | |||
| Fumatori | 13 (11,6) | 9 (10,3) | 4 (16,0) |
| Diabete | 8 (7,2) | 4 (4,6) | 4 (15,4) |
| Cardial comorbidità | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32,0) |
| Comorbidità vascolare | 16 (14,3) | 11 (12,6) | 5 (20.0) |
| Presenza di n di catetere suprapubico (%) | 27 (23,1) | 16 (17,6) | 11 (42,3) |
| Infezione urinaria preoperatoria n (%) | 27 (23,1) | 12 (13,2) | 15 (57,7) |
Tabella 1: caratteristiche della linea di base. vsEPA = vaso-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria; IQR = intervallo interquartile; cm = centimetri; TURP = resezione transuretrale della prostata; DVIU = urethrotomy interno visione diretta
| VsEPA totale (n = 117) | VsEPA bulbare (n = 91) | VsEPA posteriore (n = 26) | |
| Tempo mediano di funzionamento (min) (IQR) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Degenza media (giorni) (IQR) | 2 (1 - 2) | 2 (1 - 2) | 2 (2-3) |
| Soggiorno catetere mediana (giorni) (IQR) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Significativo stravaso al primo VCUG n (%) | 7 (6,6) | 6 (7,4) | 1 (3,8) |
| Complicazioni (Clavien-Dindo) n (%) | |||
| Nessuno | 89 (76,1) | 68 (74,7) | 21 (80,8) |
| Grado 1 | 17 (14,5) | 14 (15,4) | 3 (11,5) |
| Grado 2 | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7,7) |
| Grado 3 | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Fallimento n (%) | 9 (7,7) | 6 (6,6) | 3 (11,5) |
| Calcola la % di sopravvivenza libera da recidiva (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95,3 (2,3) | 88.3 (6,4) | |
| 2y-FFS | 95,3 (2,3) | 88.3 (6,4) | |
| 5Y-FFS | 88.3 (5,2) | 88.3 (6,4) |
Tabella 2: A- e postoperatorie caratteristiche. vsEPA = vaso-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria; min = minuti; IQR = intervallo interquartile; VCUG = cystourethrography di svuotamento; SD = deviazione standard; FFS = sopravvivenza libera da recidiva
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Riparazione di stenosi uretrale da nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria inizialmente è stato effettuato presso Ghent University Hospital in 2010. Da allora in poi, è diventato uno standard di pratica nell'amministrazione dell'ospedale dei pazienti con stenosi uretrale bulbare o posteriore breve isolate. Come i resti di lampadina attaccati al corpo perineale, raggiungere l'uretra posteriore e la resezione del tessuto fibrotico in quel sito possono essere compromessa. Una distorsione del rami pubico a causa di una frattura pelvica potrebbe ostacolare ulteriormente l'accessibilità. Se questo è il caso e una resezione completa non può essere realizzata a causa della difficoltà di accesso, una decisione peroperative fatta eseguire una procedura transecting con la legatura delle arterie bulbari e il distacco della lampadina lontano dal corpo perineale. Il protocollo descritto fornisce una visione elaborata, passo dopo passo dell'esperienza presso Ghent University Hospital, un centro di rinvio terziario per malattia critica uretrale.
Anche se il protocollo offre una descrizione dettagliata, alcuni passi fondamentali richiedono attenzione supplementare. Una procedura di successo inizia con una corretta indicazione. I pazienti con stenosi uretrale bulbare o posteriore breve isolate sono candidati ideali per questo approccio3,4,14,15,16.
Per eseguire correttamente un urethroplasty anastomotic riparazione, devono essere bene-vascularized entrambe le estremità uretrale e l'anastomosi deve essere completato in un modo privo di tensione. Pertanto, come l'uretra bulbare ha una limitata elasticità, tradizionalmente, solo le critiche fino a 3 cm sono state trattate con EPA. Nel 2006, tuttavia, Morey et al segnalato tassi di successo equivalente nelle critiche di fino a 5 cm trattati con anastomosi riparazione urethroplasty3,4,19. Suddividendo i corpi cavernosi, le critiche fino a 5cm infatti potrebbe essere trattata con successo con EPA.
Tuttavia, la serie paziente studiato da Morey et al. ha consistito di 11 pazienti in ogni gruppo e la media del follow-up era solo 22 mesi. Inoltre, la stima della lunghezza critica basata su indagini preoperative deve essere interpretata con cautela, come urethrography convenzionale potrebbe sottovalutare la lunghezza effettiva della critica presso il sito bulbare. Nash et al. segnalato una correlazione di solo 0,69 urethrography convenzionale e misurazioni di lunghezza peroperative di stenosi uretrale bulbare20. L'effetto telescopico in un urethrogram bidimensionale e le apparenze di critica diversi secondo il posizionamento del paziente e la trazione del pene potrebbe spiegare questo risultato20.
Una sottostima della lunghezza critica potrebbe portare a una conversione peroperative da un'anastomosi riparazione a una riparazione aumentata utilizzando un innesto libero o una falda pedicled. Poiché la procedura comporta un stricturotomy dorsale, una conversione verso un urethroplasty di innesto dorsale parte sovrapposto in rilievo ("procedura di Barbagli") è più probabile21,22. Per questo motivo, è della massima importanza che il chirurgo che esegue l'operazione di maestri una varietà di tecniche urethroplasty per affrontare questo problema.
Un altro punto di attenzione è la tempistica, come l'introduzione di anche uno strumento di piccolo calibro nell'uretra può rompersi la stenosi, causando un problema significativo nel determinare l'estensione distale alla stenosi uretrale come descritto al punto 3.3.1. Questo, a sua volta, potrebbe portare a un'insufficiente urethroplasty procedura lasciando tessuto fibrotico e, quindi, la malattia critica. Pertanto, qualsiasi manipolazione uretrale deve essere evitato almeno 3 mesi prima della chirurgia23.
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, la procedura descritta differisce dalla variante originale vaso-con parsimonia di Jordan et al. in cui le arterie bulbari vengono sezionate gratis del bulbo del corpo spugnoso, al fine di ritirare loro6. In realtà, questo è inutile, che richiede tempo e provoca più trauma chirurgico8. Inoltre, la durata delle forme catetere soggiorno un'altra questione importante ma è ancora materia di dibattito. Tuttavia, Poelaert et al. ha concluso che in casi non complicati, il catetere può essere rimosso in modo sicuro dopo 8 – 10 giorni postoperatorio24.
Per quanto riguarda i risultati riferiti, la vsEPA bulbare e posteriore inoltre sono stati considerati separatamente. Confrontando questi gruppi non è il focus di questo lavoro, come è clinicamente irrilevante, data la natura fondamentalmente diversa della critica eziologia, patogenesi e gestione. Tuttavia, alcune differenze notevoli sono stati rilevati e sono la pena di mettere in prospettiva. Le differenze nel follow-up sono molto probabilmente una coincidenza, ma le critiche più lungo nel gruppo vsEPA posteriore possono essere spiegate dal fatto che le critiche posteriori erano principalmente causate da trauma pelvico con conseguente lesioni rottura uretrale e la conseguente obliterazione o formazione estesa della critica alla uretra membranosa25. Questo può anche spiegare il U-Punteggio più alto del gruppo posteriore vsEPA, come questo punteggio è in parte basato sulla lunghezza della critica17. Sono le critiche uretrali posteriori causate da trauma esterno — nella regolazione acuta — gestito con il posizionamento di un catetere suprapubico affinché derivazione urinaria e per ridurre il rischio di stravaso urinario14. Questo, a sua volta, spiega le differenze in presenza di cateteri sovrapubica e, come suprapubico cateteri comportano un notevole rischio di infezione, le differenze nelle infezioni urinarie preoperatively stabilite. A causa del carattere più complesso delle critiche nel gruppo posteriore vsEPA, soggiornato tempo e catetere operazione erano più lunghi. Le critiche posteriori richiedono ulteriore dissezione prossimale e un cistoscopio può essere introdotto nel tratto sovrapubica per facilitare l'identificazione dell'apice prostatico che contribuisce ulteriormente ad un tempo di funzionamento più lungo in questi pazienti. Il tasso di complicazione era basso e soprattutto ha consistito delle complicazioni di qualità inferiore, che è in linea con l'esperienza in altri centri10.
Nove pazienti, che consiste di 6 pazienti del gruppo di vsEPA bulbare e 3 pazienti dal gruppo vsEPA posteriore, sono stati considerati un guasto chirurgico. Ciò corrisponde ad un tasso di successo del 93,4% e 88,5% per il bulbare e il gruppo di vsEPA posteriore, rispettivamente. Questi risultati sono in linea con i tassi di successo riportati dal ICUD e altri centri3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. Andrich Sebbene et al. segnalati errori si verificano entro il primo anno dopo la chirurgia, 2 errori sono stati osservati tra il secondo e il quinto anno postoperatorio, sottolineando la necessità di un follow-up prolungato in questi pazienti, che è in linea con i suggerimenti da Han et al.26 ,27. È plausibile che un rigido schema di follow-up con cistoscopia porterebbe alla precedente diagnosi di ricorrenza28. Tuttavia, ogni procedura transuretrale, anche flessibile cistoscopia, è potenzialmente dannoso per l'uretra. Questo sia per la prevenzione dell'uso eccessivo di indagini tecniche sono la spiegazione razionale dietro il regime di follow-up a Ghent University Hospital, amministrazione ulteriori indagini tecniche solo nel caso di un sospetto della ricorrenza della critica.
La limitazione principale di vsEPA è l'anastomosi: è della massima importanza per completare l'anastomosi senza alcuna tensione e con 2 estremità uretrale bene-vascularized. Anche suddividendo i corpi cavernosi, questa tecnica è limitata a critiche fino a 5 cm. Inoltre, nelle critiche uretrali posteriori, le arterie bulbari, così come i fasci vasculo-nervosi cavernosi, già può essere cancellato a causa della frattura pelvica, abolendo i potenziali benefici di un approccio di nave-con parsimonia. Inoltre, la vicinanza anatomica dell'uretra membranosa con i fasci vasculo-nervosi cavernosi e lo sfintere urinario dovrebbe essere presi in considerazione e, se possibile, una variante dello sfintere-con parsimonia del vsEPA posteriore potrebbe essere superiore in termini di continenza conservazione29. Inoltre, Blakely et al segnalato urethroplasty innesto dorsale parte sovrapposto in rilievo per essere utile per la conservazione della continenza pure, anche se in un numero limitato di pazienti (n = 16)30. Gli studi futuri direttamente confrontando il risultato chirurgico della nave-con parsimonia e transecting tecnica sono necessari, come sono gli studi che confrontano il risultato funzionale di entrambe le tecniche con questionari convalidati. Finora, Le et al. eseguito uno studio controllato randomizzato (RCT) in 23 pazienti con le critiche uretrali posteriori traumatiche15. Nel prossimo futuro, verrà impostato un RCT per stenosi uretrale bulbare in cui vsEPA e tEPA saranno confrontati per entrambi loro risultato chirurgico e funzionale.
Per concludere, vsEPA, come descritto nel protocollo, fornisce tassi di successo eccellente con tassi di complicazione bassi per stenosi uretrale bulbare e posteriore breve isolate.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
