Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

血管温存切除と吻合

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58214
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Urology, Ghent University Hospital

Summary

ここでは、分離短い球または後部尿道狭窄血管温存切除と吻合を治療するために手の込んだ、効率的なプロトコルを提案する.

Abstract

尿道は、優れた長期的な成功率を提供するので尿道狭窄に対する標準的な治療であると見なされます。孤立した短い球または後部尿道狭窄、尿道切除して吻合 (EPA) をお勧めします。EPA だけ絞り込んだセグメントと周辺 spongiofibrosis の切除を必要とすると、海綿の全層切除 (tEPA)、伝統的な transecting EPA で実行通常必要はありません。ヨルダンらは、外科的外傷、特に尿道のデュアル動脈の血液供給を抑えることを狙うと、したがって、術後の勃起不全や亀頭の虚血のリスクを減らす可能性がある 2007 年に血管温存アプローチの考え方を導入しました。このアプローチは、遊離移植、血管に富んだ移植ベッドが不可欠ですを使用してやり直し尿道などその後の尿道の介入のために有益かもしれない。それにもかかわらず、これらの潜在的な利点は、検証済みアンケートと両者の機能的予後を比較する前向き研究が現在不足している唯一の前提条件です。また、血管温存 EPA (vsEPA) する必要があります少なくともテパとしてと同様の手術結果を提供することができます。本稿の目的は、分離された短い球または後部尿道狭窄 vsEPA で患者を管理する方法の概要については精巧なステップバイ ステップを与えることです。この原稿の主な目的は、手術手技の概要を説明し、代表的な手術結果を報告します。合計 117 患者説明プロトコルに従って管理していました。分析を行った全体の患者のコホートと、延髄 (n = 91) と後部 (n = 26) vsEPA を個別にグループ化します。成功率は 93.4%、球部と後部の vsEPA 88.5% であった。最後に、vsEPA、プロトコルに記載されている料金を提供します優れた成功低い合併症率と分離短い球部と後部尿道狭窄。

Introduction

優れた長期的な成功率1,2を提供するので、尿道は尿道狭窄の標準治療を考慮されます。手術手技の数多くの量が記載、狭窄、狭窄の長さ、狭窄の場所、数など様々 な狭窄モダリティを考慮した最適なアプローチを選択する再建泌尿器科医に挑戦されている、病因、併存疾患、および前の尿道介入。分離の短い球部尿道狭窄、国際相談泌尿器疾患 (ICUD) には切除して吻合 (EPA) 93.83,4の合成成功率に関連付けられている尿道をお勧めします。

EPA によって尿道尿道の病気全体のセグメントが削除され、ギャップを埋めるための移植またはフラップを必要とせず健康な隣接する尿道に置き換えするアプローチを体現しています。伝統的に、このアプローチには、狭窄5のレベルで海綿の全層切除が含まれています。ただし、EPA だけ絞り込んだセグメントと周辺 spongiofibrosis の切除を必要とすると、海綿と中には、デュアルの尿道血液供給の完全な厚さの断裂は通常必要ではありません。このような背景を考えると、ヨルダンらは、EPA (tEPA)6,7transecting 古典的な非 transecting の代替を提供する 2007 年に血管温存アプローチの考え方を導入しました。この血管温存 EPA (vsEPA) がそれ以来蜂起されて、いくつかのセンターを持って-わずかに変更が-その手術レパートリー8,9,10、11 でこの手法を実装、12。

血管温存法は、外科的外傷、特に海綿に埋め込まれた尿道のデュアル動脈の血液供給の削減を目指します。球部動脈の保全術後の勃起不全や亀頭の虚血のリスクが低くなります。さらに、それは遊離移植、血管に富んだ移植ベッドで強制8,9を使用してやり直し尿道などその後の尿道の介入のために有益かもしれない。それにもかかわらず、これらの潜在的な利点は、検証済みアンケートと両者の機能的予後を比較する前向き研究が現在不足している唯一の前提条件です。

として重要な機能の結果は、vsEPA する必要があります少なくともテパとしてと同様の手術結果を提供することができます。短期的な結果が公開されており、ICUD によって報告された成功率に沿っているが、両者の直接比較は、されていないところ、有望な実行3,4,8,9 ,,1011,12。

骨盤尿道破壊関係した傷害は、瘢痕組織の形成とその後の尿道狭窄または膜様部尿道の完全な閉塞に関連付けられます。後部狭窄は手術や前立腺13への照射後も生じる。これらの狭窄のため瘢痕組織と延髄前立腺吻合の切除で尿道同様14推奨です。伝統的に、球部動脈結紮この手順中にそうでない場合骨盤骨折のため既に消されています。これを避けるには、血管温存のバリアントが導入され、同様に報告された15,16をされています。

本稿の目的は、分離された短い球または後部尿道狭窄 vsEPA で患者を管理する方法の概要については精巧なステップバイ ステップを与えることです。メイン スコープが概要を説明し、手術手技を視覚化する、代表的な手術結果を報告します。機能結果パラメーターの評価は、本稿の範囲外です。

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

すべての患者は署名された同意されローカル倫理委員会 (EC/2014/0438) の認可を受けた。

注:提案するプロトコルの選択基準であった: 男性;年齢 ≥18 歳;署名された書面によるインフォームド コンセント;操作に適合します。分離の尿道狭窄;尿道狭窄 3 cm;延髄または膜のサイトでのみ尿道狭窄は。除外基準であった: 女性;トランスジェンダー。年齢 < 18 年とします。署名された書面によるインフォームド コンセント; の不在操作には不向き> 1 の併用尿道狭窄;尿道狭窄 > 3 cm である;延髄または膜のサイト外尿道狭窄は。

1. 術前の仕事を

  1. 病歴、身体検査、および超音波残気量測定に続いて尿を介して患者を評価します。
  2. 尿道撮影によって狭窄の存在を確認 (逆行および/または順行)。任意の疑いがある場合は、さらに urethroscopy を実行します。
  3. 適切な診断の後血管温存切除および吻合 (vsEPA) によって分離の短い球部尿道狭窄や尿道の膜様部尿道の狭窄の患者をスケジュールします。尿道カテーテルの使用、拡張、または直視内部 3頭 (DVIU) を含む操作後少なくとも 3 ヵ月手術を計画します。尿閉の場合恥骨カテーテル尿誘導を確保するために配置します。骨盤尿道破壊関連の傷害、場合尿道初期外傷後少なくとも 3 ヶ月を実行します。
  4. 地域のガイドラインで定める操作のため患者の適性を評価する術前の調査を行います。必要に応じて、それに応じて治療を行います。
  5. 1 週間手術前に、薬剤耐性と尿培養を実行し、尿路感染症の場合適切な抗生物質の術前に、24 h を開始します。尿路感染がない場合管理セファドロキシルの 1 g のシングル ショット (10 に溶解, 0.9% の NaCl の cc) 静脈内投与 (20 cc 注射器、18 G 針を用いた末梢静脈カテーテル) を通じて操作の開始時。
  6. 圧縮のストッキングの投与による日常的静脈血栓塞栓症予防法を取得します。
  7. 維持患者が手術する前に、少なくとも 6 時間を地味な。

2. 手術の開始

注:手術安全チェックリストと全身麻酔の投与後次の手順が実行されます。

  1. 患者の位置決め
    1. 患者仰臥位で手術台の上の場所。
    2. 膝と腰が 60-90 ° 45 ° 外転、足と牛を曲げて修正砕石位で患者の場所は、支えるブーツや脚ホルダーでサポートされます。患者さんのお尻は少し十分なアクセシビリティを提供するオペレーティング テーブルの尾の国境を通過していることを確認します。神経血管圧迫症候群を防ぐために過度の圧縮が必要なエリアは広範囲を確認します。
    3. 必要に応じて、病気の尿道を完全に視覚化する 10-15 ° トレンデレンブルグ体位を取得します。
  2. 手術の開始
    1. 剃るし、露出会陰と防腐剤としてヨウ素系のスクラブを使用して外部性器を消毒します。
    2. 恥骨カテーテルの存在の場合に、希釈 (10%) ヨウ素系スクラブ 100 mL で膀胱を植え付けます。
    3. 滅菌ドレープの投与による滅菌動作フィールドを作成します。営業のフィールドを可能な限り小さく維持、陰茎と陰嚢、肛門なしがあります。恥骨カテーテルの存在、場合に応じて、尿道を恥骨アクセスを確保する事業フィールドでこれを含めます。
    4. 外科医が患者の脚の間に装着されていると彼の隣にアシスタントの位置/彼女し営業のフィールド上から楽器を渡した患者の左側に楽器を配置。

3. 手術の手順

  1. 球部尿道にアクセスします。
    1. メス (刃数 24) による正中線に会陰切開をするそして bulbospongious 筋が検出されるまで、モノポーラ electrocauter (凝固、切断モード 25 ワットと純粋な) とイワシの筋膜によって皮下脂肪を解剖します。モノポーラ electrocauter と任意の出血血管を凝固します。
    2. 切開手術ブレード番号 24 を使用して正中線で bulbospongious 筋そしてジョーンズ ハサミで基になる海綿からそれを解剖します。
    3. 2-0 宿泊縫合糸 4 シルクを使用して会陰皮膚に bulbospongious 筋肉を修正し、自己保持リトラクターでさらに手術手技を確認: 弾性滞在のフックを付ける bulbospongious 筋、十分な牽引を作成し、セキュリティで保護された、リトラクター (図 1) のスロットの 1 つにゴムひも。
    4. 球部尿道を識別します。
  2. 球部尿道の動員
    1. 球部地域から始まるジョーンズ ハサミでシャープなファッションで円周球部尿道を解剖します。尿道のさらに背郭と、陰茎海綿体の白膜から背バック筋膜の剥離・ ジョーンズ ハサミ球部尿道の各側にバックの筋膜を切開します。
    2. 容器のループで球部尿道を囲み、(図 2) の操作を容易にするコッヘル クランプで固定します。
    3. まず、陰嚢の角に向かって、遠位方向で背側郭清と剥離を続けます。解剖はさみを使用して、むしろ血管外科平面を提供するので、この背側の剥離にバックの筋膜を密接に従ってください。海綿とモノポーラ electrocauter と海綿間血管吻合を凝固します。
    4. 尿生殖隔膜に向かって、近位背郭清を続行します。アナル側に海綿の電球を解剖し、会陰体をそのままにしません。
  3. 狭窄の開口部
    1. 20Fr シリコーン尿道カテーテル留置または 20Fr 金属口尿道のサウンドを紹介し、尿道狭窄の遠位の範囲に向かってそれを渡します。
    2. このレベルで背側縦ファッション (背 stricturotomy) で尿道にメス (刃数 15 または 24) を使用してを開きます。
    3. 場所 2 シルク 3-0 尿道内腔の露出を容易にする縫合糸 (開いた尿道の各側に 1) に滞在します。
    4. 背部に開いた尿道を通って 3Fr 尿管カテーテルを挿入し、strictured の領域を介して近位渡します。
    5. さらに尿道の健康な組織が検出されるまで、ジョーンズはさみまたは外科ブレード番号 15 を使用してこの 3Fr 尿管カテーテルで狭窄を開きます。
    6. 20Fr 金属サウンドを導入することにより開存、近位尿道の口径を評価し、膀胱に向けて上に移動します。
    7. 場所 2 シルク 3-0 には、開かれた近位尿道に縫合 (左右各 1) がご利用いただけます。
    8. 球部狭窄の健康 spongious 組織は腹までジョーンズはさみを使用して周辺の spongiofibrosis と同様に狭窄を切除します。この健康的な spongious の組織はそのまま残します。
    9. 膜様部尿道の狭窄、前立腺の頂点に到達するまで、ジョーンズはさみまたは外科ブレード数 15 を使用して瘢痕組織を切除完全に。恥骨カテーテルを除去した後に、前立腺尖部の識別を容易にするために恥骨の管を通って、膀胱鏡で検査を紹介します。
  4. 尿道吻合
    1. 必要に応じて、近位尿道に向けて距離を短縮する海綿を分割します。両方のコーパス間海綿と一度無血管面の正中線に外科ブレード数 15 が発生した使用は、鈍的切離を続行します。
    2. 大きなグリップと DeBakey 鉗子で尿道粘膜を把握します。
    3. 十二指腸狭窄の場合
      1. 近の腹側の端を縫合して尿道腹側のプレートを作成し、遠位尿道尿道内腔を使用しての内側から 4-0 縫合 (polyglactin 910)。
      2. 背側、平べったいジョーンズはさみを使用して約 1 cm のため健康な尿道エッジ宿泊抜糸と。
      3. 横中断 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) 20Fr シリコーン尿道カテーテルを尿道の両端の背側端を閉じます。
      4. 尿道 (spongioplasty) 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) を使用してに海綿を閉じます。
    4. 膜様部尿道の閉塞や狭窄の場合
      1. 平べったい遠位尿道端背側と近位尿道終了ジョーンズはさみを使用して 1 cm 以上腹。
      2. 8 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) を置き、20Fr シリコーン尿道カテーテルを膀胱内に渡します。
  5. カテーテルは、ドレインし、創傷閉鎖
    1. 20Fr シリコーン尿道カテーテルを場所に残します。
    2. 海綿と bulbospongious 筋の間 10Fr 吸引器を残します。10Fr ドレイン針と右鼠径部の皮膚に穴を開けます。針を切断します。
    3. メイヨー Stille ハサミで宿泊縫合糸をカット、削除、リトラクターと基になる尿道、海綿、吸引、bulbospongious 筋ドレイン 3-0 実行を使用して閉じる (polyglactin 910) を縫合します。
    4. また 3-0 縫合 (polyglactin 910) を使用して、実行中のファッションでイワシの筋膜を縫合します。3-0 縫合糸 (polyglactin 910) を使用して中断のドナーティ ステッチで皮膚を縫合します。
    5. 2-0 縫合絹糸を使用して鼠径部の吸引ドレインを修正、真空フラスコに吸引器を取り付けます。会陰圧縮ドレッシングを適用します。
    6. 陰茎および下腹部に向かって経尿道的カテーテルを反転し、サポートと圧縮下着によって場所でそれらを保ちます。
    7. 恥骨カテーテル存在していた、前照射の場合、これを削除を除く。

4. 術後のケア

  1. 回復後、彼の部屋に患者をもたらすし、標準的な術後のケアを提供します。
  2. 24 h 後吸引ドレーンを取り除きます。
  3. 術前確立された尿路感染症の場合に規定する抗生物質療法を続けます。
  4. 会陰の傷を何度も消毒し、乾燥し、きちんと傷を維持するドライヤーの 3-5 倍日髪の毛を使用します。
  5. 主要な合併症、場合場所で尿道カテーテル留置と術後 2 日目に病院から患者を放電します。特に創傷ケアについて、詳細な手順を与えるし、予見するカテーテルを削除する予定です。

5. フォロー アップ訪問

  1. ある場合 7 (簡単な修理) を 14 日間 (照射の場合)、排尿時 (VCUG) を実行後、ないまたは些細なコントラスト漏れ、経尿道的カテーテルを削除します。重要な血管外漏出の場合経尿道的カテーテルを交換し、VCUG を 1 週間後にもう一度実行します。
  2. スケジュールのフォロー アップ訪問術後 3 カ月 12 カ月術後、そして毎年その後。これらの訪問患者病歴、身体検査、尿流量測定、超音波残気量測定を介して評価されます。さらに逆行性尿道撮影 (敷物) VCUG など技術的な調査を実行または狭窄の再発症状、閉塞性の排尿曲線、大量の残尿などの引数の場合にのみ urethroscopy。
  3. 拡張を含む追加の尿道操作を必要とする狭窄再発手術の失敗を定義します。

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

2011 から 2017 年の間分離 117 患者の合計短い球部 (n = 91) または後部 (n = 26) 尿道狭窄はゲント大学病院で vsEPA と扱われました。ベースラインの特性は、表 1に表示されます。追跡期間中央値 35 と 45 ヶ月球部と後部の狭窄であった。拘束時間が長い後部 vsEPA を受けた患者と、それに応じて、計算された U スコア 5 の患者数が高かったこのグループ17。球部 vsEPA グループと対照をなして後部狭窄あった主に外傷性 (57.7%) 延髄の vsEPA グループを中心にした特発性尿道狭窄 (45.3%).それぞれ 5 (TURP や前立腺全摘除、照射後に発生した後部狭窄に対し延髄のサイトで医原性狭窄の原因が前のカテーテルの使用 (6.6%) か、経尿道的前立腺切除術 (TURP) (18.7%)、主19.2%)、3 (11.5%)、および 4 (15.4%) 患者。'完全な閉塞' と '不完全な閉塞' 5 (19.2%)、それぞれで文書化された外傷性後部狭窄と 10 例 (38.5%)。前再編プロシージャと扱われたこれらの患者の 7 (2 オープンと 5 内視鏡) 初期尿道外傷後。合計患者コホート (82.1%) の大半を施行前の尿道の介入、開くかまたは内視鏡。後部の vsEPA グループは、ただし、元の尿道操作なしより多くの患者を含まれています。さらに、恥骨カテーテルと尿路感染の有無は、後部尿道狭窄症例では高かった。

あたりの術後の特性は表 2に表示されます。中央病院の滞在とカテーテルの滞留時間が 2 と 10 日、それぞれ。操作時、カテーテルご滞在時間が長い後部 vsEPA グループ。7 例 (6.6%) の合計は最初の VCUG で重要な血管外漏出を示し、少なくとも 1 週間カテーテル再挿入が必要があります。合併症率 (23.9%) はグループ間で同等と低悪性度の合併症の主に成っていた (Clavien リナルド グレード 1-2: 23.0%) 創傷裂開, 創傷感染、尿路感染、膀胱攣縮、血腫など。発生した血腫の一つは全身麻酔下で外科的ドレナージを必要し、Clavien リナルド分類18によると 3 b の合併症として分類されました。

9 人の患者 (7.7%), 6 例 (6.6%) 球部 vsEPA グループからおよび後部 vsEPA グループから 3 患者 (11.5%) から成るは、手術の失敗と考えられていた。2 番目と 5 番目の術後 1 年間 2 つの障害が認められました。推定故障無料生存は、後部 vsEPA グループのための 1、2、および 5 年 88.3% と延髄の vsEPA グループのそれぞれ 1、2、および 5 年間で 87.0% 95.3% 95.3% をだった。Kaplan-meier 曲線を構築し、障害のない生存率 (図 3) を示しています。尿道狭窄の再発のサルベージ治療から成っていたやり直し DVIU、尿道拡張、尿道と DVIU の組み合わせで、それぞれ、5、2、1、および 1 の患者。

Figure 1
図 1: 自己保持リトラクターの球部尿道の露出します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

Figure 2
図 2: 容器のループで球部尿道の動員します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

Figure 3
図 3: 障害のない生存のため Kaplan-meier 曲線。vsEPA = 血管温存切除と吻合します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

合計 vsEPA (n = 117) 球 vsEPA (n = 91) 後部 vsEPA (n = 26)
中央値年齢 (年) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
追跡期間中央値 (月) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
中央狭窄の長さ (cm) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1.5 3.3)
病因 n (%)
特発性 53 (45.3) 52 (57.1) 1 (3.8)
医原性 37 (31.6) 27 (29.7) 10 (38.5)
カテーテル 7 (6.0) 6 (6.6) 1 (3.8)
TURP 19 (16.2) 17 (18.7) 2 (7.7)
前立腺全摘除 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7.7)
照射 2 (1.7) 0 2 (7.7)
TURP + 照射 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7.7)
前立腺全摘除 + 照射 1 (0.9) 0 1 (3.8)
尿道下裂の修復に失敗しました 1 (0.9) 1 (1.1) 0
外部外傷 23 (19.7) 8 (8.8) 15 (57.7)
炎症性 4 (3.4) 4 (4.4) 0
U スコア n (%)
4 96 (82.1) 82 (90.1) 14 (53.8)
5 20 (17.1) 9 (9.9) 11 (42.3)
6 1 (0.9) 0 1 (3.8)
事前介入 n (%)
どれも 21 (17.9) 11 (12.1) 10 (38.5)
1 DVIU または拡張 33 (28.2) 27 (29.7) 6 (23.1)
> 1 DVIU または拡張 41 (35.0) 33 (36.3) 8 (30.8)
尿道 4 (3.4) 4 (4.4) 0
尿道 + DVIU または拡張 18 (15.4) 16 (17.6) 2 (7.7)
併存疾患 n (%)
喫煙 13 (11.6) 9 (10.3) 4 (16.0)
糖尿病 8 (7.2) 4 (4.6) 4 (15.4)
ブラジルの併存疾患 20 (17.9) 12 (13.8) 8 (32.0)
血管の併存疾患 16 (14.3) 11 (12.6) 5 (20.0)
恥骨カテーテル n (%) の存在 27 (23.1) 16 (17.6) 11 (42.3)
術前の尿感染 n (%) 27 (23.1) 12 (13.2) 15 (57.7)

表 1: ベースライン特性。vsEPA = 血管温存切除と吻合。デュラセル四分位範囲を =cm = センチメートル;TURP = 経尿道的前立腺切除術。DVIU = 直視内部 3頭

合計 vsEPA (n = 117) 球 vsEPA (n = 91) 後部 vsEPA (n = 26)
中央手術時間 (分) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
平均在院日数 (日) (IQR) 2 (1-2) 2 (1-2) 2 (2-3)
中央カテーテル滞在 (日) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
最初の VCUG n (%) に有意な血管外漏出 7 (6.6) 6 (7.4) 1 (3.8)
合併症 (Clavien-リナルド) n (%)
どれも 89 (76.1) 68 (74.7) 21 (80.8)
グレード 1 17 (14.5) 14 (15.4) 3 (11.5)
グレード 2 10 (8.5) 8 (8.8) 2 (7.7)
グレード 3 1 (0.9) 1 (1.1) 0
障害 n (%) 9 (7.7) 6 (6.6) 3 (11.5)
推定故障無増悪生存期間 % (SD)
1 年-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
2y FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
5y FFS 88.3 (5.2) 88.3 (6.4)

表 2: あたり- と術後の特性。vsEPA = 血管温存切除と吻合。最小 = 分です。デュラセル四分位範囲を =VCUG = 排尿時;SD = 標準偏差;FFS = 失敗無増悪生存期間

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

最初に尿道狭窄血管温存切除および吻合によって修理ゲント大学病院で 2010 年に行った。その後、孤立した短い球または後部尿道狭窄症の病院の管理の練習の標準になった。会陰体、後部尿道とそのサイトで線維組織の切除へのアクセスに接続されている電球のまま危険にさらされることができます。骨盤の骨折のため恥骨枝の歪みは、アクセシビリティを妨げる可能性がさらに。これは、場合、完全切除はアクセスの悪さのため実行できない場合は、周手術期決定が球部動脈の結紮と会陰体から電球の分遣隊 transecting の手順を実行する行われます。記述されていたプロトコルは、ゲント大学病院、尿道狭窄病第三紹介センターでの経験の手の込んだ、ステップバイ ステップ概要を示します。

プロトコルでは、広範な説明を提供していますがいくつかの重要なステップは特別な注意を呼び出します。成功した手順を正しい表示で開始します。孤立した短い球または後部尿道狭窄の患者は、このアプローチ3,4,の14,15,16のための理想的な候補です。

吻合部修理尿道を正常に実行するために尿道の両端は、血管に富んだする必要があり、吻合部は、緊張感のない方法で行う必要があります。したがって、球部尿道は伝統的に、限られた弾力性に狭窄のみ 3 cm は EPA と扱われました。2006 年、ただし、モレらは奏効した吻合部修理尿道3,4,195 cm までの狭窄で相当成功率を報告します。最大狭窄, 陰茎海綿体を分割することで 5 cm が確かと扱われる正常に EPA。

それにもかかわらず、モレらを用いて患者シリーズ。構成各グループで平均 11 人の患者のフォロー アップはわずか 22 ヶ月。さらに、術前検査に基づき狭窄長推定解釈すべき慎重に、従来の中心が延髄のサイトで実際狭窄長を過小評価と。ナッシュら。従来の中心と球部尿道狭窄20周手術期の長さの測定のみ 0.69 の相関を報告しました。二次元 urethrogram と患者の位置決めと陰茎牽引によると異なる狭窄出演の伸縮効果は、この結果20を説明するかもしれない。

狭窄長の過小評価は、遊離移植または有茎弁を使用して拡張修復に吻合部の修理から周手術期コンバージョンにつながる可能性があります。手順は背側 stricturotomy、ので背上張り移植尿道 ('Barbagli プロシージャ') への変換は最も可能性の高い21,22です。この理由は操作を実行する外科医がこの問題に対処するためにさまざまな尿道テクニックをマスターする最も重要なのです。

注意の別のポイントはタイミング、尿道にも小口径の計測器の導入が破裂して狭窄は、3.3.1 の手順で説明したように、尿道狭窄の遠位の範囲を決定する上で重大な問題を引き起こしています。これは、順番に、線維組織と、したがって、狭窄症を残して十分な尿道プロシージャに可能性があります。したがって、尿道操作には、少なくとも 3 ヶ月前手術23に、を避けなければなりません。

手術手技について記載された手順は、ジョーダンらの元血管温存のバリアントによって異なります。球部動脈はそれらに6を撤回するために海綿の電球で無料は解剖します。実際には、これは不要、時間がかかりとによりより多くの外科外傷8。さらに、カテーテルに宿泊形態の期間も重要な課題がまだ討論の問題です。しかし、Poelaertら。締結、合併症のない場合は、カテーテル後削除できます安全に 8-10 日術後24。

報告された結果について個別に球部と後部の vsEPA がまた考慮されます。狭窄の病因、病態、および管理の根本的に異なる性質を考える臨床的に適切ではない、これらのグループを比較する本稿の焦点ではないです。しかし、いくつかの注目すべき違いが発生しました、見通しに置く価値があります。フォロー アップの違いが最も可能性の高い偶然の一致、しかし後部 vsEPA グループの長い狭窄は後部狭窄は主に尿道けが骨盤外傷によって引き起こされたという事実によって説明できるとその後閉塞または狭窄形成膜様部尿道25。このスコアは部分的狭窄長17に基づいて、これも後部の vsEPA グループの高い U スコアを説明できます。外部外傷によって引き起こされる後部の尿道狭窄が — 急性の設定で-恥骨カテーテル尿導出を確保し、尿血管外漏出14のリスクを軽減するの配置と管理します。これは順番に、恥骨カテーテルの存在下で違いを説明し、恥骨とカテーテルは感染症、術前確立された尿路感染症の違いの相当な危険を伴います。後部 vsEPA グループで狭窄の複雑な文字による操作時間とカテーテル宿泊が長かった。後部狭窄さらに近位の郭清が必要し、さらにこれらの患者で長い操作時間に貢献する前立腺尖部の識別を容易にする恥骨管で膀胱鏡で検査を導入できます。合併症率低、主にから成っていた低悪性度の合併症、他のセンター10時経験と一直線にあります。

球部 vsEPA グループから 6 患者の後部 vsEPA グループから 3 人の患者で構成される 9 人の患者は、手術の失敗と考えられていた。これはそれぞれ 93.4% の 88.5%、球および後部 vsEPA グループの成功率に対応します。これらの結果、ICUD によって報告された成功率に沿って、他の3,4,8,9,,,101112,センター14,15,16します。 ただし、とら。漢ら26 からの提案に沿って、これらの患者の長期フォロー アップの必要性に下線を引く 2 番目と 5 番目の術後年間 2 つの失敗が認められた手術後最初の 1 年以内に発生するエラーの報告されます。 ,27。説得力のある剛フォロー アップ付け膀胱鏡検査は再発28の以前の診断につながることです。ただし、すべての経尿道的のプロシージャも柔軟な膀胱、尿道に危険があります。これと技術的な調査の乱用の防止は、狭窄の再発の疑いの場合にのみ技術的な調査をさらに管理、ゲント大学病院でフォロー アップのスキームの背後にある理論的根拠です。

VsEPA の主要な制限は吻合部: 2 血管に富んだ尿道終了とかけないで吻合を完了する非常に重要です。海綿を分割も、この手法は狭窄に制限 5 cm まで。さらに、後部尿道狭窄、球部動脈と同様に海綿状の血管神経束、可能性がありますすでに消失される血管温存アプローチの潜在的な利点を廃止、骨盤骨折のため。さらに、海綿状の血管神経束と尿道括約筋に膜様部尿道の解剖学的近さを考慮する必要があり、可能であれば、後部 vsEPA の括約筋温存のバリアントは、失禁の面で優れたかもしれない保全29。加えて、ブレイクリーら報告背上張り移植尿道患者の限られた数の失禁の保全だけでなく、有益であること (n = 16)30。検証済みアンケートと両者の機能的予後を比較した研究は、容器・ スペアと transecting 法の手術の結果を直接比較する今後の研究が求められます。これまでのところ、ルらは外傷性後部尿道狭窄1523 患者における無作為化比較試験 (RCT) を実行しました。近い将来には、RCT は両方彼らの機能的な手術結果の vsEPA ・ テパに比較がされる球部尿道狭窄のため設定されます。

最後に、vsEPA、プロトコルに記載されている料金を提供します優れた成功低い合併症率と分離短い球部と後部尿道狭窄。

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

著者が明らかに何もありません。

Acknowledgments

著者の謝辞があります。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
  2. Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
  3. Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
  4. Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
  5. Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
  6. Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
  7. Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
  8. Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
  9. Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
  10. Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
  11. Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
  12. Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
  13. Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
  14. Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
  15. Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
  16. Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
  17. Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
  18. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  19. Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
  20. Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
  21. Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
  22. Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
  23. Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
  24. Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
  25. Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
  26. Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
  27. Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
  28. Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
  29. Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
  30. Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).

Tags

医学、問題 143、尿道、尿道再建、尿道狭窄、十二指腸の尿道狭窄、後部尿道狭窄、尿道、尿道撮影
血管温存切除と吻合
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Verla, W., Oosterlinck, W.,… More

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter