Summary
हम एक उपन्यास इंट्राथोरेसिक एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं जो एक बड़े व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाओं को कम करने के लिए नाली रक्त आपूर्ति को बनाए रखता है। ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फंक्शन को अनुकूलित करने के लिए डिज़ाइन किए गए पेट नाली का निर्माण और अभिविन्यास भी वर्णित है।
Abstract
हम एक उपन्यास एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक तकनीक ("साइड-टू-साइड: स्टेपल लाइन-ऑन-स्टेपल लाइन", एसटीएस) का वर्णन करते हैं, जो एक बड़े व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही नाली रक्त आपूर्ति को बनाए रखते हुए। इस तकनीक का उद्देश्य एनास्टोमोटिक लीक और निंदा की घटनाओं को कम करना है, जो एसोफेजेक्टोमी के बाद रुग्णता और सामयिक मृत्यु दर का लगातार स्रोत है। हम 368 रोगियों पर इस अनुसूचित अधिकार तकनीक के परिणामों का विश्लेषण करते हैं और परिणामों की तुलना 112 रोगियों से करते हैं, जिन्होंने हमारी संस्था में 8 साल के समय अंतराल पर एंड-टू-एंड स्टेपलर (ईईए) का उपयोग करके एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोस से गुजरा।
एसटीएस तकनीक में घेघा के लिए प्रतिस्थापन नाली के रूप में बनाई गई पेट ट्यूब की कम वक्र स्टेपल लाइन की नोक पर शेष इंट्राथोरेसिक घेघा को संरेखित करना शामिल है। एक रैखिक स्टेपल डिवाइस के माध्यम से कटौती और एक पक्ष के पक्ष फैशन में घेघा की पार्श्व दीवार के लिए नाली स्टेपल लाइन restaples । खुले आम लुमेन को फिर टांके की दो परतों में बंद कर दिया जाता है।
कुल 12 (3.8%) अनुसूचित अधिकार ियों में एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस से गुजरने वाले रोगियों में एनास्टोमोटिक लीक। आठ में से दो मरीज (25%) अन्य स्थितियों के लिए एसोफेजेक्टोमी के बाद 2.8% रिसाव दर (10/336) की तुलना में अंत चरण अचलासिया के लिए एसोफेजेक्टोमी के बाद एसोफोमोटिक लीक था। अठारह (5.2%) रोगियों को एसटीएस एनास्टोमोसिस के बाद एनास्टोमोटिक सख्ती के लिए 2 फैलाव की औसत आवश्यकता होती है। अस्पताल में डिस्चार्ज के बाद एसटीएस एनास्टोमूसा से गुजरने वाले रोगियों में से केवल ११.१% में पूरक जेजुनोस्टोमी फीडिंग की आवश्यकता थी । इसके विपरीत, ईईए एनास्टोमोस से गुजरने वाले रोगियों ने क्रमशः 16.1% और 14.3% (पीएंडएलटी;0.01) की एनेस्टोमोटिक रिसाव और सख्त दरों का प्रदर्शन किया। अनुसूचित अधिकार तकनीक के बाद पश्चात विपरीत अध्ययनों के समय विश्लेषण आम तौर पर रोगियों के ८८.४% में 3 मिनट के भीतर छोटे आंत्र में खाली अनिवार्य रूप से पूरा विपरीत के साथ एक सीधे/वर्दी व्यास नाली का प्रदर्शन किया ।
इस उपन्यास एनास्टोमोटिक तकनीक का उपयोग करके एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाएं बेहद कम थीं। इसके अतिरिक्त हम मानते हैं कि पश्चात विपरीत अध्ययनों के समय और गुणात्मक विश्लेषणों के आधार पर, यह तकनीक पश्चात ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को अनुकूलित करती प्रतीत होती है; हालांकि, आगे तुलनात्मक अध्ययन की जरूरत है ।
Introduction
एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमोटिक लीक एसोफेजेक्टोमी1के बाद असामान्य जटिलता का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं। इसके अतिरिक्त, एक एनास्टोमोटिक रिसाव अस्पताल पुनर्मिशन, प्रारंभिक मृत्यु दर, और कभी-कभी जीवन की खराब गुणवत्ता2,3,3,4सहित प्रतिकूल दीर्घकालिक परिणामों से जुड़ा हुआ है। एक एनास्टोमोटिक सख्ती एक दीर्घकालिक जटिलता का प्रतिनिधित्व करती है, जो एक एनास्टोमोटिक रिसाव5का परिणाम भी हो सकती है। अनास्तोमोटिक दोनों नकारात्मक जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करने के साथ ही देखभाल की लागत बढ़ जाती है ।
चूंकि अधिक एसोफेगल कैंसर के रोगी अधिक स्थानीय रूप से उन्नत कैंसर के लिए प्रारंभिक चरण एडेनोकार्सिनोमा और इंडक्शन केमोडिएशन थेरेपी का एंडोस्कोपिक पता लगाने के परिणामस्वरूप लंबे समय तक रह रहे हैं, इसलिए पेट नाली का अनुकूलन भी महत्वपूर्ण हो जाता है। गैस्ट्रिक नाली "समारोह" मुख्य रूप से, हालांकि, जल निकासी के लिए गुरुत्वाकर्षण पर निर्भर करता है। गैस्ट्रिक नाली निर्माण और अभिविन्यास ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को प्रभावित कर सकता है और इसलिए खराब नाली "फ़ंक्शन" तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकती है।
हमने 2009 से इंट्राथोरेसिक एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस के लिए एक उपन्यास "साइड-टू-साइड: स्टेपल लाइन-ऑन-स्टेपल लाइन" (एसटीएस) तकनीक का उपयोग किया है। इस तकनीक को अंत से अंत स्टेपलर (ईईए) के साथ बने एनास्टोमोस की तुलना में एक बड़ा व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाओं को कम करने के लिए नाली रक्त की आपूर्ति को बनाए रखना है। हम इस उपन्यास एनास्टोमोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं और इसके अतिरिक्त समारोह को अनुकूलित करने के लिए गैस्ट्रिक नाली निर्माण और अभिविन्यास वर्णित हैं। हमने इस एसटीएस तकनीक के परिणामों की तुलना हमारी संस्था में 8 साल के समय अंतराल पर ईईए स्टेपलर्स के साथ किए गए एनास्टोमोस से की।
Protocol
इस अध्ययन को इंडियानापोलिस इंस्टीट्यूशनल रिव्यू बोर्ड (1109006832) में इंडियाना यूनिवर्सिटी-पर्ड्यू यूनिवर्सिटी ने मंजूरी दी थी। इंडियाना विश्वविद्यालय अस्पताल में 2009 से घातक या सौम्य रोगों के लिए डिस्टल इंट्राथोरेसिक एसोफैगस के रिसेक्शन और रीसेक्शन की आवश्यकता वाले सभी रोगियों पर यह प्रक्रिया की गई थी।
1. पूर्व संज्ञाहरण चरण
- एक एपीड्यूरल कैथेटर रखें।
- मानक केंद्रीय शिराव और रेडियल धमनी का उपयोग प्राप्त करें।
- ऑपरेशन के वक्ष चरण के दौरान चयनात्मक फेफड़ों वेंटिलेशन के लिए एक डबल ल्यूमेन बाएं तरफा एंडोब्रंटियल ट्यूब का उपयोग करके एनेस्थेटाइज़ और इंटुबट करें।
2. प्रारंभिक लेप्रोटॉमी चरण
- इलेक्ट्रोकेटेरी के साथ जाइफोइड प्रक्रिया के उत्तेजन सहित एक ऊपरी मिडलाइन लेप्रोटॉमी करें। पेरिटोनियल गुहा जोखिम के लिए एक आत्म-बनाए रखने वाले पेट की दीवार रिट्रैक्टर रखें।
- एक विस्तृत कोचर पैंतरेबाज़ी करें, जो रेट्रोपेरिटोनम से पूरे डुओडेनम को जुटाता है। यह पैंतरेबाज़ी न केवल गैस्ट्रिक नाली को सीधा करती है, बल्कि पेट नाली के अच्छी तरह से संवहनी वाले हिस्सों को अज़ीगोस आर्क के ऊपर उन्नत होने की अनुमति देती है।
- नाली को ऊंचा करने के लिए डुओडेनम के नीचे एक मानक आकार लेप्रोटॉमी स्पंज अस्थायी रूप से रखें, जिसे अंतिम लेप्रोटॉमी चरण में हटा दिया जाता है।
- एक मानक ऊर्जा उपकरण के साथ ओमेंटल रक्त वाहिकाओं को कॉटरीइज़ करके और विभाजित करके गैस्ट्रोकोलिक स्नायु को विभाजित करें। अधिक वक्रता के साथ एक नासोगास्ट्रिक ट्यूब रखकर सही गैस्ट्रोएपिप्लिक जहाजों के हेरफेर से बचें, जिसका उपयोग पेट को ऊपर की ओर वापस लेने के लिए "हैंडल" के रूप में किया जाता है।
- इलेक्ट्रोकेटेरी के साथ डायाफ्रैमेटिक क्रूस के चारों ओर पेरिटोनम को परिधि में स्कोर करें और अस्थायी रूप से इंट्रापेट एसोफैगस के चारों ओर एक पेनरोज नाली रखें।
- सीवन और सर्जिकल क्लिप के संयोजन के साथ बाएं गैस्ट्रोएपिप्लिक और लघु गैस्ट्रिक जहाजों को लिगेट करें। फिर बांटें।
- द्रोह के मामलों में, अग्न्याशय के बेहतर पहलू से सीलिएक लिम्फ असर ऊतकों को जुटाएं, जिसमें दोनों बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस का लिगेशन और विभाजन शामिल है।
- वसा और रक्त वाहिकाओं के कम गैस्ट्रिक वक्र को आमतौर पर 3 से 5 सेमी डिस्टल को संवहनी एंडोस्टेपलर के साथ गैस्ट्रोएसोफेगल जंक्शन पर साफ करें। द्रोह के मामलों में, ट्यूमर मुक्त 3 से 5 सेमी डिस्टल पेट और 5 से 7 सेमी समीपस्थ एसोफेगल सर्जिकल मार्जिन प्राप्त करने के लिए संचालन की योजना बनाएं। चूंकि ट्यूमर स्थान मध्य-घेघा से गैस्ट्रिक कार्डियरेट तक होते हैं, पर्याप्त डिस्टल पेट और समीपस्थ एस्सोफेगल मार्जिन प्राप्त करने के परिणामस्वरूप अलग-अलग लंबाई और संबंधित कम या उच्च इंट्राथोरेसिक एसोफेगोगैस्ट्रिक एसोफेस्तोसस के नाली होते हैं। कम वक्र समाशोधन की विशिष्ट साइट इसलिए कुछ चर और सटीक ट्यूमर स्थान पर निर्भर है।
- पेट के शेष से ऊपरी गैस्ट्रिक फंडस और कार्डियका को आम तौर पर 3 से 5 60 मिमी एंडोस्कोपिक स्टेपलर से कम गैस्ट्रिक वक्र पर मंजूरी दे दी क्षेत्र में अधिक से अधिक गैस्ट्रिक वक्र से शुरू करने के लिए क्लीव।
- गैस्ट्रिक नाली निर्माण
- सही गैस्ट्रिक जहाजों के आसपास कम ओमेंटल वसा, जो नाली को सीधा करने के साथ-साथ लंबा होने की अनुमति देता है। सही गैस्ट्रिक जहाजों का विभाजन के रूप में वे भस्मारती में कम वक्र पर डालने के आगे लंबा प्रदान करेगा ।
- पेट को तीन बिंदुओं पर सुरक्षित करें और जावक रिऐक्शन प्रदान करें(चित्रा 1)।
- 100 मिमी स्टेपलर की प्रारंभिक आग के साथ एक संकीर्ण समान व्यास नाली (औसत 7-8 सेमी) बनाएं, जो पिछले स्टेपल लाइन के ठीक नीचे लक्ष्य 4.8 मिमी स्टेपल की दो पंक्तियों को बचाता है। नाली निर्माण के पूरा होने के लिए आमतौर पर कम गैस्ट्रिक वक्र पर मंजूरी दे दी क्षेत्र में 60 मिमी एंडोस्कोपिक त्रिकोणीय त्रि-स्टेपलर के 2 या 3 अतिरिक्त आग की आवश्यकता होती है। द्रोह के मामलों में, जमे हुए अनुभाग पैथोलॉजिकल विश्लेषण के लिए पेट दोष को "डिस्टल पेट मार्जिन" के रूप में भेजें।
- नाली की नोक का निरीक्षण करें। 3 से 5 मिनट के भीतर, तेज लाल रक्तस्राव को आमतौर पर कम वक्र स्टेपल लाइन के माध्यम से देखा जाता है जो अच्छे नाली परफ्यूजन का प्रतिनिधित्व करता है। यदि कोई विराम उज्ज्वल लाल बह मौजूद है, थोड़ा एक और १०० मिमी स्टेपलर के साथ नाली टिप ट्रिम जब तक विराम रक्तस्राव देखा जाता है । इंट्राथोरेसिक एनास्टोमोसिस के दौरान नाली टिप को काटने और आराम देने के रूप में नाली ट्रिमिंग के लिए त्रि-स्टेपलर का उपयोग नहीं किया जाता है।
- अच्छी नाली खाली करने का आश्वासन देने के लिए एक मानक Heineke-Mikulicz pyloroplasty प्रदर्शन करते हैं।
- शुरू में अनुमान लगाया जाए कि छाती में नाली बिना अनुचित तनाव के नाली को आराम से गर्दन की ओर खींचकर कैसे उच्च होगी।
- डायाफ्रामैटिक क्रूस के माध्यम से सही प्लीरा खोलें। नाली टिप को सही छाती में रखें कम वक्र स्टेपल लाइन को सही की ओर रखते हुए।
- अस्थायी रूप से कुछ बाधित मल सीवन और त्वचा स्टेपल के साथ पेट बंद करें।
3. वक्ष चरण
- रोगी को बाएं पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में रखें।
- 5 इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से दाएं थोराकोटॉमी को बख्शते हुए एक सेरातस मांसपेशी करें। कशेरुकी शरीर के 3 से 5 सेमी के भीतर चीरा के नीचे इंटरकोस्टल मांसपेशी को विभाजित करें और पूर्वकाल में, फ्रैक्चर या चोट के न्यूनतम जोखिम के साथ 5और 6 पसलियों के अतिरिक्त आंदोलन की अनुमति दें।
- अज़ीगोस नस के मेहराब को उत्पादित करें और अवर फेफड़े के बंधन को विभाजित करें। द्रोह के मामलों में, पेरिकार्डियम से पूर्वकाल से महाधमनी रक्त वाहिकाओं तक सभी आस-पास के नरम ऊतकों के साथ इंट्राथोरेसिक एसोफैगस के दो-तिहाई हिस्से को जुटाकर ब्लॉक विच्छेदन को एन ब्लॉक विच्छेदन करें। ध्यान से इस विच्छेदन के दौरान विभाजन से पहले सर्जिकल क्लिप के साथ लिंफेटिक्स occlude।
- नाली को सही छाती में तब तक वितरित करें जब तक कि कोई अतिरेक न हो, सही गैस्ट्रिक और सही गैस्ट्रोएपिप्लॉयल वैस्कुलर पेडिकल्स पर तनाव को सीमित करें ताकि एसोफेगल विच्छेदन की बेहतर सीमा निर्धारित की जा सके।
- श्वास न लीफ़ल कैरिना के स्तर पर, आसपास के मध्यस्थ नरम ऊतकों से एसोफेगल दीवार को एक स्तर तक साफ़-सफाई से विच्छेदन करें जहां नाली की नोक तनाव के बिना पहुंचती है, जो आमतौर पर कैरिना से 3 से 5 सेमी बेहतर होती है। फिर हालांकि, पेट के चरण के दौरान बनाए गए ट्यूमर और पेट की नाली की लंबाई के अलग-अलग स्थानों को देखते हुए, गैस्ट्रिक कार्डियथ ट्यूमर के लिए कैरिना के पास कम एनास्टोमूसा की स्थापना करें और मध्य इंट्राथोरेसिक एसोफैगस से जुड़े ट्यूमर के लिए छाती के प्रवेश पर अधिक।
- एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमोसिस का निर्माण
- कम वक्र स्टेपल लाइन पर इंट्राथोरेसिक घेघा के ऊपरी तीसरे के मध्य बाएं पार्श्व पहलू को संरेखित करें।
- संरेखण बनाए रखने के लिए लगभग 2 से 3 सेमी के अलावा चार टैकिंग टांके रखें(चित्रा 2)।
- एसोफैगस 1 सेमी डिस्टल को टैकिंग टांके के अवर सेट में ट्रांसेक्ट करें। द्रोह के मामलों में, आगे बढ़ने से पहले जमे हुए अनुभाग पैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए "समीपस्थ एसोफेगल मार्जिन" के रूप में इस स्तर पर घेघा की एक अंगूठी भेजें।
- कम वक्र स्टेपल लाइन के पार नाली में एक इसी 1 से 2 सेमी खोलने बनाएं।
- आम लुमेन के भीतर बाधित टांके रखें, जो कम वक्र स्टेपल लाइन के माध्यम से बीच में शुरू होने वाली आसन्न नाली और एसोफेगल दीवारों को शामिल करते हैं और दोनों तरफ प्रगति करते हैं(चित्रा 3)।
- एसोफेगल लुमेन में 4.1 मिमी स्टेपल ऊंचाई और नाली में बड़े निल के साथ 45 मिमी एंडोस्कोपिक स्टेपलर के संकीर्ण निल रखें। घेघा और नाली के बीच साइड-टू-साइड संचार की लंबाई को अनुकूलित करने के लिए, स्टेपलर कारतूस के डिस्टल प्लास्टिक टिप से 5 मिमी ट्रिम करें, जिसमें एक दोलन देखा गया था।
- स्टेपलर को आग लगाएं, जो कम वक्र स्टेपल लाइन(चित्रा 4)के माध्यम से कटौती और पुनर्स्टेपल करता है। घेघा के कट अंत की लंबाई आमतौर पर गैस्ट्रिक नाली के किनारे से कुछ हद तक लंबी होती है, इसलिए बाद में किराया बढ़ाने के बजाय कम वक्र स्टेपल लाइन पर नाली के एक अंडाकार को हटा दें, जमानत रक्त आपूर्ति(चित्रा 4 इनसेट) को संरक्षित करें।
- उल्टे बाधित 3-0 पॉलीग्लैक्टिन सीवन की एक आंतरिक परत के साथ शुरू टांके की दो परतों में खुले आम ल्यूमेन बंद करें और उसके बाद लेबर्ट तकनीक(चित्रा 5)का उपयोग करके बाधित 3-0 रेशम की दूसरी परत होती है।
- एक Lembert फैशन में बाधित 3-0 रेशम टांके के साथ कम वक्र नाली स्टेपल लाइन के ऊपरी पहलू सीना पर कम आंसू का विस्तार, जब तक सही गैस्ट्रिक जहाजों का सामना कर रहे हैं ।
- क्या एनेस्थेसिलॉजिस्ट टटोलने से क्रूस के स्तर तक नाली में एक नासोगास्ट्रिक ट्यूब रखें।
- छाती के इनलेट के पास बनाए गए एनास्टोमूसा के लिए, पीछे के मध्यस्थ में एनास्टोमोसिस को सील करने के लिए एक प्लीरल फ्लैप का उपयोग करें। पीछे के मध्यस्थ मध्यस्थता के मध्य पहलू में एनास्टोमूसा के लिए, पूर्वकाल मध्यस्थ ता्मक ने से एक पेरिकार्डियल फैट पैट जुटाएं और एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस(चित्रा 6 और चित्रा 7)को कवर करने के लिए शिथिल रूप से लपेटा।
- डालें और सही हेमिटोरेक्स के भीतर दो 28-फ्रेंच छाती ट्यूबों की स्थिति, एक पूर्वकाल और अन्य पीछे, बगल में, लेकिन नाली को एबटाबाद नहीं। थोराकोटॉमी चीरा बंद करें।
4. फिर से लेप्रोटॉमी: "डबल फ्लिप" चरण
- रोगी को ज्यािन स्थिति में वापस करें और मिडलाइन लेप्रोटॉमी चीरा फिर से खोलें।
- सही गैस्ट्रोएपिप्लॉयक वसा का निरीक्षण करें और छाती में बाएं डायाफ्राम क्रूस के माध्यम से किसी भी अतिरिक्त वसा को ऊपर की ओर धकेलें।
- बाधित 2-0 रेशम टांके(चित्रा 8)के साथ सही गैस्ट्रोएपिप्लॉयल वसा और डयापचैमेटिक क्रूस के लिए नाली सुरक्षित करें। चुनिंदा रोगियों में एक खिला जेजुनोस्टोमी ट्यूब रखें, मुख्य रूप से बुजुर्ग रोगियों या प्रीऑपरेटिव पोषण घाटे वाले रोगियों में।
- औपचारिक रूप से मिडलाइन लेप्रोटॉमी चीरा बंद करें।
- रोगियों को अगले सुबह की योजना बनाई एक्सट्यूबेशन के साथ सर्जरी की शाम intubated रखो ।
- पहले 3 से 4 दिनों के लिए एनेस्थेटिक इंडक्शन से ठीक पहले रखे गए एपीड्यूरल कैथेटर के साथ दर्द नियंत्रण प्रदान करें, जिसे नसों में मादक पदार्थों द्वारा पूरक किया जाता है।
- एनास्टोमोटिक अखंडता का आकलन करने के लिए 5 से 7 दिन पोस्टऑपरेटिव रूप से इसके विपरीत ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल श्रृंखला प्राप्त करें।
- यदि किसी एनास्टोमोटिक रिसाव की पहचान नहीं की जाती है, तो नासोगास्ट्रिक ट्यूब को हटा दें।
- रोगियों को निर्वहन के बाद 2 से 3 सप्ताह में नियमित आहार के लिए अग्रिम करने के लिए निर्देश के रूप में बर्दाश्त किया ।
Representative Results
2009 से 2017 तक कुल 368 रोगियों की पहचान की गई, जिनमें एसटीएस इंट्राथोरेसिक एसोफिगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस और इनमें से 12 (3.8%) एनेस्टोमोटिक लीक था । इन रोगियों में से पांच ग्रेड मैं/द्वितीय लीक का प्रदर्शन किया और कोई हस्तक्षेप की आवश्यकता है । छह रोगियों और एक रोगी क्रमशः अनुभवी ग्रेड III और ग्रेड चतुर्थ लीक एंडोस्कोपिक स्टेंटिंग और/या शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप2की आवश्यकता होती है । 2.8% रिसाव दर (10/336) की तुलना में अंतिम चरण के लिए एसोफेजक्टॉमी के बाद 25% (2/8) की रिसाव दर देखी गई, जहां अन्य शर्तों के लिए एसोफेजक्टोमी किया गया था। 4 (1.1%) रोगी जो पश्चात मर गया, जिनमें से कोई भी एक एनास्टोमोटिक जटिलता था । एसटीएस रोगियों में से 18 (5.0%) रोगसूचक एनास्टोमोटिक निंदा के लिए 2 फैलाव की एक औसत की आवश्यकता है। अस्पताल में डिस्चार्ज के बाद इन रोगियों में से केवल ११.१% में पूरक जेजुनोस्टोमी फीडिंग की आवश्यकता थी । इसके विपरीत, 112 रोगियों की पहचान की गई जो इस समय अंतराल पर थोराकोस्कोपिक एंड-टू-एंड मैकेनिकल स्टेपलर (ईईए) एनास्टोमोसिस से गुजरे, 16.1% और 14.3% ने सभी (100%) के बावजूद क्रमशः एनास्टोमोटिक लीक और रोगसूचक सख्ती का प्रदर्शन किया(पीएंडएल;0.01) इन रोगियों में से सर्जरी(तालिका 1)के बाद कम से कम एक महीने के लिए पूरक जेजुनोस्टोमी ट्यूब फीडिंग के साथ एक सीमित आहार पर बनाए रखा जा रहा है। अनुसूचित राज्य अमेरिका और ईईए समूहों दोनों की जनसांख्यिकीय और कोऑर्बिडिटीएं सांख्यिकीय रूप से समान थीं; हालांकि, एसटीएस पलटन(टेबल 2)में अधिक हृदय रोग की ओर रुझान था। पहले २०८ रोगियों में पश्चात विपरीत अध्ययन के समय विश्लेषण जो एक अनुसूचित जातियों anastomosis से गुजरना आम तौर पर अनिवार्य रूप से पूरा (>95%) 184 में 3 मिनट के भीतर छोटी आंत में खाली इसके विपरीत (88.4%) रोगियों. शेष 11.6% रोगियों ने अध्ययन किया, लगभग पूरा (>95%) 5 मिनट के भीतर छोटी आंत में खाली इसके विपरीत। किसी भी रोगी का अध्ययन 5 मिनट से अधिक में विपरीत पारगमन समय था ।
चित्र1: पेट नाली का निर्माण। पेट तीन बिंदुओं पर सुरक्षित है, जो बाहर की ओर मुकर जाते हैं। एक अपेक्षाकृत समान व्यास नाली स्टेपलर के साथ बनाया गया है जो कम वक्र पर पिछले स्टेपल लाइन से कमतर है। (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: पेट की नाली पर घेघा का संरेखण। इंट्राथोरेसिक एसोफैगस के ऊपरी तीसरे के मध्य बाएं पार्श्व पहलू को नाली की नोक पर कम वक्र स्टेपल लाइन पर गठबंधन किया जाता है जिसमें लगभग 2 से 3 सेमी अलग होता है। (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 3: घेघा और पेट नाली के बीच एक साइड-टू-साइड संचार के लिए तैयारी। कम वक्र स्टेपल लाइन के पार पेट नाली में 1 से 2 सेमी किराया बनाया जाता है। टैकिंग टांके आसन्न नाली और एसोफेगल दीवारों के बीच कम वक्र स्टेपल लाइन के माध्यम से बीच में शुरू तो दोनों तरफ दो टांके के बीच में रखा जाता है । (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 4: घेघा और पेट नाली के बीच एक साइड-टू-साइड संचार का निर्माण। एक 45 मिमी एंडोस्कोपिक स्टेपलर के माध्यम से काटने और कम वक्र स्टेपल लाइन restapling निकाल दिया है। आमतौर पर स्टेपलर लंबाई के केवल 2/3rds का उपयोग किया जाता है। नाली का एक अंडाकार कम वक्र स्टेपल लाइन (बिंदीदार रेखा) पर हटा दिया जाता है बजाय बाद में किराया बढ़ाने के लिए घेघा और गैस्ट्रोटॉमी के कट अंत की लंबाई बराबर । (इनसेट) (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 5: खुले आम lumen के बंद । खुले आम लुमेन उल्टे बाधित अवशोषक टांके के साथ शुरू टांके की दो परतों में हाथ से बंद है। पहला सीवन परत लेम्बर्ट रेशम टांके की दूसरी परत से लगाई जाती है जिसमें पेट को टांके की पहली परत से कम तर किया जाता है। (इनसेट) (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 6: कम वक्र स्टेपल लाइन और एनास्टोमोसिस के प्लीरल पुट्रेस के ऊपर। कम वक्र नाली स्टेपल लाइन के बेहतर पहलू पर बाधित रेशम टांके के साथ इस बिंदु पर सिलना पर हो सकता है अवर जब तक सही गैस्ट्रिक जहाजों का सामना कर रहे हैं । छाती के प्रवेश के पास स्थापित एनास्टोमूसा के लिए, छोटे एनास्टोमोटिक लीक को नियंत्रित करने के लिए पेट की नाली के लिए जुटाए गए प्लू राका का एक फ्लैप पेट नाली पर हमला बोला जाता है। (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 7: एनास्टोमोसिस के संवहनी नरम ऊतक पुश्ता। पेरिकार्डियल वसा को एनास्टोमोटिक डिहिसेंस के किसी भी छोटे क्षेत्रों को नियंत्रित करने के लिए पीछे के मध्यस्थ मध्यस्थता के मध्य पहलू में बनाए गए एनास्टोमोस के चारों ओर शिथिल रूप से लपेटा जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 8: अंतिम ("डबल फ्लिप") लेप्रोटॉमी चरण। लेप्रोटॉमी चीरा फिर से खोल दिया जाता है। सही गैस्ट्रोएपिप्लिक वसा और नाली ध्यान से 2-0 रेशम टांके के साथ क्रूस के लिए हमला बोला । (अनुमति के साथ लिया11.) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| एसटीएस (एन = 368) | ईईए (एन = 112) | |
| एनास्टोमोटिक लीक | 3.8%* | 16.1% |
| अनास्तोमोटिक स्ट्रीचर | 5.2%* | 14.3% |
| पोस्ट सेशन जे-ट्यूब उपयोग | 11.0%* | 100.0% |
तालिका 1. एनास्टोमोटिक लीक/निंदा और पोस्टऑपरेटिव फीडिंग जेजुनोस्टोमी (पोस्ट सेशन जेजुनोस्टोमी (पोस्ट सेशन जे-ट्यूब यूसेज) का उपयोग अस्पताल डिस्चार्ज के बाद खुले एसटीएस और थोराकोस्कोपिक ईईए एसोफिगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोस से गुजर रहे रोगियों की तुलना में २००९ से २०१७ तक इंडियाना विश्वविद्यालय साइमन कैंसर सेंटर में किए गए इवर लुईस दृष्टिकोण का उपयोग कररहा । (*पी वैल्यू एंड एलटी; 0.01, ची-स्क्वायर)
| एसटीएस (एन = 278) | ईईए (एन = 82) | पी-वैल्यू | |
| निदान में आयु (yrs) | 60.3 ± 11.4 (23-84) | 60.6 ± 9.0 (38-80) | 0.80 |
| लिंग | |||
| पुरुष | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| महिला | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| कॉर्मोर्बिडिटी | |||
| हृदय | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| मधुमेह | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| सीओपीडी | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| प्रोटोकॉल | |||
| एडेनोकार्सिनोमा | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| अन्य निदान | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| नियोडजुवेंट थेरेपी | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
तालिका 2: जनसांख्यिकीय और comorbidity तुलना खुला अनुसूचित अनुसूचित अधिकार और थोराकोस्कोपिक EEA anastomoses एक Ivor लुईस दृष्टिकोण का उपयोग कर इंडियाना विश्वविद्यालय साइमन कैंसर सेंटर में २००९ से २०१५ के लिए प्रदर्शन किया । निरंतर चर के लिए दी गई सीमा के साथ मतलब और मानक विचलन। असतत चर के लिए छात्र के टी-टेस्ट और ची-स्क्वायर द्वारा उत्पन्न निरंतर चर के लिए पी मान।
Discussion
एसोफेजक्टोमी एक बहुत व्यापक शल्य प्रक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है। जीवन की प्रतिकूल दीर्घकालिक गुणवत्ता को एनास्टोमोटिक लीक3सहित पश्चात जटिलताओं का सामना करने वाले रोगियों से जोड़ा गया है । एक एनास्टोमोटिक रिसाव के लिए जोखिम कारकों में मुख्य रूप से खराब रक्त आपूर्ति के साथ एक एनास्टोमोसिस का निर्माण शामिल है। एक एनास्टोमोटिक रिसाव न केवल पश्चात रुग्णता के एक महत्वपूर्ण स्रोत का प्रतिनिधित्व करता है, बल्कि आमतौर पर सख्ती का परिणाम भी हो सकता है। एक सख्ती भी एक छोटे व्यास एनास्टोमोसिस प्रदर्शन सहित तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकता है । जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करने के अलावा, जब फैलावकीआवश्यकता होती है तो सख्ती समग्र चिकित्सा लागतों में जोड़ती है । जटिलताओं को कम करने के साथ-साथ अच्छे ऑन्कोलॉजिक और ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट कार्यात्मक परिणामों को प्राप्त करने के लिए सटीक रूप से कई चरणों का प्रदर्शन अत्यंत महत्वपूर्ण है।
एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस को कई तरीकों से पूरा किया जा सकता है, जिसमें हाथ सिलना, ईईए और बहुमत का प्रतिनिधित्व करने वाली रैखिक स्टेपलर तकनीक शामिल हैं। सोसायटी ऑफ थोरेसिक सर्जन जनरल थोरेसिक डाटाबेस की एक रिपोर्ट में इंट्राथोरेसिक एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोसस6से गुजरने वाले रोगियों में 9.3% की समग्र रिसाव दर का हवाला दिया गया है। जबकि एनास्टोमोटिक रिसाव के कारण पश्चात मृत्यु दर कम होने लगती है, बाद में सख्त ी दरें अधिक रहती हैं, जो 10 से 56%7के बीच होती हैं। कोलार्ड और ऑरिंगर ने साइड-टू-साइड सर्वाइकल एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस8,9बनाने के लिए रैखिक स्टेपलर तकनीक का वर्णन किया । रैखिक स्टेपलर द्वारा गठित पीछे त्रिकोणीय उद्घाटन एक कम रिसाव दर के रूप में के रूप में अच्छी तरह से सख्त करने के लिए प्रतिरोध में परिणाम के लिए प्रदर्शन किया गया था । मेयो क्लिनिक से एक पूर्वव्यापी अध्ययन १७७ रोगियों में इंट्राथोरेसिक एनास्टोमोटिक रिसाव की ५.६% घटना की सूचना दी, जहां एक रैखिक स्टेपल तकनीक ४८ रोगियों को जो एक ईईए स्टेपल एनास्टोमोसिस से गुजरना में एक ८.३% रिसाव दर बनाम इस्तेमाल किया गया था । हालांकि यह अंतर सांख्यिकीय अंतर तक नहीं पहुंचा, लेकिन ईईए एनास्टोमोसिस के बाद एक साल की संभावना 32% थी, जबकि रैखिक स्टेपल तकनीकों के साथ केवल 8.6% की तुलना में, जो महत्वपूर्ण5था। वांग और उनके सहयोगियों ने एक संभावित नैदानिक परीक्षण किया जिसमें 155 रोगियों को शामिल किया गया था जिन्हें तीन एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक विधियों में से एक में यादृच्छिक किया गया था। प्रभावशाली रूप से, हाथ सिलना और परिपत्र स्टेपल मामलों में क्रमशः 9.6% और 19.1% की तुलना में रैखिक स्टेपलर तकनीक से गुजरने वाले रोगियों में विकसित कोई पश्चात निंदा विकसित नहीं की गई, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी। रैखिक स्टेपलर एनास्टोमूसा से जुड़े पूर्व अध्ययनों ने एनास्टोमोटिक साइट के लिए पेट नाली की पूर्वकाल दीवार का उपयोग किया है। इस दृष्टिकोण से कम वक्र स्टेपल लाइन और रिसाव के लिए संवेदनशील एनास्टोमोसिस के बीच नाली की एक इस्कीमिक पट्टी हो सकती है। हमारी तकनीक के लिए उपन्यास, पेट नाली टिप करने के लिए जमानत रक्त की आपूर्ति के माध्यम से काटने और कम वक्र स्टेपल लाइन restapling द्वारा संरक्षित है ।
अध्ययन की सीमाएं हैं। सबसे पहले, यह एक पूर्वव्यापी विश्लेषण का प्रतिनिधित्व करता है । हालांकि, भूतलक्षी प्रकृति के बावजूद, हमने अध्ययन अंतराल पर अध्ययन अंतराल पर निकटस्थ पेट विकृति के लिए सर्जरी करने वाले सभी रोगियों में इस एसटीएस दृष्टिकोण का समान रूप से उपयोग किया, जिसमें स्थिर रोगियों सहित "इलाज करने का इरादा" शामिल है, जो सख्ती के लिए फैलाव के दौरान एसोफेगल छिद्रों को बनाए रखा जहां मरम्मत संभव नहीं थी। किसी भी इंट्राथोरेसिक साइड-टू-साइड एनास्टोमोटिक तकनीक के लिए आम एक अतिरिक्त 3 से 4 सेमी समीपस्थ एसोफैगस को विच्छेदन करने की आवश्यकता है, संभावित रूप से द्रोह के मामलों में सर्जिकल एसोफेगल मार्जिन की लंबाई कम हो जाती है और संभावित रूप से कुछ हद तक एसोफेगल देवस्कुलीकरण के परिणामस्वरूप होती है। देवसंकुलीकरण से बचने के लिए, एक महत्वपूर्ण बिंदु पेट नाली की नोक की तुलना में गर्दन की ओर किसी भी आगे बेहतर ढंग से इंट्राथोरेसिक घेघा को विच्छेदन करने के लिए नहीं है, बिना तनाव के पहुंच जाएगा। हम उच्च रिसाव दर उच्च अंत चरण achalasia के साथ रोगियों के लिए इस तकनीक का उपयोग कर मनाया अटकलें एक एसटीएस एनास्टोमोसिस जहां पहले से मौजूद रक्त आपूर्ति गरीब हो सकता है प्रदर्शन करने के लिए जुड़ाव के बाद एक मोटा esophageal दीवार के आगे devascularization से संबंधित हो सकता है । Asophageal फैलाव अक्सर achalasia मामलों में देखा हाथ खुले आम lumen सिलाई बहुत मुश्किल है, जो भी एक कारक हो सकता है बनाता है । इस अनुभव के आधार पर, अब हम मानते हैं कि अचलिया एसटीएस इंट्राथोरेसिक एनास्टोमूसा को करने के लिए एक मतभेद है। ध्यान दें, लंबे या अधिक केंद्रीय कैंसर के लिए जहां एक पर्याप्त समीपस्थ एसोफेगल मार्जिन प्राप्त करने के लिए छाती के प्रवेश के पास एक एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस बनाने की आवश्यकता होती है, हमने 45 मिमी जीआईए की पूरी लंबाई का उपयोग नहीं करने के लिए कुछ कम प्रारंभिक दुष्प्रभाव-से-साइड संचार का उपयोग किया है, जिसमें हालांकि सख्त गठन के लिए अधिक प्रवण होने की क्षमता है।
घेघा के विपरीत, पेट एक निष्क्रिय नाली है, जल निकासी के लिए गुरुत्वाकर्षण निर्भर है। नाली व्यास और लंबाई के साथ-साथ नाली अभिविन्यास सहित कई चर, इसलिए, ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को काफी प्रभावित कर सकते हैं। एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस, पेट शरीर और गैस्ट्रिक आउटलेट: तीन स्थानों में हैंग अप करने की क्षमता है। खराब नाली समारोह इन तीन क्षेत्रों में से किसी में तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकता है । खराब नाली को नकेवल "भाटा" का कारण बन सकता है, न केवल जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है बल्कि कभी-कभी आकांक्षा के परिणामस्वरूप भी होता है। "न्यूनतम आक्रामक" (लेप्रोस्कोपिक/थोराकोस्कोपिक) दृष्टिकोण, जो एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमूसा के लिए ईईए स्टेपलर का उपयोग करते हैं, हालांकि अभी भी किए गए एसोफेजेक्टॉमी मामलों के अल्पसंख्यक ों का प्रतिनिधित्व करते हैं, तेजी से लोकप्रिय हो गए हैं । हमारा मानना है कि हालांकि हमारी खुली तकनीक के रूप में वर्णित न केवल सटीक अनुसूचित जातियों esophagogastric एनास्टोमोसिस की कृतियों को सख्त दरों को कम करने की अनुमति देता है, लेकिन इसके अतिरिक्त, छाती दृष्टिकोण की तुलना में इन क्षेत्रों में लटका करने के लिए खाद्य सामग्री को इंगित करने के लिए न्यूनतम प्रवृत्ति के साथ पाइलोप्रोप्लास्टी सहित एक सीधे गैर-अनावश्यक पेट नाली के साथ नाली निर्माण और अभिविन्यास का अनुकूलन करता है। नियमित पश्चात अध्ययनों पर मुंह से छोटी आंत तक मापा गया कंट्रास्ट ट्रांजिट बार हमारी तकनीक के साथ उत्कृष्ट नाली समारोह का समर्थन करेगा, हालांकि अन्य तकनीकों का उपयोग करके तुलनात्मक अध्ययन की आवश्यकता है। हमारी टिप्पणियों अनुसूचित राज्य रोगियों के विशाल बहुमत में ंयूनतम और आत्म सीमित "डंपिंग" लक्षण का समर्थन करेंगे, लेकिन जीवन आकलन की विशिष्ट गुणवत्ता वर्तमान में चल रहे हैं । अंत में, थोराकोटॉमी दृष्टिकोण के साथ वर्णित, हमने हमारी संस्था में थोराकोस्कोपिक दृष्टिकोण से गुजर रहे रोगियों की तुलना में तीव्र और दीर्घकालिक पश्चात असुविधा के संबंध में थोड़ा अंतर देखा है।
संक्षेप में, हमारा मानना है कि यह उपन्यास एसटीएस तकनीक एसोफेजेक्टोमी के बाद एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमोटिक जटिलताओं की रुग्णता और सामयिक मृत्यु दर को काफी कम कर सकती है। नाली निर्माण और अभिविन्यास के रूप में वर्णित अतिरिक्त गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन का अनुकूलन करता है। अंत में, इस तकनीक को आसानी से अनुकूलित और प्रजनन योग्य है।
Disclosures
लेखकों के पास कोई खुलासे नहीं हैं ।
Acknowledgments
कोई नहीं.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
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