Summary
We beschrijven een nieuwe intrathoracale oerge-anastomotic techniek die is ontworpen om een anastomose met een grote diameter te creëren en tegelijkertijd de bloedtoevoer van de leiding te handhaven om de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen te minimaliseren. Constructie en oriëntatie van de maagleiding ontworpen om de bovenste maag-darmkanaal functie te optimaliseren wordt ook beschreven.
Abstract
We beschrijven een nieuwe oesgastrische anastomotic techniek ("side-to-side: staple line-on-staple line", STS) voor intrathoracale anastomoses ontworpen om een grote diameter anastomose te creëren terwijl tegelijkertijd het behoud van de bloedtoevoer kanaal. Deze techniek is gericht op het minimaliseren van de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen, dat is een frequente bron van morbiditeit en incidentele mortaliteit na slokdarmectomie. We analyseren de resultaten van deze STS-techniek bij 368 patiënten en vergeleken de resultaten met 112 patiënten die slokdarmanastomozes ondergingen met behulp van een end-to-end nietmachine (EER) gedurende een tijdsinterval van 8 jaar in onze instelling.
De STS techniek omvat het uitlijnen van de resterende intrathoracale slokdarm over het puntje van de mindere curve nietje lijn van een maag buis, gemaakt als een vervangende leiding voor de slokdarm. Een lineaire nieten apparaat snijdt door en restaples de leiding nietje lijn naar de laterale wand van de slokdarm in een side-to-side mode. Het open gemeenschappelijke lumen wordt dan gesloten in twee lagen hechtingen.
Er waren in totaal 12 (3,8%) anastomotic lekken bij patiënten die STS oofrische anastomose ondergingen. Twee van de acht patiënten (25%) had anastomotic lekken na slokdarmectomie voor eindstadium achalasie in vergelijking met een 2.8% lektarief (10/336) na slokdarmectomie voor andere voorwaarden. Achttien (5,2%) patiënten hadden een mediaan van 2 dilataties nodig voor anastomotic stricture na STS-anastomose. Aanvullende jejunostomie voedingen waren vereist in slechts 11,1% van de patiënten die STS anastomoses na ontslag in het ziekenhuis. Patiënten die eer-anastomoses ondergingen, vertoonden daarentegen anastomotic lek en strikte percentages van respectievelijk 16,1% en 14,3% (p<0,01). Tijdanalyse van postoperatieve contraststudies volgens de STS-techniek toonde doorgaans een rechte/uniforme diameterleiding aan met in wezen volledig contrast dat binnen 3 minuten bij 88,4% van de patiënten in de dunne darm leegloopt.
De incidentie van oesgastrische anastomotic lekken en vernauwingen waren extreem laag met behulp van deze nieuwe anastomotic techniek. Daarnaast zijn wij van mening dat op basis van tijd en kwalitatieve analyses van postoperatieve contraststudies, deze techniek lijkt te optimaliseren postoperatieve bovenste maag-darmkanaal functie; verdere vergelijkende studies zijn echter nodig.
Introduction
Slokdarmanastomotic lekken vertegenwoordigen een niet ongewoon complicatie na slokdarmectomie1. Bovendien is een anastomotic lek geassocieerd met ongunstige resultaten op langere termijn, waaronder ziekenhuisopname, vroege sterfte, en soms slechte kwaliteit van leven2,3,4. Een anastomotic stricture vertegenwoordigt een langdurige complicatie, die ook een gevolg kan zijn van een anastomotic lek5. Anastomotic strictures zowel negatief van invloed op de kwaliteit van leven en escaleren de kosten van de zorg.
Naarmate meer slokdarmkankerpatiënten langer leven als gevolg van endoscopische detectie van vroegstadium adenocarcinoma en inductie chemoradiatietherapie voor meer lokaal gevorderde kankers, wordt het optimaliseren van de functie van maagleiding ook belangrijk. Gastric conduit "functie" voornamelijk, echter, is afhankelijk van de zwaartekracht voor drainage. Maagleiding constructie en oriëntatie kan invloed hebben op de bovenste maag-darmkanaal functie en dus slechte conduit "functie" kan een gevolg zijn van technische problemen.
We hebben gebruik gemaakt van een nieuwe "side-to-side: nietje line-on-staple lijn" (STS) techniek voor intrathoracale slokdarmanastomose sinds 2009. Deze techniek is ontworpen om een grotere diameter anastomose te creëren in vergelijking met anastomoses gemaakt met end-to-end nietmachines (EER) terwijl tegelijkertijd het handhaven van leiding bloedtoevoer om de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen te verminderen. We beschrijven deze nieuwe anastomotic techniek en bovendien beschreven maagleiding constructie en oriëntatie om de functie te optimaliseren. We vergeleken de resultaten van deze STS-techniek met anastomoses uitgevoerd met EER nietmachines over een periode van 8 jaar in onze instelling.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de Indiana University-Purdue University in Indianapolis institutional review board (1109006832). Deze procedure werd uitgevoerd op alle patiënten die resectie en resectie van de distale intrathoracale slokdarm voor kwaadaardige of goedaardige ziekten sinds 2009 in Indiana University Hospital.
1. Pre-anesthesiefase
- Plaats een epidurale katheter.
- Verkrijg standaard centrale veneuze en radiale arteriële toegang.
- Verdoven en intuberen met behulp van een dubbele lumen linkszijdige endobronchiale buis voor selectieve longventilatie tijdens de thoracale fase van de operatie.
2. Eerste laparotomiefase
- Voer een hogere middellijn laparotomie met inbegrip van excisie van het zyphoid proces met elektrocautery uit. Plaats een zelfbehoudende buikwand oprolmechanisme voor peritoneale holte blootstelling.
- Voer een brede Kocher manoeuvre uit, die de gehele twaalfvingerige darm mobiliseert van het retroperitoneum. Deze manoeuvre maakt het niet alleen mogelijk om de maagleiding recht te trekken, maar maakt het ook mogelijk om goed gevasculariseerde delen van de maagleiding boven de azygosboog te laten gaan.
- Plaats tijdelijk een standaard maat laparotomie spons onder de twaalfvingerige darm om de leiding te verheffen, die wordt verwijderd in de laatste laparotomie fase.
- Verdeel het gastrocolische ligament door de omental bloedvaten te cauteriseren en te delen met een standaard energieapparaat. Vermijd manipulatie van de juiste gastroepiploic vaten door het plaatsen van een nasogastrische buis langs de grotere kromming, die wordt gebruikt als een "handvat" het intrekken van de maag omhoog.
- Scoor het buikvlies omtrek rond de diafragmatische crus met elektrocautery en plaats tijdelijk een Penrose drain rond de intraabdominale slokdarm.
- Ligate de linker gastroepiploic en korte maagvaten met een combinatie van hechting en chirurgische clips. Verdeel dan.
- In gevallen van maligniteit, mobiliseer de coeliakie lymfedragende weefsels van het superieure aspect van de alvleesklier, waaronder ligatie en verdeling van zowel linker maagslagader en ader.
- Duidelijk de mindere maagcurve van vet en bloedvaten meestal 3 tot 5 cm distaal aan de gastro-oesofageale kruising met vasculaire endostaplers. In gevallen van maligniteit, plan de operaties om tumorvrij 3 tot 5 cm distale maag en 5 tot 7 cm proximale chirurgische marges te bereiken. Als tumor locaties variëren van het midden van de slokdarm tot de maag cardia, het bereiken van voldoende distale maag en proximale slokdarmmarges resulteert in leidingen van verschillende lengtes en bijbehorende lagere of hogere intrathoracale oculaire anastomie. De specifieke plaats van de mindere krommeclearing is daarom enigszins veranderlijk en afhankelijk van nauwkeurige tumorplaats.
- Kuur de bovenste maagfundus en cardia uit de rest van de maag meestal met behulp van overal van 3 tot 5 60 mm endoscopische nietmachines vanaf de grotere maagcurve in het gewiste gebied op de mindere maagcurve.
- Maagleidingcreatie
- Debulk minder omental vet rond de juiste maagvaten, waardoor de leiding te worden rechtgetrokken en verlengd. Verdeling van de juiste maagvaten als ze invoegen op de mindere curve op de incisura zal zorgen voor verdere verlenging.
- Zet de maag op drie punten vast en zorg voor uiterlijke intrekking (Figuur 1).
- Maak een smalle uniforme diameter leiding (gemiddeld 7-8 cm) met een eerste brand van de 100 mm nietmachine, die twee rijen van 4,8 mm nietjes richt net onder de vorige nietje lijn levert. Voltooiing van de leiding constructie vereist meestal 2 of 3 extra branden van de 60 mm endoscopische tri-stapler in het gewiste gebied op de mindere maagcurve. In gevallen van maligniteit, stuur de maag defect als de "distale maagmarge" voor bevroren sectie pathologische analyse.
- Inspecteer de punt van de leiding. Binnen 3 tot 5 min, punctate helder rood bloeden wordt meestal gezien door de mindere curve nietje lijn die een goede leiding perfusie. Als er geen punctate helder rood sijpelt aanwezig is, licht trim de leiding tip met een andere 100 mm nietmachine tot punctate bloeden wordt gezien. Tri-staplers worden niet gebruikt voor het trimmen van leidingen als het snijden door en het opnieuw intappen van de leiding tip tijdens de intrathoracale anastomose kan moeilijk zijn.
- Voer een standaard Heineke-Mikulicz pyloroplastie uit om een goede leidingledleding te verzekeren.
- In eerste instantie schatten hoe hoog in de borst de leiding zal bereiken door comfortabel het uitrekken van de leiding naar de nek zonder onnodige spanning.
- Open het rechterborstaat door de diafragmatische crus. Plaats de leiding tip in de rechter borst houden van de mindere curve nietje lijn naar rechts gericht.
- Sluit tijdelijk de buik met een paar onderbroken fasciale hechtingen en huidnietjes.
3. Thoracale fase
- Plaats de patiënt in de linker laterale decubitus positie.
- Voer een serratus spier spaarzame rechter thoracotomie door de5e intercostale ruimte. Verdeel de intercostale spier onder de incisie binnen 3 tot 5 cm van het wervellichaam naar achteren en het borstbeen naar voren, waardoor extra beweging van de5e en6e ribben met een minimaal risico op breuk of blauwe plekken.
- Accijns de boog van de azygos ader en verdeel de inferieure longband. In gevallen van maligniteit, uit te voeren en bloc dissectie door het mobiliseren van de distale twee derde van de intrathoracale slokdarm met alle omliggende zachte weefsels van het hartzakje anteriorly naar de aorta achterste slokdarm bloedvaten. Zorgvuldig occlude lymfemet met chirurgische clips voor de verdeling tijdens deze dissectie.
- Lever de leiding in de rechterborst totdat er geen redundantie, het beperken van de spanning op de juiste maag en rechts gastroepiploic vasculaire pedicles om de superieure omvang van de slokdarm dissectie nodig te bepalen.
- Op het niveau van de tracheale carina ontleedt u de slokdarmwand van omringende mediastinale zachte weefsels superieur tot een niveau waar de punt van de leiding zonder spanning reikt, wat meestal 3 tot 5 cm hoger is dan de carina. Nogmaals echter, gezien de verschillende locaties van tumoren en de lengte van maagleidingen gemaakt tijdens de buikfase, vestigen anastomoses lager in de buurt van de carina voor maagcardia tumoren en hoger bij de thoracale inlaat voor tumoren waarbij het midden intrathoracale slokdarm.
- Creatie van de slokdarmanastomose
- Lijn het midden links laterale aspect van het bovenste derde van de intrathoracale slokdarm over de mindere curve nietje lijn.
- Plaats vier hechtingen van ongeveer 2 tot 3 cm uit elkaar om de uitlijning te behouden (figuur 2).
- Transect de slokdarm 1 cm distaal aan de inferieure set van overstag hechtingen. In gevallen van maligniteit, stuur een ring van slokdarm op dit niveau als de "proximale slokdarmmarge" voor bevroren sectie pathologisch onderzoek voorafgaand aan de procedure.
- Maak een overeenkomstige 1 tot 2 cm opening in de leiding over de mindere curve nietje lijn.
- Plaats onderbroken hechtingen in het gemeenschappelijke lumen, waarin de aangrenzende leiding en slokdarmwanden beginnen in het midden door de mindere curve nietje lijn en vordert naar beide zijden (figuur 3).
- Plaats het smalle aambeeld van een 45 mm endoscopische nietmachine met een nietjeshoogte van 4,1 mm in het slokdarmlumen en het grote aambeeld in de leiding. Om de lengte van de side-to-side communicatie tussen de slokdarm en de leiding te optimaliseren, trim 5 mm van distale plastic punt van nietmachine cartridge met een oscillerende zaag.
- Brand de nietmachine, die snijdt door en restaples de mindere curve nietje lijn (Figuur 4). De lengte van het snijuiteinde van de slokdarm is meestal iets langer dan de rand van de maagleiding, dus verwijder een ellips van de leiding over de mindere kromme nietjelijn in plaats van de huur lateraal uit te breiden, met behoud van de bloedvoorziening(Figuur 4 begin).
- Sluit het open gemeenschappelijke lumen in twee lagen hechtingen die beginnen met een binnenste laag omgekeerde onderbroken 3-0 polyglactinehechting gevolgd door een tweede laag onderbroken 3-0 zijde met behulp van een Lembert-techniek (Figuur 5).
- Over naai het hogere aspect van de mindere kromme leidingnietlijn met onderbroken 3-0 zijdehechtingen in een manier Lembert die inferieur uitbreidt, tot de juiste maagvaten worden ontmoet.
- Laat de anesthesist een nasogastrische buis in de leiding plaatsen tot het niveau van de crus door palpatie.
- Voor anastomoses gemaakt in de buurt van de thoracale inlaat, gebruik dan een pleuraflap om de anastomose in het achterste mediastinum te verzegelen. Voor anastomoses in het middelste aspect van het achterste mediastinum, mobiliseer een pericardiaal vetklopje van anterieure mediastinum en losjes verpakt om slokdarmanastomose (figuur 6 en figuur 7) te dekken.
- Plaats en plaats twee 28-Franse borstbuizen in de rechter hemithorax, een voorste en de andere achterste, naast, maar niet aan de leiding. Sluit de thoracotomie incisie.
4. Re-laparotomie: "double flip" fase
- Keer de patiënt terug naar de supine positie en heropenen de middellijn laparotomie incisie.
- Inspecteer de juiste gastroepiploic vet en zorgvuldig duw overtollig vet omhoog door het linker middenrif crus in de borst.
- Zet het juiste gastroepiploische vet en de leiding naar de diafragmatische crus met onderbroken 2-0 zijde hechtingen (Figuur 8). Plaats een voedingsstraalbuis bij geselecteerde patiënten, voornamelijk bij oudere patiënten of patiënten met preoperatieve voedingstekorten.
- Sluit formeel de midline laparotomie incisie.
- Houd patiënten geïntubeerd de avond van de operatie met extubatie gepland de volgende ochtend.
- Zorg voor pijnbestrijding met epidurale katheters geplaatst net voor de verdoving inductie voor de eerste 3 tot 4 dagen, die wordt aangevuld met intraveneuze verdovende middelen.
- Behaal contrast bovenste gastro-intestinale serie 5 tot 7 dagen postoperatief te beoordelen op anastomotic integriteit.
- Als er geen anastomotic lek wordt geïdentificeerd, verwijder dan de nasogastrische buis.
- Instrueren patiënten om door te gaan naar een regelmatig dieet in 2 tot 3 weken na ontslag zoals getolereerd.
Representative Results
Van 2009 tot 2017 werden in totaal 368 patiënten geïdentificeerd die een SOS-intrathoracale slokdarmanastomose en van deze 12 (3,8%) had anastomotic lekken. Vijf van deze patiënten vertoonden graad I/II-lekken en vereisten geen interventie. Zes patiënten en één patiënt hebben respectievelijk lekkages van graad III en graad IV gehad die endoscopische stenting en/of chirurgische ingreepvereisen 2. Een lekpercentage van 25% (2/8) werd waargenomen na slokdarmectomie voor end-stage achalasia in vergelijking met een 2,8% lekpercentage (10/336) waarbij slokdarmectomie werd uitgevoerd voor andere aandoeningen. Er waren 4 (1,1%) patiënt die postoperatief stierf, geen van die een anastomotic complicatie had. Van de STS-patiënten waren 18 (5,0%) vereiste een mediaan van 2 dilataties voor symptomatische anastomotic strictures. Aanvullende jejunostomie voedingen waren vereist bij slechts 11,1% van deze patiënten na ontslag in het ziekenhuis. Van de 112 geïdentificeerde patiënten die gedurende datzelfde tijdsinterval thoracoscopische end-to-end mechanische nietmachine (EER) anastomose (EER) ondergingen, vertoonden 16,1% en 14,3% respectievelijk anastomoticlekken en symptomatische vernauwingen (p<0,01), ondanks alle (100%) van deze patiënten die gedurende ten minste één maand na de operatie op een beperkt dieet worden gehouden met aanvullende jejunostomiesvoer(tabel 1). De demografische en comorbiditeiten van zowel STS- als EER-groepen waren statistisch vergelijkbaar; er was echter een trend naar meer hartziekten in het STS-cohort(tabel 2). Tijdanalyse van postoperatieve contraststudies bij eerste 208 patiënten die een STS-anastomose ondergingen, toonde doorgaans een rechte/uniforme diameterleiding aan met in wezen volledig (>95%) contrast dat in de dunne darm binnen 3 min in 184 (88.4%) leegt Patiënten. De overige 11,6% van de onderzochte patiënten had bijna volledige (>95%) contrast legen in de dunne darm binnen 5 minuten. Geen enkele onderzochte patiënt had een contrasttransittijd van meer dan 5 minuten.
Figuur 1: Creatie van de maagleiding. De maag wordt op drie punten vastgezet, die naar buiten worden ingetrokken. Een relatief uniforme diameter leiding is gemaakt met nietmachines streven net inferieur aan de vorige nietje lijn op de mindere curve. (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: Uitlijning van de slokdarm over de maagleiding. Het midden links laterale aspect van het bovenste derde deel van de intrathoracale slokdarm is uitgelijnd over de mindere curve nietje lijn op het puntje van de leiding met 4 initiële overstag hechtingen ongeveer 2 tot 3 cm uit elkaar. (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 3: Voorbereiding op een side-to-side communicatie tussen de slokdarm en maagleiding. Een 1 tot 2 cm huur wordt gemaakt in de maag leiding over de mindere curve nietje lijn. Tacking hechtingen worden geplaatst tussen de aangrenzende leiding en slokdarmmuren beginnen in het midden door de mindere curve nietje lijn dan twee hechtingen aan weerszijden. (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: Creatie van een side-to-side communicatie tussen de slokdarm en maagleiding. Een 45 mm endoscopische nietmachine wordt afgevuurd snijden door en restapling de mindere curve nietje lijn. Meestal wordt slechts 2/3rds van de nietmachinelengte gebruikt. Een ellips van leiding wordt verwijderd over de mindere kromme nietjelijn (stippellijn) eerder dan het uitbreiden van de huur lateraal om de lengte van het besnoeiingseinde van de slokdarm en gastrotomie gelijk te maken. (begin) (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: Sluiting van het open gemeenschappelijke lumen. Het open gemeenschappelijke lumen wordt met de hand gesloten in twee lagen hechtingen die beginnen met omgekeerde onderbroken absorberende hechtingen. De eerste hechtingslaag wordt geïgbriceerd door een tweede laag Lembert zijdehechtingen die de maaghechting een paar mm inferieur aan de eerste laag hechtingen plaatsen. (begin) (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 6: Over naaien van de mindere curve nietje lijn en pleura steun van de anastomose. Het superieure aspect van de mindere kromme leiding nietjelijn kan over worden genaaid op dit punt met onderbroken zijde hechtingen inferieur totdat de juiste maagvaten worden aangetroffen. Voor anastomoses gevestigd in de buurt van de thoracale inlaat, een flap van gemobiliseerd eleura is geplakt op de maag leiding om kleine anastomotic lekken bevatten. (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 7: Gevasculariseerde weke delen buttress van de anastomose. Pericardiaal vet is losjes gewikkeld rond anastomozes gemaakt in het middelste aspect van het achterste mediastinum om kleine gebieden van anastomotic dehiscence bevatten. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 8: Laatste ("dubbele flip") laparotomie fase. De laparotomie incisie wordt heropend. De juiste gastroepiploic vet en leiding zorgvuldig geplakt aan de crus met 2-0 zijden hechtingen. (Afkomstig uit met toestemming11.) Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| STS (N=368) | EER (N=112) | |
| Anastomotic Lekken | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomotic Stricture | 5.2%* | 14.3% |
| Gebruik na op J-Tube | 11.0%* | 100.0% |
Tabel 1. Anastomotic leaks/strictures and use of postoperative feeding jejunostomy (Post Op J-Tube Usage) following hospital discharge comparing patients underunder open STS and thoracoscpic EEA esophagogastric anastomoses using an Ivor Lewis approach performed at Indiana University Simon Cancer Center from 2009 to 2017. (*p-waarde < 0,01, chi-vierkant)
| STS (n=278) | EER (n=82) | P-waarde | |
| Leeftijd bij Diagnose (jr) | 60,3 ± 11,4 (23-84) | 60,6 ± 9,0 (38-80) | 0.80 |
| Geslacht | |||
| Mannelijke | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Vrouwelijke | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Cormorbiditeit | |||
| Cardiale | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Copd | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologie | |||
| Adenocarcinoma | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Andere diagnoses | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuvant Therapie | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabel 2: Demografische en comorbiditeit vergelijking open STS en thoracoscopische EEA anastomoses met behulp van een Ivor Lewis aanpak uitgevoerd op Indiana University Simon Cancer Center van 2009 tot 2015. Gemiddelde en standaarddeviatie met bereik gegeven voor continue variabelen. P-waarden voor continue variabelen gegenereerd door Student's t-test en chi-square voor discrete variabelen.
Discussion
Slokdarmectomie vertegenwoordigt een zeer uitgebreide chirurgische ingreep. De slechte kwaliteit van leven op lange termijn is gekoppeld aan patiënten die postoperatieve complicaties ervaren, waaronder anastomotic lekken3. Risicofactoren voor een anastomotic lek omvatten hoofdzakelijk verwezenlijking van anastomose met slechte bloedlevering. Een anastomotic lek vormt niet alleen een belangrijke bron van postoperatieve morbiditeit, maar kan ook vaak leiden tot vernauwing. Een vernauwing kan ook het gevolg zijn van technische problemen, waaronder het uitvoeren van een anastomose met een kleine diameter. Naast het beïnvloeden van de kwaliteit van leven, strictures toe te voegen aan de totale medische kosten wanneer dilatatie nodig is5. Het nauwkeurig uitvoeren van verschillende stappen is van het grootste belang om complicaties te minimaliseren en goede oncologische en bovenste maag-darmkanaal functionele resultaten te bereiken.
Slokdarmanastomose kan worden bereikt door verschillende methoden, waaronder met de hand genaaid, EER, en lineaire nietmachine technieken die de meerderheid. Een rapport van de Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database citeerde een totale daling van 9,3% bij patiënten die intrathoracale slokdarmanastomoses6. Hoewel de postoperatieve sterfte als gevolg van anastomotic lek lijkt af te nemen, blijven de daaropvolgende vernauwingspercentages hoog, variërend tussen 10 en 56%7. Collard en Orringer beschreven een lineaire nietmachine techniek om een side-to-side cervicale slokdarm anastomose8te creëren,9. De achterste triangulated opening gevormd door de lineaire nietmachine werd aangetoond dat resulteren in een laag lek tarief en weerstand tegen vernauwing. Een retrospectieve studie van Mayo Clinic rapporteerde een 5,6% incident van intrathoracale anastomotic lek bij 177 patiënten waar een lineaire nietige techniek werd gebruikt versus een 8,3% lek percentage bij 48 patiënten die een EER nieten anastomose onderging. Hoewel dit verschil geen statistisch verschil bereikte, was de kans op een jaar voor vernauwing 32% na anastomose in de EER in vergelijking met slechts 8,6% met lineaire nietige technieken, wat significant was5. Wang en collega's voerden een prospectieve klinische studie uit waarbij 155 patiënten betrokken waren die werden gerandomiseerd in een van de drie slokdarmanastomoticmethoden10. Indrukwekkend, geen postoperatieve vernauwingontwikkeld bij patiënten die een lineaire nietmachine techniek in vergelijking met 9,6% en 19,1% in de hand genaaid en circulaire niettevallen gevallen respectievelijk, die statistisch significant was. Eerdere studies waarbij lineaire nietmachine anastomoses hebben gebruik gemaakt van de voorste wand van de maag leiding voor de anastomotic site. Deze aanpak kan leiden tot een ischemische strook van leiding tussen de mindere curve nietje lijn en de anastomose predisponeren om te lekken. Nieuw voor onze techniek, bijkomende bloedtoevoer naar de maag leiding tip wordt bewaard door het snijden door en restapling de mindere curve nietje lijn.
Er zijn beperkingen aan de studie. Ten eerste is dit een retrospectieve analyse. Ondanks de retrospectieve aard echter, gebruikten we deze STS aanpak uniform in alle patiënten die een operatie ondergaan voor mid-oesofageale tot proximale maagpathologie over het studieinterval als een "intentie om te behandelen" met inbegrip van stabiele patiënten die slokdarmperforaties opliepen tijdens dilatatie voor vernauwing waar reparatie niet mogelijk was. Gemeenschappelijk voor een intrathoracale side-to-side anastomotic techniek is de noodzaak om een extra 3 tot 4 cm van proximale slokdarm ontleden, mogelijk verminderen van de lengte van chirurgische slokdarmmarge in gevallen van maligniteit en ook potentieel resulterend in een zekere mate van slokdarmdevascularisatie. Om devascularisatie te voorkomen, is een kritiek punt niet om de intrathoracale slokdarm verder superieur naar de nek te ontleden dan het puntje van de maagleiding zal bereiken zonder spanning. We speculeren de hogere leksnelheid waargenomen met behulp van deze techniek voor patiënten met eindstadium achalasia kan worden gerelateerd aan verdere devascularisatie van een verdikken slokdarmwand na mobilisatie om een STS anastomose uit te voeren waar de reeds bestaande bloedtoevoer kan slecht zijn. Slokdarmdilatatie vaak gezien in achalasia gevallen maakt de hand naaien van de open gemeenschappelijke lumen zeer moeilijk, die ook een factor kan zijn. Op basis van deze ervaring geloven we nu dat achalasia een contra-indicatie is om STS intrathoracale anastomozes uit te voeren. Van nota, voor lange of meer centrale kankers waar een slokdarm-aan-zij-anastomose moet worden gemaakt in de buurt van de thoracale inlaat om een adequate proximale slokdarmmarge te bereiken, hebben we gebruik gemaakt van een iets kortere initiële side-to-side communicatie niet gebruik te maken van de gehele lengte van de 45 mm GIA die echter potentieel heeft om meer vatbaar voor vernauwingvorming.
In tegenstelling tot de slokdarm, de maag is een passieve leiding, zwaartekracht afhankelijk voor drainage. Verschillende variabelen, waaronder de diameter en lengte van de leiding, evenals de oriëntatie van de leiding, kunnen daarom een aanzienlijke invloed hebben op de functie van het bovenste maag-darmkanaal. Ingenomen voedsel heeft het potentieel om op te hangen op drie locaties: de slokdarmanastomose, het maaglichaam en maaguitlaat. Slechte leiding functie kan een gevolg zijn van technische problemen in een van deze drie gebieden. Slechte leiding led led led leegloop paradoxaal genoeg kan leiden tot meer "reflux," niet alleen een negatieve invloed op de kwaliteit van leven, maar ook af en toe resulteert in aspiratie. "Minimaal invasieve" (laparoscopische/thoracoscopische) benaderingen, die gebruik maken van een EER nietmachine voor slokdarmanastomozes, hoewel nog steeds de minderheid van de uitgevoerde slokdarmgevallen vertegenwoordigt, zijn steeds populairder geworden. Wij geloven echter dat onze open techniek zoals beschreven niet alleen creaties van nauwkeurige STS-slokdarmanastomose toestaat om de vernauwingspercentages te verminderen, maar optimaliseert bovendien de leidingconstructie en oriëntatie met een rechte niet-redundante maagleiding, inclusief pyloroplastie met minimale neiging om ingenomen voedselmaterialen in deze gebieden op te hangen in vergelijking met thoracoscopische benaderingen. De gemeten contrast transit tijden van mond naar dunne darm op routine postoperatieve studies zou ondersteunen uitstekende leiding functie met onze techniek, maar vergelijkende studies met behulp van andere technieken nodig zijn. Onze waarnemingen zouden minimale en zelfbeperkende "dumping"-symptomen bij de overgrote meerderheid van de STS-patiënten ondersteunen, hoe momenteel specifieke beoordeling van de kwaliteit van leven aan de gang is. Ten slotte, met de thoracotomie benadering beschreven, hebben we weinig verschil waargenomen met betrekking tot acute en langdurige postoperatieve ongemak in vergelijking met patiënten die een thoracoscopische aanpak in onze instelling.
Samengevat geloven we dat deze nieuwe STS-techniek de morbiditeit en incidentele mortaliteit van slokdarmanastomoticcomplicaties na slokdarmectomie aanzienlijk kan verminderen. Leidingconstructie en oriëntatie zoals beschreven optimaliseert bovendien de functie van het bovenste maag-darmkanaal. Ten slotte is deze techniek eenvoudig aan te passen en reproduceerbaar.
Disclosures
De auteurs hebben geen onthullingen.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
