Summary
Anastomoz sızıntıları ve darlıklarının görülme sıklığını en aza indirmek için kanal kan akımını korurken aynı zamanda büyük çaplı bir anastomoz oluşturmak için tasarlanmış yeni bir intratorasik özofagogastrik anastomoz tekniğini tanımlıyoruz. Üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize etmek için tasarlanmış mide kanalının yapımı ve oryantasyonu da tanımlanmıştır.
Abstract
Biz yeni bir özofagogastrik anastomoz tekniği açıklar ("yan-yan: zımba hattı-on-zımba hattı", STS) intratorasik anastomozlar için aynı anda kanal kan akımı korurken büyük çaplı anastomoz oluşturmak için tasarlanmıştır. Bu teknik, özofagusektomi sonrası sık lık lamorbidite ve ara ölüm kaynağı olan anastomoz sızıntıları ve darlıklarının görülme sıklığını en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Bu STS tekniğinin sonuçlarını 368 hasta üzerinde analiz ettik ve sonuçları, kurumumuzda 8 yıllık bir zaman aralığında uçtan uca zımba (AÇA) kullanarak özofagogastrik anastomoz geçiren 112 hastaile karşılaştırdık.
STS tekniği, kalan intratorasik özofagusun yemek borusunun mide borusunun daha az kıvrımlı elyaf hattının ucu üzerinde hizalanmasıdır ve yemek borusu için bir yedek kanal olarak oluşturulur. Lineer zımba cihazı, kanal zımba hattını yemek borusunun yan duvarına yan yana keser ve yeniden zımbalar. Açık ortak lümen sonra dikiş iki tabaka halinde kapatılır.
Toplam 12 (%3.8) STS özofagogastrik anastomoz yapılan hastalarda anastomoz sızıntıları. Sekiz hastadan ikisi (%25) son evre akalazya için özofajektomi sonrası anastomoz sızıntıları vardı, diğer durumlar için özofajektomi sonrası %2.8 sızıntı oranı (10/336) idi. On sekiz (%5.2) sts anastomoz istidarlığı sonrası anastomoz darlığı için 2 dilatasyon median gerekli. Hastane taburcu olduktan sonra STS anastomozu geçiren hastaların sadece %11.1'inde ek jejunostomi beslenmeleri gerekti. Buna karşılık AÇA anastomozları geçiren hastalarda sırasıyla %16.1 ve %14.3 anastomoz zıvdı ve darlık oranları saptandı (p<0.01). STS tekniğini takiben postoperatif kontrast çalışmalarının zaman analizi, hastaların %88.4'ünde 3 dakika içinde ince barsakiçine tam kontrast boşaltAn düz/tektip çaplı bir kanal göstermiştir.
Bu yeni anastomoz tekniği kullanılarak özofagogastrik anastomoz sızıntıları ve darlıkları son derece düşüktü. Ayrıca postoperatif kontrast çalışmaların zaman ve nitel analizlerine dayanarak bu tekniğin postoperatif üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize ettiğine inanıyoruz; ancak, daha fazla karşılaştırmalı çalışmalar gereklidir.
Introduction
Özofagus anastomotik sızıntıları özofagus ektomi sonrası nadir olmayan bir komplikasyonu temsil eder1. Ayrıca, bir anastomoz sızıntısı hastane geri kabulü de dahil olmak üzere olumsuz uzun vadeli sonuçlar ile ilişkili olmuştur, erken mortalite, ve yaşam bazen kötü kalite2,3,4. Bir anastomoz darlığı da bir anastomozsızıntısıbir sonucu olabilir uzun vadeli bir komplikasyon temsil 5 . Anastomoz kısıtlamaları hem yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler hem de bakım maliyetini arttırır.
Daha fazla özofagus kanseri hastaları daha lokal ileri kanserler için erken evre adenokarsinom ve indüksiyon kemoradyasyon tedavisinin endoskopik tespiti sonucunda daha uzun süre yaşadıklarından, mide kanalı işlevini optimize etmek de önem eve dönüşür. Mide kanalı "fonksiyon" esas olarak, ancak, drenaj için yerçekimi dayanır. Gastrik kanal yapımı ve oryantasyonu üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu etkileyebilir ve bu nedenle kötü kanal "fonksiyonu" teknik sorunların bir sonucu olabilir.
2009 yılından bu yana intratorasik özofagogastrik anastomoz için "yan yana: zımba çizgisi" (STS) tekniğini kullandık. Bu teknik, anastomoz sızıntıları ve darlıkların görülme sıklığını azaltmak için aynı anda kanal kan akımını korurken uçtan uca zımba (AÇA) ile yapılan anastomozlara kıyasla daha büyük çaplı bir anastomoz oluşturmak üzere tasarlanmıştır. Biz bu yeni anastomoz tekniği açıklanan ve ayrıca mide kanalı yapımı ve fonksiyon optimize etmek için oryantasyon açıklanmıştır. Bu STS tekniğinin sonuçlarını kurumumuzda 8 yıllık bir zaman aralığında AÇA zımbaları ile yapılan anastomozlarla karşılaştırdık.
Protocol
Bu çalışma Indianapolis kurumsal inceleme kurulu (1109006832) Indiana Üniversitesi-Purdue Üniversitesi tarafından onaylanmıştır. Bu işlem 2009 yılından bu yana Indiana Üniversitesi Hastanesi'nde malign veya benign hastalıklar için distal intratorasik özofagusreksiyonu rezeksiyonu ve rezeksiyonu gerektiren tüm hastalarda uygulandı.
1. Anestezi öncesi faz
- Epidural kateter yerleştirin.
- Standart santral venöz ve radyal arter erişimi elde edin.
- Ameliyatın torasik evresinde selektif akciğer ventilasyoniçin çift lümen sol taraflı endobronşiyal tüp kullanarak anestezi ve entübasyon.
2. Başlangıç laparotomi fazı
- Elektrokoter ile zyphoid proses eksizyonu da dahil olmak üzere bir üst orta hat laparotomi gerçekleştirin. Periton kavite maruziyeti için kendi kendini koruyan bir karın duvarı retraktörü yerleştirin.
- Retroperitoneumdan tüm duodenumu harekete geçirerek geniş bir Kocher manevrası yapın. Bu manevra sadece mide kanalını düzeltmekle kalmıyor, aynı zamanda mide kanalının iyi vaskülarize kısımlarının azygo kemerinin üzerinde ilerlemesine de olanak sağlar.
- Son laparotomi evresinde çıkarılan kanalı yükseltmek için duodenumun altına geçici olarak standart boyutta bir laparotomi süngeri yerleştirin.
- Standart bir enerji cihazı ile omental kan damarları cauterizing ve bölerek gastrokolik ligament bölün. Doğru gastroepiploik damarların manipülasyonönlemek büyük eğrilik boyunca bir nazogastrik tüp yerleştirerek, hangi bir "sap" yukarı mide geri çekerek olarak kullanılır.
- Periton çevresini elektrokoter ile diyafram kabuklarının etrafına yerleştirin ve geçici olarak intraabdominal özofagusun etrafına Penrose drenajı yerleştirin.
- Dikiş ve cerrahi klips bir arada sol gastroepiploik ve kısa gastrik damarları ligate. O zaman böl.
- Malignite durumlarında, pankreasın üstün yönü çölyak lenf taşıyan dokuları seferber, hangi ligasyon ve sol gastrik arter ve ven hem bölünmesi içerir.
- Yağ ve kan damarlarının daha az gastrik eğrisi ni temizleyin genellikle 3-5 cm distal vasküler endostapler ile gastroözofageal kavşak için. Malignite durumlarında, tümör içermeyen 3-5 cm distal mide ve 5-7 cm proksimal özofagus cerrahi marjı elde etmek için operasyonları planlayın. Tümör konumları orta özofagustan gastrik kardiya kadar değiştiğinden, yeterli distal mide ve proksimal özofagus marjlarının elde edilmesi, değişen uzunluklarda ve ilişkili alt veya yüksek intratorasik özofagastrik anastomoz kanallarıile sonuçlanır. Daha az eğri açıklığının spesifik yeri bu nedenle biraz değişkendir ve tam tümör konumuna bağlıdır.
- Cleave üst gastrik fundus ve kardiya midenin geri kalanından genellikle herhangi bir yerde kullanarak 3 ila 5 60 mm endoskopik zımba daha büyük mide eğrisi başlayan daha az mide eğrisi üzerinde temizlenmiş alana.
- Mide kanalı oluşturma
- Sağ mide damarları etrafında daha az omental yağ debulk, hangi kanal düzleştirilmiş yanı sıra uzamış olmasını sağlar. İncisura'da daha az kıvrıma yerleştirilmesi nde sağ gastrik damarların bölünmesi daha fazla uzama sağlayacaktır.
- Mideyi üç noktada sabitle ve dışa doğru geri çekilmeyi sağlayın (Şekil 1).
- Bir önceki zımba hattının hemen altına nişan alan 4,8 mm zımbalı iki sıra sunan 100 mm zımbanın ilk ateşiyle dar bir üniforma çapı (ortalama 7-8 cm) oluşturun. Kanal inşaatının tamamlanması genellikle 60 mm endoskopik üç zımbanın daha az mide eğrisi üzerindeki temizlenmiş alana 2 veya 3 ek yangın yapmasını gerektirir. Malignite durumlarında, dondurulmuş kesit patolojik analizi için mide kusuru "distal mide marjı" olarak gönderin.
- Kanalucunu inceleyin. 3 ila 5 dk içinde, parlak kırmızı kanama genellikle iyi kanal perfüzyontemsil eden daha küçük eğri zımba hattı ile görülür. Parlak kırmızı sızma yoksa, delinme kanaması görülene kadar kanal ucunu 100 mm zımba ile hafifçe kırpın. Tri-zımbalar intratorasik anastomoz sırasında kanal ucunu kesmek ve geri almak zor olabilir gibi kanal budama için kullanılmaz.
- İyi bir kanal boşaltma sağlamak için standart bir Heineke-Mikulicz pyloroplasti gerçekleştirin.
- Başlangıçta göğüs kanalının ne kadar yüksek olacağını tahmin ederek kanalı gereksiz bir gerginlik olmadan rahatça boynuna doğru uzatır.
- Diyafragmatik kabukları ile sağ plevra açın. Kanal ucunu sağ göğüse yerleştirin ve daha az eğimli zımba çizgisini sağa doğru tutarak.
- Geçici olarak birkaç kesilen fasyal dikiş ve deri zımba ile karın kapatın.
3. Torasik faz
- Hastayı sol lateral dekübitpozisyonuna yerleştirin.
- 5interkostal boşluk ta sağ torakotomi yitiren bir serratus kas gerçekleştirin. Kesinin altındaki interkostal kası vertebral vücudun posteriora ve sternumun 3 ila 5 cm'si içinde anteriora olarak bölerek, 5ve 6kaburganın kırılma veya morarma riski en az olan ilave hareket etmesini sağlar.
- Azygos ven kemer insa ve inferior pulmoner ligament bölmek. Malignite durumlarında, perikard anteriora dan aort posteriorafaal özofagus kan damarlarına tüm çevreleyen yumuşak dokular ile intratorasik özofagus distal üçte ikisi seferber ederek en blok diseksiyonu gerçekleştirin. Bu diseksiyon sırasında bölünmeden önce cerrahi klipsler ile dikkatlice lenfatikler oksilin.
- Fazlalık olmadan sağ göğüse kanal teslim edin, sağ gastrik ve sağ gastroepiploik vasküler pediküller üzerinde gerekli özofagus diseksiyonu üstün ölçüde belirlemek için gerginliği sınırlayan.
- Trakeal karina düzeyinde, genellikle karina dan 3-5 cm daha üstün olan, kanal ucu gerilim olmadan ulaştığı bir seviyeye, çevredeki mediastinal yumuşak dokulardan özofagus duvarı incelemek. Yine, karın evresinde oluşan tümörlerin farklı yerleri ve mide kanallarının uzunluğu göz önüne alındığında, gastrik kardiya tümörleri için karina yakınında daha düşük ve orta intratorasik özofagus içeren tümörler için torasik girişte daha yüksek anastomozlar kurar.
- Özofagogastrik anastomozun oluşturulması
- İntratorasik özofagusun üst üçte birinin orta sol lateral yönünü daha az eğri zımba hattı üzerinde hizala.
- Hizalamayı korumak için dört tane dikme sütür yerleştirin (Şekil 2).
- Yemek borusunu 1 cm distal'dan alt takim dikişlerine aktarın. Malignite durumlarında, devam etmeden önce dondurulmuş kesit patolojik incelemesi için "proksimal özofagus marjı" olarak bu düzeyde bir özofagus halkası gönderin.
- Daha küçük eğri zımba çizgisi boyunca kanalda karşılık gelen 1 ila 2 cm açıklık oluşturun.
- Ortak lümen içinde, daha küçük eğri elyaf hattı ile ortasından başlayan ve her iki tarafa ilerleyen bitişik kanal ve özofagus duvarlarını birleştiren ve her iki tarafa doğru ilerleyen kesme dikişleri yerleştirin(Şekil 3).
- 45 mm'lik endoskopik zımbanın dar örsünün özofagus lülesinin 4,1 mm zımba yüksekliğine, büyük örsise de kanala yerleştirin. Yemek borusu ve kanal arasındaki yan yana iletişimin uzunluğunu optimize etmek için, zımba kartuşunun distal plastik ucundan 5 mm'lik bir salınım testeresi ile kırpın.
- Daha az eğri zımba çizgisini kesen ve yeniden zımbalayan zımbayı ateşler (Şekil 4). Yemek borusunun kesme ucunun uzunluğu genellikle mide kanalının kenarından biraz daha uzundur, bu nedenle kirayı yanal olarak uzatmak yerine daha az kıvrımlı zımba hattı üzerinde kanalelerini çıkarın, teminat kan akımını koruyarak(Şekil 4 inset).
- Açık ortak lümeni ters kesilmiş 3-0 poliglactin dikişin iç tabakası ile başlayan iki kat dikişhalinde kapatın ve ardından lembert tekniği ile kesilen 3-0 ipekten ikinci bir tabaka(Şekil 5).
- Sağ mide damarları karşılaşıncaya kadar, inferiora uzanan bir Lembert moda kesilen 3-0 ipek dikişler ile daha az eğri kanal elyaf hattının üst yönü dikmek.
- Anestezi uzmanının palpasyon ile kabuk seviyesine kadar kanaliçine bir nazogastrik tüp yerleştirin.
- Torasik giriş yakınında oluşturulan anastomozlar için, posterior mediastendeki anastomozun mühürünü yapmak için plevral flep kullanın. Posterior mediastenin orta kısmındaki anastomozlar için, anterior mediastenden perikardiyal yağ pat'ini seferber edin ve özofagastrik anastomozun üzerini örtecek şekilde gevşek bir şekilde sarılır(Şekil 6 ve Şekil 7).
- Sağ hemithorax içinde iki 28-Fransız göğüs tüpleri yerleştirin ve pozisyon, bir anterior ve diğer posterior, yanında, ama kanal bitişik değil. Torakotomi kesisini kapatın.
4. Re-laparotomi: "çift flip" faz
- Hastayı supine pozisyonuna geri döndürün ve orta hat laparotomi kesisini yeniden açın.
- Sağ gastroepiploic yağ inceleyin ve dikkatle göğüs içine sol diyafram crus ile yukarı herhangi bir aşırı yağ itin.
- Kesilen 2-0 ipek sütürile diyafragmatik kabuklara doğru gastroepiploik yağ ve kanal güvenli(Şekil 8). Belirli hastalarda, öncelikle yaşlı hastalarda veya ameliyat öncesi beslenme açıkları olan hastalarda bir beslenme jejunostomi tüpü yerleştirin.
- Orta hat laparotomi kesisini resmen kapatın.
- Ertesi sabah planlanan ektübasyon ile ameliyat akşamı entübe hastalar tutun.
- İntravenöz narkotiklerle desteklenen ilk 3-4 gün anestezik indüksiyondan hemen önce yerleştirilen epidural kateterlerle ağrı kontrolü sağlayın.
- Anastomoz bütünlüğünü değerlendirmek için ameliyat sonrası 5-7 gün kontrast üst gastrointestinal dizi edinin.
- Hiçbir anastomotik sızıntı tespit edilirse, nazogastrik tüp çıkarın.
- Hastalara taburcu olduktan 2-3 hafta sonra tolere edildikten sonra düzenli bir diyete geçmelerini öğretin.
Representative Results
2009-2017 yılları arasında STS intratorasik özofagastrik anastomoz geçiren toplam 368 hasta ve bu 12 (%3,8) hasta tespit edildi. anastomotik sızıntıları vardı. Bu hastaların beşinde grade I/II sızıntıları saptanmis ve müdahale gerekmemektedir. Altı hasta ve bir hasta da sırasıyla endoskopik stent ve/veya cerrahi girişim gerektiren grade III ve grade IV kaçaklarıyaşadı2. Son evre akalazya için özofajektomi sonrası %25 (2/8) bir sızıntı oranı gözlenirken, diğer durumlar için özofagus ektomisinin yapıldığı %2.8'lik sızıntı oranı (10/336) ile karşılaştırıldığında. 4 (%1.1) idi postoperatif olarak ölen hastada hiçbirinin anastomoz komplikasyonu yoktu. STS hastalarının 18'i (%5.0) semptomatik anastomoz darlıkları için ortanca 2 dilatasyon gereklidir. Bu hastaların sadece %11.1'inde hastaneden taburcu olduktan sonra ek jejunostomi beslenmesi gerekti. Buna karşılık, aynı zaman aralığında torakoskopik uçtan uca mekanik zımba (AEA) anastomozgeçiren 112 hastanın %16.1'i ve %14.3'ü sırasıyla anastomoz sızıntıları ve semptomatik darlıklar (p<0.01) tüm (%100) rağmen bu hastaların ameliyattan sonra en az bir ay boyunca ek jejunostomi tüp beslemeleri ile sınırlı bir diyetle sürdürülmektedir(Tablo 1). Hem STS hem de AÇA gruplarının demografik ve komorbiditeleri istatistiksel olarak benzerdi; ancak STS kohortlarında daha fazla kardiyak hastalığa doğru bir eğilim vardı (Tablo 2). STS anastomozisi yapılan ilk 208 hastada postoperatif kontrast çalışmalarının zaman analizi tipik olarak düz/tektip çaplı bir kanal sapı sapı (>95%) kontrast 184 yılında 3 dakika içinde ince barsak içine boşalma (%88.4) Hasta. Çalışılan hastaların geri kalan %11.6'sı neredeyse tam (>95%) kontrast 5 dakika içinde ince barsak içine boşaltarak. Hiçbir hastada 5 dakikayı aşan kontrast geçiş süresi yoktu.
Şekil 1: Mide kanalının oluşturulması. Mide üç noktada nide sabitlenir ve bu noktalar dışa doğru çekilir. Nispeten düzgün çaplı bir kanal, daha küçük eğrideki önceki zımba çizgisinden daha düşük olan zımbalarla oluşturulur. (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Yemek borusunun mide kanalı üzerinde hizalanması. İntratorasik özofagusun üst üçte birinin orta sol lateral yönü, yaklaşık 2-3 cm arayla 4 adet ilk yapıştırma sütürile birlikte, kanal ucundaki daha küçük eğri zımba çizgisi üzerinde hizalanır. (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Yemek borusu ile mide kanalı arasında yan yana iletişim için hazırlık. 1 ila 2 cm kira daha az eğri elyaf hattı boyunca mide kanalı yapılır. Yapıştırma dikişleri, ortadan başlayarak daha küçük eğri zımba çizgisi ile başlayan bitişik kanal ve özofagus duvarları arasına yerleştirilir ve her iki tarafta iki dikiş konur. (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yemek borusu ile mide kanalı arasında yan yana iletişim inoluşturulması. 45 mm'lik endoskopik zımba, daha küçük eğri zımba çizgisini keserek ve geri tesbit etmek için ateşlenir. Genellikle zımba uzunluğunun sadece 2/3rds kullanılır. Kanal ve gastrotomi kesme ucunun uzunluğunu eşitlemek için kirayı yanal olarak uzatmak yerine daha küçük eğri zımba çizgisi (noktalı çizgi) üzerinden bir kanal elipsi çıkarılır. (inset) (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Açık ortak lümenin kapatılması. Açık ortak lümen ters kesilebilir dikişler ile başlayan dikişiki kat el kapalıdır. İlk dikiş tabakası, ilk dikiş tabakasına birkaç mm daha düşük bir şekilde mide sütürlerini yerleştirerek lembert ipek dikişlerinin ikinci bir tabakası tarafından imbricated olduğunu. (inset) (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Anastomozun daha az kıvrımlı elyaf çizgisi ve plevral butanslarının dikilmesini. Daha az kıvrımlı kanal zımba hattının üstün yönü, sağ mide damarlarına rastlanana kadar kesilen ipek dikişlerle bu noktada dikilebilir. Torasik girişyakınında kurulan anastomozlar için, küçük anastomoz sızıntıları içerecek şekilde mide borusu mobilize plevra bir flep yapıştırılır. (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Anastomozun vaskülarize yumuşak doku izponisi. Perikardiyal yağ gevşek anastomoz arka mediastenorta orta yönü içinde anastomoz lar anastomoz herhangi bir küçük alanları içeren oluşturulan sarılmış. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Final ("çift çevirme") laparotomi fazı. Laparotomi kesi tekrar açıldı. Sağ gastroepiploic yağ ve kanal dikkatle 2-0 ipek dikiş ile kabukları tacked. (İzin11ile alınmıştır .) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| STS (N=368) | AÇA (N=112) | |
| Anastomoz Sızıntıları | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomoz Darlık | 5.2%* | 14.3% |
| Post Op J-Tube Kullanımı | 11.0%* | 100.0% |
Tablo 1. 2009-2017 yılları arasında Indiana Üniversitesi Simon Kanser Merkezi'nde yapılan Ivor Lewis yaklaşımı ile açık STS ve torakoskopik Aça eea esophagogastrik anastomoz geçiren hastaları karşılaştırarak hastane taburcuolduktan sonra ameliyat sonrası beslenme jejunostomisinin (Post Op J-Tube Kullanımı) anastomoz sızıntıları/darlıkları ve kullanımı. (*p değeri < 0.01, ki-kare)
| STS (n=278) | AÇA (n=82) | P Değeri | |
| Tanıda Yaş (yıl) | 60.3 ± 11.4 (23-84) | 60.6 ± 9.0 (38-80) | 0.80 |
| Cinsiyet | |||
| Erkek | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Bayan | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Kormorbidite | |||
| Kalp | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Koah | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histoloji | |||
| Adenokarsinom | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Diğer Tanılar | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuvan Tedavisi | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tablo 2: 2009-2015 yılları arasında Indiana Üniversitesi Simon Kanser Merkezi'nde gerçekleştirilen Ivor Lewis yaklaşımını kullanarak STS ve torakoskopik AÇA anastomozları açık demografik ve komorbidite karşılaştırması. Sürekli değişkenler için verilen aralıkile ortalama ve standart sapma. Öğrencinin t-testi ve ayrık değişkenler için ki-kare tarafından oluşturulan sürekli değişkenler için P değerleri.
Discussion
Özofajektomi çok kapsamlı bir cerrahi işlemi temsil eder. Advers uzun süreli yaşam kalitesi, anastomoz sızıntıları da dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar yaşayan hastalara bağlanmıştır3. Bir anastomoz sızıntısı için risk faktörleri öncelikle kötü kan akımı ile bir anastomoz oluşturulması içerir. Bir anastomoz sızıntısı sadece postoperatif morbidite önemli bir kaynağı temsil eder, ama aynı zamanda yaygın darlık neden olabilir. Bir darlık da küçük çaplı anastomoz performans da dahil olmak üzere teknik sorunların bir sonucu olabilir. Yaşam kalitesini etkilemenin yanı sıra, dilatasyon gerektiğinde kısıtlamalar genel tıbbi maliyetlere ekleyin5. Komplikasyonları en aza indirmek ve iyi onkolojik ve üst gastrointestinal sistem fonksiyonel sonuçları elde etmek için birkaç adımın doğru bir şekilde gerçekleştirilmesi son derece önemlidir.
Özofagogastrik anastomoz, el dikilmesi, AÇA ve çoğunluğu temsil eden lineer zımba teknikleri gibi çeşitli yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Torasik Cerrahlar Derneği Genel Torasik Veritabanı bir rapor intratorasik özofagogastrik anastomoz geçiren hastalarda% 9.3 genel bir sızıntı oranı gösterdi6. Anastomoz kaçağı nedeniyle postoperatif mortalite azalmakta iken, sonraki darlık oranları yüksek kalır, arasında değişen 10 ve 56%7. Collard ve Orringer yan yana servikal özofagogastrik anastomoz oluşturmak için doğrusal bir zımba tekniği açıklanan8,9. Lineer zımba nın oluşturduğu posterior nirengi liyakat indikatörün düşük sızıntı hızına ve daralmaya karşı dirençle sonuçlandığını göstermiştir. Mayo Clinic'te yapılan retrospektif bir çalışmada, AÇA zımbalı anastomoz geçiren 48 hastada lineer zımbatekniğinin kullanıldığı 177 hastada intratorasik anastomoz sızıntısı %5.6 oranında bildirilmiştir. Bu fark istatistiksel farka ulaşmamakla birlikte, aea anastomozundan sonra bir yıllık darlık olasılığı %32 iken, doğrusal5zımbateknikleri ile sadece %8,6'ya karşılık gelen %32'dir. Wang ve arkadaşları üç özofagogastrik anastomoz yöntemlerinden birine randomize edildi 155 hasta içeren bir prospektif klinik çalışma yapıldı10. Etkileyici bir şekilde, lineer zımba tekniği uygulanan hastalarda sırasıyla el dikilen ve dairesel zımbalanmış olgularda sırasıyla %9.6 ve %19.1 olan istatistiksel olarak anlamlı olan postoperatif darlıklar gelişmemiştir. Lineer zımba anastomozları içeren önceki çalışmalarda anastomoz bölgesi için mide kanalının ön duvarı kullanılmıştır. Bu yaklaşım, daha az eğri zımba hattı ile sızıntıya yatkın anastomoz arasında iskemik bir kanal şeridine yol açabilir. Tekniğimize yeni olarak, mide kanalı ucuna teminat kan akımı daha az eğri zımba hattı kesilerek ve dinlendirilerek korunur.
Çalışmanın bazı sınırlamaları var. İlk olarak, bu geriye dönük bir analiz temsil eder. Ancak retrospektif doğasına rağmen, bu STS yaklaşımını çalışma aralığında proksimal mide patolojisi için orta özofagus için ameliyat olan tüm hastalarda, onarımın mümkün olmadığı durumlarda dilatasyon sırasında özofagus perforasyonları geçiren stabil hastalar da dahil olmak üzere "tedavi etme niyeti" olarak kullandık. Herhangi bir intratorasik yan-yan anastomoz tekniğinde yaygın olan ihtiyaç, ek bir 3-4 cm proksimal özofagus incelemek için ihtiyaç, potansiyel malignite vakalarında cerrahi özofagus marjı uzunluğu azalan ve aynı zamanda potansiyel özofagus devaskülerizasyon bir dereceye kadar sonuçlanan. Devaskülerizasyondan kaçınmak için, kritik bir nokta, rahim içi yemek borusunun boynuna doğru daha fazla diseksiyon yapmamaktır. Son dönem akalazisi olan hastalarda bu teknik kullanılarak gözlenen daha yüksek sızıntı oranının, önceden kan akımının zayıf olabileceği sts anastomozunu gerçekleştirmek için seferberlik sonrası kalınlaşmış bir özofagus duvarının daha fazla devaskülerizasyonu ile ilişkili olabileceğini tahmin ediyoruz. Akalazya olgularında sık lıkla görülen özofagus dilatasyonu, açık ortak lümeni çok zorlaştırır, bu da bir faktör olabilir. Bu deneyime dayanarak, şimdi akalazya STS intratorasik anastomoz gerçekleştirmek için bir kontrendikasyon olduğuna inanıyoruz. Dikkat, bir özofagogastrik anastomoz yeterli proksimal özofagus marjı elde etmek için torasik giriş yakınında oluşturulması gereken uzun veya daha fazla merkezi kanserler için, biz ancak daha fazla darlık oluşumuna yatkın olma potansiyeline sahip 45 mm GIA tüm uzunluğu kullanmayan biraz daha kısa bir ilk yan-yan iletişim kullandık.
Yemek borusunun aksine, mide pasif bir kanaldır, yer çekimi drenaja bağlıdır. Kanal çapı ve uzunluğu ile kanal oryantasyonu gibi çeşitli değişkenler üst gastrointestinal sistem fonksiyonlarını önemli ölçüde etkileyebilir. Yutulan gıda üç yerde asmak için potansiyele sahiptir: özofagogastrik anastomoz, mide vücut, ve mide çıkış. Kötü kanal işlevi bu üç alandan herhangi birinde teknik sorunların bir sonucu olabilir. Kötü kanal boşalma paradoksal daha fazla "reflü neden olabilir," sadece olumsuz yaşam kalitesini etkileyen değil, aynı zamanda bazen aspirasyon neden. Özofagastrik anastomozlar için AÇA zımbasını kullanan "minimal invaziv" (laparoskopik/torakoskopik) yaklaşımlar, hala yapılan özofagus ektomi vakalarının azınlığını temsil etmesine rağmen giderek daha popüler hale gelmiştir. Ancak açıklandığı gibi açık tekniğimiz sadece hassas STS özofagogastrik anastomoz kreasyonlarının darlık oranlarını düşürmesine izin vermekle kalmaz, aynı zamanda yutulan gıda maddelerinin torakoskopik yaklaşımlara göre bu alanlarda sarkması için en az eğilimle pyloroplasty dahil olmak üzere düz gereksiz olmayan bir mide kanalı ile kanal yapımını ve oryantasyonunu optimize eder. Rutin postoperatif çalışmalarda ağızdan ince barsaka ölçülen kontrast geçiş süreleri tekniğimizle mükemmel kanal fonksiyonunu destekleyecek, ancak diğer teknikleri kullanarak karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Gözlemlerimiz, STS hastalarının büyük çoğunluğunda en az ve kendi kendini sınırlayan "damping" semptomlarını destekleyecektir ancak ancak belirli yaşam kalitesi değerlendirmeleri şu anda devam etmektedir. Son olarak, açıklanan torakotomi yaklaşımı ile, kurumumuzda torakoskopik yaklaşım uygulanan hastalara göre akut ve uzun süreli postoperatif rahatsızlık açısından çok az fark gözlemledik.
Özetle, bu yeni STS tekniğinin özofagusektomi sonrası özofagogastrik anastomoz komplikasyonlarının morbiditesini ve ara sıra mortalitesini önemli ölçüde azaltabileceğine inanıyoruz. Kanal yapısı ve oryantasyon olarak açıklandığı gibi ayrıca üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize eder. Son olarak, bu teknik kolayca uyarlanabilir ve tekrarlanabilir.
Disclosures
Yazarların açıklamaları yok.
Acknowledgments
Hiçbiri.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
