Summary
胰腺切除术后修饰的单循环重建技术将胰腺分泌从胆汁中分离出来，从而降低了POPF的严重程度，同时延长了手术时间。
Abstract
胰腺切除术中修饰的单循环重建分离胰腺分泌从胆汁。它在高风险胰腺残留物的情况下进行，以减少术后胰腺瘘的严重程度，以及术后的整体发病率。这种重建技术的特点是为胰腺肌切除术和肝切除术的超长环。这些麻醉剂和另外一个济州-杰朱诺-杰尤诺索托法之间的长距离距离，使肝胆肌切除术分离液体，防止胆汁回流到胰腺肌切除术。因此，分泌物不能相互激活，并加剧现有的麻醉漏。与传统的单回路重建相比，经改造的单回路重建后，严重术后胰腺瘘的发生率降低。与传统的双循环重建相比，该技术易于执行、安全且耗时更少。
Introduction
胰腺切除术（PD）被认为是一个复杂的外科手术。虽然死亡率在过去几十年中有所下降，但发病率仍然很高。最频繁和害怕的并发症是术后胰腺瘘（POPF），它发生在超过20%的手术2，3，4，5。POPF可导致后续并发症，如产后造血、延迟胃排空、腹腔内脓肿和败血症。住院费用增加、住院时间过长、癌症患者化疗推迟，对2、3、4的社会经济影响巨大。
在过去的几十年中，人们采用了不同的手术方法来降低POPF的频率和严重程度。其中之一是双循环重建（DLR），与孤立的Roux-en-Y循环胆道和胰腺麻醉剂。胰腺汁从胆汁中分离出来被认为可以减少相互激活的分泌物对胰腺肌切除术（PJ）的有害影响。文学的结果一直鼓舞人心6，7，8。然而，使用DLR4，9，操作时间显著延长。
这里我们介绍了在PD期间修改的单循环重建（mSLR）技术，将胰腺分泌从胆汁中分离出来，而传统的单循环重建（SLR，图1）。在这种方法中，使用单个长的小肠环来构造肝热肌切除术（HJ）和PJ。HJ 的可致和可活动肢体之间的侧对侧麻醉有助于胆汁和胰腺分泌物的分离流动。2018年10月，我们小组报告了第一个有希望的结果，证实高危胰腺患者的死亡率和发病率有所下降。
与双循环重建相比，该方法通过分离胰腺液和胆汁来降低POPF的严重程度，同时不显著延长手术持续时间。
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Protocol
该协议侧重于使用 mSLR 的 PD 重建阶段，并遵循德国鲁尔大学波鸿分校道德委员会的指导方针。
注：胰腺头、大肠状或严重难治性慢性钙化胰腺炎患者接受PD。如果肿瘤与围肠动脉的接触少于50%，且没有渗透门户静脉或优越的静脉。腺癌病例的远转移也是PD的禁忌症。PD 中的切除技术是标准化的，并在其他部分11、12中详细描述。它不影响重建本身的类型。
1. 患者准备
- 护士将病人带到手术室后，由麻醉师开始麻醉。麻醉师在整个手术过程中监测麻醉深度，包括持续检查生命体征。
2. 为 mSLR 建立指示
- 在PD的切除阶段后确认mSLR的指示。在高风险胰腺残留物的情况下，构建一个mSLR，其特点是柔软易碎的胰腺组织和/或直径为1-2毫米的微小主胰腺导管。
- 用胰腺进行拍打，以主观上确定胰腺质地是软的还是硬的。使用肖氏硬度计测量胰腺纹理。岸单位 < 40 是软胰腺的特征。
3. 重建阶段：动员杰朱纳尔循环
- 重新切除前 10 英寸的杰朱南，以提供足够的长度的麻风。杰朱努姆遵循十二指肠，在特雷茨的韧带后开始。
- 通过右绞痛动脉横贯中结肠远端的宽缝，将环推进到右上腹部象限。
- 用中断的聚丙烯 4 + 0 缝合线关闭狭缝。
- 使用连续的 PDS 5-0 缝合线对装订线进行过度处理。
4. 重建阶段：胰腺肌切除术
- 如图所示（"修改的单回路重建"）所示，定位 jejunal 循环以构造端对端胰腺肌切除术。
- 使用中断的聚二恶英 （PDS） 5-0 缝合线为外层创建双层、端对侧、从管道到粘体 PJ，为内部层创建中断聚丙烯 5-0 缝合线。
- 使用胰腺导管和内层的杰琼尼粘膜之间的中断缝合。在胰腺膜瘤/胶囊和杰琼环的血清肌肉层之间用单缝合线构建外层。
5. 准备长杰朱纳尔肢体和杰朱诺朱诺诺索托法
- 在 PJ 和 HJ 之间选择一个 jejunal 段（之后将构建），其尺寸为 25-35 厘米，而不是像传统的单回路重建中那样为 10 厘米。在HJ建造之前或之后创建济州-杰朱诺造斯切除术。
- 现在，在HJ的四肢和四肢之间的最低点上，再建一个侧对侧jejunojejunal的麻醉剂。首先，在济州-杰朱诺-杰朱诺索术部位放置标记缝合线，单次 PDS 5-0 针。
- 以连续的双层PDS 5-0缝合技术执行肠道血管炎。使用连续的血清肌合线构造后壁的外层。通过连续缝合后壁的内层，缝合两侧的所有杰朱纳层。以同样的方式构造前墙的内层和外层。
- 确保麻醉功能足够宽 – 约 1 英寸。这允许良好的胆汁和胰腺分泌物流动，即使在术后早期，当粘液体是水肿，并可能阻碍狭窄的麻醉。使用中断的聚丙烯 5-0 缝合线关闭杰琼纳尔环周围的狭缝。
6. 重建阶段：肝切除术
- 使用单层中断或连续 PDS 5-0 缝合线构建 HJ。使用中断缝合，特别是对于微小的管道。确保缝合层包括所有胆汁层和普通胆管的所有层。
- 夹板薄壁和微小的普通胆管与外部分流的T管。
7. 重建阶段：双德诺耶朱诺索托
- 使用连续的PDS 4-0缝合线，用端对侧、双层双腺（pyloro-）肌切除术重建肠道通道。
- 如步骤 5 . 3 所述，为后壁和前壁的外层构建连续的血清肌合线。使用连续缝合所有双子叶层，用于麻醉的内层。
8. 排水管理、术后医疗和POPF监测
- 在手术结束时，在HJ和PJ附近放置2个腹内软硅胶排水管。通过左右中腹的皮肤分别引导它们。
- 在手术后7天内，每天三次施用皮下奥曲肽100μg。使用帕西雷肽作为替代方案。
- 从术后第3天开始，每48小时确定排液中的胰腺淀粉酶和脂肪酶活性。
- 病人从手术中康复后出院——通常在术后第21天左右。确保排水系统已清除，患者完全可移动，能够定期进食。
- 在手术后至少6、12和24个月进行后续调查，包括腹部计算机断层扫描、磁共振-胆管造影和食管胃镜检查，以排除肿瘤复发、转移和动脉溃疡。肿瘤标志物碳水化合物抗原19~9也必须确定。
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Representative Results
每个接受PD的患者都接受胰腺组织调查，以评估mSLR的指示。高风险胰腺残余物（即软胰腺组织和微小的主胰腺导管）尽可能使用经过修饰的单回路进行重建。
我们确定了50名高危胰腺组织和一个小主胰腺导管患者。他们都接受了mSLR。平均年龄为63~13岁。男女比例为17：33。手术适应症是33例患者恶性疾病（66%）和良性疾病在17个患者（34%）。平均操作时间是365~77分钟。该组与两个匹配的历史队列进行比较，一个是单反（n = 50;368 = 93分钟），另一个是 DLR（n = 25;424 = 76 分钟）。与 mSLR 相比，DLR 的手术时间明显延长（p = 0.019）。
DLR 的平均手术时间延长了 56 分钟，而 mSLR 仅将手术时间延长了 8.1 ± 2.5 分钟。临床相关POPF的发生在所有三个队列中都是一样的。然而，我们发现，与mSLR患者相比，在单反患者中，需要手术修正和术后胰腺出血的POPF C级发生率明显高于mSLR（n = 8/50 [16%] vs n = 1/50 [2%];p = 0.01）。mSLR患者的主要发病率显著较低（6/50患者[12%]对16/50患者[32%];p [lt; 0.028]）和较短的住院时间（21 + 9 vs. 35 = 14 天;p & 0.001.）。
关于mSLR，在大多数情况下，调动长的杰朱纳尔肢体没有问题。在极少数情况下，由于过去手术史患者的极端内脏肥胖或严重粘附，动员有限。此外，身材非常矮的病人上腹部空间较小，也阻碍了准备。
连续的双层重建济州-杰俊诺切除术在所有患者中没有任何困难。术后未发生动脉功能异常。
目前，我们无法提供胰腺液和胆汁真正分离的术内或术后证明。避免杰朱诺四肢扭结和Jejuno-jejunos-stomy在HJ的可口和有效肢体之间的最低点的定位，理论上通过防止胆汁和胰腺液的回流增加了胆汁和胰腺液分离的可能性。分泌 物。
该方法在技术上简单，通过减少高危胰腺残留物9患者严重POPF的发病率，改善术后结果。随后，使用 mSLR，术后造血和再手术的总数显著降低。此外，重症监护和住院时间较短。与DLR相比，这个程序在技术上要求低得多，耗时更少9。
图1：PD中三种重建技术的演示。请点击此处查看此图的较大版本。
| 优势 | 缺点 |
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可能的限制因素：
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如果胆汁和胰腺液真的分离，则无法验证 |
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表1：mSLR的优缺点。
| mSLR （n = 50） | 单反（n = 50） | DLR （n = 25） | p 值 | |
| 年龄（年） | 63 × 13 | 65 × 11 | 64 × 11 | 1,000 |
| 性别（女性/男性） | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| 手术指示 | ||||
| 恶性疾病 | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| 良性疾病 | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| 手术时间（分钟） | 365 × 77 | 368 × 93 | 424 × 76 | 0.019 |
| 主要发病率 | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0.028 |
| 临床相关 POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF B 级 | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF C 级 | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| 住院时间（天） | 21 × 9 | 35 × 14 | 19 × 10 | <0.001 |
表2：代表性结果。
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Discussion
迄今为止，POPF对PD1之后的术后发病率有显著贡献。
胆汁和胰腺汁的混合物可以导致两种分泌物的相互激活，增加对PJ或HJ9、13、14、15、16的不利影响。活性磷脂酶A2的细胞毒性活性，将胆汁卵磷脂转化为有害的利索西质，使胰腺麻醉风险。此外，胆汁多糖可以增加胰腺酶14、15、17、18、19的活性。
mSLR是一个尝试功能模仿DLR从胰腺汁转移胆汁，以减少混合分泌物10的有害影响。重建HJ和PJ的单长小肠回路允许在HJ的可致和有声的肢体之间构建一个侧对侧消声，并进一步在两种麻醉剂之间创造更大的距离。
这种方法允许简单分离两个分泌物，而无需构造有时技术上具有挑战性和耗时的DLR10。其有益作用被认为发生在高危胰腺残留物患者（即软胰腺组织和胰腺导管直径<3 mm）中。硬胰腺残留物和宽管的患者受益于传统的单回路重建，如2，3，4所示。
虽然侧对侧济州-jejun-jejunostomy 是 mSLR 的关键功能，但仔细构建 PJ 和 HJ 仍然是协议中最关键的步骤，因为它们难度高。额外的肠内麻醉从理论上代表一个额外的风险。然而，在我们的队列中尚未观察到这种麻醉功能不足。
由于极度内脏肥胖，导致右上象限空间小，因此，杰朱南长肢的制备可能会因短时间而受阻。有过去手术史的患者严重粘附可能妨碍为 mSLR 准备足够长的杰朱纳尔循环。重要的是要避免扭结的Jejunal环和构造侧对侧麻醉在最低点，以防止分泌物的回流。由于普通胆管和胰腺残留物之间的空间有限，身材矮小也会妨碍准备。由于我们小组刚刚引入这种方法，因此没有直接证据表明存在胆汁和胰腺汁流动的相关转移。然而，初步结果表明，严重的POPF似乎发生频率较低。PJ或胰腺汁活性周围炎症的重要性仍不清楚10。
提出了几种PJ结构。我们机构的标准重建方法是管道到粘胶PJ。然而，mSLR尚未与其他技术，如胰腺胃切除术或阴道PJ进行比较。旨在分离分泌物与mSLR相同的生理效果的修改技术是DLR或P环重建14。随机对照研究将mSLR与高危胰腺患者的其他重建技术进行比较，以确定任何修饰的优越性。决定执行哪种重建技术取决于病人的解剖和中心的手术经验。
在PD中构建PJ是必要的量身定制的手术方法。必须考虑到胰腺的解剖、结构和功能特征以及外科医生的经验。因此，现代胰腺外科医生应该精通广泛的重建技术。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
不适用。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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