Summary
La technique de reconstruction à boucle simple modifiée suivant pancreaticoduodenectomy sépare la sécrétion pancréatique de la bile, réduisant ainsi la sévérité de POPF sans prolonger la durée de la chirurgie.
Abstract
La reconstruction modifiée de simple boucle dans le pancreaticoduodenectomy sépare la sécrétion pancréatique de la bile. Il est exécuté dans les cas des restes pancréatiques à haut risque pour réduire la sévérité des fistules pancréatiques postopératoires et en outre la morbidité postopératoire globale. Cette technique de reconstruction est caractérisée par une boucle jejunal extra-longue pour la construction de la pancréaticojejunostomy et de l'hépaticojejunostomy. La plus longue distance entre ces anastomoses et un jejunostomy additionnel entre le membre afféentant et efferent de l'hépaticojejunostomy séparent les fluides et empêchent le reflux de la bile vers la pancréaticojejunostomy. Ainsi, les sécrétions ne peuvent pas s'activer les unes les autres et aggraver une fuite anastomotique existante. Nous avons observé un taux réduit des fistules pancréatiques postopératoires graves après reconstruction simple-boucle modifiée comparée à la reconstruction simple conventionnelle de boucle. La technique est facile à exécuter, sûre et moins longue qu'une reconstruction traditionnelle en double boucle.
Introduction
La pancréaticoduodenectomy (PD) est considérée une procédure chirurgicale sophistiquée. Bien que la mortalité ait diminué au cours des dernières décennies, la morbidité demeure élevée1. La complication la plus fréquente et redoutée est la fistule pancréatique postopératoire (POPF), qui se produit dans plus de 20% des opérations2,3,4,5. POPF peut conduire à des complications ultérieures telles que l'hémorragie postpancreatectomie, la vidange gastrique retardée, l'abcès intraabdominal et le septicémie. L'augmentation des coûts hospitaliers, le séjour prolongé à l'hôpital et le retard dans l'initiation de la chimiothérapie chez les patients atteints de cancer ont un impact socio-économique dramatique2,3,4.
Différentes approches chirurgicales ont été introduites au cours des dernières décennies pour diminuer la fréquence et la gravité du POPF. L'un d'eux est la reconstruction à double boucle (DLR) avec des boucles isolées De Roux-en-Y pour les anastomosesbilitiques et pancréatiques. Séparer le jus pancréatique de la bile est pensé pour diminuer les effets néfastes des sécrétions mutuellement activées sur la pancréaticojejunostomy (PJ). Les résultats dans la littérature ont été encourageants6,7,8. Cependant, le temps opératoire est considérablement prolongé avec DLR4,9.
Nous introduisons ici la technique de reconstruction modifiée à boucle unique (mSLR) pendant la pour séparer la sécrétion pancréatique de la bile par rapport à la reconstruction conventionnelle à une boucle (SLR, figure 1). Dans cette méthode, une seule longue boucle de petit-bowel est utilisée pour la construction de l'hépaticojejunostomie (HJ) et PJ. Une anastomose d'un côté à l'autre entre le membre afféentant et efferent du HJ facilite le flux isolé des sécrétions biliaires et pancréatiques. Les premiers résultats prometteurs confirmant la mortalité et la morbidité diminuées dans les patients présentant le pancreata à haut risque ont été rapportés par notre groupe en 201810.
Cette méthode réduit la sévérité de POPF en séparant le fluide pancréatique et la bile sans prolonger la durée de la chirurgie de manière significative par rapport à la reconstruction à double boucle.
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Protocol
Ce protocole se concentre sur la phase de reconstruction de la DP à l'aide de mSLR et suit les directives du comité d'éthique de la Ruhr-Université de Bochum, Allemagne.
REMARQUE : Les patients présentant une tumeur résécable de la tête pancréatique, de la région papillaire ou de la pancréatite calcifiante chronique réfractaire grave ont subi. La résectabilité était présente si la tumeur avait moins de 50 % de contact aux artères péripancréatiques et n'a pas subi infiltrer la veine du portail ou la veine mésentérique supérieure. Les métastases éloignées dans les cas des adénocarcinomes étaient également des contre-indications pour. La technique de résection en est normalisée et décrite en détail ailleurs11,12. Il n'affecte pas le type de reconstruction elle-même.
1. Préparation du patient
- Une fois que le patient a été amené au théâtre d'opération par les infirmières, demandez à l'anesthésiste de commencer l'anesthésie. Surveiller la profondeur de l'anesthésie tout au long de l'opération par l'anesthésiste, y compris la vérification continue des signes vitaux.
2. Établissement de l'indication pour mSLR
- Confirmer l'indication d'un mSLR après la phase de résection dans. Construire un mSLR dans les cas d'un reste pancréatique à haut risque caractérisé par le tissu pancréatique mou et fragile et/ou un petit conduit pancréatique principal d'un diamètre de 1-2 mm.
- Palpate le pancréas pour déterminer subjectivement si la texture pancréatique est douce ou dure. Utilisez un duromètre Shore pour mesurer la texture pancréatique. Les unités de rivage s'agitent, 40 sont caractéristiques de la pancréata douce.
3. Phase de reconstruction : mobilisation de la boucle jejunal
- Reséquez les 10 premiers pouces du jejunum pour fournir assez de longueur de la mésenterie. Le jejunum suit le duodénum et commence après le ligament de Treitz.
- Avancez la boucle dans le quadrant abdominal supérieur droit par une large élitondans le distal transversal mésocôlon à l'artère colique droite.
- Fermer la fendue d'une suture interrompue en polypropylène 4 à 0.
- Surcoudre la ligne agrafée avec une suture PDS 5-0 continue.
4. Phase de reconstruction : pancreaticojejunostomy
- Positionner la boucle jejunale comme le démontre la figure 1 (« reconstruction à boucle unique modifiée ») pour construire une pancréaticojejunostomie de bout en bout.
- Créez une double couche, de bout en bout, duct-to-mucosa PJ en utilisant une suture interrompue de polydioxanone (PDS) 5-0 pour la couche externe et la suture de polypropylène 5-0 interrompue pour la couche intérieure.
- Utilisez des sutures interrompues entre le conduit pancréatique et la muqueuse jejunale pour la couche interne. Construire la couche externe avec des sutures simples entre le parenchyme pancréatique / capsule et la couche séromusculaire de la boucle jejunal.
5. Préparation du long membre jejunal et jejunojejunostomy
- Choisissez un segment jejunal entre le PJ et le HJ (qui sera construit par la suite), qui mesure 25 à 35 cm au lieu de 10 cm comme dans la reconstruction conventionnelle à boucle unique. Créez le jejuno-jejunostomy avant ou après la construction du HJ.
- Maintenant, construisez une anastomose jejjejunal supplémentaire d'un côté à l'autre au point le plus bas entre les membres afférents et efferents du HJ. Commencez par placer des sutures de marquage sur les sites de la jejuno-jejunostomy avec des points de suture PDS 5-0 simples.
- Effectuer l'anastomose intestinale dans une technique continue de suture PDS 5-0 à double couche. Construire la couche externe de la paroi arrière avec une suture séromusculaire continue. Effectuer la couche interne de la paroi arrière avec une suture continue avec couture de toutes les couches jejunal des deux côtés. Construire la couche intérieure et la couche extérieure de la paroi avant de la même manière.
- Assurez-vous que l'anastomose est suffisamment large - environ 1 pouce. Ceci permet un bon flux de sécrétions biliaires et pancréatiques même dans la période postopératoire tôt quand themucosa est edematous et peut obstruer une anastomose étroite. Fermez la fendu autour de la boucle jejunal à l'aide de sutures en polypropylène 5-0 interrompues.
6. Phase de reconstruction : hépaticojejunostomy
- Utilisez une suture PDS 5-0 interrompue ou continue à une seule couche pour la construction du HJ. Utilisez des sutures interrompues en particulier pour les petits conduits. Assurez-vous que les points enferment toutes les couches jejunal et toutes les couches du canal biliaire commun.
- Splint à parois minces et minuscules canaux biliaires communs avec un tube en T détourné à l'extérieur.
7. Phase de reconstruction : duodenojejunostomy
- Reconstruire le passage intestinal avec un duodeno (pyloro-))jejunostomy de bout en bout, en utilisant des sutures PDS 4-0 continues.
- Construire des sutures séromusculaires continues pour la couche externe du mur arrière et avant tel que décrit à l'étape 5.3. Utilisez des sutures continues avec couture de toutes les couches duodenojejunal pour les couches intérieures de l'anastomose.
8. Gestion des drainages, des traitements médicaux postopératoires et du POPF - surveillance
- À la fin de la chirurgie, placez 2 drains intra-abdominaux en silicone souple à proximité du HJ et de la PJ. Les canaliser séparément à travers la peau de l'abdomen central droit et gauche.
- Appliquer l'octératide sous-cutané 100 g trois fois par jour pendant 7 jours après la chirurgie. Utilisez le pasiréotide comme alternative.
- Déterminer l'amylase pancréatique et l'activité de lipase dans le fluide de drain tous les 48 h commençant le jour postopératoire 3.
- Déchargez le patient une fois qu'ils ont récupéré de la chirurgie - habituellement autour du jour postopératoire 21. Assurez-vous que les drainages ont été enlevés, le patient est entièrement mobile et capable de manger régulièrement.
- Effectuer des investigations de suivi comprenant la tomographie calculée de l'abdomen, l'aimant-résonance-cholangiopancreatography et l'oesophagogastroscopy au moins 6, 12 et 24 mois après chirurgie pour exclure la répétition de tumeur, les métastases et les ulcères anastomotiques. L'antigène de glucides marqueur de tumeur 19 - 9 doit être déterminé aussi bien.
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Representative Results
Chaque patient subissant a subi une recherche du tissu pancréatique pour évaluer l'indication pour mSLR. Des restes pancréatiques à haut risque (c.-à-d., tissu pancréatique mou et un petit conduit pancréatique principal) ont été reconstruits à l'aide d'une boucle unique modifiée chaque fois que possible.
Nous avons identifié 50 patients présentant le tissu pancréatique à haut risque et un petit conduit pancréatique principal. Tous ont subi mSLR. L'âge moyen était de 63 à 13 ans. Le rapport homme/femme était de 17:33. Les indications pour la chirurgie étaient des maladies malignes dans 33 patients (66%) et les maladies bénignes chez 17 patients (34 %). Le temps d'opération moyen était de 365 à 77 min. Cette cohorte a été comparée à deux cohortes historiques appariées, l'une avec le SLR (n ' 50; 368 - 93 min) et l'autre avec le DLR (n ' 25; 424 -76 min). Le temps d'opération était sensiblement plus long avec DLR comparé au mSLR (p - 0,019).
La durée de la chirurgie était 56 min plus longue avec DLR moyennement, tandis que mSLR a augmenté le temps opératoire seulement de 8,1 à 2,5 min. L'occurrence du POPF médicalement pertinent était la même dans chacun des trois cohortes. Cependant, nous avons observé un taux sensiblement plus élevé de catégorie C de POPF exigeant la révision chirurgicale et les hémorragies pancréatiques postopératoires dans les patients présentant Le SLR comparé à ceux avec mSLR (n - 8/50 [16%] contre n ' 1/50 [2%]; p ' 0,01). Les patients atteints de MSLR avaient un taux global significatif inférieur de morbidité majeure (6/50 patients [12%] contre 16/50 patients [32%]; p 'lt; 0.028) et un séjour plus court à l'hôpital (21 -9 contre 35 - 14 jours; p 'lt; 0.001.).
En ce qui concerne le mSLR, la mobilisation du long membre jejunal était sans problème dans la plupart des cas. Dans de rares cas, la mobilisation a été limitée en raison de l'obésité viscérale extrême ou des adhérences graves dans les patients présentant une histoire chirurgicale passée. En outre, les patients de statures très courtes ont moins d'espace dans l'abdomen supérieur, empêchant la préparation aussi bien.
La reconstruction continue de double couche du jejuno-jejunostomy a été exécutée sans n'importe quelle difficulté dans tous les patients. Aucune insuffisance anastomotique ne s'est produite postopératoirement.
La preuve intra- ou postopératoire de la vraie séparation du fluide pancréatique et de la bile ne pourrait pas être fournie par nous à ce point. L'évitement de la parenté du membre jejunal et le positionnement du jejuno-jejunostomy au point le plus bas entre le membre afférent et efferent du HJ ont théoriquement augmenté la probabilité de séparation du bile et du fluide pancréatique en empêchant le reflux du Sécrétions.
Cette méthode est techniquement simple à exécuter et améliore les résultats postopératoires en réduisant l'incidence du POPF grave dans les patients présentant les restes pancréatiques à haut risque9. Par la suite, le nombre total d'hémorragies et de réopérations postpancreatectomie est significativement plus faible avec mSLR. De plus, le temps de soins intensifs et le séjour total à l'hôpital sont plus courts. Par rapport à DLR, cette procédure est beaucoup moins exigeante techniquement et moins chronophage9.
Figure 1 : Démonstration de trois techniques de reconstruction en DP. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Avantages | Inconvénients |
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facteurs limitants possibles :
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aucune vérification possible si la bile et le liquide pancréatique étaient vraiment séparés |
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Tableau 1 : Avantages et inconvénients du mSLR.
| mSLR (n 50) | SLR (n 50) | DLR (n '25) | p-valeur | |
| Age (années) | De 63 à 13 ans | De 65 à 11 ans | De 64 à 11 ans | 1,000 |
| Sexe (femme/homme) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| Indication chirurgicale | ||||
| maladie maligne | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| maladie bénigne | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| Durée de la chirurgie (min.) | 365 à 77 ans | 368 à 93 | 424 à 76 ans | 0.019 |
| morbidité majeure | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | 0,028 |
| POPF cliniquement pertinent | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF grade B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| CATÉGORIE POPF C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| Séjour à l'hôpital (jours) | De 21 à 9 | De 35 à 14 ans | 19 à 10 ans | lt;0,001 |
Tableau 2 : Résultats représentatifs.
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Discussion
À ce jour, le POPF contribue de manière significative à la morbidité postopératoire après la1.
Un mélange de bile et de jus pancréatique peut conduire à l'activation mutuelle des deux sécrétions, augmentant leurs effets indésirables sur le PJ ou le HJ9,13,14,15,16. L'activité cytotoxique du phospholipase a2 activé, qui convertit la lécithine biliaire en lysécithine préjudiciable, met l'anastomose pancréatique en danger. En outre, les lipopolysaccharides biliaires peuvent augmenter l'activité des enzymes pancréatiques14,15,17,18,19.
Le mSLR est une tentative d'imiter fonctionnellement une bile dissémiatrice d'un jus pancréatique pour réduire les effets néfastes des sécrétions mélangées10. Une seule longue boucle de petite entrailles pour la reconstruction du HJ et de la PJ permet la construction d'une anastomose d'un côté à l'autre entre le membre afférent et efferent du HJ et crée en outre une plus grande distance entre les deux anastomoses.
Cette méthode permet une simple séparation des deux sécrétions sans construction d'un DLR10parfois techniquement difficile et long. On pense que ses effets bénéfiques se produisent chez les patients présentant des restes pancréatiques à haut risque (c.-à-d., tissu pancréatique mou et diamètre de conduit pancréatique de 'lt;3 mm). Les patients avec des restes pancréatiques durs et des canaux larges bénéficient de la reconstruction conventionnelle à boucle unique comme indiqué avant2,3,4.
Bien que le jejuno-jejunostomy d'un côté à l'autre soit la caractéristique clé du mSLR, la construction soigneuse du PJ et du HJ demeure les étapes les plus critiques dans le protocole en raison de leur niveau élevé de difficulté. L'anastomose entérotéenne supplémentaire représente théoriquement un risque supplémentaire. Cependant, l'insuffisance de cette anastomose n'a pas été observée dans notre cohorte.
La préparation du long membre du jejunum peut être entravée par une mesenterie courte due à l'obésité viscérale extrême causant un petit espace dans le quadrant supérieur droit. Les adhérences graves dans les patients présentant des antécédents chirurgicaux passés peuvent entraver la préparation d'une boucle jejunal suffisamment longue pour le mSLR. Il est important d'éviter les ressoudances de la boucle jejunal et de construire l'anastomose d'un côté à l'autre au point le plus bas pour empêcher le retour des sécrétions. La petite taille peut également entraver la préparation en raison d'un espace limité entre le canal biliaire commun et le reste pancréatique. Comme cette méthode vient d'être introduite par notre groupe, il n'y a aucune preuve directe qu'il existe un détournement pertinent du flux de bile et de jus pancréatique. Cependant, les premiers résultats suggèrent que le POPF grave semble se produire moins fréquemment. L'importance de l'inflammation autour de la PJ ou de l'activité du jus pancréatique reste floue10.
Plusieurs types de construction De PJ ont été proposés. La méthode standard de reconstruction de notre établissement est la PJ de conduit à mucosa. Cependant, mSLR n'a pas encore été comparé à d'autres techniques comme la pancréaticogastrostomy ou l'invagination PJ. Les techniques modifiées visant à séparer les sécrétions pour le même effet physiologique que le mSLR sont le DLR ou la reconstruction de la boucle P14. Des études contrôlées randomisées comparant le MSLR à d'autres techniques de reconstruction chez les patients atteints de pancréata à haut risque sont nécessaires pour identifier la supériorité de toute modification. La décision quant à la technique de reconstruction à effectuer dépend de l'anatomie du patient et de l'expérience chirurgicale du centre.
Une approche chirurgicale sur mesure est nécessaire pour la construction d'un PJ en. Les caractéristiques anatomiques, structurelles et fonctionnelles du pancréas doivent être prises en compte ainsi que l'expérience du chirurgien. Par conséquent, le chirurgien pancréatique moderne devrait être bien versé dans un large éventail de techniques de reconstruction.
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Disclosures
Les auteurs n'ont rien à révéler.
Acknowledgments
Non applicable.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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