Summary
췌장 편도체 절제술 다음 수정 된 단일 루프 재건 기술은 담즙에서 췌장 분비를 분리하여 수술 기간을 연장하지 않고 POPF의 심각성을 감소시킵니다.
Abstract
췌장 염기양 절제술에서 수정 된 단일 루프 재건은 담즙에서 췌장 분비를 분리합니다. 그것은 수술 후 췌장 누공의 심각성을 감소시키기 위해 고위험 췌장 잔해의 경우에 수행되고 또한 전반적인 수술 후 이환율. 이러한 재건 기술은 췌장제주절제술과 간염제분과절제술의 시공을 위한 초장거리 제자루프를 특징으로 한다. 이 해부학과 간염의 원심성 및 원심성 사지 사이 추가 jejunostomy 사이 더 긴 거리는 액체를 분리하고 췌장 제주 절제술을 향해 담즙의 역류를 방지합니다. 따라서 분비물은 서로를 활성화시키고 기존의 해부학 적 누출을 악화시킬 수 없습니다. 우리는 기존의 단일 루프 재건에 비해 수정 된 단일 루프 재건 후 심각한 수술 후 췌장 누공의 감소 속도를 관찰했다. 이 기술은 기존의 이중 루프 재구성보다 수행하기 쉽고 안전하며 시간이 덜 걸립니다.
Introduction
췌장 두이코데네절제술 (PD)은 정교한 외과 적 수술로 간주됩니다. 사망률은 지난 수십 년 동안 감소했지만, 사망률은 여전히 높은남아 1. 가장 빈번하고 두려운 합병증은 수술 후 췌장 누공 (POPF)으로 수술2,3,4,5의20 % 이상에서 발생합니다. POPF는 포스트 판과 같은 후속 합병증으로 이어질 수 있습니다createctomy 출혈, 지연 위 비우기, 복부 농양과 패혈증. 증가된 병원비용, 장기간 입원, 암 환자의 화학요법 개시 지연은 극적인 사회경제적 영향을 미친다2,3,4.
POPF의 빈도와 심각도를 감소시키기 위하여 다른 외과 접근은 지난 십년간에서 소개되었습니다. 그 중 하나는 담즙 과 췌장 해부학에 대한 고립 된 Roux-en-Y 루프가있는 이중 루프 재건 (DLR)입니다. 담즙에서 췌장 주스를 분리하는 것은 췌장 제주 절제술 (PJ)에 상호 활성화 분비물의 해로운 영향을 감소시키기 위하여 생각됩니다. 문헌의 결과는6,7,8을장려하고 있다. 그러나 DLR4,9로작동 시간이 크게 연장됩니다.
여기서 는 종래의 단일 루프 재구성에 비해 담즙으로부터 췌장 분비를 분리하는 PD 동안 변형된 단일 루프 재구성(mSLR) 기술을 소개한다(SLR, 도 1). 이 방법에서는, 단일 긴 작은 창자 루프는 간염 제자절제술 (HJ) 및 PJ의 건설을 위해 이용됩니다. HJ의 원심성 및 원심성 사지 사이의 좌우 해부학은 담즙과 췌장 분비물의 분리 된 흐름을 촉진합니다. 고위험췌장 환자의 사망률 감소 및 사망률을 확인하는 첫 번째 유망한 결과는 2018년10월에우리 그룹에 의해 보고되었다.
이 방법은 이중 루프 재건에 비해 수술 기간을 크게 연장하지 않고 췌장액과 담즙을 분리하여 POPF의 중증도를 감소시킨다.
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Protocol
이 프로토콜은 mSLR을 사용하여 PD의 재건 단계에 초점을 맞추고 루르 대학 보훔, 독일의 윤리위원회의 지침을 따릅니다.
참고: 췌장두, 유두 부위 또는 심한 난치성 만성 석회화 췌장염을 앓고 있는 환자는 종양이 50% 미만의 경우 췌장동맥에 접촉하지 않았으며 그렇지 않았습니다. 포털 정맥 또는 우수한 간부 정맥에 침투. 선암의 경우에 먼 전이는 또한 PD를 위한 금기이었습니다. PD의 절제 기술은 표준화되고 다른 곳에서11,12에자세히 설명된다. 그것은 재건 자체의 유형에 영향을주지 않습니다.
1. 환자 준비
- 환자가 간호사에 의해 수술실로 가져온 후 마취전문의가 마취를 시작하게하십시오. 활력 징후의 지속적인 검사를 포함하여 마취 전문의가 수술 전반에 걸쳐 마취의 깊이를 모니터링하십시오.
2. mSLR에 대한 표시를 설정
- PD에서 절제 단계 후 mSLR에 대한 표시를 확인합니다. 부드럽고 깨지기 쉬운 췌장 조직 및 / 또는 직경이 1-2mm인 작은 주요 췌장 덕트가 특징인 고위험 췌장 잔해의 경우 mSLR을 구성하십시오.
- 췌장 질감이 부드럽거나 단단한지 주관적으로 결정하기 위해 췌장을 만져보시고 있습니다. 쇼어 듀로미터를 사용하여 췌장 질감을 측정합니다. 쇼어 유닛 < 40은 부드러운 췌장에 대한 특징입니다.
3. 재건 단계 : 제주 루프의 동원
- 장간막의 충분한 길이를 제공하기 위해 제주넘의 처음 10 인치를 절제하십시오. 제주는 십이지장에서 이어지며 트레이츠의 인대 를 따라 시작한다.
- 오른쪽 복통 동맥에 가로 메조콜론 말단의 넓은 슬릿을 통해 오른쪽 상부 복부 사분면으로 루프를 진행합니다.
- 중단 된 폴리 프로필렌으로 슬릿을 닫습니다 4 – 0 봉합사.
- 연속 PDS 5-0 봉합사로 스테이플 라인을 과장.
4. 재건 단계 : 췌장 제주 절제술
- 도 1("변형된 단고리 재구성")에서 입증된 바와 같이 제주루프를 위치하여 종단간 췌장제주절제술을 시공한다.
- 외부 층에 대한 중단 폴리디옥산본 (PDS) 5-0 봉합사를 사용하여 이중 층, 종단 간, 덕트 - 투 - 점막 PJ를 만들고 내부 층에 대한 폴리 프로필렌 5-0 봉합사를 중단.
- 내부 층을 위해 췌장 덕트와 제주 점막 사이에 중단 된 봉합사를 사용하십시오. 췌장 자영 / 캡슐과 제주 루프의 혈청 층 사이의 단일 봉합사로 외부 층을 구성합니다.
5. 긴 제주 사지 및 제주노제노절제술의 준비
- PJ와 HJ(이후에 건설될 예정)에서 10cm 대신 25~35cm를 측정하는 제주구간을 선택합니다. HJ 의 건설 전후에 제주노-제주절제술을 제작한다.
- 이제 HJ의 구심성 및 원성 사지 사이의 가장 낮은 지점에서 추가 좌우 제주 해부학을 구성합니다. 먼저 제주노-제주스절제술 현장에 단일 PDS 5-0 바늘로 마킹 봉합사를 배치합니다.
- 연속 적인 이중 층 PDS 5-0 봉합 기술로 장 단합을 수행하십시오. 연속 혈청 근육 봉합사와 백월의 외부 층을 구성합니다. 양쪽에 있는 모든 제주층의 스티치로 연속 봉합사를 통해 백월의 내부 층을 수행합니다. 전면 벽의 내부 레이어와 외부 레이어를 동일한 방식으로 구성합니다.
- 해부학이 충분히 넓은지 확인 - 약 1 인치. 이것은 점막이 부종이고 좁은 문합을 방해할 수 있는 초기 수술 후 기간에조차 담즙과 췌장 분비물의 좋은 교류를 허용합니다. 중단 된 폴리 프로필렌 5-0 봉합사를 사용하여 제주 루프 주위의 슬릿을 닫습니다.
6. 재건 단계 : 간염 제분술
- HJ의 시공을 위해 단층 중단 또는 연속 PDS 5-0 봉합사를 사용한다. 특히 작은 덕트에 중단 된 봉합사를 사용하십시오. 바늘은 모든 jejunal 층과 일반적인 담관의 모든 층을 둘러싸고 있는지 확인합니다.
- 외부 우회 T-튜브와 부목 얇은 벽과 작은 일반적인 담관.
7. 재건 단계 : 듀오 데노 제주 스절제술
- 연속 PDS 4-0 봉합사를 사용하여 종단 간, 이중 층 듀오데노 (파일로 -)jejunostomy로 장 통로를 재구성하십시오.
- 5.3단계에서 설명한 바와 같이 후면 및 전면 벽의 외층을 위한 연속혈성 봉합사를 구성한다. 해부학의 내부 층을위한 모든 duodenojejunal 층의 스티치와 연속 봉합사를 사용합니다.
8. 배수 관리, 수술 후 치료 및 POPF - 모니터링
- 수술이 끝나면 HJ 및 PJ 부근에 복강 내 연엽 실리콘 배수구 2 개소하십시오. 좌우 중간 복부의 피부를 통해 별도로 채널.
- 수술 후 7일 동안 하루에 세 번 피하 옥트레오타이드 100 μg를 적용하십시오. 대안으로 파시레오티드를 사용하십시오.
- 수술 후 3일째부터 48시간마다 배수액에서 췌장 아밀라아제와 리파아제 활성을 결정합니다.
- 수술 후 회복되면 환자를 퇴원시급하십시오 – 보통 수술 후 21일 경에. 배수가 제거되었는지, 환자는 완전히 이동하고 정기적으로 먹을 수 있는지 확인하십시오.
- 종양 재발, 전이 및 해부학 궤양을 배제하기 위해 수술 후 적어도 6, 12 및 24 개월 후 복부의 컴퓨터 단층 촬영, 자석 공명 - cholangiopancreatography 및 식도 위내시경 검사를 포함한 후속 조사를 수행합니다. 종양 마커 탄수화물 항원 19 – 9 또한 결정 되어야 합니다.
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Representative Results
PD를 겪고 있는 모든 환자는 mSLR에 대한 표시를 평가하기 위하여 췌장 조직의 조사를 겪었습니다. 고위험 췌장 잔해 (즉, 연약한 췌장 조직 및 작은 주요 췌장 덕트)는 가능한 한 수정된 단 하나 루프를 사용하여 재건되었습니다.
우리는 고위험 췌장 조직 및 작은 주요 췌장 덕트를 가진 50명의 환자를 확인했습니다. 그들 모두는 mSLR을 시행했다. 평균 연령은 63±13세였다. 남성/여성 비율은 17:33이었다. 수술에 대한 적응증은 33명의 환자(66%)에서 악성 질환이었습니다. 17명의 환자(34%)에서 양성 질환이 나타났습니다. 평균 작동 시간은 365±77 분이었다. 이 코호트는 SLR(n=50; 368±93 분)과 DLR(n=25; 424±76 분)을 가진 두 개의 일치하는 역사적 코호트와 비교되었다. mSLR(p=0.019)에 비해 DLR로 작동 시간이 상당히 길었다.
수술 기간은 DLR로 평균 56분 더 길었으며, mSLR은 수술 시간을 8.1±2.5분으로 증가시켰습니다. 임상적으로 관련된 POPF의 발생은 3개의 코호트 에서 동일했다. 그러나, 우리는 MSLR을 가진 환자에 있는 외과 개정 및 수술 후 췌장 출혈을 요구하는 POPF 급료 C의 현저하게 더 높은 비율을 관찰했습니다 (n = 8/50 [16%] 대 n. = 1/50 [2%]; p = 0.01). mSLR을 가진 환자는 주요 이환율의 현저하게 더 낮은 전반적인 비율을 가졌다 (6/50 환자 [12%] 대 16/50 환자 [32%]; p & 0.028) 및 더 짧은 입원 (21±9 대 35±14 일; p & 0.001.).
mSLR에 관해서는, 긴 제주 사지의 동원은 대부분의 경우에 문제가 없었습니다. 드문 경우에, 동원은 과거 수술 역사를 가진 환자에 있는 극단적인 내장 비만 또는 가혹한 유착 때문에 제한되었습니다. 게다가, 아주 짧은 키의 환자는 위 복부에 있는 더 적은 공간이, 또한 준비를 방해합니다.
제주노-제주절제술의 연속적인 2층 재건은 모든 환자에서 아무런 어려움 없이 수행되었다. 수술 후 해부학적 불충분이 발생하지 않았습니다.
췌장액과 담즙의 진정한 분리의 수술 중 또는 수술 후 증거는이 시점에서 우리에 의해 제공 될 수 없습니다. 제주의 사지의 꼬임 방지 및 제주-제주절제술의 위치는 HJ의 구심성 및 원심성 사지 사이의 최저 지점에서 이론적으로 담즙과 췌장의 역류를 방지함으로써 담즙과 췌장의 분리 가능성을 증가시켜 분비물.
이 방법은 기술적으로 간단하고 수술 후 결과를 개선하여 고위험췌장 잔재를 가진 환자에서 중증 POPF의 발생률을 감소시킴으로써9. 그 후, mSLR로 포스트 팬의 총 수생성 절제술 출혈 및 재수술은 상당히 낮습니다. 또한, 집중 치료 및 총 입원 시간은 짧습니다. DLR에 비해 이 절차는 기술적으로 훨씬 덜 까다롭고9.
그림 1: PD에서 세 가지 재구성 기법의 데모. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 장점 | 단점 |
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가능한 제한 요인:
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담즙과 췌장액이 실제로 분리된 경우 확인이 불가능합니다. |
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표 1: mSLR의 장점과 단점.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR(n = 25) | p 값 | |
| 연령(년) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1,000 |
| 성별(여성/남성) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| 외과 적 징후 | ||||
| 악성 질환 | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| 양성 질환 | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| 수술 기간 (최소) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0.019 |
| 주요 이환율 | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | lt; 0.028 |
| 임상적으로 관련된 POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF 등급 B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF 등급 C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| 입원(일) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | <0.001 |
표 2: 대표적인 결과.
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Discussion
현재까지 POPF는 PD1에이어 수술 후 이환율에 크게 기여한다.
담즙과 췌장 주스의 혼합물은 PJ 또는 HJ9,13,14,15,16에대한 부작용을 증가시켜 두 분비물의 상호 활성화로 이어질 수 있습니다. 활성 인산리파제 A2의 세포 독성 활성, 이는 해로운 lysolecithin에 담즙 레시틴을 변환, 위험에 췌장 항모증을 두고. 또한, 담즙 리포폴리사당은 췌장 효소14,15,17,18,19의활성을 증가시킬 수 있다.
mSLR은 혼합분비물(10)의해로운 영향을 줄이기 위해 췌장 주스로부터 담즙을 우회하는 DLR을 기능적으로 모방하려는 시도이다. HJ와 PJ의 재건을위한 하나의 긴 작은 창자 루프는 HJ의 구심성 및 원성 사지 사이의 좌우 해부학의 건설을 허용하고 더 두 해부학 사이의 더 큰 거리를 만듭니다.
이 방법은 때때로 기술적으로 어렵고 시간이 많이 소요되는 DLR10을구성하지 않고 두 분비물을 간단하게 분리할 수 있게 한다. 그것의 유익한 효력은 고위험 췌장 잔재를 가진 환자에서 생기기 위하여 생각됩니다 (즉, 연약한 췌장 조직 및 <3 mm의 췌장 덕트 직경). 단단한 췌장 잔해 및 넓은 덕트를 가진 환자는2,3,4앞에 도시된 것과 같이 전통적인 단하나 루프 재건에서 유익합니다.
좌우 제주노스절제술이 mSLR의 핵심 특징이지만, PJ와 HJ의 신중한 구조는 높은 난이도 때문에 프로토콜에서 가장 중요한 단계로 남아 있다. 추가 장내 해부학은 이론적으로 추가 위험을 나타냅니다. 그러나,이 해부학의 불충분은 우리의 코호트에서 관찰되지 않았습니다.
제주의 긴 사지의 준비는 우측 상부 사분면에 작은 공간을 일으키는 극단적인 내장 비만으로 인해 짧은 장간막에 의해 방해될 수 있다. 과거 수술 병력을 가진 환자에 있는 가혹한 접착은 mSLR를 위한 충분히 긴 jejunal 루프의 준비를 방해할 수 있습니다. 제주 루프의 꼬임을 피하고 분비물의 역류를 방지하기 위해 가장 낮은 지점에서 좌우 해부학을 구성하는 것이 중요합니다. 짧은 키는 또한 일반적인 담관과 췌장 잔해 사이 한정된 공간으로 인해 준비를 방해할 수 있습니다. 이 방법은 우리 그룹에 의해 도입되었기 때문에 담즙과 췌장 주스의 흐름에 대한 직접적인 전환이 존재한다는 직접적인 증거는 없습니다. 그러나, 첫번째 결과는 가혹한 POPF가 보다 적게 생기는 것을 보인다는 것을 건의합니다. PJ 또는 췌장 주스 활성 주위 염증의 중요성은 불분명10남아있다.
PJ 건설의 여러 유형이 제안되었습니다. 우리 기관의 표준 재건 방법은 덕트 - 투 - 점막 PJ입니다. 그러나, mSLR은 아직 췌장 위장관 절제술 또는 질 내 PJ와 같은 다른 기술과 비교되지 않았다. mSLR과 동일한 생리적 효과에 대한 분비물 분리를 목적으로 하는 변형된 기술은 DLR 또는 P-루프재구성(14)이다. 고위험 췌장 환자에서 mSLR을 다른 재건 기술과 비교하는 무작위 대조 연구는 임의의 수정의 우수성을 확인하기 위해 요구된다. 어떤 재건 기술을 수행 할지에 대한 결정은 환자의 해부학 및 센터의 수술 경험에 달려 있습니다.
PD에서 PJ의 건설을 위해 맞춤형 수술 접근이 필요합니다. 따라서 현대 의 췌장 외과 의사는 광범위한 재건 기술에 정통해야합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
해당되지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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