Summary
局所麻酔下のCO2-レーザートンスロトーマイオンは、成人における扁桃関連の苦情に対する全身麻酔下での扁桃摘出術のための興味深い代替治療方法である。このレポートは、局所麻酔下でのCO2-レーザートンスロマイズの実行を詳述したステップバイステップのプロトコルを提示する。
Abstract
扁桃関連の苦情は成人人口の間で非常に一般的です。全身麻酔下での扁桃摘出術は、現在、このような苦情に対する成人で最も行われる外科的治療である。残念ながら、扁桃摘出術は、高い合併症率と長い回復時間に関連する侵襲的な治療です。合併症と長い回復時間は、主に扁桃の血管および密に内なるカプセルを除去することに関連しています。近年、局所麻酔下のCO2-レーザートンスロジロ切り術は、著しく短く、痛みを伴う回復期間が低い扁桃関連疾患に対する実行可能な代替治療であることが実証されている。CO2-レーザートンスロジロー切り術の穏やかな副作用プロファイルは、扁桃カプセルをそのまま残すことに関連している可能性が高い。現在の報告書の目的は、局所麻酔下でCO2-レーザートンスロジロー切り術の実行を詳述した簡潔なプロトコルを提示することです。この介入は、1,000人以上の患者で私たちの病院で正常に行われており、安全であり、急な学習曲線に関連していることが判明しました。
Introduction
再発性扁桃疾患は、外来診療所への頻繁な訪問、抗菌治療、および欠席した労働日1をもたらす一般的な健康問題である。扁桃摘出術2は、現在、成人における扁桃関連の苦情に対して最も使用される外科的介入である。扁桃摘出術の間、患者は全身麻酔下に持ち込まれ、扁桃カプセルを含む扁桃全体が除去され、続いて出血部位のジアザーミー凝固が行われます。この介入はかなり侵襲的であり、重要な術後罹患率および長い、典型的に痛みを伴う回復期間3、4に関連している。扁桃摘出術の代替手段は扁桃摘出術であり、扁桃組織の部分的なカプセル内除去である。
扁桃摘出術と扁桃摘出術の両方が、ミレニアム5、6に対して行われている。小計扁桃の除去日の最初の説明は紀元前6年にさかのぼる。それ以来、メス、マイクロデブライダー7、コブレザー8、電気外科ハサミ9、ダイオードレーザー10、無線周波プローブ11およびCOの使用を含む多くの扁桃除去のための多くの技術が開発されている2-レーザー12.
扁桃関連の苦情の治療のための局所麻酔(CO2LT)下のCO2-レーザートンスロマイオンは、古典的な扁桃摘出術の代替として人気を集めているかなり新しい外科的治療です。最近の研究では、より短く、より痛みを伴う回復期間が示されているが、従来の扁桃摘出術12、13と比較した場合のCO2LT治療に対する全体的な全体的な満足度が高い。CO2LTの間に扁桃腺は局所麻酔され、リンパ性扁桃組織の小葉のみが除去される。血管、神経、リンパ管が通過する扁桃カプセルはそのまま残る。扁桃カプセルをそのまま残しておくと、術後出血の減少率、術後疼痛の減少、および回復時間の短縮14につながる可能性が高い。
扁桃カプセルをそのまま残しておく際の潜在的な問題は、扁桃関連の苦情の不完全な解決であり、患者12のサブセットにおける二次CO2LTの必要性をもたらす。さらに、CO2LT治療の対象となるには、治療中に落ち着いていることができ、ギャグ反射強度が治療の可能性を制限してはならない。ギャグ反射は気道15を保護するための生理学的反射であり、口や咽頭の局所麻酔によって部分的に鈍化することしかできない。特に強いギャグ反射はCO2LTの安全な性能を損なう可能性があります。反射の重症度を評価するために、ギャグ重大度指数(GSI)を15として使用できます。GSIは1(非常に軽度)から5(非常に重度)までの指標である[表1]は、もともとギャグ反射の強度と歯科治療の結果を分類するために歯科で開発されました。GSIグレード3以上の患者では、まず、CO2LT手順が成功する確率を高めるために、ギャギング反射を減らす必要があります。私たちは、患者が歯を磨くたびに舌ベースと扁桃を「ブラッシング」することによって、ギャグ反射をフェードアウトしようとすることをお勧めします。このエクササイズは、ほとんどの患者のギャグ反射強度を1-2 GSIポイント減らすことが可能であることがわかりました。
Protocol
1. 患者の選択
- 次の扁桃関連疾患の患者を含めることを検討してください: 再発扁桃炎;大きな扁桃によって引き起こされる嚥下障害;扁桃石;扁桃に関連する閉塞性睡眠時無呼吸.
- 成人患者のみを含める。
- 特に局所麻酔薬に対するアレルギーをチェックします。
- GSI (表 1) を使用してギャグ反射強度を評価します。十分なCO2LT治療のためには、扁桃腺の完全な可視化が必要であり、患者は一度に少なくとも15sの呼吸を保持できる必要があります。
- GSI > 2を有する患者では、ギャグ反射強度を減少させるために次の運動を検討してください。
- ギャグ反射はトレーニングによって(部分的に)フェードアウトできることを患者に知らせます。
- 最初の数日から数週間は運動が不快になることを患者に説明する。
- 歯磨きをするたびに、歯ブラシを使って舌の基部と扁桃を軽く触ったり、磨いたりするように勧めます(好ましくは1日2回)。この手順を毎日連続して行う際に圧力を上げるように患者に指示する。
- 以下の患者を除外する:フリードマングレードIV(キス)扁桃腺。過小治療凝固障害;抗凝固薬の任意の形態を使用して;活動的な扁桃感染症/ 腹蓋膿瘍;妊娠している女性;扁桃検査中に非協力的な人。
2. インフォームド・コンセントと手術前の指導訪問
- 以下を含む書面によるインフォームド・コンセントを得る。
- 患者への介入を次のように説明する:「扁桃はレーザー光を用いて部分的に蒸発する。局所麻酔は、組織をしびれるに使用されますので、治療中に完全に目を覚まし、精神的に存在します。治療中に痛みは予想されず、治療後の最初の日には低から中等度の痛みが生じることがある。治療は扁桃当たり約10〜15分かかります。合併症が発生しない場合、治療後の床への入院は不要で、治療後30分から1時間で退院することができます。
- 代替治療オプション(該当する場合:妊婦管理、従来の扁桃摘出術または抗生物質)について説明する。
- CO2LTの可能な合併症を説明する: 術後出血、 感染症, 扁桃疾患の不完全な解決;第二の扁桃摘出術または扁桃摘出術、痛み、麻酔へのアレルギー反応、味の一時的な変化、周囲の構造への(一時的な)損傷の必要性。
- 治療当日に重い食事を食べないように患者に指示する。
- アセトアミノフェンがその特定の患者に禁忌でない場合、治療の30分前に1,000mgアセトアミノフェン(パラセタモール)を服用するように患者に指示する(ただし、活性肝疾患および肝不全に限定されない)。
- 検査中に面倒なギャグ反射を持つ患者に、舌の基部と扁桃を歯ブラシで少なくとも1分間、好ましくは2週間はこしてギャグ反射を減らすよう依頼する。
3. 患者と機器の準備
- レーザーペンをCO2レーザー機に取り付けます。
- (i)連続レーザー光、(ii) 扁桃の大きさに応じて、(ii) 15-30 W強度などの正しい設定が選択されていることを確認します。一般に、18Wから始まり、扁桃の大きさと患者の協力に応じて最大30Wまでパワーを上げ、(iii)(残りの部分の)扁桃の大きさに応じて2〜4mmの形状サイズ、(iv)形状:円形である。
- 外科医、外科技術者、患者がレーザー安全メガネをかけていることを確認します。
- 外科医と外科技術者が適切な保護外科マスクを着用していることを確認してください。
- 外科医のヘッドライトが作動していることを確認します。
- 患者モニタリング用パルスオキシメータが存在することを確認します。
- 木製の舌圧子が手の届くところにあることを確認します。
注意:レーザービームを反射できるので、金属の抑うつ剤は使用しないでください。
4. タイムアウト手順
- 患者に名前と生年月日を尋ねます。
- 行われる介入を患者に尋ねます。
- 治療の側面については、患者に尋ねます。
- 特に局所麻酔薬や薬のアレルギーについては、患者に尋ねてください。
- すべての機器が存在する場合は、外科技術者に確認してください。
- 手術室のレーザー表示光が点灯し、すべての窓がレーザーの安全性のために覆われているかどうかを確認します。
5. 手術前の患者指示
- 患者に深く吸い込み、治療中にゆっくりと息を吐くように頼む。
- 患者に対して、彼/彼女が制御され、いつでも信号を送ることができることを説明し、レーザー治療の一時停止につながります。
- 外科医の足をタップして治療を一時停止したい場合は、患者に自分の手を使って合図するように指示します。
- 吸引および喉頭痙攣を防ぐために、治療中に液体を飲み込まないように患者に指示する。必要に応じて液体を吐き出すために患者に腎臓の洗面器を提供する。
- これは咽頭領域の局所麻酔によるものであるため、気道が塞がれているような感覚を経験した場合、患者がパニックに陥らないように安心してください。治療はいつでも一時停止できることを患者に再び思い出させる。
6. 扁桃腺の患者と検査の位置決め
- 患者の人差し指にパルスオキシメータを置き、正しく機能していることを確認します。
- 椅子/テーブル制御を使用して患者を直立位置に置く。
- 外科医がレーザー治療を行いながら快適にまっすぐ立つことができるように、椅子/テーブルの高さを設定します。
- 快適で安全な位置決めを確保するために、座席に調整を加えるよう患者に依頼してください。
- 扁桃腺を検査し、活動的な炎症を除外します。
- GSIを使用してギャグ反射を評価し、レーザー治療の実現可能性を判断します。十分なCO2LT治療のために、外科医は扁桃腺を完全に可視化することができ、患者は少なくとも15sのために息を止めることができる必要があります。
7. 扁桃の沈下
- 扁桃腺が一度に1つずつ麻酔されることを患者に伝えます。
- 有意なギャグ反射(GSIグレード2-3)の場合は、舌ベースと咽頭のキシロカインスプレーまたは表面麻酔を使用して、ギャグ反射を減少させます。
- 局所麻酔薬でアンプルを取り、上極に~0.2 mL、中間極に〜0.2 mL、扁桃の下極に0.2 mLを注入します。
注:必要に応じて、扁桃柱も浸透させることができる。これは、扁桃が柱の後ろに隠れている場合や、ギャグ反射を減少させる場合にお勧めします。 - 局所麻酔薬を飲み込まないで、吐き出するように患者に指示する。
- 喉の緊張感は麻酔薬によるものであることを患者に安心させる。実際の障害物によるものではない。
8. 扁桃のレーザー処理
- 患者に深呼吸してもらい、ゆっくり息を吐くように言います。
- 外科技術者に、外科医の視界を妨げることなく、口の開口部の近くに煙の吸引を保持し、持たなければなりません。
- 舌/舌ベースを押し込み、扁桃腺を露出させるために2つの木製の舌ブレードを使用してください。
- 患者の呼気の間に、掃引運動で小葉のリンパ組織をレーザーする。
- 患者があなたの(外科医の)足をタップしたときに停止します。
- 患者が再び呼吸をキャッチし、完全な暗号が達成されるまでステップ8.1-8.4を繰り返します。
- 必要に応じて、余分な局所麻酔薬を注入する(エピネフリンの有無にかかわらず)。
9. レーザー治療のヒント
- 術期出血の場合:出血しているスポットをレーザー「焦点が合っていない」。これは、凝固と同様の効果を有する地殻形成を有するリンパ組織の燃焼につながる(レーザー「焦点」を使用する場合の蒸発に反対)。あるいは、(双極)凝固装置を使用して出血を止める。
- さらに扁桃腺を露出させるために前扁桃柱に押し付けるために木製の舌の刃を使用してください。
- 木の舌の刃を使用して扁桃柱の上部に押し付け、扁桃の上側の小葉を露出させる。
- 木製の舌ブレードを使用して、下部扁桃小葉をすくい上げ、レーザー治療のためにそれを露出させる(舌ブレードにすくい上げ残すことができます)。
10. 治療後の指示
- 術後観察の最低30分間のポプシクルを患者に与える。
- 局所麻酔薬が吸引を防ぐために摩耗するまで、2時間飲んだり食べたりしないように患者に指示する。
- 術後の出血を防ぐために、患者に熱い(温度)またはスパイシーな飲み物/食べ物や硬い地殻を持つ食べ物を1週間飲まないように指示する。
- 必要な場合にのみ鎮痛薬を服用するように患者に伝えます。
注:必要に応じて、1日4回最大1,000mgアセトアミノフェン(パラセタモール)をアドバイスします。 - 患者に1週間激しい身体運動を控えるように言う。
- 術後出血が起こった場合に備えて、最寄りの救急部に行くように患者に勧めます。術後感染(発熱など)の場合は、ENT部門に連絡するよう患者にアドバイスする。
Representative Results
1年間のフォローアップを有する107人の患者で以前に発表された前向きの研究では、術後アンケートを使用して、従来の扁桃摘出術12と比較してCO2LTの扁桃関連症状の回復率および再発を評価した。46人の患者が全身麻酔下で従来の扁桃摘出術を受け、61人の患者がCO2LTを受けた。合計で、CO2LT群の患者の72.5%が扁桃関連症状から治癒した。3名(7.5%)CO2LTグループでは、繰り返し発生する扁桃の苦情に対して改訂手術が必要です。扁桃摘出群では、患者の97.2%が初期治療後に治癒した。全体的な満足度は両方の治療群で同様であったが、術後の平均疼痛強度スコアは、扁桃摘出術後5.4(10、範囲0~9)、扁桃摘出術後の7.7(10、範囲2-10)より長い(9.9対5.4)の使用につながった。扁桃摘出術後のより強い疼痛薬(NsaIDs /オピオイド対アセトアミノフェン)の使用。完全な回復までの日数と術後出血イベントの数は、いずれも扁桃摘出群において有意に高かった(図2)。
図1:レーザー設定の写真使用されるレーザーシステムのCO2LTのための標準的なレーザー設定。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2: 扁桃摘出術と扁桃摘出術後の回復を報告した患者.扁桃摘出術(TO)および扁桃摘出術(TE)後に術後に完全な回復を報告した患者の累積割合。データは以前にLourijssenら12.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
| ディキンソンとフィスク | 反射の等級の定義と特徴 |
| ギャグ重大度指数の成績 | |
| グレードI | 非常に穏やかで、時折、患者によって制御される。 |
| グレード2 | 中程度、制御は患者によって要求される |
| 歯科チームからの安心感を持って。 | |
| グレード3 | 中程度、一貫性があり、治療オプションを制限します。 |
| グレード4 | 重篤で治療は不可能です。 |
| グレード5 | 非常に重度で、患者の行動に影響を与える |
| 歯科出席と治療を不可能にします。 |
表 1: ギャグ重大度指数 (GSI) スコア15.
Discussion
このホワイト ペーパーでは、CO2LT を実行する手順について説明します。私たちの知る限りでは、これはこのような詳細にこの介入を説明する最初の記事です。局所麻酔下の外来CO2LTは、新しい外科的方法であり、したがって、提示された手続きの詳細は、主に著者の実践的な経験を通じて開発されています。
外科的介入に関しては、術前の患者の選択が重要である。CO2LTの場合、手順制限ギャグ反射のない比較的穏やかで協調的な患者が望ましい。したがって、処置およびギャグ反射に関する患者の不安に起因する制限の十分な評価は、一貫した治療効果に達するために非常に重要である。さらに、グレードIV(フリードマン採点)の患者にCO2LTを行わないこと、またはレーザービームで周囲の組織に損傷を与えるリスクがあるため、「キス扁桃腺」を行わないことをお勧めします。
私たちの経験では、扁桃カプセルをそのままにして組織の損傷を制限すると、全身麻酔下で扁桃摘出術と比較して術後の痛み、回復時間および術後の罹患率が減少します。これは、現在の文献16、17、18、19、20、21、22、23、24と一致しています。 、25、26.CO2LTによる扁桃疾患の潜在的な不完全な解決にもかかわらず、多くの患者は、そのオプションを知らされたときに扁桃摘出術よりもCO2LTを好む。この好みは一貫して前向きに報告されている(手術前)と振り返って(フォローアップ時)12.したがって、CO2LTは、医師と患者の両方の視点から扁桃関連疾患の治療オプションのギャップを埋めると考えています。現在進行中の研究は、扁桃疾患を有する成人におけるCO2LTの価値に関するさらなる洞察を提供すべきである13.
扁桃摘出術を行うために利用可能な技術やデバイスの多種多様があり、それぞれが独自の潜在的な長所と短所を持っています。CO2-レーザー以外に利用された手術装置には、マイクロデブライダー、コブラバー、手術ハサミ、無線周波数が含まれます。アブレーションプローブ、インタースティシャル熱療法器具、ダイオードレーザー。成人27の扁桃摘出術のために、ある楽器を他の楽器よりも優先する決定的な証拠はない。マイクロデブライダー、コブラターおよびCO2-レーザーは扁桃摘出術28のために最も頻繁に使用される器械の一つである。有効性、痛みおよび術後合併症に関する報告はさまざまであるが、現在の証拠は、術後の痛みおよび合併症が少ない扁桃摘出術と比較して扁桃摘出術の有効性が等しいことを示唆している27,28,に依存しない扁桃摘出術の方法。
局所麻酔下での扁桃腺手術は数十年前から記載されているが、現在の実習16、29、30、31では行われることはあまりない。多くの耳鼻咽喉科医は、局所麻酔下で扁桃腺手術の考えに不快感を持っています。これは、この特定の形態の扁桃手術の経験の欠如だけでなく、気道および出血制御30に対する懸念によるものである可能性がある。
CO2LTには、いくつかの明確なロジスティック・アドバンテージがあります。まず、局所麻酔薬のみを使用すると、麻酔チームの必要性が排除されます。第二に、手術は外来の設定で行うことができ、手術室の必要はない。第三に、CO2LTで使用される外科用器具は使い捨てがなく、レーザーペンだけが使用後に殺菌する必要がある。レーザーペンの殺菌はあらゆる中央の無菌サービス部門のための簡単なプロシージャである。これらの要因はすべて、コスト削減につながります。一方、レーザーの使用には、地元のレーザー安全基準を満たす特殊な介入室が必要です。
我々は現在、再発性腹蓋膿瘍(14%)32のそれらの患者における本質的なリスクのために腹蓋膿瘍の既往を有する患者を除外する。扁桃摘出33後の患者では再発のリスクはゼロである。扁桃摘出術では、残留組織が膿瘍の再発を引き起こすことがある。また、抗凝固薬や出血性疾患の患者をCO2LTによる治療から除外することをお勧めします。私たちの経験では、出血部位はCO2-レーザーで簡単に管理することができ、必要に応じて、双極凝固で管理することができます。患者が意識があり、挿管されていないという事実は、凝固の減少によるより深遠な出血の手術ごとの治療を複雑にする可能性があります。必要に応じて、患者は完全な麻酔下に持ち込まれることができ、出血部位は扁桃摘出後の術後出血と同様に、ジアサーミーまたはライゲーションで停止することができる。私たちの>1,000の患者の経験では、このようなイベントは発生していません。局所麻酔下で双極性凝固を使用する必要性は、症例の約2%であると推定する。
さらに、現在のところ、非協力的な患者のためにCO2LT症例を早期に停止する必要はなかった。なお、強いギャグ反射は扁桃の下部の最適でないレーザー治療につながっている。これらのケースでは、私たちのギャグ反射トレーニングスキームで患者を家に送り、その後のCO2LT処置の間に残りの扁桃組織の治療に成功しました。これらの数字と手続き上の特性は、単一のセンターでの著者の個人的な経験に基づいており、さらなる研究で評価されるべきであることに注意することが重要です。
Disclosures
この原稿のオープンアクセス出版はルメニスによって支持された。
Acknowledgments
なし。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Carpule syringe and local anesthetic (e.g., xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
| CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
| Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
| Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
| Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (e.g., opthalmic chair or dental chair) |
| Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
| Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
| Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
| Wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |
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