选择性神经转移后的结构化运动康复

Summary

在这里,我们提出了一个方案,为严重神经损伤患者的运动康复和选择性神经转移手术。它旨在恢复运动功能,在患者教育、手术后早期治疗和成功重新内向神经目标后进行康复干预中提出几个阶段。

Abstract

在严重的神经损伤后,选择性神经转移提供了恢复运动和感觉功能的机会。功能恢复既取决于目标在外围的成功再内化,也取决于运动再学习过程,从而产生皮质可塑性。虽然改善康复的方法越来越多,但由于其复杂性和持续时间长,在临床环境中的常规实施仍然是一个挑战。因此,提出了康复策略的建议,目的是指导医生和治疗师完成长期康复过程,并提供支持运动再学习的逐步指导。

神经转移手术后,没有直接的运动功能存在,治疗应侧重于促进活动在瘫痪身体部位的感官运动皮层区域。约2至6个月后(取决于损伤的严重程度和方式、神经再生距离和许多其他因素),可通过肌电图(EMG)检测出第一次运动活动。在这个康复阶段,使用多式联运反馈来重新学习电机功能。这在神经转移后尤其重要,因为肌肉激活模式会因神经连接的改变而改变。最后,肌肉强度应足以克服对抗性肌肉和关节刚度的重力/阻力,并在康复中执行更多功能任务。

Introduction

选择性神经转移提供了一个机会,以恢复神经损伤后的运动功能,当恢复使用神经利沙,神经修复,或神经移植不能预期1,2。神经转移的可能迹象是严重的远端神经损伤,外伤型损伤,缺乏可用于移植的神经根,损伤部位大面积的疤痕和延迟重建3,4。运动神经损伤后,重建是时间关键,因为肌肉组织和运动端板的退化只允许在损伤5,6之后的1-2年内成功恢复肌肉内侧。在这里,神经转移提供了相对较短的手术后再内合时间的优势,因为它们允许靠近目标的神经合气。这个过程,也称为神经化,涉及一个完整神经(供体神经)的手术重定向到受体神经的远端部分。由于这种连接是远至受助神经受损部位,它允许绕过受伤的神经段7。

由于神经转移手术后神经通路被改变,患者不能使用标准术后治疗方案治疗,否则直接神经修复8、9后使用。当捐赠者斧子成长为新的目标时,它们接管了他们以前没有的功能,而皮质仍然连接到它们的原始功能。例如,奥伯林乌纳尔神经转移用于恢复肘部弯曲后,无法弥补的损伤上部躯干或神经根C5和C6 1。如图1所示,它涉及将一个或多个ulnar神经筋膜转移到二头肌10的肌肉皮下运动分支。然而,在成功重新内侧后,这些ulnar神经的这些分片仍然与它们以前的手指弯曲和/或手腕的弯曲和弯曲功能相连。在功能层面上,这意味着在康复开始时,患者需要专注于以前的神经功能(手关闭),以激活和加强受体肌肉(二头肌收缩)。这种方法也被称为"捐助者激活重点康复方法"9。

图1:木皮神经转移功能原理的原理图解。(A) 在健康人中,运动皮层中不同神经/关节的功能活动有明显分离,如肌肉皮神经(红色)和乌纳尔神经(蓝色)。(B) 肌肉皮神经受伤后,二头肌不能激活,而未受伤的乌纳尔神经(蓝色)仍然发挥作用。(C. 在奥伯林的神经转移和再内侧后, ulnar 神经的裂节控制二头肌以及所有其他肌肉在解剖上由 ulnar 神经内枢.在皮质重组发生之前,两种肌肉被激活在一起,因为这些神经纤维之间没有皮质分离(蓝色)。(D) 随着康复的成功,患者已经学会使用某些皮质斧头进行"正常"的 ulnar 神经功能(蓝色),而其他(紫色)现在控制二头肌。这允许两个肌肉群的独立运动。请点击此处查看此图的较大版本。

虽然理解这个概念是成功康复的基础,但重新学习新的运动模式对患者和临床医生来说可能具有挑战性。这是由于康复时间长,神经再生和再内伤的复杂性,以及早期^再内伤期间可直接观察到的肌肉活动量有限。除了周围神经系统的变化外,外科医生和治疗师对中枢神经系统 (CNS) 变化的相关性的认识也日益提高,即,将手部运动和感觉皮质区域重新组织为对11的否定性的后果。当对CNS的神经输入被剥夺时,相关的皮质区域在一定程度上减少,而相邻^区域12。因此,功能的恢复取决于大脑中表征的中央恢复。在过去的几年里,使用生物反馈方法8和方法来支持皮质重组13,14,15已经导致神经转移后康复的可能性扩大。然而,由于手术后治疗的复杂性,在正确的时间提供正确的干预^{非常重要13。}

因此,这种结构化的选择性神经转移后康复方案的目的是为支持运动恢复提供一种可行和整体的方法。它基于目前的建议和作者的经验,将其纳入临床环境。该议定书旨在指导医生、职业和物理治疗师以及其他保健专业人员完成长期康复过程。

如表1所示,在5名胸椎丛伤患者的可行性研究8中,对运动康复的结构化方案进行了评估。他们都接受了几次神经转移(有些与神经移植结合),以恢复上肢功能。因此,为了清楚起见,在描述本议定书中的具体干预措施时,它们指的是上肢。详细,我们以奥伯林尔纳神经^转移10为例,这是在患者1-3执行。为此,我们把乌纳尔神经的部位称为供体神经,而肌肉皮下神经是受体神经。因此,二头肌和胸肌肌肉是受援肌肉被部分神经重新内化。在功能上,这意味着在捐赠者激活集中方法9之后,与 ulnar 神经活动相关的运动(如手腕的关闭或耳部诱拐)用于在以下直接激活二头肌重新内化。然而,基于这种方法的练习也可以在其他身体部位进行。如果在其他身体部位(例如下肢)中实现此需要特殊注意事项,则在协议中指出这一点。

独立于受影响的身体部位,治疗疗程不应超过30分钟,因为肌肉在重新内侧8后不久变得容易疲劳,成功的训练需要患者的充分承诺和专注。

Protocol

这项研究得到当地研究伦理委员会的批准(编号:1009/2014),并根据《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均提供书面知情同意参加本研究。

1. 患者教育

1. 尽管之前给病人任何给定的信息,使用第一次手术后咨询/治疗会议来彻底解释损伤的类型,以及手术的细节。
   1. 可视化神经转移,执行,在一个方案或打印出从解剖图。
   2. 解释改变的神经通路最初如何需要思考神经的原始运动模式。
2. 给病人一个粗略的康复计划,并了解在什么时间点可能现实的结果。
3. 如果患者在^{心理层面遭受}伤害的负面影响,^或需要支持应对压力或疼痛,请联系心理学家。
4. 要求患者用自己的语言解释神经转移的影响,以了解他们是如何理解这个概念的。
   1. 如有必要,重复某些解释并回答开放式问题。
   2. 如果康复机构有一份包含最重要事实的传单,将该手册交给患者(参见补充文件,例如)。
5. 与患者讨论家庭计划。
   1. 说明高频率的训练对于良好的结果很重要,因此家庭锻炼是康复的一个组成部分。
   2. 与患者讨论他/她认为可以最好地处理这一问题的方法。因此,使患者能够承担自己康复的责任。
   3. 以书面形式分发讨论的家庭锻炼计划。确保它只包含以前在治疗会话中执行的练习。
   4. 为了保持随着时间的推移,定期询问患者对家庭计划的看法,并讨论如何改变家庭计划,使其对患者可行和有意义。

2. 增强脱发体部分的皮质再呈现

注:以下康复技术促进变性运动和感觉皮质区域的激活,以恢复瘫痪身体部位的皮质表现。在此阶段,没有活动肌肉收缩是可能的。

1. 遵循 Mosely 等人¹⁸所述的横向化培训方法(左/右歧视)。
   1. 准备以随机顺序显示左四肢和右四肢的卡片(上肢,如果上肢受到影响,下肢下肢受到下肢神经损伤)。以随机顺序向患者展示。
   2. 询问患者是否显示左肢或右肢。虽然速度约2s/卡^{是正常的18,}给病人至少15s回答,如果需要的话。
   3. 给患者反馈,并在必要时有时间了解答案为何错误。
   4. 执行此操作 5 到 10 分钟,以避免疲劳。要求患者在家里也这样做,每天两次,5-10分钟。
2. 指示患者想象瘫痪身体部位的运动,尽管预计没有电机输出。
   1. 确保患者处于平静的环境中,没有任何干扰。
   2. 询问患者瘫痪四肢的哪些运动是容易想象。
   3. 指示患者想象这些运动约5分钟,确切的时间取决于患者的能力,完全专注于这些想象中的运动。
   4. 在治疗过程中,指示患者想象更复杂的运动。
   5. 作为家庭锻炼,要求患者想象这些运动5至10分钟,每天两次。
3. 使用镜面疗法创造瘫痪部分19、20的活跃运动的错觉。
   1. 将立镜或镜子盒放在治疗师和患者面前。将其放在上肢的桌子上或下肢的地板上。
   2. 说明镜面疗法的工作原理是利用声音侧的反射来创建声音侧和四肢同时运动的图像19、21。很快用治疗师自己的上肢或下肢来证明这一点。
   3. 将镜子以医疗方式放在患者面前,以便他/她看到声音侧的反射,正好是受伤四肢的反射。确保整个受伤的四肢被镜子(盒子)覆盖,即患者看不到。
   4. 问问他/她能轻易想象到哪些动作。指示患者在看镜子时用声音一侧执行这些动作。从缓慢移动开始。
   5. 指示患者移动双方5至10分钟。解释,受伤方不会移动,但仍然重要的是产生双方同时移动的错觉。
   6. 在治疗过程中,鼓励患者也进行他/她无法想象的运动,以逐渐增加难度。
   7. 作为家庭锻炼,要求患者执行/想象这些运动5至10分钟,每天两次。
      注:连同其他练习,以加强皮质重组,这占约20分钟的家庭计划,每天两次。询问患者这是否可行。否则,根据患者的喜好选择一两种干预措施,并将培训时间减少到可管理的数量。
4. 由于手术后头几个月内预计没有活动运动,请确保运动范围 (ROM) 保留在所有关节中。
   1. 让患者积极移动所有关节。
   2. 指示病人每天由他/她自己来执行。
   3. 此外,在瘫痪的手或脚踝使用夹板或坐节将关节稳定在一个位置,避免关节,韧带和肌腱的收缩(作为^手22的内在加位置)。如有必要,制作手夹板或确保患者获得一个合适的设备。在肩部不稳定和/或没有肘部弯曲的患者中,使用吊^索15。
   4. 根据患者的需求,包括身体对称性、躯干稳定性和姿势的练习。特别是,如果手功能严重受损,包括单手活动的培训,并为客人提供辅助设备。

3. 使用捐赠方方法激活电机

1. 一旦检测到重新内侧肌肉的第一次自愿收缩,开始这部分的康复,这通常可以在手术后3-5个月内开始(见表2)。
   1. 通过在桌子上解压、插入所有电缆并按下电源按钮,建立表面 EMG 生物反馈系统。这可以是独立设备,也可以是连接到计算机的设备。如果使用计算机,请将设备与计算机连接并启动相应的软件。
   2. 准备病人的皮肤以减少阻^抗23。为此,请小心剃须各自的身体部位和/或用剥皮凝胶和/或湿纸巾轻轻去除死皮细胞。尽快向患者解释系统的功能。
   3. 要求患者思考供体神经最初负责的运动(例如,如果使用 ulnar 神经,则手部闭合),并触动受体肌肉。
   4. 将表面 EMG 电极放在精确位置,肌肉收缩可以触手可及。虽然表面 EMG 可以检测到湿电极和干电极,但在此实验中,干燥电极是测试的首选,因为这些电极可以很容易地在皮肤上移动,以改变电极位置。即使不能移动,在手术后的前3-6个月内定期检查EMG活动。
      注:如果激活期间的信号振幅比松^弛8期间的背景噪声高2-3倍,则可以确认重新内向。
   5. 如果无法确认这一点,请稍微改变电极的位置,并尝试与供体神经相关的其他运动命令(例如,如果 ulnar 神经用作供体,则手腕的 ulnar 诱拐或弯曲)。否则,继续进行皮质激活的干预措施,并在几周后再次进行测试。
2. 训练激活新重新内侧肌肉与sEMG生物反馈。
   1. 作为肌肉激活训练的第一步,对患者进行sEMG生物反馈功能教育,并解释供体激活方法的原理。
   2. 打开生物反馈系统,将表面 EMG 电极放在患者皮肤上方的肌肉上,以显示患者的肌肉激活。
   3. 确保患者舒适地坐着,并指示患者思考与供体神经相关的运动模式,同时从受体肌肉接收 sEMG 信号。如果使用具有调整信号增益可能性的系统,请设置信号振幅足够高且易于观察的方式设置。起初,这通常需要高放大。
   4. 只要患者可以重复激活肌肉,要求他/她在肌肉激活后完全放松,这相当于接近零的EMG振幅。完全放松往往很难达到病人,可能需要一些时间。要求患者反复激活肌肉并完全放松。
   5. 尝试不同的运动提示和电极位置,以找到最高的振幅。找到一个好的组合后,在会话的其余部分保持它。
   6. 为患者提供结构化的家庭锻炼计划,包括每周培训量(建议每天集中训练 10-20 分钟)和训练内容的确切说明。如果患者有可能在家中使用sEMG生物反馈设备,鼓励这8。定期更新家庭锻炼计划。
   7. 一旦患者对sEMG设置有信心,引入运动命令,包括活动神经的激活和受体肌肉的实际功能。对于奥伯林的 ulnar 神经转移到二头肌的患者,这意味着同时考虑手关闭和肘部弯曲。
      警告:在从对抗性肌肉转移神经分支的患者中,只关注供体神经功能,而忽略此步骤。
   8. 训练肌肉激活与没有sEMG生物反馈,直到肌肉力量足以克服重力或对抗性肌肉的阻力。此外,重复激活运动皮层的干预措施。

4. 重新学习原始运动模式

1. 一旦肌肉足够强大,以克服重力或对抗性肌肉和关节僵硬的阻力,集中治疗重新学习受体神经的原始运动模式。这意味着,在奥伯林的神经转移后,患者最终需要学习如何弯曲肘部而不移动手,相反,移动手没有弯曲肘部。
2. 鼓励患者稍微激活受体肌肉,而不在最初由供体神经内枢的肌肉中移动。
3. 使用具有两个通道的 sEMG 生物反馈来支持这一点。将一个双极电极放在重新内皮肌肉上方的皮肤上,并将另一个电极放在原始供体神经肌肉上方的皮肤上。这允许患者同时看到两个肌肉的激活。鼓励患者激活受体肌肉,并确保捐赠肌肉在低 EMG 信号振幅下放松。
   1. 让患者知道信号分离通常更容易与轻微的肌肉激活和两个肌肉的不必要的共收缩是常见的在开始训练。
   2. 使用相同的 sEMG 设置,要求患者激活供体肌肉,而不激活重新内侧肌肉,并监控可取/不受欢迎的策略,从而更好地/更差地分离信号。鼓励支持信号分离的策略。
   3. 如果两种信号都可以通过轻微的肌肉收缩分离,请要求患者执行更强的收缩。
4. 一旦使用sEMG生物反馈时可以观察到良好的信号分离,要求患者在没有反馈的情况下执行分离的"供体"和"受体"运动。
5. 由于这个阶段是认知要求和重复是非常重要的运动重新学习,确保患者有一个合适的家庭锻炼计划。同样,鼓励在家中使用sEMG生物反馈装置(如果可能的话)。
6. 随着运动功能的增加,鼓励患者做更复杂的任务,包括增加肌肉力量或提高精度。如有必要,还要开始"经典"强化练习。
7. 最后,关注日常生活和患者家中、工作环境和运动时所需的活动。
8. 在下肢神经转移中,开始步态训练,重点是避免不必要的补偿性运动。
   1. 要求患者沿着走廊行走,并根据观察步态^{分析24、25}的原则分析步态。
   2. 定义与生理步态模式的偏差,并分析它们与起源(例如,哪些肌肉可能较弱)和彼此之间的连接(例如,髋关节运动学如何影响膝盖运动学,反之亦然)。如有必要,为了澄清,进行额外的测试(例如,肌肉力量或关节活动)。
   3. 根据您的发现24,25制定治疗计划。
   4. 评估患者在进行干预时的干预,以及随着时间的推移的治疗进展。如有必要,进行另一次步态分析和/或变更干预。
9. 在康复出院后三、六和十二个月,见患者,了解长期治疗的成功和患者满意度。如有必要,并应患者要求,提供进一步的培训课程。
10. 评估,如果功能目标,这是与患者讨论手术/在康复开始可以达到。
    注:对于某些患者,这可能是完全功能恢复,而对另一些患者来说,返回最小功能可能就足够了。
    1. 询问患者,如果他/她是否对康复结果感到满意,并表明这是非常主观的,不一定反映在结果评估工具的任何分数。
    2. 如果患者对结果不满意,请告知患者进一步(手术)增强功能的策略,以及使用功能性正事务来补偿有限肌肉力量的可能性。

Representative Results

所述康复方案是在维也纳医科大学的临床环境中实施的,其可行性在先前8^{年的研究中}进行了评估。

正如我们之前出版的8期所报道的,有5名患者参加了试验,以评估这种复杂外周神经损伤后运动康复计划的可行性和结果。患者特征,包括受伤和手术重建,见表1。所有包括患者都遭受了严重的胸椎丛伤。因此,没有手术干预的电机恢复被认为不太可能,在任何病例中都不可能直接神经缝合。根据完整的解剖学选择进行的神经转移,在可能的情况下,从痛苦的肌肉进行神经转移。这样做是为了减少运动再学习过程中的认知负荷。

为了评估运动结果,患者的肌肉力量在重建手术前和出院后使用英国医学研究委员会(BMRC)^第26号表进行评估。

表2显示,所有患者在康复后肩部和肘部功能都有改善,从而能够弯曲手臂对抗重力。这与早期的研究一致,报告大多数患者在选择性神经转移和康复3、27、28后恢复了有用的肩部和肘部功能。然而,在这项研究中,两名奥伯林的乌纳神经转移患者恢复了全肘弯曲强度(M5),这比贝尔泰利和吉佐尼(2004)29所描述的使用相同的手术方法要好。然而,Ray等人(2011^年)28也可以显示肘部功能在其中心治疗的一些患者完全恢复。因此,呈现的电机结果与文献中描述的结果相似或略好。这表明,此协议有助于在接近肌肉,其中肌肉的重新内侧可能良好的结果。

然而,在身体的较远端部分,无法恢复所有患者的全部功能,这与其他研究3,30一致。虽然我们认为,使用结构化训练规程进行运动再教育,可以通过大脑中手的代表性的中央恢复促进运动恢复,但它对大脑所需的外围过程的影响有限。神经转移手术后肌肉的再内侧。因此,作者建议使用此方案,如果外周神经重新内向是预料之中的,但不认为它促进神经再生在外周水平。

案例 nr.	性别, 年龄 (年)		事故类型		病变类型		恢复上肢功能的重建手术
1	米, 68		摩托车事故		多发性创伤;全球胸性丛病		神经移植桥接MCN缺陷;胸膜神经移植物桥接性神经缺陷;用于后躯干重建的神经移植物;奥伯林的ulnar神经转移到MCN运动分支到二头肌的短头
2	米, 56		自行车事故		C5-C6的神经根外伤		奥伯林的ulnar神经转移到MCN运动分支,以恢复二头肌功能;径向三头肌运动分支转移到心神经
3	米, 62		自行车事故		对英国石油公司上级干线的大面积损坏;C7 的牵引力损伤		十一至上颌神经转移;神经向C7的端到端转移;将耳神经分膜转移到MCN的二头肌运动分支;中位神经分部转移到MCN的布拉基利运动分支;径向神经分膜转移到肛门神经
4	f, 22		车祸		C7的神经根外阴;损坏 C8 和 T1		神经移植从C5和C6到MCN,中位和径向神经;神经移植从C8到中位,径向和ulnar神经;神经移植从T1到ulnar神经
5	f, 43		OBPL 之后的轻微创伤		BP 上部和中干箱的牵引力损伤		神经移植桥接C5、C6和C7缺陷,恢复肘部功能和肩部稳定性;中位神经分枝转移到MCN的胸膜运动分支

表1:患者特征。请注意以下缩写:BP = 胸丛;MCN = 肌肉皮神经;OBPL = 产科胸椎丛生病变;OP = 操作;十一 = 脊髓附属神经。此表改编自 Sturma 等人 (2018)⁸。

案例 nr.	上肢功能,包括基线的BMRC等级		上肢功能,包括后续的BMRC等级		神经转移手术和第一次自愿sEMG活动之间的时间		不。治疗疗程共计(每次30分钟)
1	德尔托伊德肌肉: 0		德尔托伊德肌肉: 2		5 个月		25
	弯头弯曲: 0		弯头弯曲: 3
	三头肌肌肉: 0		三头肌肌肉: 2
	无活动手功能		手腕延伸: 1
			手指扩展: 2
2	弯头弯曲: 1		弯头弯曲: 5		4 个月		22
	德尔托伊德肌肉: 2-		德尔托伊德肌肉: 5
3	弯头弯曲: 0		弯头弯曲: 5		3 个月		30
	德尔托伊德肌肉: 0		德尔托伊德肌肉: 4
	三头肌肌肉: 3		三头肌肌肉: 5
	手腕延伸: 3+		手腕延伸: 5
	手指弯曲: 3+		手指弯曲: 5
4	弯头弯曲: 0		弯头弯曲: 3+		5 个月		20
	三头肌肌肉: 0		三头肌肌肉: 2
	无活动手功能		手腕弯曲: 3
			手指弯曲(Ulnar FDP 部分): 3
5	弯头弯曲: 0		弯头弯曲: 3		4 个月		18
	德尔托伊德肌肉: 2		德尔托伊德肌肉: 2
	三头肌肌肉: 3+		三头肌肌肉: 4
均值 (+SD)					4.2 = 0.75 个月		23 × 4.20

表 2:康复协议的运动结果。没有功能损伤的肌肉不包括在表中。在所有患者中,肩部和肘部功能在基线受损,并改善为随访。此外,还介绍了手术和第一次自愿sEMG活动之间的时间,以及每个患者的治疗次数。此表改编自 Sturma 等人 (2018)⁸。

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Discussion

最近,神经转移已越来越多地用于恢复功能后,严重的近端神经损伤,有希望的结果1,4,31,32。然而,虽然有一个共识,结构化训练计划是必要的,以促进有益的神经塑性变化33,34,35,没有结构化协议可用于描述电机神经转移后一步一步的康复方法。因此,所提出的协议的目的是提供详细的指导,手术后康复,以拥抱皮质变化,提高手术效果。与其他协议9,36不同,通过表面EMG生物反馈对肌肉活动的可视化是所呈现协议中的一个关键要素。

在治疗中,患者教育是一个关键步骤,因为患者需要了解相当复杂的外科手术,并接受有关改善健康状况的活动的教育,以便积极参与漫长的康复过程^8,13,37.人们普遍认为,重复是基本性的,需要每天的家庭练习来加强手8、34、38、39的成熟皮质表示.除了纯粹的患者信息,作者强烈推荐以病人为中心的康复方法。这还包括将患者视为一个独特的人,让患者参与护理,良好的临床医生与患者的沟通,以及增强患者的能力。在医疗康复中,这种方法对患者满意度和结果有积极的影响。关于运动恢复本身,建议在肌肉重新内侧之前开始干预,并遵循以供体激活为重点的方法9。为了确保尽早检测到肌肉活动,可以使用EMG生物反馈装置。虽然作者知道EMG生物反馈装置尚未达到临床标准,但强烈建议使用,因为它们允许开始早期活动运动康复,并提供有关新重新内侧肌肉^{的宝贵反馈8}。

该协议中描述的原则可以应用于不同类型的神经转移,尽管可能需要在协议内进行修改。虽然运动重新学习是相对容易的,如果使用协同肌肉/神经,使用对抗性肌肉/神经需要更长的恢复时间,使用生物反馈可能更为重要3,8。特别是在需要更大量的重复的情况下,未来的协议可能还包括严肃的游戏,以保持病人^{的动机41。}

由于神经再生的时间和恢复量在很大程度上取决于损伤和手术干预,没有严格的康复时间表。相反,治疗师被要求继续根据协议中规定的电机恢复的迹象。同样,需要注意的是,神经转移手术的成功基于许多因素,包括损伤的类型和严重程度、外科医生的技能、专业知识以及患者的年龄、健康状况、认知和动机^8,13,42,43.虽然康复是重度神经损伤后恢复功能的主要支柱,但如果周围神经再生和肌肉内侧恢复不足,即使运动再教育的最佳方案也无法改善功能。因此,作者强烈建议在多学科团队中定期一起看望患者,以便能够讨论恢复是否如预期的那样,或者是否需要任何额外的医疗干预。然而,特别是在严重受伤后,如C8和Th1神经根外泄,现实的结果可能不包括完全恢复四肢功能3,30。在这些情况下,临床团队需要尽快向患者传达这一点,只要可以陈述一个真实的预后(大约在神经转移后一年)。此时,需要进一步讨论康复、辅助设备或外科手术(如肌腱转移)的进一步可能性。在绝对没有手功能返回的情况下,用假肢装置替换无功能肢体也可以被视为一^种选择。然而,这只是最后的手段,并在深入身体和心理评估46之后建议。

虽然外周神经手术的重点通常在于运动功能的重建,感觉神经转移有时用于恢复手的感觉后,严重的中位或ulnar神经损伤4,47。类似于运动神经转移,这创造了改变的感觉神经通路,并产生感觉,仿佛他们起源于前一个内向区域的供体神经。即使没有进行感觉神经转移,仍然可以改变/减少的感觉,无论是由于伤害^本身27或由于供体侧^{发病率48。}在这些情况下,及时的再教育可以帮助改善感觉功能49,并减少这种损伤后经常发生的不必要的超敏感性和疼痛。为了确保良好的运动和感觉功能,作者强烈建议用量身定制的治疗方法补充运动再教育,以促进相应感觉皮层以及39、50的重新^组织。51.关于感官再教育,建议在皮肤重新内侧49、52、53之前开始干预。这可能包括其他感官以^视觉53或听觉^反馈54替代感觉,以及利用感官内侧区域27、52的重叠。一旦患者恢复了一定的灵敏度,触觉性gnosis和物体识别可以训练,同时保持大量的感官^输入34。可用于此的典型材料包括具有不同表面的自制板,以便用闭眼识别(见图2)或装满豆类/扁豆/大米的盒子(见图3)。

图2:不同的表面可用于支持恢复感性。通常,患者被要求先用双手触摸这些,而他/她可能随后尝试识别不同的表面,没有视觉只使用手与有限的感性。请点击此处查看此图的较大版本。

图3:一个装满大米的手感觉再教育的盒子。在治疗中,患者可能会小心地将敏感度降低的手放在这个盒子里,然后慢慢移动手。为了集中注意力,治疗师可以将一些小物体(如木块或回形针)放入这个盒子里,并要求在没有视觉控制的情况下找到它们。请点击此处查看此图的较大版本。

然而,在感官和运动再教育中,只有有限的证据表明,选择促进良好恢复所需的^{干预措施。}这限制了拟议的康复议定书的有效性,正如其他议定书一样。虽然在可行性研究中评估了所述协议,并且运动结果与文献8中报告的结果相似或略好,但这项研究是在小样本大小和没有对照组的情况下进行的。这使得无法与以前的协议相比,无法比较此协议的结果、优缺点。进一步的研究需要包括受控研究,以便将使用表面EMG生物反馈与传统方法相比较。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
EMG electrodes	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	Myoboy	This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards	noigroup		If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.