Automatically Generated

Summary

Hier presenteren we een protocol voor de motorische revalidatie van patiënten met ernstige zenuw letsel en selectieve zenuwoverdracht chirurgie. Het is gericht op het herstellen van de motorische functie voor het voorstellen van verschillende stadia in patiënt onderwijs, vroege fase therapie na operatie en interventies voor revalidatie na succesvolle herinnervatie van de doelstelling van de zenuw.

Abstract

Na ernstig zenuw letsel bieden selectieve zenuw overdrachten de mogelijkheid om de motorische en sensorische functie te herstellen. Functioneel herstel is afhankelijk van zowel de succesvolle herinnervatie van de targets in de periferie als het herleer proces van de motor dat corticale plasticiteit inhoudt. Hoewel er een toenemend aantal methoden is om de revalidatie te verbeteren, blijft hun routinematige implementatie in een klinische setting een uitdaging vanwege hun complexiteit en lange duur. Daarom worden aanbevelingen voor revalidatie strategieën gepresenteerd met als doel artsen en therapeuten te begeleiden door het langdurige revalidatieproces en stapsgewijze instructies te geven voor het ondersteunen van motor re-learning.

Direct na de zenuwoverdracht chirurgie, geen motorische functie aanwezig is, en de therapie moet gericht zijn op het bevorderen van de activiteit in de zintuiglijke-motorische cortex gebieden van het verlamde lichaamsdeel. Na ongeveer twee tot zes maanden (afhankelijk van de ernst en modaliteit van letsel, de afstand van zenuw regeneratie en vele andere factoren), kan de eerste motorische activiteit worden gedetecteerd via elektro myografie (EMG). Binnen deze fase van revalidatie wordt multimodale feedback gebruikt om de motorische functie opnieuw te leren. Dit is vooral cruciaal na zenuwoverdracht, als spier activatie patronen veranderen als gevolg van de veranderde neurale verbinding. Tot slot, spierkracht moet voldoende zijn om de zwaartekracht/weerstand van antagonistische spieren en gewrichtsstijfheid te overwinnen, en meer functionele taken kunnen worden uitgevoerd in revalidatie.

Introduction

Selectieve zenuw overdrachten bieden een kans voor het herstellen van de motorische functie na zenuw letsel wanneer herstel door het gebruik van neurolyse, zenuw herstel of zenuw transplantatie niet kan worden verwacht^1,2. Mogelijke indicaties voor zenuw overdrachten zijn ernstige distale zenuw letsels, avulsion-type verwondingen, het gebrek aan beschikbare zenuwwortels voor enten, de uitgebreide littekens op de wond plaats en vertraagde reconstructie^3,4. Na letsel van de motorische zenuw, reconstructie is tijdkritische als degeneratie van spierweefsel en motor eindplaten alleen toestaan voor de succesvolle spier herinnervatie binnen 1-2 jaar na letsel^5,6. Hier, zenuw overdrachten bieden het voordeel van een relatief korte re-innervatie tijd na de operatie, als ze zorgen voor de zenuw coaptatie dicht bij het doelwit. Deze procedure, ook bekend als neurotisering, omvat de chirurgische omleiding van een intacte zenuw (donor zenuw) naar het distale deel van de zenuw van de ontvanger. Aangezien deze verbinding distale is aan de beschadigde plaats van de zenuw van de ontvanger, kan het omzeilen van de gewonde zenuw segment⁷.

Als neurale trajecten worden gewijzigd na operatie zenuwoverdracht, patiënten kunnen niet worden behandeld met standaard post-operatieve therapie protocollen anders gebruikt na directe zenuw reparatie^8,9. Terwijl donor-axonen in het nieuwe doelwit groeien, nemen ze een functie over die ze niet eerder hadden, terwijl ze nog steeds met hun oorspronkelijke functie verbonden waren. Als voorbeeld, de Oberlin elleboog zenuwoverdracht wordt gebruikt om de elleboog flexie herstellen na onherstelbare schade aan de bovenste romp of zenuwwortels C5 en C6¹. Zoals weergegeven in Figuur 1, het gaat om het overbrengen van een of meer elleboog zenuw fascicles naar de musculocutaneous motor tak van de biceps spier¹⁰. Echter, na de succesvolle herinnervatie, deze fascicles van de zenuw van de elleboog zijn coretisch nog steeds verbonden met hun vorige functie van vinger flexon en/of elleboog ontvoering en flexie van de pols. Op functioneel niveau impliceert dit dat aan het begin van de revalidatie de patiënt zich moet concentreren op de vorige zenuwfunctie (hand afsluiting) om de ontvangende spier te activeren en te versterken (biceps contractie). Deze aanpak is ook bekend als “donor activering gerichte revalidatie aanpak”⁹.

Figuur 1: Schematische illustratie van het functionele principe van een elleboog aan musculocutaneous zenuwoverdracht. A) ineen gezond persoon is er een duidelijke scheiding tussen activiteit in de motorische cortex voor functies van verschillende zenuwen/gewrichten zoals hier de musculocutaneous zenuw (rood) en de elleboog zenuw (blauw). B) na een verwonding van de musculocutaneous zenuw kan de biceps spier niet worden geactiveerd, terwijl de ongewonde elleboog zenuw (in blauw) nog steeds functioneert. (C). na de zenuwoverdracht van de Oberlin en de herinnervatie controleren de fascicles van de elleboog zenuw de biceps spieren en alle andere spieren die anatomisch door de nervus elleboog worden geïntimideerd. Voordat corticale reorganisatie optreedt, worden beide spieren samen geactiveerd omdat er geen corticale scheiding is tussen deze zenuwvezels (in blauw). D) met succesvolle revalidatie heeft de patiënt geleerd om bepaalde corticale axonen te gebruiken voor “normale” elleboog zenuwfuncties (in blauw), terwijl anderen (in paars) nu de biceps-spier beheersen. Dit maakt onafhankelijke bewegingen van beide spiergroepen mogelijk. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Hoewel het begrip van dit concept het fundament is van succesvolle revalidatie, kan het opnieuw leren van nieuwe motor patronen een uitdaging zijn voor patiënten en clinici. Dit is te wijten aan de lange duur van revalidatie, de complexiteit van zenuw regeneratie en herinnervatie en de beperkte hoeveelheid direct waarneembare gespierde activiteit tijdens vroege herinnervatie⁸. Afgezien van de veranderingen in het perifere zenuwstelsel, is er een toenemend bewustzijn bij chirurgen en therapeuten voor de relevantie van veranderingen in het centrale zenuwstelsel (CNS), d.w.z. re-organisatie van de hand motor en sensorische corticale gebieden die zich voordoen als een gevolg van denervatie¹¹. Wanneer neurale invoer naar het CZS wordt beroofd, het geassocieerde corticale gebied vermindert tot op zekere hoogte ten koste van aangrenzende gebieden¹². Herstel van de functie, daarom, hangt af van het centrale herstel van haar vertegenwoordiging in de hersenen. In de afgelopen jaren heeft het gebruik van biofeedback-methoden⁸ en benaderingen ter ondersteuning van de corticale reorganisatie^13,14,15 geleid tot uitgebreide mogelijkheden voor revalidatie na zenuwoverdracht. Echter, vanwege de complexiteit van post-chirurgische therapie, is het belangrijk om de juiste interventies op het juiste moment¹³te bieden.

Daarom is het doel van dit gestructureerde protocol voor revalidatie na selectieve zenuw overdrachten het bieden van een haalbare en holistische aanpak ter ondersteuning van motor herstel. Het is gebaseerd op de huidige aanbevelingen en de ervaring van de auteurs met het opnemen ervan in een klinische setting. Het protocol is bedoeld om artsen, beroeps-en fysiotherapeuten en andere gezondheidswerkers te begeleiden door het langdurige revalidatieproces.

Dit gestructureerde protocol voor motorische revalidatie werd geëvalueerd in een haalbaarheidsstudie⁸ bij vijf patiënten met plexus letsels brachialis zoals weergegeven in tabel 1. Ze ontvingen allemaal verschillende zenuw overdrachten (sommige in combinatie met zenuw transplantaties) om de bovenste extremiteiten functie te herstellen. Daarom wordt duidelijkheidshalve bij het beschrijven van specifieke interventies in dit protocol verwezen naar de bovenste ledemaat. In detail nemen we de Oberlin elleboog zenuwoverdracht¹⁰ als een voorbeeld, die werd uitgevoerd bij patiënten 1-3. Hiervoor verwijzen we naar delen van de elleboog-zenuw als de donor zenuw en de musculocutaneous zenuw die de ontvangende zenuw is. Dus, de biceps en brachialis spieren zijn de ontvangende spieren worden opnieuw innervated door delen van de elleboog zenuw. Functioneel, dit betekent dat na een donor activering gerichte aanpak⁹, bewegingen geassocieerd met elleboog zenuwactiviteit (zoals hand sluiten of elleboog ontvoering van de pols) worden gebruikt voor de activering van de biceps spier direct na opnieuw innervatie. Oefeningen op basis van deze aanpak kunnen echter ook in andere lichaamsdelen worden uitgevoerd. Als er speciale overwegingen nodig zijn om dit in andere lichaamsdelen (bijv. de onderste extremiteit) uit te voeren, wordt dit in het protocol aangegeven.

Onafhankelijk van het lichaam deel getroffen, therapiesessies mag niet hoger zijn dan 30 min als spieren gemakkelijk moe worden kort na herinnervatie⁸ en succesvolle training vereist de volledige betrokkenheid en focus van een patiënt.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de lokale onderzoekscommissie ethiek (nummer: 1009/2014) en uitgevoerd in overeenstemming met de verklaring van Helsinki. Alle patiënten verstrekte schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan deze studie. 1. patiënt onderwijs Ondanks enige gegeven eerdere informatie aan de patiënt, gebruik maken van de eerste post-chirurgische consultatie/therapiesessie grondig uitleggen van het type van de verwonding, evenals de uitgevoerde chirurgie in detail. Visualiseer de zenuw overdrachten, die werden uitgevoerd, op een schema of print-out van een anatomie figuur. Leg uit hoe de veranderde neurale route in eerste instantie moet denken aan het oorspronkelijke bewegingspatroon van een zenuw. Geef de patiënt een ruw revalidatieplan en een idee van welke uitkomsten realistisch kunnen zijn op welk moment. Als de patiënt lijdt aan de negatieve gevolgen van de verwonding op psychologisch niveau16,17 of ondersteuning nodig heeft bij het omgaan met stress of pijn, neem dan contact op met een psycholoog. Vraag de patiënt om de impact van de zenuw transfers in hun eigen woorden uit te leggen om erachter te komen hoe ze het concept begrepen hebben. Herhaal indien nodig bepaalde toelichtingen en beantwoord openstaande vragen. Als de revalidatie-instelling een folder heeft met de belangrijkste feiten, overhandigen deze dan aan de patiënt (Zie het aanvullende dossier voor een voorbeeld). Bespreek een thuis programma met de patiënt. Leg uit dat een hoge frequentie van training belangrijk is voor goede resultaten, en dus thuis oefeningen zijn een integraal onderdeel van revalidatie. Bespreek met de patiënt hoe hij/zij denkt dat dit het best benaderd kan worden. Dus, machtigen de patiënt om de verantwoordelijkheid voor zijn/haar eigen revalidatie op zich te nemen. Het besproken Home Exercise-programma in een schriftelijke vorm uit te voeren. Zorg ervoor dat het alleen oefeningen bevat die eerder zijn uitgevoerd binnen een therapiesessie. Om de hechting na verloop van tijd te behouden, vraag de patiënt regelmatig hoe hij/zij zich voelt over het thuis programma en Bespreek hoe het moet worden gewijzigd om haalbaar en zinvol voor de patiënt te zijn. 2. verbetering van de corticale re-presentatie van het Gedenervineerde lichaamsdeel Opmerking: De volgende revalidatie technieken bevorderen de activering van de denervated motorische en sensorische corticale gebieden om de corticale representatie van het verlamde lichaamsdeel te herwinnen. Tijdens deze fase is geen actieve spiercontractie mogelijk. Volg een aanpak voor lateralisatie training (links/rechts discriminatie) zoals beschreven door Mosely et al.18. Bereid kaarten met linker-en rechter ledematen in een willekeurige volgorde (bovenste extremiteit, als de bovenste extremiteit wordt beïnvloed en de onderste extremiteit voor de zenuw verwondingen van de onderste ledematen). Laat ze in een willekeurige volgorde aan de patiënt zien. Vraag de patiënt of er een linker-of rechter extremiteit wordt getoond. Terwijl de snelheid van ongeveer 2 s/kaart normaal18is, geef de patiënt dan minstens 15 s om te beantwoorden, indien nodig. Geef de patiënt feedback, en indien nodig, tijd om te begrijpen waarom het antwoord verkeerd was. Doe dit 5 tot 10 minuten om vermoeidheid te voorkomen. Vraag de patiënt dit ook thuis te doen, twee keer per dag voor 5-10 min. Instrueer de patiënt om de bewegingen van het verlamde lichaamsdeel te bedenken, hoewel er geen motorvermogen wordt verwacht. Zorg ervoor dat de patiënt zich in een rustige omgeving bevindt zonder afleiding. Vraag de patiënt welke bewegingen van de verlamde extremiteiten gemakkelijk te bedenken zijn. Instrueer de patiënt om deze bewegingen ongeveer 5 minuten voor te stellen met de exacte timing, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om zich volledig te concentreren op deze imaginaire bewegingen. In het behandelingsproces, Instrueer de patiënt om zich ook complexere bewegingen voor te stellen. Als een thuis oefening, vraag de patiënt om zich te voorstellen deze bewegingen 5 aan 10 min, twee keer per dag. Gebruik de spiegel therapie om de illusie van actieve beweging van de verlamde deel19,20te creëren. Plaats een staande spiegel of een spiegel doos voor de therapeut en de patiënt. Plaats het op een Bureau voor de bovenste extremiteiten of op de vloer voor de onderste extremiteiten. Leg uit dat spiegel therapie werkt door gebruik te maken van de reflectie van de klank zijde om het beeld te creëren van de gelijktijdige beweging van de klank zijde en de gedenervineerde extremiteit19,21. Laat dit kort zien met de eigen bovenste of onderste extremiteit van de therapeut. Plaats de spiegel mediaal voor de patiënt op een manier dat hij/zij de reflectie van de klank zijde precies ziet waar de gewonde extremiteit wordt verwacht. Zorg ervoor dat de hele gewonde extremiteit wordt bedekt door de spiegel (doos), dat wil zeggen, het kan niet worden gezien door de patiënt. Vraag hem/haar welke bewegingen hij/zij zich gemakkelijk kan voorstellen. Instrueer de patiënt om deze bewegingen met de geluids zijde uit te voeren terwijl je naar de spiegel kijkt. Begin met langzame bewegingen. Instrueer de patiënt om beide zijden 5 tot 10 minuten te bewegen. Leg uit dat de geblesseerde kant niet zal bewegen, maar dat het nog steeds belangrijk is om de illusie van gelijktijdige beweging van beide kanten te genereren. Moedig de patiënt binnen het behandelingsproces aan om ook bewegingen uit te voeren die hij/zij zich niet gemakkelijk kan voorstellen om de moeilijkheidsgraad geleidelijk te verhogen. Als thuis oefening, vraag de patiënt om te presteren/stel deze bewegingen 5 tot 10 min, twee keer per dag.Opmerking: Samen met de andere oefeningen om corticale reorganisatie te verbeteren, is dit goed voor ongeveer 20 minuten van het thuis programma, twee keer per dag. Vraag de patiënt of dit haalbaar is. Anders kiest u een of twee van deze interventies op basis van de voorkeuren van de patiënt en verlaagt u de trainingstijd tot een beheersbaar bedrag. Aangezien er geen actieve beweging verwacht wordt binnen de eerste maanden na de operatie, zorg er dan voor dat het bewegingsbereik (ROM) in alle gewrichten behouden blijft. Laat de patiënt actief alle gewrichten bewegen. Instrueer de patiënt om dit elke dag door hem/haar uit te voeren. Bovendien, in verlamde handen of enkels gebruiken splints of orthesen te stabiliseren van de gewrichten in een positie die voorkomt contracturen van gewrichten, ligamenten, en pezen (als de intrinsieke plus positie voor de hand22). Fabriceren indien nodig een hand spalk of zorg ervoor dat de patiënten een goed uitgerust apparaat krijgen. Bij patiënten met een onstabiele schouder en/of geen elleboog flexie gebruik een sling15. Afhankelijk van de behoeften van de patiënt, omvatten oefeningen voor lichaams symmetrie, romp stabiliteit en houding. Vooral, als de handfunctie ernstig is aangetast, omvatten training van eenhandige activiteiten en bieden de patiënt hulpmiddelen. 3. motor activering met behulp van een donor zijde aanpak Begin dit deel van de revalidatie zodra de eerste volitionele contractie van de herinnervated spier kan worden gedetecteerd, die normaalgesproken binnen 3-5 maanden na de operatie kan worden verwacht (zie tabel 2). Stel een systeem in voor de Surface EMG biofeedback door het uit te pakken op een tafel, alle kabels aan te sluiten en op de aan/uit-knop te drukken. Dit kan een zelfstandig apparaat zijn of één aangesloten op een computer. Als een computer wordt gebruikt, sluit u het apparaat aan op de computer en start u de juiste software. Bereid de huid van de patiënt voor om de impedantie23te verminderen. Doe dit door het betreffende lichaamsdeel zorgvuldig te scheren en/of door dode huidcellen voorzichtig te verwijderen met een afbladgel en/of een natte papieren handdoek. Kort uitleggen van de functionaliteit van het systeem aan de patiënt. Vraag de patiënt om te denken aan bewegingen waar de donor zenuwen oorspronkelijk verantwoordelijk voor waren (bijv. hand afsluiting als de elleboog zenuw werd gebruikt) en palperen de ontvangende spier. Plaats een oppervlak EMG-elektrode op de exacte positie, waar spiercontractie kan worden gepalpeerd. Terwijl oppervlak EMG kan worden gedetecteerd met natte en droge elektroden, in dit experiment hebben droge elektroden de voorkeur voor het testen, omdat deze gemakkelijk kunnen worden verplaatst op de huid te wijzigen van de elektrodepositie. Zelfs als er geen beweging kan worden gepalpleerd, controleren op de EMG activiteit regelmatig binnen de eerste 3-6 maanden na de operatie.Opmerking: De re-innervatie kan worden bevestigd, als de signaalamplitude tijdens de activering is herhaaldelijk 2-3 keer hoger dan achtergrondgeluid tijdens de ontspanning8. Als dit niet kan worden bevestigd, verander dan enigszins de positie van de elektrode en probeer andere motorische commando’s met betrekking tot de donor zenuw (bijv. elleboog ontvoering of flexon van de pols, als de elleboog zenuw werd gebruikt als donor). Anders, ga verder met de interventies voor Corticale activering en test opnieuw na een paar weken. Train de activatie van de nieuw geïninnervineerde spieren met sEMG biofeedback. Als eerste stap in de spier activatie training, de patiënt informeren over de functie van sEMG Biofeedback en de principes van de donor activatie aanpak uitleggen. Schakel het biofeedback systeem in en plaats het oppervlak EMG-elektrode op de huid van de patiënt boven de spier om de spier activatie van de patiënt weer te geven. Zorg ervoor dat de patiënt comfortabel zit en instrueer de patiënt om te denken aan bewegingspatronen met betrekking tot de donor zenuw tijdens het oppakken van sEMG signalen van de ontvangende spier. Als een systeem met de mogelijkheid om signaal winsten aan te passen wordt gebruikt, stel het dan zo in dat de amplitude van het signaal hoog genoeg is om gemakkelijk te kunnen worden waargenomen. In het begin vereist dit meestal een hoge versterking. Zodra de patiënt de spier herhaalbaar kan activeren, vraagt u hem/haar om volledig te ontspannen na spier activatie, wat overeenkomt met EMG amplitudes dicht bij nul. Volledige ontspanning is vaak moeilijk te bereiken voor de patiënt en kan enige tijd duren. Vraag de patiënt herhaaldelijk de spier te activeren en volledig te ontspannen. Probeer verschillende bewegings signalen en elektrode posities om de hoogste amplitude te vinden. Na het vinden van een goede combinatie, onderhoud het de rest van de sessie. Voorzie de patiënt van een gestructureerd Home oefeningsprogramma inclusief de hoeveelheid training per week (10-20 min geconcentreerde training per dag wordt aanbevolen) en precieze instructies over wat te trainen. Als het mogelijk is voor de patiënt om een apparaat te gebruiken voor sEMG biofeedback thuis, moedig deze8. Werk het Home Exercise-programmaregel matig bij. Zodra de patiënt zich zelfverzekerd voelt met de sEMG Setup, introduceer je motorische commando’s waaronder zowel de activering van de donor zenuw als de eigenlijke functie van de ontvangende spier. Voor een patiënt met een Oberlin de elleboog zenuwoverdracht naar de biceps spier, dit betekent denken van hand sluiten en elleboog flexie op hetzelfde moment.Let op: Bij patiënten waar een zenuw tak van een antagonistische spier werd overgebracht, concentreer u zich alleen op de zenuwzenuw functie en laat u deze stap weg. Train spier activering met en zonder sEMG biofeedback totdat spierkracht voldoende is om de zwaartekracht of weerstand van antagonistische spieren te overwinnen. Bovendien, herhaal de interventies voor de activering van de motorische cortex. 4. het originele bewegingspatroon opnieuw leren Zodra de spier sterk genoeg is om de zwaartekracht of de weerstand van antagonistische spieren en gewrichtsstijfheid te overwinnen, focus therapie op het opnieuw leren van de oorspronkelijke bewegingspatroon van de ontvangende zenuw. Dit betekent dat een patiënt na de overdracht van een Oberlin elleboog zenuw eindelijk moet leren hoe de elleboog te buigen zonder enige beweging van de hand en omgekeerd, beweeg de hand zonder flexon van de elleboog. Moedig de patiënt aan om de spier van de ontvanger lichtjes te activeren zonder de beweging in de spieren die oorspronkelijk door de donor zenuw zijn geïnnerleerd. Ondersteun dit met behulp van sEMG biofeedback met twee kanalen. Plaats een bipolaire elektrode op de huid boven de herinnervated spier en zet de andere op de huid boven de oorspronkelijke donor zenuw spier. Hierdoor kan de patiënt tegelijkertijd de activering van beide spieren zien. Moedig de patiënt aan om de spier van de ontvanger te activeren en zorg ervoor dat de donor spier is ontspannen met een lage EMG-signaalamplitude. Laat de patiënt weten dat signaal scheiding meestal gemakkelijker is met lichte spier activatie en dat ongewenste co-contractie van beide spieren gebruikelijk is bij het begin van de training. Met behulp van dezelfde sEMG Setup, vraag de patiënt om de donor spier te activeren zonder de activering van de herinnervated spier en monitor voor wenselijk/ongewenste strategieën resulterend in een betere/slechter scheiding van signalen. Stimuleer strategieën die signaal scheiding ondersteunen. Als beide signalen kunnen worden gescheiden met lichte spiercontracties, vraag de patiënt om sterkere contracties uit te voeren. Zodra goede signaal scheiding tijdens het gebruik van sEMG biofeedback kan worden waargenomen, vraag de patiënt om gescheiden “donor” en “ontvanger” bewegingen uit te voeren zonder feedback. Aangezien deze fase cognitief veeleisend is en herhaling van groot belang is voor het herleren van de motor, zorg er dan voor dat de patiënt een geschikt Home oefeningsprogramma heeft. Nogmaals, stimuleer het gebruik van sEMG biofeedback-apparaten thuis, indien mogelijk. Met een verhoogde motorische functie, moedig de patiënt aan om complexere taken uit te voeren, waaronder verhoogde spierkracht of verbeterde precisie. Start ook “klassieke” versterkingsoefeningen, indien nodig. Tot slot, focus op activiteiten van het dagelijks leven en die nodig zijn in het huis van de patiënt, werkomgeving en bij het uitvoeren van sporten. In de zenuw overdrachten van de onderste ledematen start u een looptraining met de focus op het vermijden van ongewenste compenserende bewegingen. Vraag de patiënt om langs een gang te lopen en analyseer het gang op basis van de principes van observationele gang-analyse24,25. Definieer afwijkingen van het fysiologische gangpatroon en analyseer ze met betrekking tot de oorsprong (bijv. welke spier zwak kan zijn) en de verbinding tussen elkaar (bijv. Hoe heup kinematica van invloed is op knie bewegingen en omgekeerd). Indien nodig, voor verduidelijking, het uitvoeren van aanvullende tests (bijvoorbeeld voor spierkracht of gezamenlijke mobiliteit). Ontwikkel een behandelplan op basis van uw bevindingen24,25. Evalueer de interventies terwijl de patiënt ze doet, evenals de therapie vooruitgang na verloop van tijd. Voer indien nodig een andere gang analyse uit en/of verander interventies. Zie de patiënt drie, zes en twaalf maanden na ontslag van revalidatie om erachter te komen over de lange termijn therapie succes en patiënt tevredenheid. Indien nodig en gevraagd door de patiënt bieden verdere trainingssessies. Evalueren, als het functionele doel, dat werd besproken met de patiënt vóór de operatie/aan het begin van de revalidatie kon worden bereikt.Opmerking: voor sommige patiënten is dit mogelijk volledig functioneel herstel, terwijl voor anderen de terugkeer van een minimale functie mogelijk voldoende is. Vraag de patiënt, als hij/zij tevreden is met de uitkomst van de revalidatie en duidelijk maakt dat dit zeer subjectief is en niet noodzakelijkerwijs wordt weerspiegeld in scores in uitkomst beoordelingsinstrumenten. Als de patiënt ontevreden is met het resultaat, informeert u de patiënt over verdere (chirurgische) strategieën om de functie te verbeteren, evenals de mogelijkheid om functionele orthesen te gebruiken om beperkte spierkracht te compenseren.

Representative Results

Het beschreven revalidatie protocol werd uitgevoerd in een klinische setting aan de medische universiteit van Wenen en de haalbaarheid ervan werd beoordeeld in een eerdere studie8. Zoals gerapporteerd in onze vorige publicatie8, namen vijf patiënten deel aan de studie om de haalbaarheid en uitkomsten van een dergelijk programma voor motorische revalidatie te evalueren na complexe verwondingen van de perifere zenuwen. Patiëntkenmerken, waaronder letsel en uitgevoerde chirurgische reconstructie, zijn te vinden in tabel 1. Alle van de meegeleverde patiënten leed ernstige brachiale plexus verwondingen. Dus, motor herstel zonder chirurgische ingreep werd onwaarschijnlijk geacht en directe zenuw hechting was niet mogelijk in een van de gevallen. De uitgevoerde zenuw transfers werden gekozen afhankelijk van de intact anatomie, en waar mogelijk, zenuw overdrachten van Agonistische spieren werden uitgevoerd. Dit werd gedaan om de cognitieve belasting tijdens het opnieuw leren van de motor te verminderen. Om de motorische uitkomsten te evalueren, werd de spierkracht van de patiënt geëvalueerd voorafgaand aan reconstructieve chirurgie en na ontslag uit revalidatie met behulp van de British Medical Research Council (BMRC) schaal26. Uit de in tabel 2 gepresenteerde resultaten blijkt dat alle patiënten na revalidatie een verbeterde schouder-en elleboog functie hadden, waardoor ze de arm konden buigen tegen de zwaartekracht. Dit is in lijn met eerder onderzoek, rapportage dat een meerderheid van de patiënten de nuttige schouder-en elleboog functie herwinnen na selectieve zenuw overdrachten en oefen3,27,28. Echter, twee van de patiënten met een Oberlin de elleboog zenuwoverdracht opgenomen in deze studie, herwonnen volledige elleboog flexie sterkte (M5), die beter is dan beschreven door bertelli en ghizoni (2004)29 die dezelfde chirurgische methode gebruikt. Echter, Ray et al. (2011)28 kan ook een volledig herstel van de elleboog functie vertonen bij sommige patiënten die in hun centrum worden behandeld. Daarom zijn de gepresenteerde motorische uitkomsten vergelijkbaar of iets beter dan die beschreven in de literatuur. Dit geeft aan dat dit protocol bijdraagt aan goede resultaten in proximale spieren, waar de herinnervatie van de spieren waarschijnlijk is. Echter, in meer distale delen van het lichaam, de volledige functie kon niet worden herwonnen voor alle patiënten, die in overeenstemming is met andere onderzoek3,30. Hoewel wij van mening zijn dat motorre-educatie met behulp van een gestructureerd opleidings protocol motor revalidatie kan vergemakkelijken door het centrale herstel van de vertegenwoordiging van de hand in de hersenen, heeft het een beperkte invloed op de perifere processen die nodig zijn voor de herinnervatie van spieren na de overdracht van de zenuwen chirurgie. Zo, de auteurs voorstellen het gebruik van dit protocol, als de perifere zenuw herinnervatie wordt verwacht, maar geloof niet dat het bevorderen van zenuw regeneratie op perifeer niveau. Case nr. Geslacht, leeftijd (jaren) Type ongeval Type laesie Reconstructieve operaties voor het herstel van de functie van de bovenste ledemaat 1 m, 68 Motorongeluk Polytrauma Wereldwijde brachiale plexopathie Zenuw transplantaties om het defect van MCN te overbruggen; thoracodorsale zenuw transplantaties om het defect van de oksel zenuw te overbruggen; zenuw transplantaties voor reconstructie van de posterieure romp; Oberlin de elleboog zenuwoverdracht naar MCN motor tak aan de korte kop van de biceps 2 m, 56 Fiets ongeval Zenuwwortel avulsie van C5-C6 Oberlin de elleboog zenuwoverdracht naar MCN motor Branch voor restauratie van biceps functie; overdracht van radiale triceps motor tak naar oksel zenuw 3 m, 62 Fiets ongeval Uitgebreide schade aan superieure romp van de BP; tractie letsel van C7 XI-naar-suprascapulaire zenuwoverdracht; end-to-end overdracht van middenrifszenuw zenuw naar C7; overdracht van elleboog zenuw boom naar biceps motor tak van MCN; overdracht van de mediane zenuw boom naar brachialis motor tak van MCN; overdracht van radiale zenuw boom naar oksel zenuw 4 f, 22 Auto-ongeluk Zenuwwortel avulsion van C7; schade aan C8 en T1 Zenuw transplantaties van C5 en C6 naar MCN, mediaan en radiale zenuw; zenuw transplantaties van C8 tot mediaan, radiale en elleboog zenuw; zenuw transplantaties van T1 tot elleboog zenuw 5 f, 43 Kleine trauma jaren na OBPL Tractie letsel van de superieure en mediale romp van de BP Zenuw transplantaties om een defect van C5, C6 en C7 te overbruggen om de elleboog functie en de schouder stabiliteit te herstellen; overdracht van de mediane zenuw boom naar brachiale motor tak van MCN Tabel 1: kenmerken van de patiënt. Let op de volgende afkortingen: BP = brachialis plexus; MCN = musculocutaneous zenuw; OBPL = verloskundige brachiale plexus laesie; OP = operatie; XI = ruggenmerg zenuw. Deze tafel is aangepast van Sturma et al. (2018)8. Case nr. Bovenste ledemaat, inclusief BMRC-kwaliteiten bij Baseline Bovenste ledematen functie inclusief BMRC-kwaliteiten bij follow-up Tijd tussen zenuwoverdracht chirurgie en eerste volitionele sEMG activiteit No. van de Therapiesessies in totaal (30 min elk) 1 Deltoïde spier: 0 Deltoïde spier: 2 5 maanden 25 Elleboog flexaan: 0 Elleboog Flexion: 3 Triceps spier: 0 Triceps spier: 2 Geen actieve handfunctie Pols verlenging: 1 Vinger extensie: 2 2 Elleboog Flexion: 1 Elleboog Flexion: 5 4 maanden 22 Deltoïde spier: 2- Deltoïde spier: 5 3 Elleboog flexaan: 0 Elleboog Flexion: 5 3 maanden 30 Deltoïde spier: 0 Deltoïde spier: 4 Triceps spier: 3 Triceps spier: 5 Pols verlenging: 3 + Pols verlenging: 5 Vinger flexaan: 3 + Vinger flexaan: 5 4 Elleboog flexaan: 0 Elleboog Flexion: 3 + 5 maanden 20 Triceps spier: 0 Triceps spier: 2 Geen actieve handfunctie Pols flexon: 3 Vinger flexon (ulnar FDP deel): 3 5 Elleboog flexaan: 0 Elleboog Flexion: 3 4 maanden 18 Deltoïde spier: 2 Deltoïde spier: 2 Triceps spier: 3 + Triceps spier: 4 Gemiddelde (± SD) 4,2 ± 0,75 maanden 23 ± 4,20 Tabel 2: De motorische uitkomsten van het revalidatie protocol. Er was geen functionele beperking van de spieren die niet in de tabel zijn opgenomen. Bij alle patiënten waren de schouder-en elleboog functie aangetast bij aanvang en verbeterde de follow-up. Bovendien wordt de tijd tussen chirurgie en eerste volitionele sEMG activiteit, evenals het aantal therapiesessies voor elke patiënt gepresenteerd. Deze tafel is aangepast van Sturma et al. (2018)8. Aanvullend bestand. Klik hier om het bestand te downloaden. 

Discussion

Onlangs, zenuw overdrachten zijn steeds meer gebruikt om de functie te herstellen na ernstige proximale zenuw verwondingen met veelbelovende uitkomsten^1,4,31,32. Hoewel er een consensus bestaat dat gestructureerde opleidingsprogramma’s noodzakelijk zijn ter bevordering van heilzame neuroplastische veranderingen^33,34,35, is er geen gestructureerd protocol beschikbaar om de motor te beschrijven rehabilitatie benaderingen na de overdracht van de zenuwen stap voor stap. Daarom was het doel van het gepresenteerde protocol om gedetailleerde instructies te geven voor postoperatieve revalidatie om corticale veranderingen te omarmen en chirurgische uitkomsten te verbeteren. In tegenstelling tot andere protocollen^9,36, visualisatie van gespierde activiteit via oppervlak EMG Biofeedback is een belangrijk element in het gepresenteerde protocol.

Binnen de therapie is patiënt educatie een cruciale stap als de patiënt de tamelijk complexe chirurgische ingreep moet begrijpen en opgeleid moet worden op activiteiten die de gezondheidstoestand verbeteren om actief betrokken te zijn bij het lange revalidatieproces^{8 , 13 , 37}. er bestaat een brede consensus dat herhaling fundamenteel is en dat dagelijkse thuis oefeningen nodig zijn om een gevestigde corticale representatie van de hand te versterken^8,34,38,39 . Naast zuivere patiënteninformatie bevelen de auteurs ten zeerste een patiëntgerichte aanpak aan voor revalidatie. Dit omvat bovendien de behandeling van de patiënt als een uniek persoon, de betrokkenheid van de patiënt in de zorg, goede clinicische-patiënt communicatie en empowerment van de patiënt. Bij medische revalidatie beïnvloedt deze aanpak een positieve invloed op de patiënt tevredenheid en resultaten⁴⁰. Met betrekking tot de motorische revalidatie zelf, is het raadzaam om te beginnen met interventies voordat herinnervatie van de spieren en een donor activering gerichte aanpak⁹te volgen. Om ervoor te zorgen dat gespierde activiteit zo vroeg mogelijk wordt gedetecteerd, kunnen EMG biofeedback-apparaten worden gebruikt. Terwijl de auteurs zijn zich ervan bewust dat EMG biofeedback apparaten zijn nog niet klinisch standaard, hun gebruik wordt sterk aanbevolen als ze toelaten om te beginnen met vroege actieve motorische revalidatie en bieden waardevolle feedback op nieuw opnieuw geïninnervineerde spieren⁸.

De in dit protocol beschreven beginselen kunnen worden toegepast voor verschillende soorten zenuw overdrachten, hoewel wijzigingen in het protocol noodzakelijk kunnen zijn. Terwijl het opnieuw leren van de motor relatief eenvoudig is als synergetische spieren/zenuwen werden gebruikt, vereist het gebruik van antagonistische spieren/zenuwen een langere revalidatie tijd en kan het gebruik van biofeedback van nog groter belang zijn^3,8. Vooral in die gevallen waarin een hogere hoeveelheid herhalingen nodig is, kunnen toekomstige protocollen ook ernstige spellen bevatten om de motivatie van de patiënt te behouden⁴¹.

Aangezien de timing van de zenuw regeneratie en de hoeveelheid herstel enorm afhangt van de verwonding en chirurgische ingrepen, is er geen strikte tijdlijn voor revalidatie. In plaats daarvan wordt de therapeut gevraagd om te gaan afhankelijk van de tekenen van motor herstel zoals vermeld in het protocol. Op dezelfde manier, het is belangrijk op te merken dat het succes van de zenuwoverdracht chirurgie is gebaseerd op vele factoren, waaronder het type en de ernst van de verwonding, de vaardigheden van de chirurg, en expertise, evenals de leeftijd van de patiënt, gezondheidstoestand, cognitie en motivatie^{8 , 13 , 42 , 43}. terwijl revalidatie een belangrijke pijler is voor het herwinnen van de functie na ernstig zenuw letsel, kan zelfs het beste programma voor motor herscholing de functie niet verbeteren, als er onvoldoende perifere zenuw regeneratie en spier herinnervatie zijn. Zo raden de auteurs ten zeerste aan om de patiënten regelmatig samen te zien binnen een multidisciplinair team om te kunnen bespreken of herstel gaat zoals verwacht of als er extra medische ingrepen nodig zijn. Echter, vooral na ernstige verwondingen zoals C8 en th zenuwwortel avulsies, realistische uitkomsten kunnen niet omvatten volledig herstel van de extremiteit functie^3,30. In deze gevallen moet het klinisch team dit aan de patiënt meedelen zodra een realistische prognose kan worden vermeld (ongeveer één jaar na de overdracht van de zenuwen). Op dit punt, verdere mogelijkheden in revalidatie, hulpmiddelen of chirurgische ingrepen (als pees transfers) moeten worden besproken. In gevallen, waar absoluut geen handfunctie terugkeert, kan het vervangen van de functieloze ledemaat met een prothese worden beschouwd als een optie als goed^44,45. Dit wordt echter alleen aanbevolen als laatste redmiddel en na diepgaande fysieke en psychologische beoordeling⁴⁶.

Terwijl de focus van perifere zenuw chirurgie meestal op de reconstructie van de motorische functie ligt, worden de sensorische zenuw overdrachten soms gebruikt om het gevoel in de hand te herstellen na ernstige mediane of elleboog zenuw letsel^4,47. Net als bij overdrachten van motorische zenuwen creëert dit veranderde sensorische neurale trajecten en resulteert in sensaties die worden gevoeld alsof ze afkomstig zijn van het vorige innervatie gebied van de donor zenuw. Zelfs als er geen overdracht van sensorische zenuwen werd uitgevoerd, kan er nog steeds worden veranderd/verminderd gevoel, hetzij als gevolg van de verwonding zelf²⁷ of als gevolg van morbiditeit van de donor zijde⁴⁸. In deze gevallen kan tijdige herscholing helpen om de sensorische functie⁴⁹te verbeteren en ongewenste hypergevoeligheid en pijn te verminderen die vaak optreedt na dergelijke verwondingen. Om een goede motorische en zintuiglijke functie te garanderen, bevelen de auteurs ten zeerste aan om motor Re-education aan te vullen met op maat gemaakte therapie benaderingen om de re-organisatie in de bijbehorende sensorische cortex te bevorderen, evenals^{39,50, 51}. met betrekking tot sensorische re-educatie, is het raadzaam om te beginnen met interventies voor herinnervatie van de huid^49,52,53. Dit kan onder meer zijn vervanging van sensatie door andere zintuigen als Vision⁵³ of auditieve feedback⁵⁴, evenals het gebruik maken van de overlapping van sensorische innervatie gebieden^27,52. Zodra de patiënt een bepaalde mate van gevoeligheid heeft herwonnen, kan tactiele gnosis en Objectherkenning worden getraind, met behoud van een grote hoeveelheid sensorische input³⁴. Typische materialen die hiervoor kunnen worden gebruikt, omvatten zelfgemaakte platen met verschillende oppervlakken die met gesloten ogen moeten worden herkend (Zie Figuur 2) of een doos gevuld met bonen/linzen/rijst (Zie Figuur 3).

Figuur 2: verschillende oppervlakken kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van het herwinnen van de gevoeligheid. Meestal wordt de patiënt gevraagd om deze met beide handen eerst aan te raken, terwijl hij/zij daarna kan proberen de verschillende oppervlakken zonder visie te herkennen met alleen de hand met beperkte gevoeligheid. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figuur 3: een doos gevuld met rijst voor sensorische heropvoeding van de hand. In de therapie, de patiënt zou kunnen zijn/haar hand met verminderde gevoeligheid zorgvuldig in deze doos en langzaam bewegen de hand. Om de aandacht van de patiënt te vestigen, kan de therapeut enkele kleine voorwerpen (bijv. houten blokken of paperclips) in deze doos plaatsen en vragen om ze te vinden zonder visuele controle. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Echter, in zowel sensorische als motor Re-education, er is slechts beperkt bewijs met betrekking tot de keuze van de interventies die nodig zijn om goed herstel te bevorderen³⁴. Dit beperkt de geldigheid van het voorgestelde revalidatie protocol, zoals voor andere protocollen. Hoewel het beschreven protocol werd beoordeeld binnen een haalbaarheidsstudie en de motorische uitkomsten vergelijkbaar of iets beter waren dan die gerapporteerd in de literatuur⁸, werd deze studie uitgevoerd op een kleine steekproefgrootte en zonder controlegroep. Dit maakt het onmogelijk om de resultaten, voordelen en nadelen van dit protocol met betrekking tot de vorige te vergelijken. Verder onderzoek moet gecontroleerde studies omvatten om de mogelijke voordelen van het gebruik van oppervlak EMG biofeedback te vergelijken met conventionele benaderingen.

Materials

EMG electrodes	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	Myoboy	This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards	noigroup		If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.