Automatically Generated

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשיקום המנוע של חולים עם פציעות עצבים חמורות ניתוח העברת עצבים סלקטיבית. היא מטרתה לשחזר את הפונקציה המוטורית מציע מספר שלבים בחינוך לחולה, טיפול בשלב מוקדם לאחר ניתוח והתערבויות לשיקום לאחר מוצלחת מחדש המטרה של היעד של העצב.

Abstract

לאחר פציעות עצבים חמורות, העברות עצבי סלקטיבי לספק הזדמנות לשחזר את תפקוד המנוע ואת החישה. התאוששות פונקציונלית תלויה הן על האינבציה מוצלחת של המטרות בפריפריה ועל תהליך הלמידה מחדש של המנוע באמצעות הפלסטיות הקורטיקלית. בעוד יש מספר גדל והולך של שיטות כדי לשפר את השיקום, היישום השגרתי שלהם בסביבה קלינית נשאר אתגר בשל המורכבות שלהם משך זמן רב. לפיכך, המלצות לאסטרטגיות שיקום מוצגות במטרה להדריך רופאים ומטפלים באמצעות תהליך השיקום הארוך לאורך זמן ומתן הוראות צעד-אחר-צעד לתמיכה בלמידה מחדש של המנוע.

ישירות לאחר ניתוח העברת עצבים, אין תפקוד מוטורי קיים, והטיפול צריך להתמקד בקידום הפעילות באזורי קליפת המוח הסנסוריים של הגוף המשותק. לאחר כשניים עד שישה חודשים (בהתאם לחומרת מודאליות של פציעה, המרחק של התחדשות העצב וגורמים רבים אחרים), הפעילות המוטורית הראשונה ניתן לזהות באמצעות אלקטרומגרפיה (EMG). בשלב זה של שיקום, משוב מרובה מודאלי משמש ללמוד מחדש את הפונקציה המוטורית. זה קריטי במיוחד לאחר העברות העצבים, כמו דפוסי הפעלת שריר לשנות בשל החיבור העצבי שונה. לבסוף, כוח השריר צריך להיות מספיק כדי להתגבר על הכבידה/התנגדות של שרירים יריבים ונוקשות משותפת, ומשימות פונקציונלי יותר ניתן ליישם בשיקום.

Introduction

העברות עצבי סלקטיבי לספק הזדמנות לשחזור הפונקציה מנוע לאחר פציעות עצבים כאשר התאוששות על ידי שימוש נוירוליזה, תיקון עצבים, או השתלת עצבים לא ניתן לצפות^1,2. סימנים אפשריים עבור העברות העצבים הם חמורים מאוד פציעות העצבים, הפציעות מסוג avulsion, העדר שורשי העצב הזמין להשתלת, הצטלקות נרחבת באתר הפציעה ושחזור מושהה^3,4. בעקבות פגיעה בעצב המנוע, שחזור הוא קריטי זמן כמו ניוון של רקמת שרירים ולוחות סוף מנוע רק לאפשר את השריר מוצלחת מחדש בתוך 1-2 שנים לאחר הפציעה^5,6. כאן, העברות עצבים לספק את היתרון של זמן קצר יחסית מחדש שימור לאחר הניתוח, כפי שהם מאפשרים שיתוק העצב קרוב למטרה. הליך זה, הידוע גם בשם נוירוטיזציה, כרוך בניתוב מחדש כירורגי של עצב שלמים (עצב התורמים) אל החלק המרוחק של עצב המטופל. מאחר שחיבור זה הוא מקום מאוד לאתר הפגום של עצב המטופל, הוא מאפשר לעקוף את קטע העצבים הפצוע⁷.

כמו מסלולים עצביים משתנים לאחר ניתוח העברת עצבים, חולים לא ניתן לטפל בפרוטוקולים שלאחר הניתוח הסטנדרטי בשימוש אחרת לאחר תיקון עצבי ישירה^8,9. בעוד אקסונים התורם לצמוח לתוך היעד החדש, הם להשתלט על הפונקציה הם לא היו בעבר בעוד באופן מקורי עדיין להיות מחובר לתפקוד המקורי שלהם. כדוגמה, העברת העצבים של Oberlin משמש כדי לשחזר את גמישות המרפק לאחר נזק בלתי הפיך לגזע העליון או שורשי העצב C5 ו-C6¹. כפי שמוצג באיור 1, זה כרוך בהעברת אחד או יותר העצב העצבי ulcicles לענף המנוע musculocutaneous של שריר שרירי¹⁰. עם זאת, לאחר ההצלחה מחדש מוצלחת, אלה הפססילס של עצב האולנאר הם עדיין מחוברים לתפקוד הקודם שלהם של האצבע בגמישות ו/או חטיפה האולנאר וגמישות של פרק כף היד. ברמה תפקודית זה מרמז כי בתחילת השיקום, המטופל צריך להתמקד בתפקוד העצבי הקודם (יד סוגר) על מנת להפעיל ולחזק את השריר המטופל (שרירי התכווצות). גישה זו ידועה גם בשם “הפעלת התורמים גישה שיקומית ממוקדת”⁹.

איור 1: המחשה סכמטית של העיקרון הפונקציונלי של הmusculocutaneous להעברת העצבים. (א) באדם בריא, קיימת הפרדה ברורה בין פעילות בקליפת המנוע לפונקציות של עצבים/המפרקים שונים כמו כאן את העצב הmusculocutaneous (אדום) ואת העצב האולמד (כחול). (ב) לאחר פגיעה בעצב הmusculocutaneous, לא ניתן להפעיל את שריר שרירי הזרוע, בעוד שהעצב האולנאר הבלתי נפגע (בכחול) עדיין מתפקד. (ג). לאחר העברת העצבים של oberlin ו מחדש האינבציה, fascicles של עצב האולנאר שליטה שרירי שרירי, כמו גם את כל השרירים האחרים מבחינה אנטומית innervated על ידי עצב הגומד. לפני שמתרחשת התארגנות משותפת, שני השרירים מופעלים יחד כאשר אין הפרדה קורטיקלית בין סיבי העצב האלה (בכחול). (ד) עם שיקום מוצלח, החולה למדה להשתמש באקקיות מסוימות של קליפת העצב הרגילה (בכחול), בעוד אחרים (בסגול) עכשיו שליטה על השריר שרירי. זה מאפשר תנועה עצמאית של שתי קבוצות השריר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

בעוד הבנת קונספט זה הוא הבסיס של שיקום מוצלח, לימוד מחדש של דפוסי מנוע חדשים יכול להיות מאתגר עבור חולים ומטפלים. הדבר נובע ממשך זמן ארוך של שיקום, את המורכבות של התחדשות העצב מחדש האינבציה ואת כמות מוגבלת של פעילות השרירים הנצפה ישירות במהלך מוקדם מחדש שימור⁸. מלבד השינויים במערכת העצבים ההיקפית, קיימת מודעות גוברת בקרב מנתחים ומטפלים עבור הרלוונטיות של שינויים במערכת העצבים המרכזית (CN), כלומר, ארגון מחדש של מנוע היד ואזורים קליפת החושי המתרחשים כמו . תוצאה של שימור¹¹ כאשר הכניסה העצבית למרכז העצבים משולל מקום, האזור הקורטימתי המקושר פוחת במידה מסוימת על חשבון האזורים הסמוכים¹². לכן, שחזור הפונקציה תלוי בהתאוששות המרכזית של הייצוג במוח. בשנים האחרונות, השימוש בשיטות ביופידבק⁸ וגישות לתמיכה בארגון מחדש בקליפת הגוף^13,14,15 הוביל לאפשרויות מורחבות בשיקום לאחר העברות עצבים. עם זאת, בשל המורכבות של טיפול לאחר ניתוח, חשוב לספק את התערבויות נכונות בזמן הנכון¹³.

לכן, מטרת פרוטוקול מובנה זה לשיקום לאחר העברות עצבים סלקטיבית היא לספק גישה אפשרית והוליסטית כדי לתמוך התאוששות המנוע. הוא מבוסס על המלצות נוכחיות וחווית המחברים עם שילוב בסביבה קלינית. הפרוטוקול נועד להנחות רופאים רפואיים, מטפלים בעיסוק וברפואה, כמו גם אנשי בריאות אחרים באמצעות תהליך שיקום ארוך טווח.

פרוטוקול מובנה זה עבור שיקום מוטורי הוערך במחקר היתכנות⁸ בחמישה חולים עם פציעות מקלעת ברכא כפי שמוצג בטבלה 1. כולם קיבלו מספר העברות עצבים (כמה בשילוב עם שתלי עצבים) כדי לשחזר את תפקוד הגפיים העליונות. לכן, למען הבהירות, כאשר מתארים התערבויות ספציפיות בפרוטוקול זה, הן מתייחסות לגפיים העליונות. בפרוטרוט, אנו לוקחים את העברת העצבים של Oberlin ‘¹⁰ כדוגמה, אשר בוצעה בחולים 1-3. בשביל זה, אנחנו מתייחסים לחלקים של עצב הגומד כמו להיות עצב התורם ואת העצב הmusculocutaneous להיות עצב המטופל. כך, שרירי הזרוע והשרירים הם שרירי הנמען להיות מחדש מinnervated על ידי חלקים של עצב האולמד. מבחינה פונקציונלית, משמעות הדבר היא כי בעקבות הפעלת התורם ממוקדת גישה⁹, תנועות הקשורות לפעילות העצב האולמד (כגון סגירת יד או חטיפה של פרק כף היד) משמשים להפעלת שריר שרירי ישירות לאחר . מחדש את האינבציה עם זאת, תרגילים המבוססים על גישה זו יכולים להתבצע גם בחלקי גוף אחרים. אם יש צורך בשיקולים מיוחדים כדי ליישם זאת בחלקי גוף אחרים (למשל, הגפיים התחתונות), הדבר מצביע על כך בתוך הפרוטוקול.

בלתי תלוי מהחלק הגוף מושפע, הפעלות טיפול לא יעלה על 30 דקות כמו השרירים להיות עייף בקלות זמן קצר לאחר מחדש שימור⁸ והכשרה מוצלחת דורש התחייבות מלאה של המטופל ומיקוד.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר המקומי (מספר: 1009/2014) ובוצע בהתאם להצהרת הלסינקי. כל המטופלים סיפקו הסכמה מושכלת בכתב להשתתף במחקר זה. 1. השכלה לחולה למרות כל המידע הקודם שנמסר למטופל, השתמש בפגישת הייעוץ/טיפול הראשונה שלאחר ניתוח, כדי להסביר ביסודיות את סוג הפציעה, כמו גם את הניתוח שבוצע בפרוטרוט. דמיינו לעצמכם את העברות העצבים שבוצעו, על מזימה או על הדפסת החוצה מדמות אנטומית. הסבירו כיצד מסלול העצבים השתנה בתחילה דורש חשיבה על תבנית התנועה המקורית של העצב. תן לחולה תוכנית שיקום קשה ומושג מה התוצאות עשויות להיות מציאותיות באיזו נקודה בזמן. אם המטופל סובל מההשלכות השליליות של הפציעה ברמה הפסיכולוגית16,17 או זקוק לתמיכה בהתמודדות עם מתח או כאב, פנה לפסיכולוג. בקש מהמטופל להסביר את ההשפעה של העברת העצבים במילים שלהם כדי לגלות כיצד הם הבינו את המושג. אם יש צורך, חזרו על הסברים מסויימים וענו על שאלות פתוחות. אם למוסד השיקום יש עלון עם העובדות החשובות ביותר, העבר את זה למטופל (ראה קובץ משלים לדוגמה). דונו עם המטופל בתוכנית ביתית. להסביר כי תדירות גבוהה של אימון חשוב לתוצאות טובות, ולכן תרגילי בית הם חלק אינטגרלי של שיקום. דונו עם המטופל איך הוא חושב שזה יכול להיות הטוב ביותר להתקרב. לכן, להעצים את החולה לקחת אחריות על השיקום שלו/שלה. מסור את תוכנית תרגיל הבית שנדונה בצורה כתובה. ודא שהוא מכיל רק תרגילים שבוצעו בעבר במסגרת טיפול. על מנת לשמר את הדבקות לאורך הזמן, באופן קבוע לשאול את המטופל איך הוא/היא מרגישה על התוכנית הביתית ולדון כיצד זה צריך להיות שונה כדי להיות ריאלי ומשמעותי למטופל. 2. שיפור מחדש של קליפת הגוף הדערנית הערה: טכניקות השיקום הבאות לקדם את ההפעלה של המנוע מdenervated ואזורי הקליפת חושי להחזיר את הייצוג הקורטיקלית של חלק הגוף משותק. במהלך שלב זה לא ניתן להתכווצות שרירים פעילה. בצע גישה להכשרה לצורך התקרבות (אפליה שמאלית/ימנית) כפי שמתואר על-ידי מוזלי ואח ’18. הכן קלפים המציגים את הגפיים השמאליים והימניים בסדר אקראי (הגפיים העליונים, אם הגפיים העליונות מושפעות והגפיים התחתונות נמוכות יותר לפציעות עצביות בגפיים התחתונות). . תראה להם את החולה בסדר אקראי שאל את החולה אם מוצג קצה שמאלי או ימני. בעוד מהירות של כ 2 s/כרטיס נורמלי18, לתת לחולה לפחות 15 s כדי לענות, במידת הצורך. תן למטופל משוב, ואם יש צורך, הזמן להבין מדוע התשובה הייתה שגויה. לעשות את זה במשך 5 כדי 10 דקות כדי למנוע עייפות. בקשו מהמטופל לעשות זאת גם בבית, פעמיים ביום עבור 5-10 דקות. הנחו את המטופל לדמיין תנועות של הגוף המשותק, למרות שאין מצפים לפלט ממונע. ודא שהמטופל נמצא בסביבה רגועה ללא כל הסחת דעת. שאל את המטופל אילו תנועות של הגפיים משותק קל לדמיין. הורה למטופל לדמיין תנועות אלה במשך כ -5 דקות עם העיתוי המדויק, בהתאם ליכולתו של המטופל להתרכז באופן מלא בתנועות מדומיינות אלה. בתוך תהליך הטיפול, הורה למטופל לדמיין גם תנועות מורכבות יותר. כתרגיל ביתי, בקשו מהמטופל לדמיין את התנועות האלה 5 עד 10 דקות, פעמיים ביום. השתמש בטיפול במראה כדי ליצור אשליה של תנועה פעילה של החלק המשותק19,20. הניחו מראה עמידה או תיבת מראה מול המטפל והמטופל. הניחו אותו על שולחן בשביל הגפיים העליונים או על הרצפה בגפיים התחתונות. להסביר את הטיפול במראה עובד על ידי ביצוע שימוש בהשתקפות של צד הקול כדי ליצור את התמונה של התנועה הסימולטני של צד הצליל והחלק השני19,21. זמן קצר להדגים את זה עם הגפיים העליונים או התחתונים של המטפל. הניחו את מראה המראה מול המטופל באופן שהוא רואה את ההשתקפות של הצד הקולי בדיוק במקום שבו צפוי הגפיים הפצועים. ודא כי כל הגפיים הפצועים מכוסים במראה (תיבת), כלומר, לא ניתן לראותו על ידי המטופל. שאלו את התנועות שאפשר לדמיין בקלות. הנחו את המטופל לבצע את התנועות הללו בעזרת הצד הקולי בעת התבוננות במראה. . תתחיל בתנועות איטיות הורה למטופל להעביר את שני הצדדים במשך 5 עד 10 דקות. הסבר, כי הצד הפצוע לא יזוז, אך עדיין חשוב ליצור אשליה של תנועה בו משני הצדדים. בתוך תהליך הטיפול, עודדו את המטופל גם לבצע תנועות כי הוא/היא לא יכול לדמיין בקלות להגביר בהדרגה את הקושי. כתרגיל ביתי, בקשו מהמטופל לבצע/לדמיין תנועות אלה 5 עד 10 דקות, פעמיים ביום.הערה: יחד עם התרגילים האחרים כדי לשפר את הארגון המארגן מראש, זה מהווה כ -20 דקות של התוכנית הביתית, פעמיים ביום. . תשאלי את החולה אם זה אפשרי אחרת, בחרו אחת או שתיים מהתערבויות הללו על בסיס ההעדפות של המטופל והפחיתו את זמן ההכשרה לסכום הניתן לניהול. מאחר שאין תנועה פעילה בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, ודא שטווח התנועה (ROM) נשמר בכל המישקים. תן לחולה להעביר את כל המפרקים באופן פעיל. הנחה את המטופל לבצע זאת כל יום לידו. בנוסף, בידיים משותק או בקרסוליים להשתמש סדים או אורתוזות כדי לייצב את המפרקים בעמדה שמונעת המפרקים של מפרקים, רצועות, וגידים (כמו מיקום פנימי פלוס עבור יד22). במקרה הצורך, הרכיבו סד יד או ודא כי המטופלים מקבלים התקן מצויד היטב. בחולים עם כתפיים לא יציבות ו/או ללא גמישות מרפק להשתמש קלע15. בהתאם לצרכיו של המטופל, כוללים תרגילים לסימטריית הגוף, ליציבות העורק וליציבה. במיוחד, אם תפקוד היד פגום באופן חמור, כולל הכשרה של פעילויות יד אחת ולספק את החולה עם מכשירי עזר. 3. הפעלת מנוע באמצעות גישה מצד התורם התחל חלק זה של השיקום ברגע התכווצות הפרסומיה הראשונה של שריר re-innervated ניתן להבחין, אשר ניתן בדרך כלל צפוי בתוך 3-5 חודשים לאחר הניתוח (לראות שולחן 2). הגדר מערכת עבור ביופידבק מפני השטח על-ידי פירוק האריזה על הטבלה, חיבור כל הכבלים ולחיצה על לחצן ההפעלה. זה יכול להיות התקן עצמאי, או אחד מחובר למחשב. אם נעשה שימוש במחשב, חבר את ההתקן למחשב והפעל את התוכנה המתאימה. הכינו את העור של החולה כדי להפחית את העכבה23. עשה זאת על ידי גילוח בזהירות את החלק הגוף המתאים ו/או על ידי הסרת בעדינות תאי עור מתים עם ג’ל פילינג ו/או מגבת נייר רטוב. זמן קצר להסביר את הפונקציונליות של המערכת למטופל. בקשו מהמטופל לחשוב על תנועות שעצבי התורמים היו במקור אחראיים (למשל, סגירת הידיים אם נעשה שימוש בעצב הגומד) ומפרקים את שריר המטופל. מניחים אלקטרודה EMG המשטח על המיקום המדויק, שבו התכווצות שרירים יכול להיות palpated. בעוד EMG המשטח עשוי להתגלות עם אלקטרודות רטוב ויבש, בניסוי זה אלקטרודות יבש העדיפו בדיקות כמו אלה ניתן להעביר בקלות על העור כדי לשנות את עמדת האלקטרודה. גם אם התנועה לא יכול להיות palpated, לבדוק את הפעילות EMG באופן קבוע בתוך הראשון 3-6 חודשים לאחר הניתוח.הערה: ניתן לאשר את האינבציה מחדש, אם משרעת האות במהלך ההפעלה היא שוב ושוב 2-3 פעמים גבוה יותר מאשר רעש הרקע במהלך הרפיה8. אם זה לא יכול להיות מאושר, מעט לשנות את המיקום של האלקטרודה ולנסות פקודות מוטוריות אחרות הקשורות לעצב התורם (למשל, חטיפה או גמישות של פרק כף היד, אם עצב הגומד שימש כתורם). אחרת, להמשיך עם התערבויות עבור הפעלה קורטיקלית ולבדוק שוב לאחר כמה שבועות. הרכבת את ההפעלה של השרירים שinnervated re לאחרונה עם ביופידבק sEMG. כצעד הראשון של אימון הפעלת שרירים, לחנך את המטופל על הפונקציה של sEMG ביופידבק ולהסביר את העקרונות של הגישה הפעלת התורם. להפעיל את מערכת הביופידבק ולמקם את המשטח EMG אלקטרודה על העור של המטופל מעל השריר כדי להציג את הפעלת השריר של המטופל. ודא שהמטופל יושב בנוחות ומורה למטופל לחשוב על דפוסי תנועה הקשורים לעצב התורם תוך איסוף אותות sEMG משריר הנמען. אם מערכת עם האפשרות להתאים את רווחי האות משמש, להגדיר את זה בדרך כי משרעת האות גבוהה מספיק כדי להיות בקלות נצפתה. בהתחלה, זה בדרך כלל דורש הגברה גבוהה. ברגע המטופל יכול להפעיל באופן בלתי נשכח את השריר, לשאול אותו/אותה להירגע לחלוטין לאחר הפעלת השריר, אשר מתאים הגברה EMG קרוב לאפס. הרפיה מלאה היא לעתים קרובות קשה להשיג את המטופל יכול לקחת קצת זמן. בקש מהמטופל להפעיל שוב ושוב את השריר ולהרגיע אותו לגמרי. נסה רמזים תנועה שונים עמדות אלקטרודה כדי למצוא את השרעת הגבוהה ביותר. לאחר מציאת שילוב טוב, לשמור על זה את שאר הפגישה. לספק למטופל תוכנית התעמלות ביתית מובנית, כולל כמות האימונים בשבוע (10-20 מינימום של הכשרה מרוכזת ליום מומלץ) והוראות מדויקות של מה להתאמן. אם זה אפשרי עבור החולה להשתמש במכשיר עבור sEMG ביופידבק בבית, לעודד את זה8. עדכן את תוכנית התרגיל הביתי באופן סדיר. ברגע המטופל מרגיש בטוח עם ההתקנה sEMG, להציג פקודות מנוע כולל הן את ההפעלה של עצב התורם ואת הפונקציה בפועל של שריר הנמען. עבור מטופל עם העברת עצבים גומד של אוברלין לשריר שרירי הזרוע, זה אומר לחשוב על סגירת יד ומרפק כיפוף באותו זמן.זהירות: בחולים שבהם הועבר ענף עצבים משריר שרירים, התמקד רק בתפקוד העצבי של התורם והשמט שלב זה. הפעלת שריר הרכבת עם וללא ביופידבק sEMG עד חוזק השריר מספיק כדי להתגבר על הכבידה או התנגדות של השרירים היריבים. בנוסף, חזור על התערבויות להפעלת קליפת המוח המוטורית. 4. לימוד מחדש של תבנית התנועה המקורית ברגע שהשריר חזק מספיק כדי להתגבר על הכבידה או על ההתנגדות של השרירים האנטראלית ונוקשות משותפת, התמקד בטיפול בלמידה מחדש של תבנית התנועה המקורית של עצב המטופל. משמעות הדבר היא כי המטופל לאחר העברת העצבים הסופית של Oberlin צריך ללמוד כיצד לכופף את המרפק ללא כל תנועה של היד ולהיפך, להזיז את היד ללא גמישות של המרפק. עודדו את המטופל להפעיל מעט את שריר המטופל ללא התנועה בשרירים שinnervated במקור על ידי עצב התורמים. תמיכה זו באמצעות ביופידבק sEMG עם שני ערוצים. מניחים אלקטרודה דו-קוטבית אחת על העור מעל השריר re-innervated ולשים את השני על העור מעל שריר העצב המקורי התורם. זה מאפשר למטופל במקביל לראות את ההפעלה של שני השרירים. עודדו את המטופל להפעיל את שריר המטופל ולוודא ששריר התורם רפוי עם משרעת אות EMG נמוכה. תן לחולה לדעת כי הפרדת האות היא בדרך כלל קל יותר עם הפעלת שרירים קלה התכווצות בלתי רצויה של שני השרירים הוא נפוץ בתחילת ההכשרה. באמצעות אותו ההתקנה sEMG, לבקש מהמטופל להפעיל את שריר התורם ללא הפעלת שריר re-innervated ולפקח עבור אסטרטגיות רצויות/לא רצויות וכתוצאה מכך הפרדה טובה יותר/גרוע יותר של אותות. עודד אסטרטגיות התומכות בהפרדת אות. אם שני האותות יכולים להיות מופרדים עם התכווצויות שרירים קלה, לבקש מהמטופל לבצע התכווצויות חזקות יותר. ברגע הפרדת האות טובה תוך שימוש במשוב sEMG ניתן לצפות, לבקש מהמטופל לבצע מופרדים “תורם” ו “הנמען” תנועות ללא משוב. כפי ששלב זה דורש באופן ברור וחזרה הוא בעל חשיבות רבה עבור המנוע ללמידה מחדש, לוודא כי למטופל יש תוכנית גופנית מתאימה הביתה. שוב, לעודד את השימוש של מכשירי ביופידבק sEMG בבית, אם אפשר. עם פונקציה מוטורית מוגברת, לעודד את המטופל לעשות משימות מורכבות יותר כולל כוח שרירים מוגבר או דיוק משופר. במקרה הצורך, התחילו גם תרגילי חיזוק “קלאסיים”. לבסוף, התמקד בפעילויות של החיים היומיומיים והנדרשים בבית המטופל, בסביבת העבודה ובביצוע הספורט. ב העברות עצבי הגפיים התחתונות, להתחיל להתאמן הילוך עם ההתמקדות על הימנעות בלתי רצויות תנועות פיצוי. בקשו מהמטופל ללכת לאורך המסדרון ולנתח את ההליכה על בסיס עקרונות תצפית הילוך24,25. הגדירו סטיות מתבנית ההילוך הפיסיולוגית ולאחר מכן מנתחים אותם ביחס למקור (למשל, איזה שריר יכול להיות חלש) והקשר בין השני (למשל, איך הירך משפיעה על הברך ולהיפך). במידת הצורך, לבירור, יש לערוך בדיקות נוספות (למשל, לכוח שרירים או ניידות משותפת). לפתח תוכנית טיפול על בסיס הממצאים שלך24,25. הערכת התערבויות כאשר המטופל עושה אותם, כמו גם את התקדמות התרפיה לאורך זמן. במידת הצורך, בצע ניתוח הילוך נוסף ו/או שינוי התערבויות. לראות את החולה שלוש, שש ושתים חודשים לאחר השחרור משיקום כדי לגלות על הצלחה ארוכת טווח טיפול וסיפוק המטופל. במידת הצורך ובקשה על ידי המטופל לספק מפגשי הדרכה נוספים. הערכה, אם המטרה הפונקציונלית, שנדונה עם המטופל לפני הניתוח/בתחילת השיקום ניתן היה להגיע.הערה: עבור חלק מהחולים, זה עשוי להיות התאוששות תפקודית לחלוטין, בעוד עבור אחרים החזרת של פונקציה מינימלית עשוי להספיק. שאל את החולה, אם הוא/היא מרוצה מתוצאת השיקום ולהבהיר כי זה סובייקטיבי מאוד ולא בהכרח משתקף על ידי כל הציונים בכלי הערכה של תוצאות. אם המטופל אינו מרוצה מהתוצאה, להודיע למטופל על אסטרטגיות נוספות (כירורגי) כדי לשפר את התפקוד, כמו גם את האפשרות של שימוש אורתוזות פונקציונלי לפצות כוח שריר מוגבל.

Representative Results

פרוטוקול השיקום המתואר יושם בסביבה קלינית באוניברסיטה הרפואית של וינה והכדאיות שלה הוערך במחקר הקודם8. כפי שדווח בפרסום הקודם שלנו8, חמישה חולים השתתפו במשפט כדי להעריך את הכדאיות ואת התוצאות של תוכנית כזו עבור שיקום מוטורי לאחר פציעות היקפית מורכבים. מאפייני המטופל כולל פציעה וביצוע שחזור כירורגי ניתן למצוא בטבלה 1. כל המטופלים הללו סבלו מפציעות מקלעת קשות. כך, התאוששות מוטורית ללא התערבות כירורגית נחשב לא סביר תפר עצבי ישיר לא היה אפשרי באף אחד מהמקרים. העברות העצבים המבוצעות נבחרו בהתאם לאנטומיה ללא שינוי, ובמידת האפשר, בוצעו העברות עצבים משרירים אגאגית. זה נעשה כדי להפחית את העומס הקוגניטיבי במהלך לימוד מחדש מנוע. על מנת להעריך את התוצאות המוטוריים, כוח השריר של המטופלים הוערך לפני ניתוח שחזור ולאחר השחרור משיקום באמצעות מועצת המחקר הרפואי הבריטי (BMRC) סולם26. התוצאות המוצגות בטבלה 2 מראים כי כל המטופלים היו כתפיים משופרות ותפקוד המרפק לאחר שיקום, ומאפשר להם לכופף את הזרוע נגד כוח הכבידה. זה בשורה עם מחקר מוקדם, דיווח כי רוב המטופלים להחזיר שימושי הכתף והמרפק פונקציה לאחר העברות עצבים סלקטיבית ו rehabiliation3,27,28. עם זאת, שניים מהחולים עם העברת עצבים גומד של אוברלין כלול במחקר זה, חזר מרפק מלא בחוזק (M5), אשר מתוארת על ידי ברטלי ו ghizoni (2004)29 אשר השתמשו באותה שיטה כירורגית. עם זאת, ריי ואח ‘ (2011)28 יכול גם להראות התאוששות מלאה של תפקוד המרפק בחלק מהחולים שטופלו במרכז שלהם. לכן, התוצאות המוטוריים המוצגות דומות או מעט טובות יותר מאלה המתוארות בספרות. הדבר מעיד על כך שפרוטוקול זה תורם לתוצאות טובות בשרירים האבוביים, כאשר סביר להניח שהשרירים מחדש של השרירים. עם זאת, בחלקים מיותר של הגוף, לא היתה אפשרות לקבל חזרה את הפונקציה המלאה עבור כל המטופלים, אשר בקנה אחד עם מחקר אחר3,30. בעוד אנו מאמינים כי מנוע החינוך מחדש באמצעות פרוטוקול הכשרה מובנית עשוי להקל על שיקום המנוע על ידי ההתאוששות המרכזית של הייצוג של היד במוח, יש לו השפעה מוגבלת על התהליכים ההיקפיים הדרושים ל מחדש את השרירים לאחר ניתוח העברת עצבים. לפיכך, המחברים מציעים את השימוש בפרוטוקול זה, אם העצב ההיקפי היקפית מחדש צפוי, אבל לא מאמינים בו כדי לקדם התחדשות עצבים ברמה ההיקפית. . תיק מעניין סקס, גיל (שנים) סוג התאונה סוג של נגע ניתוחים שיקומיים לשיקום תפקודי גפיים עליונים 1 m, 68 תאונת אופנוע פגיעה רכנופתיה גלובלית שתלי עצבים כדי לגשר על הפגם של MCN; thoracodorsal שתלי העצב כדי לגשר על הפגם של עצב השחי; שתלי עצבים עבור שחזור העורק האחורי; העברת העצבים האולפית של אוברלין לענף המנוע של MCN לראש הקצר של שרירי הזרוע 2 m, 56 תאונת אופניים בסיס עצבי שורש של C5-C6 העברת העצבים האולפית של אוברלין לענף מנועי MCN לשיקום של תפקוד שרירי הזרוע; העברת ענף מנוע תלת ראשי רדיאלי העצב השחי 3 m, 62 תאונת אופניים נזק נרחב המטען העליון של BP; פציעת המתיחה של C7 XI-to-supraשכמה העברת עצבים; העברה מקצה לקצה של העצב סרעפת כדי C7; העברה של העצב האולמד להעביר שרירי הזרוע מנוע של MCN; העברה של העצב החציוני להעברת מנוע הזרוע המוטורית של MCN; העברת העצב הרדיאלי לעצב בתוך השחי 4 f, 22 תאונת דרכים בסיס עצבי שורש של C7; נזק ל-C8 ו-T1 שתלי עצבים מ C5 ו-C6 כדי MCN, החציון והעצב הרדיאלי; שתלי העצב מ C8 עד החציוני, מוקדי עצב אולנאר; שתלי עצבים מ-T1 עד לעצב הגומד מיכל 5 f, 43 טראומה משנית שנים לאחר OBPL פציעת המתיחה של הגזע המדיאלי העליון של BP שתלי העצב כדי לגשר פגם של C5, C6 ו C7 לשחזר את תפקוד המרפק ואת יציבות הכתפיים; העברה של העצב החציוני מעבר לזרוע מנוע של MCN שולחן 1: מאפייני המטופל. הינכם מתבקשים לשים לב לקיצורים הבאים: BP = מקלעת ברכאל; MCN = musculocutaneous עצב; OBPL = ברככה מקלעת לסולר; מבצע אופוס =; XI = עצב אביזר השדרה. שולחן זה מותאם מסטורמה ואח ‘ (2018)8. . תיק מעניין פונקציית הגפיים העליונה כולל ציונים של BMRC בתוכנית בסיסית פונקציית הגפיים העליונה כולל ציונים של BMRC בהמשך טיפול זמן בין ניתוח העברת עצבים הראשון פרסומיה sEMG פעילות לא. של הפעלות תרפיה בסך הכל (30 דקות כל אחת) 1 שריר הדלתא: 0 שריר הדלתא: 2 חמישה חודשים 25 מרפק בגמישות: 0 מרפק בגמישות: 3 השריר התלת ראשי: 0 השריר התלת ראשי: 2 אין פונקציית יד פעילה הארכת פרק כף היד: 1 הארכת אצבע: 2 2 מרפק בגמישות: 1 מרפק בגמישות: 5 4 חודשים 22 שריר הדלתא: 2- שריר הדלתא: 5 3 מרפק בגמישות: 0 מרפק בגמישות: 5 שלושה חודשים 30 שריר הדלתא: 0 שריר הדלתא: 4 השריר התלת ראשי: 3 השריר התלת ראשי: 5 הארכת פרק כף היד: 3 + הארכת פרק כף היד: 5 כיפוף אצבעות: 3 + כיפוף אצבעות: 5 4 מרפק בגמישות: 0 מרפק בגמישות: 3 + חמישה חודשים 20 השריר התלת ראשי: 0 השריר התלת ראשי: 2 אין פונקציית יד פעילה פרק כף היד בגמישות: 3 כיפוף אצבעות (חלק FDP): 3 מיכל 5 מרפק בגמישות: 0 מרפק בגמישות: 3 4 חודשים 18 שריר הדלתא: 2 שריר הדלתא: 2 השריר התלת ראשי: 3 + השריר התלת ראשי: 4 ממוצע (± SD) 4.2 ± 0.75 חודשים 23 ± 4.20 טבלה 2: . תוצאות מוטוריות של פרוטוקול השיקום לא היתה פגיעה תפקודית של השרירים שאינם כלולים בטבלה. בכל החולים, תפקוד הכתפיים והמרפק נפגעו בתוכנית הבסיסית והשתפרה להמשך טיפול. בנוסף, את הזמן בין הניתוח הראשון פרסומיה sEMG פעילות, כמו גם מספר הפעלות טיפול עבור כל מטופל מוצגים. שולחן זה מותאם מסטורמה ואח ‘ (2018)8. קובץ משלים. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הקובץ. 

Discussion

לאחרונה, העברות עצבים שימשו יותר ויותר כדי לשחזר את הפונקציה לאחר פציעות עצבים חמורות האבובי עם תוצאות מבטיחות^1,4,31,32. עם זאת, בעוד יש קונצנזוס כי תוכניות הכשרה מובנית נחוצים לקידום שינויים נוירופלסטיים מועילים^33,34,35, אין פרוטוקול מובנה זמין לתאר מנוע גישות שיקום לאחר העברות עצבים צעד אחר צעד. לכן, מטרת הפרוטוקול המוצג היה לספק הוראות מפורטות לשיקום אחרי כירורגי לאמץ שינויים קורטיקלית ולשפר את התוצאות כירורגי. בניגוד לפרוטוקולים אחרים^9,36, ויזואליזציה של פעילות שרירים באמצעות משטח emg ביופידבק הוא רכיב מפתח בפרוטוקול המוצג.

במסגרת הטיפול, החינוך הסבלני הוא צעד קריטי כאשר המטופל צריך להבין את ההליך הכירורגי מורכב למדי ולהיות מחונך בפעילויות שיפור מעמד הבריאות כדי להיות מעורב באופן פעיל בתהליך השיקום הארוך^{8 ,} מיכל ^{בן 13 , 37}. יש הסכמה רחבה כי חזרה היא בסיסית והיום תרגילים הביתה נחוצים כדי לחזק את הייצוג היטב מבוססת בקליפת היד^8,34,38,39 . מלבד מידע מטופלים טהורים, המחברים ממליצים על גישה מרוכזת למטופל לשיקום. זאת בנוסף כרוכה בטיפול במטופל כאדם ייחודי, מעורבות המטופל בטיפול, תקשורת טובה למטפלים במטופלים והעצמת המטופל. בשיקום רפואי, גישה זו משפיעה באופן חיובי על שביעות רצון המטופלים ותוצאות⁴⁰. בנוגע לשיקום המנוע עצמו, מומלץ להתחיל בהתערבות לפני אינגיבציה מחדש של השרירים ולעקוב אחר הפעלת התורם ממוקדת גישה⁹. כדי להבטיח שפעילות שרירית תזוהה מוקדם ככל האפשר, ניתן להשתמש בהתקני ביופידבק של EMG. בעוד המחברים מודעים לכך התקנים ביופידבק EMG הם עדיין לא תקן קליני, השימוש שלהם הוא מומלץ מאוד, כאשר הם מאפשרים להתחיל שיקום מוטורית פעיל מוקדם ולספק משוב יקר על innervated re-שרירי החדש⁸.

העקרונות המתוארים בפרוטוקול זה יכולים להיות מוחלים על סוגים שונים של העברות עצבים, למרות ששינויים בפרוטוקול עשויים להיות נחוצים. בעוד המנוע לימוד מחדש הוא קל יחסית אם שרירים השרירים/העצבים שימשו, השימוש בשרירים/עצבי העוינת דורש זמן שיקום ארוך יותר והשימוש בביופידבק יכול להיות אפילו יותר חשוב^3,8. במיוחד במקרים בהם דרושה כמות גבוהה יותר של חזרות, פרוטוקולים עתידיים עשויים לכלול גם משחקים רציניים כדי לשמור על המטופל מוטיבציה⁴¹.

כאשר העיתוי של התחדשות העצב ואת כמות ההתאוששות עצומה תלויה בפציעה והתערבויות כירורגי, אין ציר זמן קפדני לשיקום. במקום זאת, המטפל מתבקש להמשיך בהתאם לסימני ההחלמה המוטורית כאמור בפרוטוקול. באותה הדרך, חשוב לציין כי ההצלחה של ניתוח העברת עצבים מבוססת על גורמים רבים כולל סוג וחומרת הפציעה, הכישורים של המנתח, מומחיות, כמו גם הגיל של החולה, מעמד בריאות, קוגניציה ומוטיבציה^{8 ,} מיכל ^{בן 13 , 42 , 43}. בעוד שיקום הוא עמוד מרכזי להשבת פונקציה לאחר פציעות עצבים חמורים, אפילו את התוכנית הטובה ביותר עבור החינוך מחדש מנוע לא יכול לשפר את התפקוד, אם יש מספיק התחדשות עצביים היקפית השריר מחדש שריר. כך, המחברים ממליצים לראות את המטופלים באופן קבוע יחד בתוך צוות רב תחומי כדי להיות מסוגל לדון אם ההתאוששות הולך כצפוי או אם התערבויות נוספות רפואיות נוספות יש צורך. עם זאת, במיוחד לאחר פציעות חמורות כמו C8 ו Th1 בסיס עצבי שורש, תוצאות מציאותי לא כוללים התאוששות מלאה של תפקוד הגפיים^3,30. במקרים אלה, הצוות הקליני צריך לתקשר זה למטופל ברגע פרוגנוזה ריאליסטית ניתן לציין (בערך שנה אחת לאחר העברות עצבים). בשלב זה, אפשרויות נוספות בשיקום, התקנים מסייעת או התערבויות כירורגיות (כמו העברות גיד) צריך לדון. במקרים שבהם אין לחלוטין פונקציה יד מחזירה, החלפת האיבר התפקודי פחות עם התקן תותבת יכול להיחשב כאופציה גם^44,45. זה, עם זאת, מומלץ רק כמוצא אחרון ולאחר הערכה פיזית ופסיכולוגית מעמיקה⁴⁶.

בעוד המיקוד של ניתוח עצבי היקפי שוכב בדרך כלל על שחזור של פונקציה מוטורית, העברות העצב החושי משמשות לעיתים כדי לשחזר את התחושה ביד לאחר החציוני החמורה או פציעה העצב האולמד^4,47. בדומה העברות העצבים המוטוריים, זה יוצר שינוי מסלולים עצביים החישה ואת תוצאות התחושות כי הם הרגישו כאילו הם המקורם באזור האינבציה הקודם של עצב התורם. גם אם לא בוצעו העברות עצבים תחושתיות, עדיין ניתן לשנות או להפחית תחושה בגלל הפציעה עצמה²⁷ או בשל התחלואה בצד התורם⁴⁸. במקרים אלה, חינוך מחדש בזמן יכול לעזור לשפר את הפונקציה החושית⁴⁹, ולהפחית בלתי רצויים hyper-רגישות וכאב, כי לעתים קרובות מתרחשת לאחר פציעות כאלה. כדי להבטיח מנוע טוב ותפקוד חושי, המחברים ממליצים מאוד להתאים את מנוע החינוך מחדש עם גישות טיפול מותאמות לקדם ארגון re בקליפת החושים המקביל, כמו גם^{39,50, 51}. בנוגע לחינוך מחדש חושי, מומלץ להתחיל התערבויות לפני שהאינבציה מחדש של העור^49,52,53. זה יכול לכלול החלפה של תחושה על ידי חושים אחרים כמו חזון⁵³ או שמיעתי משוב⁵⁴, כמו גם לעשות שימוש בחפיפה של אזורים הפרעה החישה^27,52. ברגע המטופל חזר כמות מסוימת של רגישות, הגנוזיס מישוש וזיהוי האובייקט ניתן להכשיר, תוך שמירה על כמות גבוהה של קלט חושי³⁴. חומרים טיפוסיים שניתן להשתמש בהם, כוללים צלחות מתוצרת עצמית עם משטחים שונים כדי להיות מזוהים עם עיניים סגורות (ראה איור 2) או קופסה המלאה בשעועית/עדשים/אורז (ראה איור 3).

איור 2: ניתן להשתמש במשטחים שונים כדי לתמוך בהשבת רגישות. בדרך כלל, המטופל מתבקש לגעת בשתי הידיים הראשונות, בזמן שהוא יכול לנסות לאחר מכן להכיר את המשטחים השונים ללא חזון, תוך שימוש ביד ברגישות מוגבלת. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: קופסה מלאה באורז לחינוך מחדש חושי של היד. בטיפול, המטופל עשוי לשים את ידו עם רגישות מופחתת בקפידה בתיבה זו ולהעביר לאט את היד. כדי למקד את תשומת לבו של המטופל, המטפל יכול לשים כמה חפצים קטנים (למשל, קוביות עץ או אטבי נייר) בתיבה זו ולבקש למצוא אותם ללא בקרה חזותית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

עם זאת, בשני חושי ומנוע החינוך מחדש, יש רק ראיות מוגבלות לגבי הבחירה של התערבויות צורך לקדם התאוששות טובה³⁴. פעולה זו מגבילה את תוקפו של פרוטוקול השיקום המוצע, באשר לפרוטוקולים אחרים. בעוד הפרוטוקול המתואר הוערך בתוך מחקר היתכנות ותוצאות מוטוריות היו דומים או קצת יותר טוב מאלה שדווחו בספרות⁸, מחקר זה בוצע על גודל מדגם קטן וללא קבוצת שליטה. הדבר מאפשר להשוות בין התוצאות, היתרונות והחסרונות של פרוטוקול זה ביחס לאלה הקודמים. מחקר נוסף צריך לכלול מחקרים מבוקרים על מנת להשוות את היתרונות האפשריים של שימוש משטח EMG ביופידבק לגישות קונבנציונאלי.

Materials

EMG electrodes	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany	Myoboy	This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards	noigroup		If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.