Aquí, presentamos un protocolo para la rehabilitación motora de pacientes con lesiones nerviosas graves y cirugía de transferencia selectiva de nervios. Su objetivo es restaurar la función motora proponiendo varias etapas en la educación del paciente, la terapia en etapa temprana después de la cirugía y las intervenciones para la rehabilitación después de una reinnervación exitosa del objetivo del nervio.
Después de lesiones nerviosas graves, las transferencias nerviosas selectivas proporcionan una oportunidad para restaurar la función motora y sensorial. La recuperación funcional depende tanto de la reinnervación exitosa de los objetivos en la periferia como del proceso de re-aprendizaje motor que implica plasticidad cortical. Si bien hay un número cada vez mayor de métodos para mejorar la rehabilitación, su implementación rutinaria en un entorno clínico sigue siendo un desafío debido a su complejidad y larga duración. Por lo tanto, las recomendaciones para las estrategias de rehabilitación se presentan con el objetivo de guiar a los médicos y terapeutas a través del proceso de rehabilitación de larga duración y proporcionar instrucciones paso a paso para apoyar el reaprendizaje motor.
Directamente después de la cirugía de transferencia nerviosa, no hay función motora presente, y la terapia debe centrarse en promover la actividad en las áreas de la corteza sensorial-motora de la parte del cuerpo paralizado. Después de unos dos a seis meses (dependiendo de la gravedad y la modalidad de lesión, la distancia de regeneración nerviosa y muchos otros factores), la primera actividad motora se puede detectar a través de electromiografía (EMG). Dentro de esta fase de rehabilitación, la retroalimentación multimodal se utiliza para volver a aprender la función motora. Esto es especialmente crítico después de las transferencias nerviosas, como patrones de activación muscular cambian debido a la conexión neuronal alterada. Finalmente, la fuerza muscular debe ser suficiente para superar la gravedad / resistencia de los músculos antagónicos y la rigidez de las articulaciones, y tareas más funcionales se pueden implementar en la rehabilitación.
Las transferencias nerviosas selectivas proporcionan una oportunidad para restaurar la función motora después de lesiones nerviosas cuando la recuperación por el uso de la neurolisis, reparación nerviosa, o injerto nervioso no se puede esperar1,2. Las posibles indicaciones para las transferencias nerviosas son lesiones graves del nervio distal, lesiones de tipo avulsión, la falta de raíces nerviosas disponibles para el injerto, la cicatrización extensa en el sitio de la lesión y reconstrucción retardada3,4. Después de la lesión del nervio motor, la reconstrucción es crítica en el tiempo, ya que ladegeneración del tejido muscular y las placas finales del motor sólo permiten la reinnervación muscular exitosa dentro de 1-2 años después de la lesión 5,6. Aquí, las transferencias nerviosas proporcionan la ventaja de un tiempo de reinnervación relativamente corto después de la cirugía, ya que permiten la coaptación nerviosa cerca del objetivo. Este procedimiento, también conocido como neurotización, implica la redirección quirúrgica de un nervio intacto (nervio donante) a la parte distal del nervio receptor. Como esta conexión es distal al sitio dañado del nervio receptor, permite omitir el segmento nervioso lesionado7.
Como las vías neuronales se alteran después de la cirugía de transferencia de nervios, los pacientes no pueden ser tratados con protocolos de terapia postoperatoria estándar utilizados de otro modo después de la reparación directa del nervio8,9. Mientras que los axons donantes crecen en el nuevo objetivo, se hacen cargo de una función que no tenían antes mientras que corticalmente todavía estaban conectados a su función original. Como ejemplo, la transferencia del nervio cubital Oberlin se utiliza para restaurar la flexión del codo después de un daño irreparable en el tronco superior o las raíces nerviosas C5 y C61. Como se muestra en la Figura 1, implica la transferencia de uno o más fascículos del nervio cubital a la rama motora musculocutánea del músculo bíceps10. Sin embargo, después de la reinnervación exitosa, estos fascículos del nervio cubital todavía están corcículos todavía conectados a su función anterior de flexión de los dedos y / o abducción cubital y flexión de la muñeca. A nivel funcional esto implica que al comienzo de la rehabilitación, el paciente necesita centrarse en la función nerviosa anterior (cierre de la mano) con el fin de activar y fortalecer el músculo receptor (contracción del bíceps). Este enfoque también se conoce como “enfoque de rehabilitación centrado en la activación del donante”9.
Figura 1: Ilustración esquemática del principio funcional de una transferencia nerviosa ulnésa a musculocutánea. (A) En una persona sana, hay una clara separación entre la actividad en la corteza motora para las funciones de diferentes nervios / articulaciones como aquí el nervio musculocutáneo (rojo) y el nervio cubital (azul). (B) Después de una lesión del nervio musculocutáneo, el músculo del bíceps no se puede activar, mientras que el nervio cubital no lesionado (en azul) todavía funciona. (C). Después de la transferencia nerviosa del Oberlin y la reinnervación, los fascículos del nervio cubital controlan los músculos del bíceps, así como todos los demás músculos anatómicamente inervados por el nervio cubital. Antes de que se produzca la reorganización cortical, ambos músculos se activan juntos, ya que no hay separación cortical entre estas fibras nerviosas (en azul). (D) Con la rehabilitación exitosa, el paciente ha aprendido a utilizar ciertos axones corticales para las funciones “normales” del nervio cubital (en azul), mientras que otros (en púrpura) ahora están controlando el músculo bíceps. Esto permite el movimiento independiente de ambos grupos musculares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Si bien la comprensión de este concepto es la base de una rehabilitación exitosa, el re-aprendizaje de nuevos patrones motores puede ser un desafío para los pacientes y los médicos. Esto se debe a la larga duración de la rehabilitación, la complejidad de la regeneración nerviosa y la reinnervación y la cantidad limitada de actividad muscular directamente observable durante la reinnervación temprana8. Aparte de los cambios en el sistema nervioso periférico, hay una creciente conciencia entre los cirujanos y terapeutas sobre la relevancia de los cambios en el sistema nervioso central (SNC), es decir, la reorganización del motor de la mano y las áreas corticales sensoriales que ocurren como consecuencia de la denervación11. Cuando se priva la entrada neuronal al SNC, el área cortical asociada disminuye en cierta medida a expensas de las áreas adyacentes12. La restauración de la función, por lo tanto, depende de la recuperación central de su representación en el cerebro. En los últimos años, el uso de métodos de biorretroalimentación8 y enfoques para apoyar la reorganización cortical13,14,15 ha llevado a posibilidades extendidas en la rehabilitación después de transferencias nerviosas. Sin embargo, debido a la complejidad de la terapia postquirúrgica, es importante proporcionar las intervenciones correctas en el momento adecuado13.
Por lo tanto, el objetivo de este protocolo estructurado para la rehabilitación después de transferencias selectivas de nervios es proporcionar un enfoque factible y holístico para apoyar la recuperación motora. Se basa en las recomendaciones actuales y la experiencia de los autores con la incorporación en un entorno clínico. El protocolo está destinado a guiar a médicos, terapeutas ocupacionales y físicos, así como a otros profesionales de la salud a través del proceso de rehabilitación de larga duración.
Este protocolo estructurado para la rehabilitación motora se evaluó en un estudio de viabilidad8 en cinco pacientes con lesiones del plexo braquial como se muestra en la Tabla1. Todos ellos recibieron varias transferencias nerviosas (algunas en combinación con injertos nerviosos) para restaurar la función de las extremidades superiores. Por lo tanto, en aras de la claridad, al describir intervenciones específicas en este protocolo, se refieren a la extremidad superior. En detalle, tomamos la transferencia del nervio cubital de Oberlin10 como ejemplo, que se realizó en pacientes 1-3. Para ello, nos referimos a partes del nervio cubital como el nervio donante y el nervio musculocutáneo siendo el nervio receptor. Por lo tanto, los músculos bíceps y brachialis son los músculos receptores que son re-inervados por partes del nervio cubital. Funcionalmente, esto significa que después de un enfoque centrado en la activación del donante9, los movimientos asociados con la actividad del nervio cubital (como el cierre de la mano o la abducción cubital de la muñeca) se utilizan para la activación del músculo bíceps directamente después reinnervación. Sin embargo, los ejercicios basados en este enfoque también se pueden realizar en otras partes del cuerpo. Si se realizan consideraciones especiales para implementar esto en otras partes del cuerpo (por ejemplo, la extremidad inferior), esto se señala dentro del protocolo.
Independientemente de la parte del cuerpo afectada, las sesiones de terapia no deben exceder los 30 minutos, ya que los músculos se fatigan fácilmente poco después de la reinnervación8 y el entrenamiento exitoso requiere el compromiso y enfoque completo del paciente.
Recientemente, las transferencias nerviosas se han utilizado cada vez más para restaurar la función después de lesiones graves del nervio proximal con resultados prometedores1,4,31,32. Sin embargo, si bien existe un consenso de que los programas de formación estructurados son necesarios para promover cambios neuroplásticos beneficiosos33,34,35, no hay un protocolo estructurado disponible para describir enfoques de rehabilitación después de que los nervios se transfieren paso a paso. Por lo tanto, el objetivo del protocolo presentado era proporcionar instrucciones detalladas para la rehabilitación postquirúrgica para adoptar cambios corticales y mejorar los resultados quirúrgicos. A diferencia deotros protocolos 9,36, la visualización de la actividad muscular a través de la biofeedback EMG de superficie es un elemento clave en el protocolo presentado.
Dentro de la terapia, la educación del paciente es un paso crítico, ya que el paciente necesita entender el procedimiento quirúrgico bastante complejo y ser educado en actividades que mejoran el estado de salud con el fin de participar activamente en el largo proceso de rehabilitación8 , 13 , 37. Hay un amplio acuerdo en que la repetición es fundamental y se necesitan ejercicios domésticos diarios para reforzar una representación cortical bien establecida de la mano8,34,38,39 . Aparte de la información pura del paciente, los autores recomiendan encarecidamente un enfoque centrado en el paciente para la rehabilitación. Esto implica además tratar al paciente como una persona única, la participación del paciente en la atención, una buena comunicación médico-paciente y el empoderamiento del paciente. En la rehabilitación médica, este enfoque influye positivamente en la satisfacción del paciente y los resultados40. En cuanto a la rehabilitación motora en sí, se recomienda iniciar intervenciones antes de la reinnervación de los músculos y seguir un enfoque centrado en la activación del donante9. Para garantizar que la actividad muscular se detecta lo antes posible, se pueden utilizar dispositivos de biorretroalimentación EMG. Si bien los autores son conscientes de que los dispositivos de biorretroalimentación EMG aún no son estándar clínico, su uso es muy recomendable ya que permiten iniciar la rehabilitación motora activa temprana y proporcionar valiosa retroalimentación sobre los músculos recién inertudos8.
Los principios descritos en este protocolo se pueden aplicar para diferentes tipos de transferencias nerviosas, aunque las modificaciones dentro del protocolo podrían ser necesarias. Mientras que el re-aprendizaje motor es relativamente fácil si se utilizaron músculos/nervios sinérgicos, el uso de músculos/nervios antagónicos requiere un tiempo de rehabilitación más largo y el uso de biorretroalimentación podría ser aún mayor importancia3,8. Especialmente en aquellos casos en los que se necesita una mayor cantidad de repeticiones, los protocolos futuros también podrían incluir juegos serios para mantener la motivación del paciente41.
Como el momento de la regeneración nerviosa y la cantidad de recuperación depende enormemente de la lesión y las intervenciones quirúrgicas, no hay un cronograma estricto para la rehabilitación. En su lugar, se le pide al terapeuta que proceda dependiendo de los signos de la recuperación motora como se indica en el protocolo. De la misma manera, es importante tener en cuenta que el éxito de la cirugía de transferencia de nervios se basa en muchos factores, incluyendo el tipo y la gravedad de la lesión, las habilidades del cirujano, y la experiencia, así como la edad del paciente, estado de salud, cognición y motivación8 , 13 , 42 , 43. Si bien la rehabilitación es un pilar principal para recuperar la función después de lesiones nerviosas graves, incluso el mejor programa para la reeducación motora no puede mejorar la función, si hay una regeneración inadecuada del nervio periférico y la reinnervación muscular. Por lo tanto, los autores recomiendan encarecidamente ver a los pacientes regularmente juntos dentro de un equipo multidisciplinario para poder discutir si la recuperación va según lo esperado o si se requiere alguna intervención médica adicional. Sin embargo, especialmente después de lesiones graves como avulsiones de raíz nerviosa C8 y Th1, resultados realistas podrían no incluir la recuperación completa de la función de extremidad3,30. En estos casos, el equipo clínico necesita comunicar esto al paciente tan pronto como se pueda afirmar un pronóstico realista (aproximadamente un año después de la transferencia del nervio). En este punto, es necesario discutir otras posibilidades en la rehabilitación, los dispositivos de asistencia o las intervenciones quirúrgicas (como transferencias de tendón). En los casos en que no se devuelva absolutamente ninguna función de la mano, la sustitución de la extremidad sin funciones por un dispositivo protésico se puede considerar como una opción también44,45. Esto, sin embargo, sólo se recomienda como último recurso y después de una evaluación física y psicológica en profundidad46.
Mientras que el enfoque de la cirugía del nervio periférico generalmente se encuentra en la reconstrucción de la función motora, las transferencias nerviosas sensoriales a veces se utilizan para restaurar la sensación en la mano después de una lesión grave del nervio de la mediana o cubital4,47. Al igual que las transferencias nerviosas motoras, esto crea vías neuronales sensoriales alteradas y da lugar a sensaciones que se sienten como si se originaban en el área de inervación anterior del nervio donante. Incluso si no se realizaron transferencias nerviosas sensoriales, todavía se puede cambiar/reducir la sensación, ya sea debido a la lesión en sí27 o debido a la morbilidad del lado del donante48. En estos casos, la reeducación oportuna puede ayudar a mejorar la función sensorial49,y reducir la hipersensibilidad no deseada y el dolor que a menudo ocurre después de tales lesiones. Para garantizar una buena función motora y sensorial, los autores recomiendan encarecidamente complementar la reeducación motora con enfoques de terapia a medida para promover la reorganización en la corteza sensorial correspondiente, así como39,50, 51. En cuanto a la reeducación sensorial, se recomienda iniciar las intervenciones antes de la reinnervación de la piel49,52,53. Esto puede incluir la sustitución de la sensación por otros sentidos como la visión53 o la retroalimentación auditiva54,así como hacer uso de la superposición de áreas de inervación sensorial27,52. Tan pronto como el paciente ha recuperado una cierta cantidad de sensibilidad, gnosis táctil y reconocimiento de objetos se puede entrenar, manteniendo una alta cantidad de entrada sensorial34. Los materiales típicos que se pueden utilizar para esto, incluyen placas autofabricadas con diferentes superficies para ser reconocidas con ojos cerrados (ver Figura 2) o una caja llena de frijoles/lentejas/arroz (ver Figura 3).
Figura 2: Se pueden utilizar diferentes superficies para soportar la recuperación de la sensibilidad. Por lo general, se le pide al paciente que toque estos con ambas manos primero, mientras que después podría tratar de reconocer las diferentes superficies sin visión usando sólo la mano con sensibilidad limitada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Una caja llenade arroz para la reeducación sensorial de la mano. En la terapia, el paciente podría poner su mano con sensibilidad reducida cuidadosamente en esta caja y mover lentamente la mano. Para centrar la atención del paciente, el terapeuta puede poner algunos objetos pequeños (por ejemplo, bloques de madera o clips de papel) en esta caja y pedir encontrarlos sin control visual. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Sin embargo, tanto en la reeducación sensorial como motora, sólo hay pruebas limitadas sobre la elección de las intervenciones necesarias para promover una buena recuperación34. Esto limita la validez del protocolo de rehabilitación propuesto, como para otros protocolos. Si bien el protocolo descrito se evaluó dentro de un estudio de viabilidady los resultados motores fueron similares o ligeramente mejores que los reportados en la literatura 8, este estudio se realizó en un tamaño de muestra pequeño y sin un grupo de control. Esto hace imposible comparar los resultados, ventajas y desventajas de este protocolo con respecto a los anteriores. Es necesario incluir más investigaciones para comparar las posibles ventajas de utilizar la biorretroalimentación EMG de superficie con los enfoques convencionales.
The authors have nothing to disclose.
Este estudio fue financiado por la Christian Doppler Research Foundation del Consejo Austriaco de Investigación y Desarrollo Tecnológico y el Ministerio Federal de Ciencia, Investigación y Economía de Austria. Agradecemos a Petra Gettinger por su ayuda en la preparación del rodaje y a Aron Cserveny por la preparación de las ilustraciones incluidas en el manuscrito y el folleto de rehabilitación. Frontiers in Neuroscience otorgó permiso para reproducir los datos presentados en el documento original.
EMG electrodes | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | electrodes 13E202 = 50 | The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby. |
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) | Reflex Pain Management Therapy Store | This box was used for mirror therapy. | |
Myoboy | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | Myoboy | This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well. |
Recognise[TM] Flash Cards | noigroup | If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well. |