Burada ciddi sinir yaralanmaları ve selektif sinir transferi cerrahisi olan hastaların motor rehabilitasyonu için bir protokol sunuyoruz. Hasta eğitiminde çeşitli aşamaları öneren motor fonksiyonun, ameliyat sonrası erken evre tedavinin ve sinirhedefinin başarılı bir şekilde yeniden innervasyonundan sonra rehabilitasyona yapılan müdahalelerin yeniden önerilmesi amaçlanıyor.
Ciddi sinir yaralanmaları sonra, seçici sinir transferleri motor ve duyusal fonksiyon geri yüklemek için bir fırsat sağlar. Fonksiyonel iyileşme hem çevredeki hedeflerin başarılı bir şekilde yeniden innervasyonuna hem de kortikal plastisiteyi gerektiren motor lu yeniden öğrenme sürecine bağlıdır. Rehabilitasyonu iyileştirmek için giderek artan sayıda yöntem olmakla birlikte, klinik ortamda ki rutin uygulamaları karmaşıklıkları ve uzun süreleri nedeniyle sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, rehabilitasyon stratejileri için öneriler, uzun süreli rehabilitasyon sürecinde tıp doktorları ve terapistlere rehberlik etmek ve motor yeniden öğrenmeyi desteklemek için adım adım talimatlar vermek amacıyla sunulmaktadır.
Sinir transferi ameliyatından hemen sonra, hiçbir motor fonksiyon mevcut, ve tedavi felçli vücut parçasıduyusal motor korteks alanlarda aktiviteteşvik odaklanmalıdır. Yaklaşık iki ila altı ay sonra (yaralanmanın şiddetine ve modalitesine, sinir rejenerasyonunun uzaklığına ve diğer birçok faktöre bağlı olarak) ilk motor aktivite elektromiyografi (EMG) ile saptanabilir. Rehabilitasyonun bu aşamasında motor fonksiyonunu yeniden öğrenmek için multimodal geri bildirim kullanılır. Kas aktivasyon desenleri değişmiş nöral bağlantı nedeniyle değiştirmek gibi bu, sinir transferleri sonra özellikle önemlidir. Son olarak, kas gücü antagonistik kaslar ve eklem sertliği yerçekimi / direnci aşmak için yeterli olmalıdır, ve daha fonksiyonel görevleri rehabilitasyon uygulanabilir.
Selektif sinir transferleri nöroliz, sinir onarımı veya sinir greftleme kullanımı ile kurtarma zaman sinir yaralanmaları sonra motor fonksiyon geri için bir fırsat sağlamak1,2. Sinir transferleri için olası endikasyonlar şiddetli distal sinir yaralanmaları, avulsiyon tipi yaralanmalar, aşılama için mevcut sinir köklerinin eksikliği, yaralanma yerinde geniş yara izi ve gecikmiş rekonstrüksiyon3,4. Motor sinir yaralanması sonrasında, rekonstrüksiyon zaman kritik kas dokusu ve motor uç plakaları dejenerasyonu sadece 1-2 yıl içinde başarılı kas yeniden innervasyon için izin yaralanmasonra 5,6. Burada, sinir transferleri ameliyat tan sonra nispeten kısa bir yeniden innervasyon süresi avantajı sağlar, onlar hedefe yakın sinir coaptation izin olarak. Bu prosedür, aynı zamanda nörotizasyon olarak bilinen, bir bozulmamış sinir cerrahi yönlendirme içerir (donör sinir) alıcı sinirin distal kısmına. Bu bağlantı alıcı sinirhasarlı bölgeye distal olduğu gibi, yaralı sinir segmenti atlayarak sağlar7.
Sinir transferi cerrahisi sonrası nöral yollar değiştiğinden, hastalar direkt sinir onarımı sonrası kullanılan standart postoperatif tedavi protokolleri ile tedavi edilemez8,9. Donör aksonlar yeni hedefe doğru büyürken, kortikal olarak hala orijinal işlevlerine bağlı yken daha önce sahip olmadıkları bir işlevi ele alırlar. Örnek olarak, Oberlin ulnar sinir transferi üst gövde veya sinir kökleri C5 ve C61onarılamaz hasar sonrası dirsek fleksiyon geri yüklemek için kullanılır. Şekil1’de gösterildiği gibi, bir veya daha fazla ulnar sinir fasiküllerinin pazı kasının kas koluna aktarılmasını içerir10. Ancak, başarılı yeniden innervasyon sonra, ulnar sinir bu fasiküller kortikal hala parmak fleksiyon ve / veya ulnar kaçırma ve bilek fleksiyon önceki fonksiyonu bağlı. Fonksiyonel düzeyde bu rehabilitasyon başında, hastanın önceki sinir fonksiyonu odaklanmak gerektiğini ima (el kapatma) etkinleştirmek ve alıcı kas güçlendirmek için (pazı kasılma). Bu yaklaşım aynı zamanda “donör aktivasyon odaklı rehabilitasyon yaklaşımı”9olarak da bilinir.
Şekil 1: Bir ulnar’ın kasculokutanöz sinir transferine fonksiyonel prensibinin şematik illüstrasyonu. (A) Sağlıklı bir kişide, burada kasculocutaneous sinir (kırmızı) ve ulnar sinir (mavi) gibi farklı sinirler / eklemlerin fonksiyonları için motor korteks aktivitesi arasında net bir ayrım vardır. (B) Kas-ı sinirin yaralanmasından sonra pazı kası aktive edilemezken, yaralanmamış ulnar sinir (mavi) hala çalışır. (C). Oberlin sinir transferi ve yeniden innervasyon sonra, ulnar sinir fasiküller pazı kasları kontrol yanı sıra diğer tüm kaslar anatomik ulnar sinir tarafından innerve. Kortikal yeniden yapılanma gerçekleşmeden önce, bu sinir lifleri arasında kortikal ayrım olmadığı için her iki kas birlikte aktive edilir (mavi). (D) Başarılı rehabilitasyon ile, hasta “normal” ulnar sinir fonksiyonları için bazı kortikal aksonlar kullanmayı öğrendi (mavi), diğerleri ise (mor) şimdi pazı kas kontrol vardır. Bu her iki kas gruplarının bağımsız hareket sağlar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Bu kavramın kavrayışı başarılı rehabilitasyonun temelidir, ancak yeni motor desenlerin yeniden öğrenilmesi hastalar ve klinisyenler için zor olabilir. Bu rehabilitasyon uzun süre nedeniyle, sinir rejenerasyon ve yeniden innervasyon karmaşıklığı ve erken yeniden innervasyon sırasında doğrudan gözlemlenebilir kas aktivitesi sınırlı miktarda8. Periferik sinir sistemindeki değişikliklerin yanı sıra, cerrahlar ve terapistler arasında merkezi sinir sistemindeki (CNS) değişikliklerin önemi konusunda, yani el motorunun ve duyusal kortikal alanların yeniden düzenlenmesi konusunda artan bir farkındalık vardır. denervation11için bir sonuç . CNS nöral giriş yoksun olduğunda, ilişkili kortikal alan bitişik alanlar pahasına belirli bir ölçüde azalır12. Fonksiyonun restorasyonu, bu nedenle, beyinde temsil merkezi kurtarma bağlıdır. Son yıllarda, biofeedback yöntemlerinin kullanımı8 ve kortikal yeniden organizasyonu desteklemek için yaklaşımlar13,14,15 sinir transferleri sonrası rehabilitasyon da uzun olanaklara yol açmıştır. Ancak, post-cerrahi tedavinin karmaşıklığı nedeniyle, doğru zamanda doğru müdahaleleri sağlamak önemlidir13.
Bu nedenle, seçici sinir transferleri sonrası rehabilitasyon için bu yapılandırılmış protokolün amacı motor kurtarma desteklemek için uygulanabilir ve bütünsel bir yaklaşım sağlamaktır. Bu mevcut öneriler ve klinik bir ortamda birleştiren ile yazarların deneyimine dayanmaktadır. Protokol, tıp doktorları, mesleki ve fizyoterapistlerin yanı sıra diğer sağlık profesyonellerine uzun süreli rehabilitasyon sürecinde rehberlik etmeyi amaçlıyor.
Motor rehabilitasyon için bu yapılandırılmış protokol Tablo1’de gösterildiği gibi brakiyal pleksus yaralanması olan beş hastadan 8’inde bir fizibilite çalışmasında değerlendirildi. Hepsi üst ekstremite fonksiyonunu geri yüklemek için çeşitli sinir transferleri (bazı sinir greftleri ile birlikte) aldı. Bu nedenle, netlik uğruna, bu protokolde belirli müdahaleler açıklarken, üst ekstremite bakın. 1-3 hastada yapılan Oberlin ulnar sinir transferini örnek olarak ele alıyoruz. Bunun için, ulnar sinir in bazı kısımları donör sinir ve musculocutaneous sinir alıcı sinir olmak olarak bakın. Böylece, pazı ve brakiyalis kasları ulnar sinir parçaları tarafından yeniden innerve edilen alıcı kaslar vardır. Fonksiyonel olarak, bu bir donör aktivasyon odaklıyaklaşım9 aşağıdaki anlamına gelir , ulnar sinir aktivitesi ile ilişkili hareketleri (el kapanması veya bilek ulnar kaçırma gibi) doğrudan sonra pazı kas aktivasyonu için kullanılır yeniden innervasyon. Ancak, bu yaklaşıma dayalı egzersizler diğer vücut parçaları da yapılabilir. Bunu diğer vücut bölgelerinde (örn. alt ekstremite) uygulamak için özel hususlar gerekiyorsa, bu protokol içinde işaret edilir.
Etkilenen vücut kısmından bağımsız olarak, terapi seansları 30 dakikayı geçmemelidir, çünkü kaslar yeniden innervasyondan kısa bir süre sonra kolayca yorulur8 ve başarılı bir eğitim hastanın tam bağlılığını ve odaklanmasını gerektirir.
Son zamanlarda, sinir transferleri giderek umut verici sonuçlar 1 ile ciddi proksimal sinir yaralanmaları sonra fonksiyon geri yüklemek için kullanılmaktadır1,4,31,32. Ancak, yapılandırılmış eğitim programları yararlı nöroplastik değişiklikleri teşvik etmek için gerekli olduğu konusunda bir fikir birliği varken33,34,35, motor tanımlamak için hiçbir yapılandırılmış protokol mevcut sinir transferleri adım adım sonra rehabilitasyon yaklaşımları. Bu nedenle, sunulan protokolün amacı, kortikal değişiklikleri benimsemek ve cerrahi sonuçları iyileştirmek için cerrahi sonrası rehabilitasyon için ayrıntılı talimatlar vermekti. Diğer protokollerin aksine9,36, yüzey EMG biofeedback ile kas aktivitesinin görselleştirilmesi sunulan protokolde önemli bir unsurdur.
Uzun rehabilitasyon sürecine aktif olarak katılabilmek için hastanın oldukça karmaşık cerrahi prosedürü anlaması ve sağlık durumunu iyileştiren faaliyetler konusunda eğitilmesi gerektiğinden, hasta eğitimi tedavi de kritik bir adımdır8 , 13.000 , 37– Tekrarlama temel ve günlük ev egzersizleri el8,34,38,39 iyi kurulmuş kortikal temsili güçlendirmek için gerekli olduğu geniş bir anlaşma vardır . Saf hasta bilgilerinin yanı sıra, yazarlar rehabilitasyon için hasta merkezli bir yaklaşım şiddetle tavsiye de önermiş. Bu ayrıca hastanın benzersiz bir kişi olarak tedavi sini, hastanın bakıma katılımını, iyi klinisyen-hasta iletişimini ve hastanın güçlendirilmesini içerir. Medikal rehabilitasyonda bu yaklaşım hasta memnuniyetini ve sonuçlarını olumlu yönde etkilemektedir40. Motor rehabilitasyon kendisi ile ilgili olarak, kasların yeniden innervasyon önce müdahalelerbaşlatmak ve bir donör aktivasyon odaklı yaklaşım takip etmek tavsiye edilir9. Kas aktivitesinin mümkün olduğunca erken tespit edilmesini sağlamak için EMG biofeedback cihazları kullanılabilir. Yazarlar EMG biofeedback cihazları henüz klinik standart olmadığının farkında olsa da, erken aktif motor rehabilitasyon başlatmak ve yeni yeniden innerve kaslar üzerinde değerli geribildirim sağlamak için izin olarak kullanımları şiddetle tavsiye edilir8.
Bu protokolde açıklanan ilkeler farklı sinir transferleri için uygulanabilir, ancak protokol içinde değişiklikler gerekebilir. Sinerjik kaslar/sinirler kullanılmışsa motor yeniden öğrenme nispeten kolay olsa da, antagonistik kasların/sinirlerin kullanımı daha uzun bir rehabilitasyon süresi gerektirir ve biofeedback kullanımı daha da önemli olabilir3,8. Özellikle daha yüksek miktarda tekrara ihtiyaç duyulduğu durumlarda, gelecekteki protokoller hasta motivasyonunu korumak için ciddi oyunlar da içerebilir41.
Sinir rejenerasyonzamanlaması ve iyileşme miktarı büyük ölçüde yaralanma ve cerrahi müdahaleler bağlıdır gibi, rehabilitasyon için sıkı bir zaman çizelgesi yoktur. Bunun yerine, terapist protokolde belirtildiği gibi motor kurtarma işaretlerine bağlı olarak devam etmek istenir. Aynı şekilde, sinir transferi cerrahisinin başarısının yaralanmanın tipi ve şiddeti, cerrahın becerileri ve uzmanlığı nın yanı sıra hastanın yaşı, sağlık durumu, biliş ve motivasyon u 8 gibi birçok faktöre dayandığını da belirtmek önemlidir8 , 13.000 , 42.000 , 43. Rehabilitasyon ciddi sinir yaralanmaları sonra fonksiyon yeniden kazanmak için bir ana ayağı iken, motor yeniden eğitim için bile en iyi program fonksiyonu geliştirmek değil, yetersiz periferik sinir rejenerasyonu ve kas re-innervasyon varsa. Bu nedenle, yazarlar, iyileşmenin beklendiği gibi gidip gitmediğini veya ek tıbbi müdahaleler gerekip gerekip gerekip gerekmediğini tartışabilmek için hastaları multidisipliner bir ekip içinde düzenli olarak birlikte görmenizi şiddetle tavsiye eder. Ancak, özellikle C8 ve Th1 sinir kökü avulsiyonları gibi ciddi yaralanmalar dan sonra, gerçekçi sonuçlar ekstremite fonksiyonu tam kurtarma içermeyebilir3,30. Bu gibi durumlarda, klinik ekibin gerçekçi bir prognoz belirtilebilir en kısa sürede (sinir transferleri yaklaşık bir yıl sonra) hastaya bu iletişim gerekir. Bu noktada rehabilitasyon, yardımcı cihazlar veya cerrahi müdahalelerde (tendon transferi olarak) daha fazla olasılık tartışılmalıdır. Durumlarda, kesinlikle hiçbir el fonksiyonu döner durumlarda, bir protez cihaz ile fonksiyonsuz ekstremite yerine de bir seçenek olarak kabul edilebilir44,45. Bu, ancak, sadece son çare olarak tavsiye edilir ve derinlemesine fiziksel ve psikolojik değerlendirmesonra 46.
Periferik sinir cerrahisi odak genellikle motor fonksiyonun rekonstrüksiyonu yatıyor iken, duyusal sinir transferleri bazen şiddetli median veya ulnar sinir yaralanması 4 sonra elde hissi geri yüklemek için kullanılır4,47. Motor sinir transferleri benzer, Bu değiştirilmiş duyusal sinir yolları oluşturur ve donör sinirönceki innervation alanından kaynaklanan sanki hissedilir duyumları ile sonuçlanır. Duyusal sinir transferi yapılmamış olsa bile, yaralanmanın kendisi27 veya donör tarafı morbiditesi nedeniyle hala his değiştirilebilir/azalabilir48. Bu gibi durumlarda, zamanında yeniden eğitim duyusal fonksiyon geliştirmek için yardımcı olabilir49, ve istenmeyen hiper-duyarlılık ve genellikle bu tür yaralanmalar dan sonra meydana gelen ağrı azaltmak. Iyi motor ve duyusal fonksiyon sağlamak için, yazarlar kuvvetle ilgili duyusal kortekste yeniden organizasyonu teşvik etmek için özel terapi yaklaşımları ile motor yeniden eğitim tamamlayıcı öneririz39,50, 51. Duyusal yeniden eğitim ile ilgili olarak, cildin yeniden innervasyon önce müdahalelere başlamak için tavsiye edilir49,52,53. Bu vizyon53 veya işitsel geribildirim54gibi diğer duyular tarafından hissi ikame içerebilir , yanı sıra duyusal innervasyon alanları 27,52örtüşme yararlanarak . Hasta belli bir duyarlılık elde eder etmez dokunsal gnoz ve nesne tanıma eğitimi ne kadar yüksek miktarda duyusal giriş 34’ü koruyabilir. Bunun için kullanılabilecek tipik malzemeler, kapalı gözlerle tanınmak üzere farklı yüzeylere sahip kendi kendine yapılmış tabaklar (Bkz. Şekil2) veya fasulye/mercimek/pirinç dolu bir kutu (Bkz. Şekil3).
Şekil 2: Farklı yüzeyler duyarlılığın yeniden kazanılmasını desteklemek için kullanılabilir. Genellikle, hasta dan ilk iki eliyle bu dokunmak istenir, o / o daha sonra görme olmadan sınırlı duyarlılık ile sadece el kullanarak farklı yüzeyleri tanımak için deneyebilirsiniz. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Elin duyusal yeniden eğitimi için pirinç dolu birkutu. Tedavide hasta bu kutuya hassasiyeti azalmış olarak elini dikkatlice koyabilir ve yavaşça elini hareket ettirebilir. Hastanın dikkatini odaklamak için terapist bu kutuya bazı küçük nesneleri (örn. tahta bloklar veya ataçlar) koyabilir ve görsel kontrol olmadan bulmayı isteyebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ancak, hem duyusal hem de motor yeniden eğitim, sadece müdahalelerin seçimi ileilgili sınırlı kanıt iyi kurtarma teşvik etmek için gerekli 34 . Bu, diğer protokollerde olduğu gibi önerilen rehabilitasyon protokolünün geçerliliğini sınırlar. Açıklanan protokol bir fizibilite çalışması içinde değerlendirilirken ve motor sonuçları literatürde bildirilenlere göre benzer veya biraz daha iyiiken,bu çalışma küçük bir örneklem boyutunda ve kontrol grubu olmadan gerçekleştirilmiştir. Bu, bu protokolün sonuçlarını, avantajlarını ve dezavantajlarını öncekilerle karşılaştırmayı imkansız hale getirir. Yüzey EMG biofeedback kullanarak geleneksel yaklaşımlar için olası avantajları karşılaştırmak için daha fazla araştırma kontrollü çalışmalar içermelidir.
The authors have nothing to disclose.
Bu çalışma Avusturya Araştırma ve Teknoloji Geliştirme Konseyi Hıristiyan Doppler Araştırma Vakfı ve Avusturya Federal Bilim, Araştırma ve Ekonomi Bakanlığı tarafından finanse edilmiştir. Petra Gettinger’e, el yazması ve rehabilitasyon broşüründe yer alan illüstrasyonların hazırlanmasında yardımları ve Aron Cserveny’e teşekkür ederiz. Neuroscience Frontiers orijinal kağıt sunulan verileri çoğaltmak için izin verdi.
EMG electrodes | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | electrodes 13E202 = 50 | The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby. |
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) | Reflex Pain Management Therapy Store | This box was used for mirror therapy. | |
Myoboy | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | Myoboy | This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well. |
Recognise[TM] Flash Cards | noigroup | If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well. |