Summary
Le manuscrit suivant détaille une approche progressive de la pancréaticoduodenectomy robot-assistée exécutée au centre médical d'université de Pittsburgh.
Abstract
Depuis son premier rapport en 2003, la pancréaticoduodenectomy robotique (RPD) a gagné la popularité parmi des chirurgiens pancréatiques. Les avantages inhérents de la plate-forme robotique, y compris la vision tridimensionnelle, les instruments wristed, et l'ergonomie améliorée, permettent au chirurgien de récapituler les principes du pancreatoduodenectomy ouvert permettant la dissection oncologique sûre, hemostasis, et une reconstruction méticuleuse. Au cours de la dernière décennie, des progrès importants ont été réalisés dans la mise en évidence de la sécurité, de la faisabilité et de la courbe d'apprentissage du robot Whipple. Lorsqu'ils sont exécutés par des chirurgiens pancréatiques à haut volume expérimentés dans la SPR, des études comparatives récentes d'efficacité montrent des avantages potentiels comparés à la technique ouverte, y compris des réductions de séjour à l'hôpital et de morbidité. Les données nationales montrent également des réductions des taux de conversion par rapport à son homologue laparoscopique. Bien que les données oncologiques à long terme soient toujours nécessaires, les substituts oncologiques à court terme de la résection de marge et de la récolte de ganglion lymphatique ne suggèrent aucun compromis dans des résultats oncologiques. Comme les chirurgiens pancréatiques intègrent de plus en plus la robotique dans leur pratique, la formation et l'accréditation fondées sur la compétence seront nécessaires pour l'application et la diffusion sécuritaires de la SPR. Ici, nous fournissons les étapes détaillées d'une pancréaticoduodenectomy robotique exécutée au centre médical d'université de Pittsburgh.
Introduction
La pancréaticoduodenectomy (PD) est une opération complexe qui combine une résection provocante et une reconstruction de meticolous. Au début de sa création, l'approche ouverte traditionnelle a été frought avec des taux de complication élevés et un taux de mortalité approchant 25%. Au cours des trois dernières décennies, l'amélioration de la technique chirurgicale et des soins périopératoires a conduit à des améliorations correspondantes des résultats, avec une réduction de la mortalité à moins de 5%, en particulier dans les centres à volume élevé1,2, 3. Malgré cela, la morbidité demeure importante. Avec des progrès dans la technologie chirurgicale, les approches chirurgicales mini-invasives par la laparoscopie ou la chirurgie robot-assistée ont émergé dans un effort pour freiner cette morbidité. Depuis son premier rapport en 2003, l'intérêt pour la pancréaticoduodenectomy robotique (RPD) a augmenté par les chirurgiens pancréatiques4,5. Les avantages inhérents de la plate-forme robotique, y compris la vision tridimensionnelle (3D), les instruments wristed, et l'ergonomie améliorée, permettent au chirurgien de récapituler des principes de ouvert (OPD) d'une manière mini-invasive, y compris oncologic sûr dissection, hemostasis, et reconstruction méticuleuse4,6,7,8,9,10. L'objectif de ce manuscrit est de fournir les étapes détaillées d'une SPR effectuée à l'Université de Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
Dans l'étude de cas présentée, une femelle de 42 ans avec une histoire précédente du néoplasme mucine papillaire intraductal (IPMN), initialement présenté avec la pancréatite aigue. La tomographie calculée (CT) de l'abdomen a indiqué une lésion pancréatique de tête de 3.3 cm avec la dilatation associée du conduit pancréatique principal (figure 1A,B),avec un type mélangé IPMN. L'échographie endoscopique (EUS) a confirmé l'existence d'un kyste irrégulier et hétérogène mesurant 3,1 x 2,0 cm dans la tête pancréatique avec des composants solides et cystiques mélangés et une dilatation des canaux principaux (figure 1C). La cytologie euS a révélé la présence de cellules atypiques sans mutations moléculaires à haut risque14,15. La configuration biochimique comprenant des marqueurs de tumeur de sérum étaient normales, avec CA19-9 12 U/mL. Basé sur les critères de Fukuoka, ce patient a été recommandé d'avoir une et a été considéré comme un candidat approprié pour l'approche robotique16.
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Protocol
Ce protocole suit les directives du comité d'éthique de la recherche humaine du Centre médical de l'Université de Pittsburg (Commission d'examen institutionnel : PRO15040497)
1. Travail et sélection préopératoires
- Vérifiez le balayage triphasic de CT (c.-à-d., coffre, abdomen, et bassin avec la modalité primaire de formation image) pour évaluer l'ampleur de la maladie, exclure la métastasie, et délimiter la vascularisation artérielle aberrante ou anormale.
- Effectuer EUS et cholangiopancréatography rétrograde endoscopique (ERCP) pour le diagnostic des tissus et la décompression biliaire, en particulier dans le cadre de la chimiothérapie néoadjuvante prévue pour le cancer du pancréas.
- Vérifier les contre-indications relatives pour la SPR, y compris la participation tumorale de la veine du portail ou SMV qui nécessite une résection vasculaire et la reconstruction, la reconstruction gastro-intestinale supérieure précédente (par exemple, pontage gastrique), adhérences étendues, et l'IMC et 40.
2. Anesthésie
- Considérez tous les patients pour la voie améliorée institutionnelle de rétablissement après la chirurgie (ERAS) avec l'analgésie multimodale, y compris le blocus régional de nerf ou la morphine intrathécale, la gabapentin, l'analgésie nonsteroidal, la minimisation du narcotique l'administration, et la réanimation peropératoire dirigée par l'objectif de fluide13.
- Effectuer la prophylaxie veineuse profonde de thrombose avec une injection non fractionnée sous-cutanée d'héparine 5000 U et le placement pneumatique des dispositifs séquentiaux de compression avant l'induction. Placez une ligne artérielle (les lignes centrales ne sont pas systématiquement placées).
- Administrer des antibiotiques préopératoires, généralement avec 4,5 g de piperacilline/tazobactam, ou 1 à 2 g de ceftriaxone et 500 mg de métronidazole, ou 150 mg de clindamycine et 500 mg de métronidazole, 1 h avant l'incision.
- Placez le tube gastrique oral suivant l'intubation et retirez après le cas.
3. Positionnement du patient
- Placez le patient en position de supine sur une table à jambes fendues avec le bras droit rentré et fixé à la table avec des points de pression rembourrés (Figure 2).
- Tournez la table d'opération à environ 45 degrés dans le sens inverse des aiguilles d'une montre à partir de l'anesthésie pour accueillir l'amarrage du robot Si. Dock le robot Xi sur le côté, car cela ne nécessite pas le retournement de la table.
4. Placement des ports et du rétracteur de foie
- Établir l'accès à la cavité intraabdominale en utilisant un trocart de séparateur optique de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne midclavulaire, largeur d'une main à gauche de l'ombilic. Avancez le laparoscope dans la cavité abdominale et effectuez une inspection complète pour exclure toute métastase péritonéale ou viscérale.
- Augmenter ce trocart en canule robotique de 8 mm (bras 1 ou A1).
- Placez les ports restants tels qu'ils sont représentés dans la figure 3. Placez deux ports robotiques de 8 mm dans le haut de l'abdomen droit : placez le bras 2 (A2) dans la ligne midclavulaire, placez le bras 3 (A3) dans la ligne axillaire antérieure sous-côtière.
- Placez un port de caméra de 12 mm à environ 2 cm au-dessus et à droite de l'ombilic.
- Placez un port assistant laparoscopique de 12 mm dans le quadrant inférieur gauche/ligne midclaviculaire, la largeur d'une main inférieure aux ports robotiques supérieurs et entre A1 et le port de la caméra.
- Placez un port assistant laparoscopique de 5 mm est placé dans le quadrant inférieur droit, la largeur d'une main inférieure aux ports robotiques supérieurs et entre A2 et le port de la caméra.
- Enfin, placez un port laparoscopique de 5 mm pour un rétracteur du foie dans la ligne axillaire antérieure gauche. Placez le rétracteur du foie sur le bâbord latéral le plus à gauche. Assurez-vous que le rétracteur du foie est en mesure de rétracter la vésicule biliaire et soulève le foie supérieurement pendant l'ensemble de la période de résection.
- Placez le patient dans une position trendelenburg raide et amarrez le robot.
5. Phase de résection
- Les instruments robotiques
- Assurez-vous que l'A1 est équipé d'un crochet cautérisation.
- Assurez-vous que l'A2 est équipé de forceps bipolaires fenestrés.
- Assurez-vous que l'A3 est équipé de forceps de saisie intestinale (numéro de catalogue d'instruments robotiques 470049).
REMARQUE : L'assistant de chevet (deux ports inférieurs d'assistant) utilise n'importe quelle combinaison du grasper atraumatic laparoscopic, de l'irrigateur d'aspiration laparoscopic, et du dispositif d'étanchéité laparoscopic de bateau d'extrémité émoussé.
- Entrée dans le moindre sac et mobilisation du côlon droit
- Saisissez l'estomac antérieur et rétractez antérieurement et céphalade avec A3.
- Accédez au moindre sac par le plus grand omentum sous le pédicule gastroepiploic utilisant A1 et A2. L'assistant fournit une contre-rétraction caudale douce.
- Effectuez la dissection le long de la plus grande courbure vers le pylorus. Assurez-vous que la bonne flexion du côlon est entièrement mobilisée hors du duodénum.
- Préserver le pédicle gastroepiploic et ne pas le transect à ce stade.
- Kocherisation du duodénum et dissection du ligament de Treitz (LOT)
- Saisissez les fibres latérales du duodénum avec A2 et transect avec A1. L'assistant de chevet fournit la contre-rétraction médiale douce du duodénum.
- Effectuer la mobilisation du duodénum incluant ses3e et 4e portions au LOT.
REMARQUE : La rétraction antérieure et crânienne dynamique du duodénum avec A3 est la clé d'une excellente exposition de la LOT. La kocherisation étendue permet la visualisation complète du cava inférieur de veine, l'insertion de la veine rénale gauche, et l'aorte. - Effectuer la libération complète de LOT avec A1 pour permettre l'exposition du jejunum proximal.
- Extraire le jejunum proximal par le défaut de LOT dans le quadrant supérieur supracolique droit (création du néoduodenum pour la phase de reconstruction).
- Transection du jejunum proximal
- Mesurer le jejunum d'environ 10 cm distal à la LOT.
- Transect le jejunum 10 cm distal à la jonction duodenojejunal en utilisant une pointe courbée de 60 mm agrafenaire linéaire vasculaire.
- La linéarisation du duodénum
- Divisez la mésenterie du jejunum proximal par une ligature séquentielle à l'aide d'un dispositif d'étanchéité du navire à pointe émoussée jusqu'au processus incinate.
- Prenez un soin extrême pendant cette dissection parce que l'hémorragie des branches du SMV peut se produire en raison de la traction latérale du duodénum.
- Transection de l'estomac distal
- Prenez soin de ne pas blesser une artère hépatique aberrante ou accessoire gauche si présent. Tandis que A1 et A2 sont employés pour la dissection, emploient A3 pour rétracter davantage le foie antérieurement.
REMARQUE: A3 libère le duodénum et étend les pars faccida en dessous. Le sac inférieur est accessible de façon supérieure par le pars faccida. - Marquez l'estomac avec une agrafeuse linéaire de 60 mm d'épaisseur de 5 cm proximale au pylorus pour effectuer la classique.
- Ligate les bons vaisseaux gastroepiploic (RGEV) avec le dispositif d'étanchéité des navires à pointe émoussée à la zone correspondante de la plus grande courbure. Transect le stomatch en utilisant une agrafeuse linéaire épaisse.
- Prenez soin de ne pas blesser une artère hépatique aberrante ou accessoire gauche si présent. Tandis que A1 et A2 sont employés pour la dissection, emploient A3 pour rétracter davantage le foie antérieurement.
- Dissection et transsection des vaisseaux gastriques droits
- Ligate l'artère gastrique droite (RGA) avec le titane laparoscopic vasculaire 10 mm clips près de l'endroit où il se ramifie de l'artère hépatique appropriée.
- Transect le RGA avec la pointe émoussée du dispositif d'étanchéité du navire à la courbure inférieure de 5 cm proximale au pylorus.
- Dissection et excision du ganglion lymphatique hépatique commun d'artère
- Utilisez A3 pour saisir la ligne gastrique distale de base et rétracter le spécimen latéralement et inférieurement, mettant l'artère hépatique commune (CHA) et l'hépatis de porta sous tension. Continuer la dissection à travers la bordure supérieure du pancréas et dans le porta hepatis. Utilisez la fonction énergétique de L'A1 et de l'A2 pour disséquer complètement le CHA, l'artère gastroduodénal (GDA) et le RGA.
- Accise le ganglion lymphatique CHA, qui permet une exposition complète de la CHA. Récupérez-le avec un sac de récupération de spécimen laparoscopique de 10 mm et envoyez le spécimen pour l'analyse pathologique permanente. Cela permet la visualisation complète de la GDA.
- Dissection et transection de GDA
- Identifiez le GDA où il se ramifie de la CHA. Utilisez le crochet robotique pour disséquer entièrement le GDA.
- Passez une boucle de navire autour du GDA. Une pince d'essai peut être utilisée avec confirmation du débit à l'aide de la visualisation à partir d'une sonde à ultrasons robotiques (US). Transect le GDA avec un agrafeur vasculaire. La souche proximale est renforcée par des clips vasculaires de 10 mm en titane laparoscopique.
- Maintenant, identifier la veine du portail (PV) au-dessus du cou du pancréas.
- Dissection et transsection du canal biliaire commun (CBD)
- Disséquer le PV pendant 2 à 3 cm dans une direction céphalade. Identifiez le plan entre le CBD et le PV et développez-le postérieurement. Disséquez tous les ganglions lymphatiques portail intervenantets et réfléchissez vers le spécimen.
- Encerclez le CBD/CHD avec une boucle de navire. Si présent, prenez soin de ne pas blesser une artère hépatique droite remplacée derrière le CBD/CHD.
- Transect le CBD/CHD avec une agrafelinéaire linéaire vasculaire à pointe courbée de 60 mm au-dessus du niveau de l'endoprothèse biliaire (si présent) pour réduire au minimum le déversement de bile et la contamination de champ.
- Dissection de SMV et création du tunnel supérieur
- Disséquer la bordure latérale de la veine du portail à l'aide de la cautérisation du crochet robotique.
- Ligate l'artère pancréaticoduodenal supérieure, qui est souvent rencontrée pendant cette procédure, utilisant l'aide du dispositif d'étanchéité de navire de pointe émoussée. Continuer la dissection supérieure à inférieure de la veine du portail jusqu'à la bordure supérieure du pancréas. Cette dissection permet l'exposition du tunnel supérieur.
- Dissection du SMV et création du tunnel inférieur
- À l'aide de l'A3, saisissez et rétractez la ligne gastrique distale de base latéralement et le cephalad pour étirer la veine gastroepiploic (GEV) pendant qu'elle entre dans le SMV antérieur. Ouvrez le tissu adipeux près de la bordure inférieure pancréatique utilisant l'électrocautérisation dans A1. Le SMV est maintenant visible.
- Identifier le tronc gastrocolique (Trunk of Henle). De temps en temps, il peut y avoir une branche droite de la veine colique moyenne (RBMCV) qui s'écoule dans le tronc. S'il est présent, disséquez-le et transectiez-le avec le dispositif d'étanchéité du navire à pointe émoussée. Tracer le GEV jusqu'à son insertion dans le SMV et transect avec le dispositif d'étanchéité du navire à pointe émoussée.
- Disséquer le SMV de la bordure inférieure du pancréas et de créer un tunnel du cou rétropancréatique entre le pancréas et SMV / PV.
- Transection parenchymale pancréatique et placement de l'endoprothèse de conduit pancréatique (PD)
- En utilisant A3, maintenant rétracter le spécimen latéralement pour étirer le cou pancréatique. Contrôler les artères pancréatiques longitudinales supérieures et inférieures avec le bipolaire dans A2, évitant ainsi le besoin de sutures de transfixation.
- Transect le cou pancréatique à l'aide de ciseaux incurvés monopolaires en A1 et prendre soin d'identifier le conduit principal. L'assistant fournit l'ascenseur antérieur du pancréas outre du SMV utilisant l'aspiration pendant la transection parenchymale.
- Transect le principal avec des ciseaux incurvés monopolaires sans électrocautérisation.
- Placez un stent de conduit pancréatique de 4 à 5 fr dans la pour en assurer l'identification. Transect le parenchyme pancréatique restant à l'aide d'une électrocautérisation.
- Dissection et division du processus incinate
REMARQUE : Cette partie de la résection exige la dissection lente et méticuleuse, parce que l'hémorragie significative peut se produire en l'absence de précision opérationnelle. La clé de la tête et de la dissection incisif au cours de cette phase est l'utilisation judicieuse de l'A3, qui fournit une rétraction supérieure et latérale du spécimen.- Maintenir la dynamique A3 pendant la résection et effectuer des réajustements fréquents pour assurer une rétraction appropriée dans une orientation « up and out », analgous à la main gauche d'un chirurgien dans une ouverte.
- Assurez-vous que les trois couches sont disséquées lors de l'exécution de la dissection du processus uncinate.
- Transect la première couche à l'aide d'un crochet cautérisation en A1. La première couche se compose de fibres filamenteuses entre le SMV/PV et la tête/uncinate. Cette couche est dépourvue de toutes les branches vasculaires majeures.
- Utilisez une combinaison de la cautérisation du crochet en A1 et du dispositif d'étanchéité du vaisseau à pointe émoussée de l'assistant pour la dissection et la ligature de la deuxième couche. La deuxième couche se compose de la première veine jejunal (coursant latérale puis postérieure à la SMA), la veine de Belcher/vénénalcien postérieur (entrant dans le PV à la partie supérieure de la tête/uncinate) et de petites branches non cinées. Préserver la première veine jejunal.
- Transect avec un agrafeur vasculaire incurvé de pointe si elle exige la ligature due à la participation de tumeur. Transect la veine de Belcher avec le dispositif d'étanchéité du navire à pointe émoussée. Faites très attention au cours de cette dissection, car l'avulsion de l'un de ces vaisseaux entraînera une hémorragie importante.
- Identifiez la troisième couche, qui est la marge SMA/retroperitoneal. Faites pivoter le SMV/PV médially à l'aide d'un assistant (en utilisant le port laparscopique du quadrant inférieur droit de 12 mm), tout en continuant à tirer le spécimen vers le haut et vers l'extérieur avec A3. Visualisez le SMA et disséquez le long du plan de Leriche en utilisant le crochet robotique en A1 et le dispositif d'étanchéité du navire à pointe émoussée de l'assistant (dans le port laparoscopique inférieur gauche du quadrant 5 mm). Identifiez le PDA inférieur dans cette couche et prenez avec le dispositif d'étanchéité de navire de pointe émoussée ou entre les clips.
- Après l'achèvement de la dissection uncinate, exécutez le cholecystectomy.
- Extraction de spécimens
- Placez le spécimen dans une poche d'extraction laparoscopique de 15 mm par une incision d'extraction de 4 cm dans la ligne midclavulaire gauche.
- Placez le port de gel avancé laparoscopique multi-instrument à travers le site d'extraction et lancez la phase de reconstruction. Réinsérer un port laparoscopique de 12 mm à travers le port en gel pour faciliter le passage des sutures pour la reconstruction.
6. Phase de reconstruction
- Principaux instruments robotiques
- Assurez-vous que l'A1 est armé d'un grand conducteur d'aiguille à double fonction avec des ciseaux de suture. Ceci est fréquemment commuté aux ciseaux incurvés monopolaires pour exécuter une entérotomie/gastrotomy.
- Assurez-vous que l'A2 est équipé d'un grand conducteur d'aiguille.
- Assurez-vous que l'A3 est équipé de forceps bipolaires fenestrés utilisés pour saisir le membre pancréaticobiliary et le stabiliser dans le quadrant supérieur droit pendant la pancréaticojejunostomy et l'hépaticojejunostomy.
- Pancreaticojejunostomy (PJ)
- Effectuer le PJ dans un deux couches, de bout en bout, conduit à la méthode muqueuse, avec la technique modifiée Blumgart. Utilisez A3 pour saisir les sutures précédemment placées pour fournir la rétraction crânienne et l'exposition.
- Placez 2 à 0 sutures de matelas horizontaux transpancreatiques en soie pour fixer le parenchyme du pancréas au jejunum. Placez trois sutures : une au-dessus, une en dessous et une à cheval sur le conduit pancréatique. Attachez les trois sutures et gardez les aiguilles sur les sutures. Faites attention lorsque vous attachez la suture du milieu, qui chevauche la DP principale, pour éviter la ligature canalérale accidentelle.
- Utilisez un stent de conduit pancréatique 4-5 Fr pour interroger la patency du conduit. Passez A1 aux ciseaux monopolaires qui sont utilisés pour effectuer l'entérotomie. Remplacez ensuite à nouveau par le grand conducteur d'aiguille à double fonction par des ciseaux de suture.
- Utilisez des sutures interrompues en polydioxanone (PDS) pour approximer la muqueuse jejunal au canal pancréatique. Placez un minimum de six sutures (deux postérieures, deux latérales et deux antérieures). Plus de sutures peuvent être placées si de plus grands conduits sont rencontrés.
- Réutilisez les trois mêmes aiguilles de soie, précédemment utilisées pour la couche postérieure, pour la couche antérieure de la PJ ainsi. Placez-les d'une manière simple dans le jejunum et attachez-les pour compléter l'anastomose.
- Hepaticojejunostomy (HJ)
- Effectuer le HJ d'environ 10 cm distal à la PJ, et en une seule couche soit en interrompue (5-0 PDS) ou en cours d'exécution (4-0 sutures barbelées) mode.
- Utilisez A1 avec des ciseaux incurvés monopolaires pour transsecter la ligne de base CBD et effectuer l'entérotomie. Remplacez A1 et A2 par un grand conducteur d'aiguille à double fonction par des ciseaux de suture et un grand conducteur d'aiguille, respectivement.
- Effectuer l'anastomose à l'aide de sutures poly(p-dioxanone) de 5 à 0 de façon interrompue pour les conduits mesurant 1 cm. Pour les conduits plus grands, utilisez deux sutures barbelées en cours d'exécution 4-0 en une seule couche, de façon continue. Placez les deux sutures à la position de 9 heures et assurez-vous qu'elles courent dans des directions opposées vers la position de 3 heures. Attachez les sutures après l'achèvement de l'anastomose.
- Pour l'anastomose interrompue, première place et attacher les sutures postérieures. Pour les conduits mesurant 1 cm, utilisez des endoprothèses de 4 à 5 fr pour conserver la patencie de l'anastomose. Ensuite, placez des sutures PDS supplémentaires 5-0 pour compléter l'anastomose antérieure. Une fois que toutes les sutures sont en place, attachez les sutures et complétez l'anastomose.
- Gastrojejunostomie (GJ)
REMARQUE : Le GJ est une anastomose isoperistique, antecolique, de bout en bout.- Placez deux points de marquage de soie 3-0 sur le jejunum environ 40-60 cm distal au HJ pour marquer l'entrailles comme proximale et distale, respectivement, dénotant les membres afférents et efferents du jejunum. Remplacer A1 et A2 par des forceps d'entrailles #1 et #2 (catalogue d'instruments robotiques numéro 470093 et 470049, respectivement). L'assistant laparoscopique reflète le céphalade omentum et mésocolon, ce qui permet au chirurgien de localiser le néoduodénum.
- Réduire le distal jejunum et le remettre dans le compartiment infracolique. Identifiez les deux points de marquage, et apportez le jejunum dans une mode antecolique et isoperistaltic jusqu'à l'estomac.
- Remplacez A1 et A2 par un grand conducteur d'aiguille à double fonction par des ciseaux de suture et un grand conducteur d'aiguille, respectivement. Placez une couche extérieure interrompue avec des sutures de soie 2 à 0. Tenez la suture la plus céphalade par A3 et utilisez-la comme suture de rétraction. Remplacer A1 par des ciseaux incurvés monopolaires.
- Transect 6 cm de la ligne gastrique de base avec l'électrocautérie de ciseaux et exécutez une entérotomie jejunal correspondante. Effectuez la couche intérieure à l'aide de deux sutures barbelées 3-0 à la mode Connell. Placez la couche extérieure interrompue, 2-0 sutures de soie pour compléter la deuxième couche.
- Placement de vidange
- Après l'achèvement de l'anastomose, placez un drain de canal rond 19 Fr postérieur au HJ et antérieur à la PJ. Un aileron de ligament falciforme peut être utilisé pour couvrir la souche GDA.
- Retirez les instruments et le rétracteur du foie et désamarrez le robot.
- Fermer le fascia et les incisions en couches.
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Representative Results
Dans le cas représentatif, le temps opératoire total était de 225 min avec une perte de sang estimée (EBL) de 50 ml (tableau 1). Le patient a été admis au service chirurgical. Son cours postopératoire a suivi la voie institutionnelle d'ERAS d'UPMC. Nous évaluons systématiquement l'amylase de JP au POD 1 et #3 pour évaluer pour la fistule pancréatique et pratiquer l'enlèvement tôt de drain sur POD 3-5 si possible. Les niveaux d'amylase de JP du patient étaient 403 U/L et 68 U/L, respectivement. Par conséquent, le drain a été enlevé sur POD 3. Le patient a été déchargé sur POD-6.
L'analyse pathologique du spécimen a indiqué l'adénocarcinome modérément différencié envahissant (0.2 cm) centré dans la tête pancréatique et surgissant dans un IPMN de branche-canal (3.7 cm) avec la dysplasie à haute teneur étendue sans nœuds lymphatiques positifs dans n'importe lequel des 32 réséquée. Il n'y avait aucune évidence de l'invasion lymphatique, veineuse, ou perineural. Finale AJCC 8e étape de l'édition a été pT1aN0M0. Le patient a été recommandé de subir la chimiothérapie adjuvante avec FOLFIRINOX selon l'essai PRODIGE 2417. Le patient a terminé la thérapie et reste sans n'importe quelle évidence de la maladie.
Figure 1 : Imagerie diagnostique préopératoire. (A) et (B) IPMN dans la tête du pancréas avec la dilatation canalaire principale associée. (C) EUS démontrant la masse de tête pancréatique hétérogène avec les composants solides et cystiques mélangés. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Positionnement du patient et configuration de l'anesthésie. Le patient est positionné en supine dans une table de jambe fendue avec tous les points de pression rembourrés. La table du patient est positionnée pour accueillir à la fois le robot chirurgical et les dispositifs d'anesthésie. Ce chiffre a été reproduit avec la permission d'Intuitive Surgical, Inc. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Placement du port. Ports violets de 8 mm (bras robotiques [A] 1 à 3), port ombilical vert 12 mm (port de caméra), bâbord inférieur gauche de 12 mm vert (assistant), port de quadrant inférieur droit 5 mm à droite (assistant), port latéral gauche de 5 mm (rétracteur du foie). Ce chiffre a été adapté avec la permission de Springer, Journal of Gastrointestinal Surgery, Performing the Difficult Cholecystectomy Using Combined Endoscopic and Robotic Techniques: How I Do It. Magge, D. et al25. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Clinicopathologic Treatment and Outcome Data, adopté par Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| variable | Tous les patients | Spr | Dpo | Valeur P | Cas représenté |
| âge | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| Sexe masculin, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | féminin |
| IMC, kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | lt;0,001 | 24.41 |
| Chirurgie abdominale antérieure, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | lt;0,001 | aucun |
| Cancer du pancréas, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | lt;0,001 | ouais |
| Diamètre des canaux pancréatiques (8mm), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | lt;0,001 | 1 mm |
| Texture pancréatique (Soft), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | lt;0,001 | faible pour qqn |
| Temps d'exploitation, min | 325 | 402 | 300 | lt;0,001 | 225 |
| Perte de sang estimée | 300 | 200 | 300 | lt;0,001 | 50 |
| Transfusion, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | aucun |
| Complications majeures, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | aucun |
| Infection grave des plaies, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | aucun |
| Fistule pancréatique (catégorie B/C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | aucun |
| Durée du séjour, jours | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
Tableau 1 : Comparaison du cas représenté avecles données nationales9.
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Discussion
Avec les progrès de la technologie chirurgicale, les chirurgies laparoscopiques et robotisées sont de plus en plus utilisées dans les procédures gastro-intestinales et hépatobiliaires. La laparoscopie conventionnelle est associée à des avantages au-dessus de la chirurgie ouverte pour beaucoup d'procédures. Cependant, les limitations inhérentes telles que la dextérité chirurgicale diminuée, l'ergonomie sous-optimale, le manque d'instruments de poignet, et la visualisation 2-D, ont limité sa diffusion aux opérations gastro-intestinales complexes telles que.
Contrairement à la laparoscopie, la plate-forme robotique permet d'effectuer les opérations mini-invasives sous vision 3D, avec une dextérité accrue et l'utilisation d'instruments articulés (poignets). Le Si est un système plus ancien et est la base pour laquelle les auteurs ont effectué la grande majorité des SPR. Le principal avantage inhérent de l'ancien modèle (p. ex., Si) est l'utilisation d'une caméra robotique plus grande (12 mm) avec une meilleure définition par rapport à la caméra de 8 mm (p. ex., Xi). Cependant, dans ce cas, les versions plus récentes et les anciennes sont utilisées de manière interchangeable pour la SPR. Quel que soit le modèle, RAS permet d'adhérer aux principes de la DP ouverte lors de l'exécution de la chirurgie mini-invasive. Malgré les préoccupations au sujet des résultats oncologiques, de la morbidité, du coût et de la formation, plusieurs séries uniques, multiinstitutionnelles et nationales ont démontré la sécurité et la faisabilité de la SPR5,7,8,15 . Des données plus récentes démontrent que la SPR peut être associée à des améliorations de la morbidité et de la durée du séjour par rapport à l'approche ouverte et à la réduction de la conversion par rapport à l'approche laparoscopique9,18,19 ,20,21.
D'après notre expérience à l'UPMC, plusieurs facteurs sont nécessaires pour la mise en œuvre réussie de la SPR. Il s'agit notamment d'un engagement institutionnel à la réussite du programme avec la formation nécessaire et le mentorat, l'expérience préalable chirurgien en chirurgie pancréatique ouverte, l'utilisation de deux chirurgiens du personnel pour naviguer à travers l'apprentissage initial, la disponibilité d'un grand volume de cas (2-4 cas/mois), l'évaluation prospective des résultats périopératoires et le personnel de la salle d'opération dédié.
Les données de notre expérience suggèrent que la courbe d'apprentissage de la SPR est d'environ 80 cas22. Notamment, cela est assez similaire à la courbe d'apprentissage de la DPO, comme l'ont démontré trois autres rapports. 1,23,24 Les réductions des conversions D'EBL et d'opération se produisent tôt (20 cas), alors qu'une diminution du taux cliniquement pertinent de fistule pancréatique se produit après 40 cas. Le temps d'exploitation, un substitut de l'efficacité procédurale, est optimisé après 80 cas. Après l'identification de notre courbe d'apprentissage, nous avons mis en place un programme de formation dans le but de diffuser une pancreatectomie robotique sécuritaire. Ce programme de maîtrise progressive comprend cinq composantes principales : 1) la maîtrise de la console, 2) la réalité virtuelle, 3) les exercices innés et biotissus, 4) le surveillant opérationnel en direct, et 5) l'amélioration continue de la qualité et l'assurance11, 13,25.
Il y a quelques considérations techniques pour la SPR qui justifient l'accent. Pendant l'opération, la communication entre les chirurgiens de chevet et de console est primordiale. Les deux chirurgiens doivent adhérer au même plan opératoire et anticiper les manœuvres de l'autre. Dans la phase de résection, A3 joue un rôle clé dans la rétraction du spécimen pour permettre une exposition optimale. Il y a trois parties critiques dans l'opération qui peuvent avoir comme conséquence l'hémorragie peropératoire significative : 1) dissection de LOT et la linéarisation du duodénum après la transection jejunal proximale, 2) dissection de la frontière pancréatique inférieure pour commencer le tunnel rétropancréatique, et 3) dissection du processus uncinate. Ces phases exigent une extrême prudence et justifient une connaissance approfondie de l'anatomie opératoire. Le contrôle de l'hémorragie peut être difficile et exige une capacité fascile à suturer avec des sutures de monoflament 4-0 et 5-0, un assistant de chevet expérimenté pour contrôler l'aspiration, et la capacité d'effectuer une conversion ouverte rapide et sûre si le saignement n'est pas contrôlé. Dans la phase de reconstruction, A3 joue également un rôle majeur, car il est souvent utilisé pour saisir et rétracter les sutures précédemment placées dans une direction crânienne pour permettre une contre-tension lors du placement des sutures.
En conclusion, nous fournissons une description progressive de notre technique de SPR. Notre technique suit les principes de la DP ouverte, tout en permettant l'application sûre et oncologiquement saine d'une approche mini-invasive à cette opération complexe.
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Disclosures
Rien à divulguer.
Acknowledgments
Rien à reconnaître.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
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