Summary
تفاصيل المخطوطة التالية مقاربه متدرجة لجايك بمساعده الروبوت التي أجريت في مركز جامعه بيتسبرغ الطبي.
Abstract
منذ تقريرها الأول في 2003 ، اكتسبت جايك الروبوتية (RPD) شعبيه بين جراحي البنكرياس. المزايا المتاصله للمنصة الروبوتية ، بما في ذلك الرؤية ثلاثية الابعاد ، والاداات التي تم التملص منها ، وتحسين بيئة العمل ، تسمح للجراح بتلخيص مبادئ البانكرياتودودينكتومي المفتوحة التي تسمح بتشريح أورام أمن ، والأرقاء ، والتعمير الدقيق. علي مدي العقد الماضي ، تم تحقيق خطوات كبيره في تحديد السلامة ، والجدوى ، ومنحني التعلم من ويبل الروبوتية. عندما يؤديها جراحو البنكرياس عاليه الحجم من ذوي الخبرة في RPD ، تظهر دراسات الفعالية المقارنة الاخيره المزايا المحتملة مقارنه بالتقنية المفتوحة ، بما في ذلك التخفيضات في البقاء في المستشفى والاعتلال. وتظهر البيانات الوطنية أيضا تخفيضات في معدلات التحويل مقارنه بنظيره بالمنظار. وعلي الرغم من انه لا تزال هناك حاجه إلى بيانات أورام طويلة الأجل ، فان بدائل الأورام القصيرة الأجل لاستئصال الهامش وحصاد الغدد الليمفاوية لا توحي بأي حل وسط في أورام النتائج. وبما ان جراحي البنكرياس يدمجون الروبوتات بشكل متزايد في ممارساتهم ، فان التدريب القائم علي الكفاءة والاعتماد سيكون ضروريا للتطبيق الأمن ونشر RPD. هنا ، ونحن نقدم الخطوات التفصيلية لجايك الروبوتية التي أجريت في مركز جامعه بيتسبرغ الطبية.
Introduction
جايك (PD) هي عمليه معقده تجمع بين الاستئصال الصعب وأعاده البناء الميتيكولوس. وخلال بدايتها المبكرة ، كان النهج المنفتح التقليدي بمعدلات تعقيد عاليه ومعدل وفيات يقترب من 25 في المائة. وفي العقود الثلاثة الماضية ، أدت التحسينات في التقنية الجراحية والعناية بالمحيط إلى تحسينات مناظره في النتائج ، مع انخفاض في معدل الوفاات إلى اقل من 5 في المائة ، وخاصه في المراكز الكبيرة الحجم1و2و 3-وعلي الرغم من ذلك ، لا تزال الاعتلالات كبيره. مع التقدم في التكنولوجيا الجراحية ، برزت المقاربات الجراحية طفيفه التوغل من خلال تنظير البطن أو الجراحة بمساعده الروبوت في محاولة للحد من هذه الاعتلال. منذ تقريرها الأول في 2003 ، نمت الفائدة في جايك الروبوتية (rpd) من قبل جراحي البنكرياس4،5. المزايا المتاصله للمنصة الروبوتية ، بما في ذلك الرؤية ثلاثية الابعاد (3D) ، والاداات التي تم التملص منها ، وتحسين بيئة العمل ، تسمح للجراح بتلخيص مبادئ PD المفتوحة (OPD) بطريقه طفيفه التوغل ، بما في ذلك الأورام الامنه التشريح ، الأرقاء ، وأعاده البناء الدقيق4،6،7،8،9،10. الهدف من هذه المخطوطة هو توفير الخطوات التفصيلية لعمليه rpd التي أجريت في مركز جامعه بيتسبرغ الطبي (upmc)11،12،13.
في دراسة الحالة المعروضة ، وهي انثي تبلغ من العمر 42 سنه ولها تاريخ سابق من الأورام الخبيثة ماموغرام حليمة (IPMN) ، قدمت في البداية مع التهاب البنكرياس الحاد. كشف التصوير المقطعي (CT) من البطن عن افه راس البنكرياس 3.3 سم مع توسع المرتبطة قناه البنكرياس الرئيسي (الشكل 1A،B) ، مع ipmn نوع مختلط. وأكدت الموجات فوق الصوتية بالمنظار (يوس) وجود غير النظامية ، كيس غير متجانس قياس 3.1 × 2.0 سم في راس البنكرياس مع مكونات الصلبة والكيسي مختلطة وتمدد القناة الرئيسية PD (الشكل 1C). وكشفت الخلايا الخلوية التي لا وجود للخلايا غير نمطيه مع الطفرات الجزيئية عاليه المخاطر14,15. العمل البيوكيميائية بما في ذلك علامات الورم المصل كانت طبيعيه ، مع CA19 12 U/mL. استنادا إلى معايير فوكوكا, واوصي هذا المريض ان يكون PD واعتبر مرشح مناسب للنهج الروبوتية16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحث الإنساني التابعة لمركز جامعه بتسبرغ الطبية (مجلس المراجعة المؤسسية: PRO15040497)
1. العمل قبل الجراحة والاختيار
- تحقق من الاشعه المقطعية ثلاثية الأطوار (اي الصدر والبطن والحوض مع طريقه التصوير الاوليه) لتقييم مدي المرض ، ويستبعد الانبثاث ، ويرسم الاوعيه الدموية الشريانية الشاذة أو الشاذة.
- قم باجراء التصوير بالمنظار الصفراوي (ERCP) لتشخيص الانسجه وتخفيف الضغط الصفراوي ، خاصه في اعداد العلاج الكيميائي المساعد المخطط لسرطان البنكرياس.
- التحقق من وجود موانع نسبيه ل RPD ، بما في ذلك مشاركه الورم من الوريد المدخل أو SMV التي تتطلب استئصال الاوعيه الدموية وأعاده الاعمار ، وأعاده بناء الهضمي العلوي السابق (علي سبيل المثال ، مجازه المعدة) ، التصاقات واسعه ، ومؤشر كتله الجسم > 40.
2-التخدير
- النظر في جميع المرضي لمسار الانتعاش المؤسسي المعزز بعد الجراحة (ERAS) مع تسكين متعدد الوسائط ، بما في ذلك الحصار العصبي الإقليمي أو المورفين داخل البراز ، جابابنتين ، تسكين غير الستيرويديه ، التقليل من المخدرات الاداره ، والإنعاش السائل الموجهة إلى الهدف في العملية13.
- اجراء الوقاية تخثر الوريدية العميقة مع الهيبارين غير مجزاه تحت الجلد 5000 U حقن ووضع الهوائية من أجهزه ضغط متسلسلة قبل الاستقراء. وضع خط الشرياني (الخطوط المركزية لا توضع بشكل روتيني).
- أداره المضادات الحيوية قبل الجراحة ، وعاده مع 4.5 g بيبيراسيلين/tazobactam ، أو 1-2 ز سيفوترياكسون و 500 ملغ ميتروديازول ، أو 150 ملغ كلينداميسين و 500 ملغ ميتروديازول ، 1 ح قبل الشق.
- وضع أنبوب المعدة عن طريق الفم بعد التنبيب وأزاله بعد الحالة.
3-تحديد وضعيه المريض
- وضع المريض في موقف الضعيف علي طاوله انقسام الساق مع الذراع الأيمن مدسوس والمضمون إلى الجدول مع نقاط الضغط مبطن (الشكل 2).
- قم بتشغيل جدول التشغيل حوالي 45 درجه في اتجاه عقارب الدورة من التخدير لاستيعاب التحام الروبوت Si. قفص الاتهام الروبوت الحادي عشر من الجانب ، لان هذا لا يتطلب تحول الجدول.
4-وضع الموانئ وأعاده جرار الكبد
- إنشاء الوصول إلى تجويف داخل البطن عن طريق الاستفادة من 5 مم البصرية فاصل السيارات في الربع العلوي الأيسر ، خط الترقوة ، وعرض يد واحده إلى اليسار من سره. تقدم المنظار في تجويف البطن واجراء التفتيش الكامل لاستبعاد اي البريتوني أو الانبثاث الأحشاء.
- تكبير حجم هذه السيارة إلى قني الروبوتية 8 ملم (الذراع 1 أو A1).
- وضع المنافذ المتبقية كما هو موضح في الشكل 3. وضع اثنين من الموانئ الروبوتية 8 ملم في الجزء العلوي الأيمن من البطن: وضع الذراع 2 (A2) في خط الترقوة الوسطي ، وضع الذراع 3 (A3) في خط إبطي الامامي الساحلية.
- وضع منفذ كاميرا 12 ملم تقريبا 2 سم فوق والي يمين سره.
- ضع منفذ مساعد بالمنظار 12 ملم في الربع السفلي الأيسر/الخط المتوسط الترقوة ، وعرض اليد الواحدة اقل من المنافذ الروبوتية العليا وبين A1 ومنفذ الكاميرا.
- وضع منفذ مساعد بالمنظار 5 ملم في الربع السفلي الأيمن ، وعرض يد واحده اقل من الموانئ الروبوتية العليا وبين A2 ومنفذ الكاميرا.
- وأخيرا ، وضع منفذ بالمنظار 5 ملم لأعاده جرار الكبد في الخط الابطيه الاماميه اليسرى. ضع جرار الكبد في الميناء الجانبي في اقصي اليسار. تاكد من ان أعاده جرار الكبد قادره علي سحب المرارة ويرفع الكبد سوبريورلي خلال كامل فتره الاستئصال.
- وضع المريض في موقف العكسي الحاد Trendelenburg وقفص الاتهام الروبوت.
5. مرحله الاستئصال
- الاداات الروبوتية
- تاكد من ان A1 مجهزه مع هوك الحذر.
- ضمان تم تجهيز A2 مع الملقط ثنائي القطب منوفذه.
- ضمان تم تجهيز A3 مع ملقط الأمعاء استيعاب (الروبوتية صك الكتالوج رقم 470049).
ملاحظه: مساعد السرير (اثنين من اقل المنافذ مساعد) يستخدم اي مزيج من الإمساك لا رضحي بالمنظار ، التنظير شفط بالمنظار ، المنظار الجهاز ختم السفينة حاده.
- الدخول إلى الكيس الأقل وتعبئة القولون الأيمن
- امسك المعدة الاماميه واسحب الامامي والراس مع A3.
- يمكنك الوصول إلى الكيس الأقل من خلال القدر الأكبر تحت القمل البطني باستخدام A1 و A2. المساعد يوفر التراجع المضاد للكدان
- تنفيذ تشريح علي طول انحناء أكبر نحو البواب. تاكد من تعبئة القولون الأيمن بالبالكامل قباله الاثني عشر.
- الحفاظ علي عنله المعدة ولا جوال ميداني في هذه المرحلة.
- [كوشرايشن] من الاثني عشر وتشريح من الرباط [تريتز] ([لو])
- فهم ألياف الجانبية من الاثني عشر مع A2 و جوال ميداني مع A1. مساعد السرير يوفر لطيف الإنسي المضادة التراجع من الاثني عشر.
- تنفيذ تعبئة الاثنيعشر بما في ذلك 3الثالثة والرابعة أجزاء إلى الكثير.
ملاحظه: السحب الديناميكي الامامي والجمجمة من الاثني عشر مع A3 هو المفتاح للتعرض الممتاز لل LOT. يسمح الكوتشيون واسعه لتصور كامل من الوريد الأجوف السفلي ، وإدخال الوريد الكلوي الأيسر ، والشريان الابهر. - تنفيذ الإفراج الكامل لل LOT مع A1 للسماح للتعرض للjejunum القريبة.
- استخراج الصائم القريبة من خلال عيب لوط في الربع العلوي الأيمن suبراتشوليك (إنشاء الورم لمرحله أعاده الاعمار).
- المقطع العرضي للjejunum القريبة
- قياس صائم ما يقرب من 10 سم البعيدة إلى الكثير.
- Transect و صائم 10 سم البعيدة إلى تقاطع الصائميه باستخدام 60 mm المنحنية تلميح الاوعيه الدموية الخطية.
- [لينايرايشن] من الاثنا عشر
- يقسم المساريق القريب من الجيب القريب بواسطة ربط متسلسل مع جهاز مانع للتسرب بطرف غير حاد حتى العملية غير الدقيقة.
- اتخاذ الرعاية القصوى خلال هذا التشريح لان نزيف من فروع SMV يمكن ان يحدث بسبب الجر الجانبية من الاثني عشر.
- Transection من المعدة البعيدة
- الحرص علي عدم أصابه المنحرف أو التبعي الشريان الكبدي اليسار إذا كان موجودا. في حين يتم استخدام A1 و A2 لتشريح, استخدام A3 لمزيد من التراجع الكبد التقدمي.
ملاحظه: A3 الإصدارات الاثني عشر وتمتد pars flمصادفه تحت. يتم الوصول إلى كيس اقل متفوقة من خلال بارس الصدفة. - وضع علامة علي المعدة مع 60 مم الخطية سميكه دباسة 5 سم القريبة إلى بواب لأداء PD الكلاسيكية.
- Ligate الاوعيه الهضمية اليمني (RGEV) مع الجهاز غيض حاده ختم السفينة في المنطقة المقابلة من انحناء أكبر. Transect الدوس باستخدام دباسة خطيه سميكه.
- الحرص علي عدم أصابه المنحرف أو التبعي الشريان الكبدي اليسار إذا كان موجودا. في حين يتم استخدام A1 و A2 لتشريح, استخدام A3 لمزيد من التراجع الكبد التقدمي.
- تشريح و transection من الاوعيه المعدة الحق
- Ligate الشريان المعدي الأيمن (RGA) مع بالمنظار التيتانيوم الاوعيه الدموية 10 ملم مقاطع قريبه من حيث تتفرع من الشريان الكبدي السليم.
- Transect في RGA مع غيض حاد من جهاز ختم السفينة في اقل انحناء 5 سم القريبة إلى البواب.
- تشريح واستئصال العقدة الليمفاوية الشريان الكبدي المشترك
- استخدام A3 لفهم خط الاساسيه المعدة البعيدة والتراجع عن العينة أفقيا والاستدلال ، ووضع الشريان الكبدي المشترك (تشا) والhepatis بورتا تحت التوتر. مواصله تشريح من خلال الحدود متفوقة من البنكرياس والي بورتا hepatis. استخدام وظيفة الطاقة من كل من A1 و A2 لتشريح تماما تشا ، الشريان المعدي المريئي (GDA) ، و RGA.
- المكوس العقدة الليمفاوية تشا ، والذي يسمح التعرض الكامل لل تشا. استرداده مع 10 ملم بالمنظار عينه استرداد حقيبة وإرسال عينه للتحليل المرضي الدائم. وهذا يسمح للتصور الكامل لل GDA.
- تشريح و transection من GDA
- التعرف علي GDA حيث تتفرع من تشا. الاستفادة من هوك الروبوتية لتشريح تماما بشكل حذر GDA.
- تمرير حلقه السفينة حول GDA. ويمكن استخدام المشبك اختبار مع تاكيد التدفق باستخدام التصور من الموجات فوق الصوتية الروبوتية (الولايات الامريكيه) التحقيق. Transect في GDA مع دباسة الاوعيه الدموية. ويتعزز الجذع القريب مع بالمنظار التيتانيوم الاوعيه الدموية 10 ملم كليب.
- الآن تحديد الوريد المدخل (PV) فوق عنق البنكرياس.
- تشريح و transection من القناة الصفراوية المشتركة (CBD)
- تشريح الكهروضوئية لمده 2-3 سم في اتجاه راس الراس. تحديد الطائرة بين اتفاقيه التنوع البيولوجي والكهروضوئية وتطويره لاحقا. تشريح جميع العقد الليمفاوية المدخل وتعكس نحو العينة.
- تطويق CBD/CHD مع حلقه السفينة. إذا كان حاضرا ، والحرص علي عدم أصابه الشريان الكبدي الحق استبدال وراء CBD/CHD.
- Transect في CBD/CHD مع 60 mm المنحنية تلميح الاوعيه الدموية الخطية فوق مستوي الدعامة الصفراوية (إذا كان موجودا) للحد من انسكاب الصفراء والتلوث الميداني.
- تشريح SMV وإنشاء نفق متفوقة
- تشريح الحدود الجانبية لوريد البوابة باستخدام الخطاف الروبوتي.
- Ligate الشريان بانكريتيكودودينال متفوقة ، والتي غالبا ما واجهت خلال هذا الاجراء ، وذلك باستخدام المساعدة من الجهاز الختم السفينة غير حاده. مواصله تشريح متفوقة إلى ادني من الوريد المدخل حتى الحدود متفوقة من البنكرياس. هذا التشريح يسمح للتعرض للنفق متفوقة.
- تشريح SMV وخلق النفق السفلي
- باستخدام A3 ، امسك واسحب خط تدبيس المعدة البعيد جانبيا والراس لتمتد الوريد المعدي المعوي (GEV) لأنه يدخل SMV الامامي. فتح الانسجه الدهنية بالقرب من الحدود السفلية البنكرياس باستخدام الكهرباء في A1. SMV مرئية الآن.
- تحديد جذع المعدة الهضمية (جذع Henle). في بعض الأحيان ، يمكن ان يكون هناك فرع الحق من الوريد المغص الأوسط (RBMCV) التي تستنزف في الجذع. إذا كان حاضرا ، تشريح وجوال ميداني مع جهاز ختم السفينة حاده الطرف. تتبع gev إلى الادراج في smv وجوال ميداني مع الجهاز ختم السفينة حاده الطرف.
- تشريح SMV من الحدود السفلية من البنكرياس وإنشاء نفق الرقبة خلف البنكرياس بين البنكرياس و SMV/PV.
- البنكرياس المقطعي ووضع دعامة قناه البنكرياس (PD)
- باستخدام A3 ، الآن سحب العينة أفقيا لتمتد الرقبة البنكرياس. السيطرة علي الشرايين البنكرياس الطولية المتفوقة والسفلية مع ثنائي القطب في A2 ، التالي تجنب الحاجة إلى الغرز التثبيت.
- Transect الرقبة البنكرياس باستخدام مقص منحني القطب في A1 ورعاية لتحديد القناة الرئيسية. المساعد يوفر الرفع الامامي من البنكرياس قباله SMV باستخدام شفط خلال tranchymal المقطع.
- Transect الرئيسية PD مع المقص المنحني أحادي القطب دون كهربية.
- ضع دعامة قناه البنكرياس 4 – 5 Fr في PD لضمان تحديد هويتها. Transect البنكرياس المتبقية حمه باستخدام الكهرباء.
- تشريح وتقسيم العملية غير المعالجة
ملاحظه: هذا الجزء من الاستئصال يتطلب تشريحا بطيئا ودقيقا ، لان نزيفا كبيرا قد يحدث في غياب دقه المنطوق. ان المفتاح لتشريح الراس والتسلخ اثناء هذه المرحلة هو الاستخدام الحكيم ل A3 ، الذي يوفر تراجعا متفوقا وجانبيا للعينه.- الحفاظ علي ديناميكية A3 اثناء الاستئصال وجعل تعديلات متكررة لضمان التراجع المناسب في اتجاه ' صعودا وخروجا ' ، analgous إلى اليد اليسرى للجراح في PD مفتوحة.
- تاكد من ان جميع الطبقات الثلاثة يتم تشريحها اثناء أداء تشريح العملية غير الموجودة.
- Transect الطبقة الاولي باستخدام هوك الحذر في A1. الطبقة الاولي تتكون من ألياف الخيطية بين SMV/PV والراس/uncinate. هذه الطبقة خاليه من اي فروع الاوعيه الدموية الرئيسية.
- استخدام مزيج من الحذر هوك في A1 والجهاز المساعد القاطع الختم السفينة الحاده لتشريح وربط الطبقة الثانية. الطبقة الثانية تتكون من الوريد jejunal الأول (التودد الجانبي ثم الخلفي إلى SMA) ، والوريد من belcher/بوستيسوبريبانكريتيكودودينال الوريد (دخول PV في الجزء العلوي من الراس/كلابي) وفروع الصغيرة كلابي. الحفاظ علي الوريد jejunal الاولي.
- Transect مع دباسة الاوعيه الدموية تلميح المنحني إذا كان يتطلب ربط بسبب تورط الورم. Transect الوريد من Belcher مع الجهاز ختم السفينة حاده الطرف. تاخذ الرعاية القصوى خلال هذا التشريح ، لان يثبت تغير اي من هذه السفن سوف يؤدي إلى نزيف كبير.
- تحديد الطبقة الثالثة ، وهو الهامش SMA/خلف الصفاق. تدوير smv/PV انسيه مع مساعده من مساعد (باستخدام 12 مم الأيمن السفلي الربع الأيسر المنفذ) ، مع الاستمرار في سحب العينة صعودا والخروج مع A3. تصور SMA وتشريح علي طول الطائرة من Leriche الاستفادة من هوك الروبوتية في A1 والجهاز المساعد غير حاده الختم السفينة اله (في الربع السفلي الأيسر 5 مم المنفذ بالمنظار). التعرف علي المساعد الشخصي الرقمي السفلي في هذه الطبقة وتاخذ مع جهاز ختم السفينة حاده أو بين لقطات.
- بعد الانتهاء من تشريح كلابي ، اجراء استئصال المرارة.
- استخراج عينه
- وضع العينة في المنظار 15 مم عينه استخراج الحقيبة من خلال شق استخراج 4 سم في خط الترقوة الوسطي الأيسر.
- وضع متعدد الاداات المتقدمة بالمنظار منفذ هلام الوصول من خلال موقع الاستخراج والبدء في مرحله أعاده الاعمار. أعد تركيب منفذ بالمنظار 12 ملم من خلال منفذ الهلام لتسهيل مرور الغرز لأعاده البناء.
6-مرحله أعاده البناء
- الاداات الروبوتية الرئيسية
- ضمان المسلحة A1 مع سائق ابره وظيفة مزدوجة كبيره مع مقص خياطه. وكثيرا ما يتم تبديل هذا إلى المقص المنحني أحادي القطب لاجراء عمليه شق الأمعاء/استئصال المعدة.
- ضمان تم تجهيز A2 مع سائق ابره كبيره.
- تاكد من ان A3 مجهزه بملقط ثنائي القطب المستخدم لفهم الأطراف الوالليبازه وثباتها في الربع العلوي الأيمن اثناء البانكريتيكوجيجونوستومي والهيباتيكوجيجونوستومي.
- بانكريتيكوجيجونوستومي (PJ)
- تنفيذ PJ في طبقه من طبقتين, نهاية إلى الجانب, مجري الهواء إلى طريقه الغشاء المخاطي, مع تقنيه بلومجارت المعدلة. استخدم A3 لانتزاع الغرز التي تم وضعها سابقا لتوفير تراجع الجمجمة والتعرض لها.
- ضع 2 – 0 الحرير الخياطات الافقيه transpancreatic المراتب لتامين البنكرياس حمه إلى jejunum. ضع ثلاث غرز: واحده أعلاه ، واحده أدناه ، وواحده متداخلة مع مجري البنكرياس. اربطوا الغرز الثلاثة وابقوا الابر علي الغرز رعاية عند ربط خياطه الأوسط ، والتي تمتد علي PD الرئيسية ، لتجنب رباط القناة العرضي.
- استخدم دعامة قناه البنكرياس 4 – 5 Fr لاستجواب القناة. التبديل A1 إلى مقص أحادي القطب التي يتم استخدامها لتنفيذ بضع الأمعاء. ثم استبدل مره أخرى مع سائق ابره وظيفة مزدوجة كبيره مع مقص خياطه.
- استخدام توقف 5-0 بوليديوكسانون (التنظيم الاشتراكي) الغرز لتقريب الغشاء المخاطي jejunal إلى قناه البنكرياس. وضع الحد الأدنى من سته غرز (اثنين الخلفي, اثنين الجانبي, واثنين الامامي). يمكن وضع المزيد من الغرز إذا واجهت قنوات أكبر.
- أعاده استخدام نفس الابر الحريرية الثلاثة ، المستخدمة سابقا للطبقة الخلفية ، للطبقة الاماميه من PJ كذلك. وضعها بطريقه بسيطه في صائم وربطه عنق هذه لإكمال اناستاموسيس.
- هيباتيكوجيجونوستومي (HJ)
- تنفيذ HJ حوالي 10 سم البعيدة إلى PJ ، وفي طبقه واحده اما في مقاطعه (5-0 النظام العام) أو تشغيل (4-0 الخيوط الشائكة) الموضة.
- استخدام A1 مع المقص المنحني أحادي القطب لجوال ميداني خط التدبيس CBD واجراء بضع الأمعاء. استبدال A1 و A2 مع سائق ابره وظيفة مزدوجة كبيره مع مقص خياطه وسائق ابره كبيره ، علي التوالي.
- قم باجراء العمليات الجراحية باستخدام 5 – 0 من الغرز البولية (ديوكسانوني) بطريقه متقطعه للقنوات التي تقيس < 1 سم. بالنسبة للقنوات الأكبر ، استخدم اثنين من الغرز الشائكة من 4 إلى 0 في طبقه واحده ، بطريقه مستمرة. ضع كلا من الغرز في موضع الساعة 9 وتاكد من انها تعمل في اتجاهين معاكسين نحو موقف الساعة الثالثة. ربط الغرز بعد الانتهاء من الانسمام.
- لانقطاع الانسمام ، المركز الأول وربط الغرز الخلفية. للقنوات قياس < 1 سم ، وتوظيف 4-5 الدعامات Fr للحفاظ علي الديمومة من اناستاموسيس. بعد ذلك ، ضع الغرز الاضافيه 5 – 0 لإكمال الانسمام الامامي. مره واحده كل الغرز في مكانها ، وربط الغرز واستكمال الانسمام.
- فغر المعدة (GJ)
ملاحظه: GJ هو مخيط يدويا ، أنتيكوليك ، من النهاية إلى الجانب ، انسبيرينيستيك اناستاوسيس.- وضع اثنين من 3-0 الحرير بمناسبه غرز علي صائم ما يقرب من 40-60 سم البعيدة إلى HJ للاحتفال الأمعاء والقريبة والبعيدة ، علي التوالي ، والاشاره إلى الأطراف الافيرينته لل صائم. استبدال A1 و A2 مع ملقط الأمعاء استيعاب #1 وال#2 (الروبوتية صك الكتالوج رقم 470093 و 470049 ، علي التوالي). ويعكس المساعد بالمنظار الميميتوم والمسك البطني ، والذي يسمح للجراح بتحديد مكان الورم القولوني.
- الحد من صائم البعيدة ووضعه مره أخرى في المقصورة المتعدي. التعرف علي غرز وسم اثنين ، وجلب صائم في أنتيكوليك ، والأزياء isoperistaltic تصل إلى المعدة.
- استبدال A1 و A2 مع سائق ابره وظيفة مزدوجة كبيره مع مقص خياطه وسائق ابره كبيره ، علي التوالي. ضع طبقه خارجيه متقطعه مع غرز الحرير 2 – 0. عقد أكثر من خياطه الراس بواسطة A3 واستخدامه كخياطه تراجع. استبدل A1 بمقص منحني أحادي القطب.
- Transect 6 سم من خط المعدة الاساسيه مع مقص الكهربائية وأداء بضع الأمعاء المقابلة. تنفيذ الطبقة الداخلية باستخدام اثنين 3-0 الغرز الشائكة في تشغيل الأزياء كونيل. ضع الطبقة الخارجية المتقطعة ، 2 – 0 غرز حريريه لإكمال الطبقة الثانية.
- وضع الصرف
- بعد الانتهاء من الانسمام ، ووضع 19 Fr قناه جولة استنزاف الخلفي إلى HJ والامامي لل PJ. ويمكن استخدام رفرف الرباط فالسيفورم لتغطيه الجذع GDA.
- أزاله الاداات وأعاده جرار الكبد ، وإلغاء إرساء الروبوت.
- اغلق اللفافة والشقوق في الطبقات.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وفي الحالة التمثيلية ، كان الوقت الإجمالي لمنطوق المشروع 225 دقيقه مع فقدان الدم المقدر بمقدار 50 مليلتر (الجدول 1). وادخل المريض إلى القسم الجراحي. وتبعت مسارها بعد الجراحة المسار المؤسسي لل UPMC. ونحن نقيم بشكل روتيني الاميليز JP في جراب # 1 و#3 لتقييم لناسور البنكرياس وممارسه أزاله الاستنزاف المبكر علي جراب 3-5 عندما يكون ذلك ممكنا. وكانت مستويات الاميليز JP المريض 403 U/L و 68 U/L ، علي التوالي. لذلك ، تمت أزاله استنزاف علي جراب # 3. تم تفريغ المريض في جراب رقم 6
كشف التحليل الباثولوجي للعينه عن سرطانات الغدد السرطانية الغازية المتمايزة (0.2 سم) المتمركزة في راس البنكرياس والتي تنشا في القناة الفرعية IPMN (3.7 سم) مع خلل التنسج عالي الجودة مع عدم وجود عقد لمفية موجبه في اي من 32 مقطوع. لم يكن هناك دليل علي الغزو اللمفاوي ، الوريدي ، أو العجان. وكانت المرحلة النهائية AJCC 8الطبعة pT1aN0M0 . واوصي المريض للخضوع للعلاج الكيميائي المساعد مع FOLFIRاينونوكس وفقا للمحاكمة عبقريه 2417. أكمل المريض العلاج ويبقي دون اي دليل علي المرض.
الشكل 1: التصوير التشخيصي قبل الجراحة. (ا) و (ب) ipmn في راس البنكرياس مع توسع الاقنيه البنكرياس الرئيسية المرتبطة. (C) يوس التي تثبت كتله راس البنكرياس غير متجانس مع مكونات الصلبة والكيسي مختلطة. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تحديد وضعيه المريض وتخديره. يتم وضع المريض ضعيف في جدول الساق الانقسام مع جميع نقاط الضغط مبطن. يتم وضع طاوله المريض لاستيعاب كل من الروبوت الجراحي وأجهزه التخدير. وقد استنسخ هذا الرقم مع اذن من بديهية الجراحية ، وشركه الرجاء انقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: وضع المنفذ. الأرجواني 8 مم الموانئ (الاسلحه الروبوتية [A] 1 – 3) ، الأخضر 12 مم الميناء السري (منفذ الكاميرا) ، الأخضر 12 مم اليسار الربع السفلي المنفذ (مساعد) ، الأحمر 5 مم الأيمن الربع السفلي المنفذ (مساعد) ، اليسار الجانبية 5 مم الميناء (الكبد جرار). وقد تم تكييف هذا الرقم مع اذن من سبرينجر ، مجلة جراحه الأمعاء ، وتنفيذ استئصال المرارة الصعب باستخدام تقنيات التنظير والروبوتية المشتركة: كيف يمكنني القيام بذلك. Magge, d. et al25. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.
| العلاج بالامراض الجلدية وبيانات النتائج ، المعتمدة من Zureikat ، AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| متغير | جميع المرضي | RPD | OPD | ف-القيمة | يمثل حاله |
| العمر | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| الجنس الذكور ،% | 52.90 في المائة | 55.45 | 52.26 | 0.41 | ذكر |
| مؤشر كتله الجسم ، kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | < 0.001 | 24.41 |
| جراحه البطن السابقة ،% | 43.8 | 51.18 | 41.86 | < 0.001 | اي |
| سرطان البنكرياس ،% | 50.8 | 33.18 | 55.32 | < 0.001 | نعم |
| قطر قناه البنكرياس (> 8mm) ، ٪ | 6.3 | 15.74 | 3.55 | < 0.001 | 1 مم |
| نسيج البنكرياس (لينه) ، ٪ | 49.2 | 69.43 | 43.35 | < 0.001 | لينه |
| الوقت المنطوق ، دقيقه | 325 | 402 | 300 | < 0.001 | 225 |
| فقدان الدم المقدر | 300 | 200 | 300 | < 0.001 | 50 |
| نقل الدم ،% | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | اي |
| المضاعفات الرئيسية ،% | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | اي |
| عدوي حاده في الجرح ،% | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | اي |
| ناسور البنكرياس (الصف ب/ج) ،% | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | اي |
| مده الاقامه ، الأيام | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
الجدول 1: مقارنه الحالة الممثلة بالبيانات الوطنية9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
مع التقدم في التكنولوجيا الجراحية ، يتم استخدام الجراحة بالمنظار والروبوت بمساعده متزايدة في الإجراءات الهضمية والكبدية. ويرتبط تنظير البطن التقليدية مع فوائد علي الجراحة المفتوحة للعديد من الإجراءات. ومع ذلك ، فان القيود المتاصله مثل انخفاض البراعة الجراحية ، وبيئة العمل دون الأمثل ، وعدم وجود أدوات تملص ، والتصور ثنائيه الابعاد ، قد حدت من نشرها علي عمليات الهضم المعقدة مثل PD.
وخلافا لتنظير البطن ، فان المنصة الروبوتية تسمح باجراء العمليات الطفيفة التوغل تحت الرؤية ثلاثية الابعاد ، مع تعزيز البراعة واستخدام أدوات التوضيح (التلوي). Si هو نظام القديمة وهو الأساس الذي قام المؤلفون الغالبية العظمي من RPDs. الميزة الاساسيه المتاصله في النموذج القديم (مثل Si) هي استخدام كاميرا روبوتية أكبر (12 ملم) مع تحسين التعريف علي الكاميرا 8 ملم (مثل Xi). ومع ذلك ، في هذه الحالة يتم استخدام كل من الإصدارات الأحدث والقديمة بالتبادل ل RPD. وبغض المثل عن النموذج ، تسمح RAS بالتزام بمبادئ PD المفتوحة عند اجراء الجراحة طفيفه التوغل. علي الرغم من المخاوف بشان أورام النتائج ، والاعتلال ، والتكلفة ، والتدريب ، والعديد من سلسله واحده ، متعددة المؤسسات ، والوطنية أظهرت سلامه وجدوى rpd5،7،8،15 . بيانات أحدث تظهر ان rpd يمكن ان تترافق مع التحسينات في الاعتلال وطول الاقامه مقارنه بالنهج المفتوح والتخفيضات في التحويل بالمقارنة مع نهج بالمنظار9,18,19 و20و21.
بناء علي خبرتنا في UPMC ، هناك العديد من العوامل اللازمة للنجاح في تنفيذ RPD. وتشمل هذه التزامات المؤسسية لنجاح البرنامج مع التدريب اللازم والإرشاد ، وخبره الجراح السابقة في جراحه البنكرياس المفتوحة ، واستخدام اثنين من الجراحين الموظفين للتنقل من خلال التعلم الاولي ، وتوافر حجم الحالة الكبيرة (2 – 4 الحالات/الشهر) ، والتقييم المرتقب للنتائج العملية ، والموظفين المتخصصين في غرفه التشغيل.
وتشير البيانات المستمدة من تجربتنا إلى ان المنحني التعليمي للمركز المذكور يبلغ حوالي 80 حاله22. ومن الجدير بالذكر ان هذا الأمر يشبه إلى حد بعيد منحني التعلم الذي أظهرته ثلاثه تقارير أخرى. 1،23،24 وتحدث تخفيضات في التحويلات الفاصلة بين الجهتين والعمليات الجراحية في وقت مبكر (20 حاله) ، بينما يحدث انخفاض في معدل ناسور البنكرياس ذي الصلة سريريا بعد 40 حاله. الوقت المنطوق ، وهو بديل من الكفاءة الاجرائيه ، والأمثل بعد 80 الحالات. بعد تحديد منحني التعلم لدينا ، انشانا برنامجا تدريبيا بهدف نشر بنكرياس الروبوتية الامنه. ويشمل هذا المنهج القائم علي الإتقان التدريجي خمسه مكونات رئيسيه: 1) إتقان وحده التحكم ، 2) الواقع الافتراضي ، 3) المثاقب والانسجه الحيوية التدريبات ، 4) الحية proctoring المنطوق ، و 5) تحسين الجودة المستمرة وضمان11، 13و25.
وهناك بعض الاعتبارات التقنية للمركز التي تستدعي التاكيد. خلال العملية ، الاتصال بين الجراحين السرير ووحده التحكم أمر بالغ الاهميه. يجب علي كلا الجراحين التزام بنفس الخطة التشغيلية واستباق مناورات بعضهم البعض. في مرحله الاستئصال ، تلعب A3 دورا رئيسيا في التراجع عن العينة للسماح بالتعرض الأمثل. هناك ثلاثه أجزاء حاسمه في العملية التي يمكن ان تؤدي إلى نزيف داخل المنطوق كبيره: 1) تشريح لوط والعتب من الاثني عشر بعد transection القريبة jejunal ، 2) تشريح الحدود البنكرياس السفلي لبدء نفق خلف البنكرياس ، و 3) تشريح عمليه كلابي. هذه المراحل تتطلب الحذر الشديد وتبرر معرفه شامله لتشريح المنطوق. قد يكون التحكم في النزف صعبا ويتطلب قدره فاسسيليه علي الخياطة مع 4 – 0 و 5 – 0 غرز أحاديه الجانب ، وهو مساعد ذو خبره في السرير للسيطرة علي الشفط ، والقدرة علي اجراء تحويل مفتوح سريع وأمن إذا لم يتم التحكم في النزيف. في مرحله أعاده الاعمار, A3 يلعب بالمثل دورا رئيسيا, لأنه غالبا ما تستخدم لفهم وسحب الغرز وضعت سابقا في اتجاه الجمجمة للسماح للتوتر عند وضع الغرز.
في الختام ، نحن نقدم وصفا متدرجا لتقنية RPD لدينا. يتبع أسلوبنا مبادئ PD المفتوحة ، مع السماح بالتطبيق السليم والأونكولوجيكالي لنهج الحد الأدنى من التوغل في هذه العملية المعقدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لا شيء للكشف عنه
Acknowledgments
لا شيء للاعتراف.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
- Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
