Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Tekniske detaljer for robot assisteret pancreaticoduodenectomy

Published: September 28, 2019 doi: 10.3791/60261
Automatic Translation
1, 1, 1
1Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

Summary

Følgende manuskript beskriver en trinvis tilgang til robot-assisteret pancreaticoduodenectomy udført på University of Pittsburgh Medical Center.

Abstract

Siden sin første rapport i 2003, robot pancreaticoduodenectomy (RPD) har vundet popularitet blandt bugspytkirtlen kirurger. Iboende fordele ved robot platformen, herunder tredimensionel vision, armerede instrumenter og forbedret ergonomi, giver kirurgen mulighed for at rekapitulere principperne om åbne pancreas-duodenectomy giver sikker onkologisk dissektion, hæmostase, og omhyggelig genopbygning. I løbet af det seneste årti har man opnået betydelige fremskridt med hensyn til at skitsere sikkerheden, gennemførligheden og indlæringskurven for robot Whipinden. Når de udføres af høj volumen pancreas kirurger oplevet i RPD, nylige komparative effektivitetsundersøgelser viser potentielle fordele i forhold til den åbne teknik, herunder reduktioner i hospitalsophold og sygelighed. De nationale data viser også reduktioner i omregningskurserne i forhold til dets laparoskopiske modstykke. Selv om der stadig er behov for langsigtede oncologiske data, tyder kortsigtede oncologiske surrogater af margin resektion og lymfeknude høst ikke på kompromiser i onkologiske resultater. I takt med at pancreaskirurger i stigende grad integrerer robotteknologi i deres praksis, vil færdighedsbaseret træning og uddannelse være nødvendig for sikker anvendelse og udbredelse af RPD. Her, vi giver de detaljerede trin i en robot pancreaticoduodenectomy udført på University of Pittsburgh Medical Center.

Introduction

Pancreaticoduodenectomy (PD) er en kompleks operation, der kombinerer en udfordrende resektion og en meticolous rekonstruktion. I løbet af sin tidlige begyndelse var den traditionelle åbne tilgang frought med høje komplikation satser og en dødelighed nærmer sig 25%. I de sidste tre årtier, forbedringer i den kirurgiske teknik og perioperative pleje førte til tilsvarende forbedringer i resultater, med en reduktion i dødeligheden til mindre end 5%, især ved høj volumen Centre1,2, 3. på trods af dette er sygelighed fortsat betydelig. Med fremskridt i kirurgisk teknologi, minimalt invasive kirurgiske tilgange gennem laparoskopi eller robot-assisteret kirurgi er dukket op i et forsøg på at bremse denne sygelighed. Siden sin første rapport i2003, interessei robot pancreaticoduodenectomy (RPD) er vokset ved bugspytkirtel kirurger4,5. Iboende fordele ved robot platformen, herunder tredimensionel (3D) vision, armerede instrumenter og forbedret ergonomi, gør det muligt for kirurgen at rekapitulere principperne om Open PD (OPD) på en minimalt invasiv måde, herunder sikker onkologisk dissektion, hæmostase, og omhyggelig rekonstruktion4,6,7,8,9,10. Målet med dette manuskript er at give de detaljerede trin af en RPD udført på University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.

I den præsenterede casestudie, en 42-årig kvinde med en tidligere historie af med papillær mucinøs neoplasma (ipmn), oprindeligt præsenteret med akut pancreatitis. Computertomografi (CT) af maven afslørede en 3,3 cm pancreas hovedlæsion med tilhørende dilatation af den vigtigste pancreas kanal (figur 1a,B), med en blandet type ipmn. Endoskopisk ultralyd (EUS) bekræftede eksistensen af en uregelmæssig, heterogene cyste måling 3,1 x 2,0 cm i bugspytkirtlen hoved med blandede faste og cystiske komponenter og vigtigste PD kanal dilatation (figur 1c). EUs cytologi afslørede tilstedeværelsen af atypiske celler uden højrisiko molekyl mutationer14,15. Biokemiske oparbejdningen herunder serum tumor markører var normal, med CA19-9 12 U/mL. Baseret på Fukuoka kriterierne, blev denne patient anbefalet at have en PD og blev anset for en egnet kandidat til robot tilgang16.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Denne protokol følger retningslinjerne fra University of Pittsburg Medical Center Human Research etik Committee (institutionel revisions bestyrelse: PRO15040497)

1. præoperativ oparbejdningen og udvælgelse

  1. Kontroller trifasisk CT-scanningen (dvs. brystet, maven og bækken med den primære billedbehandlings modalitet) for at evaluere sygdommens omfang, udelukke metastase og afgrænse afvigende eller unormale arterielle vasculature.
  2. Udføre EUS og endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) for vævs diagnose og biliær dekompression, især i fastsættelsen af den planlagte neoadjuverende kemoterapi for kræft i bugspytkirtlen.
  3. Tjek for de relative kontraindikationer for RPD, herunder tumor involvering af portalen vene eller SMV, der nødvendiggør en vaskulær resektion og rekonstruktion, tidligere øvre gastrointestinal rekonstruktion (f. eks. gastrisk bypass), omfattende adhæsioner, og BMI > 40.

2. anæstesi

  1. Overvej alle patienter for den institutionelle forbedrede restituationsvej efter operationen (EPOKER) med multimodal analgesi, herunder regional nerveblokade eller intratalmorfin, gabapentin, nonsteroide analgesi, minimering af narkotiske administration og intraoperativ målstyret væske genoplivning13.
  2. Udfør dyb venetrombose profylakse med en subkutan unfraktioneret heparin 5000 U injektion og pneumatisk placering af sekventielle kompressions anordninger forud for induktion. Placer en arteriel linje (centrale linjer er ikke rutinemæssigt placeret).
  3. Administrere præoperative antibiotika, typisk med 4,5 g piperacillin/tazobactam, eller 1 – 2 g ceftriaxon og 500 mg metronidazol, eller 150 mg clindamycin og 500 mg metronidazol, 1 h før incision.
  4. Placer oral gastrisk tube efter intubation og fjern efter sagen.

3. patientens positionering

  1. Placer patienten i en liggende stilling på et split-ben bord med højre arm gemt og fastgjort til bordet med trykpunkter polstret (figur 2).
  2. Drej operationsbordet ca. 45 ° mod uret fra anæstesi for at imødekomme docking af si-robotten. Dock XI robot fra siden, da dette ikke kræver drejning af bordet.

4. placering af havne og leverretraktor

  1. Etablere adgang til intrabughulen ved at udnytte en 5 mm optisk separator trobil i venstre øvre kvadrant, Mid linje, den ene hånds bredde til venstre for Umbilicus. Forhånd laparoscope i bughulen og udføre en fuld inspektion for at udelukke enhver peritonealdialyse eller visceral metastase.
  2. Konvertere denne trobil til en 8 mm robotarm kanyle (arm 1 eller a1).
    1. Placer de resterende porte som afbildet i figur 3. Placer to 8 mm robot porte i højre øvre del af maven: Placer arm 2 (a2) i midterclavicular linjen, Placer arm 3 (a3) i den subkyst nære forreste axillarlinie.
    2. Placer en 12 mm kamera port ca. 2 cm over og til højre for Umbilicus.
    3. Placer en 12 mm laparoskopisk assistent port i venstre nedre kvadrant/midclavicular linje, den ene hånds bredde lavere end de øvre robot porte og mellem a1 og kamera porten.
    4. Placer en 5 mm laparoskopisk assistent port er placeret i den højre nedre kvadrant, den ene hånds bredde lavere end de øvre robot porte og mellem a2 og kameraets port.
    5. Endelig, Placer en 5 mm laparoskopisk port til en lever retraktor i venstre forreste axillær linje. Placer leveren retraktor til den yderste side port. Sørg for, at leveren retraktor er i stand til at trække galdeblæren og løfter leveren overlegent i hele resektion periode.
  3. Placer patienten i en stejl baglæns Trendelenburg position og fastgør robotten.

5. resection fase

  1. De robot instrumenter
    1. Sørg for, at a1 er udstyret med krog kautery.
    2. Sørg for, at a2 er udstyret med fenestreret bipolar pincet.
    3. Sørg for, at a3 er udstyret med tarm griber tang (robot instrument katalognummer 470049).
      Bemærk: senge assistent (to lavere assistent-porte) udnytter enhver kombination af laparoskopisk atraumatisk grasper, laparoskopisk sugekopper og laparoskopisk stumpt spids fartøjs forseglings anordning.
  2. Indgang til mindre SAC og mobilisering af højre kolon
    1. Tag fat i den forreste mave og træk anteriorly og cephalad op med a3.
    2. Få adgang til mindre SAC gennem større omentum under gastroepiploic pedile ved hjælp af a1 og a2. Assistenten giver en blid hale modtrækning.
    3. Udfør dissektion langs den større krumning mod pylorus. Sørg for, at den rigtige kolon bøjning er fuldt mobiliseret fra duodenum.
    4. Bevare gastroepiploic pedile og ikke transect det på dette punkt.
  3. Kocherization af duodenum og dissektion af ligament af Treitz (LOT)
    1. Tag fat i de laterale fibre af duodenum med a2 og transect med a1. Senge assistent giver en blid mediale kontra retraktion af duodenum.
    2. Udfør mobiliseringen af duodenum, herunder dens 3Rd og 4th portioner til partiet.
      Bemærk: dynamisk forreste og kranie tilbagetrækning af duodenum med a3 er nøglen til en fremragende eksponering af partiet. Omfattende Kocherization giver mulighed for fuld visualisering af den ringere Vena cava, indsættelse af venstre renal vene, og aorta.
    3. Udfør den komplette frigivelse af Lot med a1 for at give mulighed for eksponering af proksimale jejunum.
    4. Uddrag den proximale jejunum gennem LOT defekt i den rigtige supracolic øvre kvadrant (skabelse af neoduodenum for genopbygning fase).
  4. Transektion af det proximale jejunum
    1. Mål jejunum ca. 10 cm distale til PARTIET.
    2. Du skal transect jejunum 10 cm distale til duodenojejunal krydset ved hjælp af en 60 mm buet spids vaskulær lineær hæftemaskine.
  5. Linearisering af duodenum
    1. Del det proksimale jejunums mesenteri ved hjælp af en sekventiel ligering med en stump spids beholder forseglings anordning op til uncinate processen.
    2. Vær yderst forsigtig under denne dissektion, fordi blødning fra de grene af SMV kan forekomme på grund af den laterale trækkraft af duodenum.
  6. Trandel af den distale mave
    1. Pas på ikke at skade en afvigende eller tilbehør venstre hepatisk arterie, hvis den findes. Mens a1 og a2 udnyttes til Dissection, brug a3 til yderligere at trække leveren anteriorly.
      Bemærk: a3 frigiver duodenum og strækker pars flaccida nedenunder. Den mindre SAC er adgang til overlegent gennem pars flaccida.
    2. Markér maven med en 60 mm tyk lineær hæftemaskine 5 cm proksimalt til pylorus at udføre den klassiske PD.
    3. Ligate de rigtige gastroepiploic fartøjer (RGEV) med Blunt tip fartøjs forseglings anordning på det tilsvarende område af den større krumning. Trans ect stomatch ved hjælp af en tyk lineær hæftemaskine.
  7. Dissektion og transektion af højre ventrikel beholdere
    1. Ligate højre gastrisk arterie (RGA) med laparoskopisk titanium vaskulære 10 mm clips tæt på, hvor det grene ud fra den rette hepatisk arterie.
    2. Transect RGA med den stumpe spids af fartøjs forseglings anordningen ved den mindre krumning 5 cm proksimalt til pylorus.
  8. Dissektion og excision af fælles hepatisk arterie lymfeknude
    1. Brug a3 til at forstå den distale gastriske hæfte linje og træk prøven sideværts og inferiorly tilbage, og læg den almindeligt forekommende hepatiske arterie (CHA) og Porta hepatis under spænding. Fortsæt dissektion gennem den overlegne grænse af bugspytkirtlen og ind i Porta hepatis. Brug energi funktionen af både a1 og a2 til helt at dissekere CHA, gastroduodenal arterie (GDA), og RGA.
    2. Punktafgifts den CHA lymfeknude, som tillader fuldstændig eksponering af CHA. Hent den med en 10 mm laparoskopisk prøveudtagnings pose og Send præparatet til permanent patologisk analyse. Dette giver mulighed for fuld visualisering af GDA.
  9. Dissektion og transektion af GDA
    1. Identificer GDA, hvor det grene ud fra CHA. Udnyt robot krogen til fuldt ud at dissekere GDA.
    2. Passere en fartøj løkke omkring GDA. En test klemme kan anvendes med bekræftelse af flow ved hjælp af visualisering fra en robot ultralyd (US) sonde. Transversal GDA med en vaskulær hæftemaskine. Den proximale stump er forstærket med laparoskopisk titanium vaskulære 10 mm clips.
    3. Nu identificere portalen vene (PV) over halsen af bugspytkirtlen.
  10. Dissektion og trandel af den fælles galdegang (CBD)
    1. Dissekere PV for 2 – 3 cm i en cephalad retning. Identificer flyet mellem CBD og PV og udvikle det posteriorly. Dissekere alle mellemliggende Portal lymfeknuder og reflektere over prøven.
    2. Omkredse CBD/CHD med en fartøjs løkke. Hvis det er til stede, pas på ikke at skade en erstattet højre hepatisk arterie bag CBD/CHD.
    3. Transect CBD/CHD med en 60 mm buet spids vaskulær lineær hæftemaskine over niveauet af biliær stent (hvis den findes) for at minimere galde spild og felt kontaminering.
  11. Dissektion af SMV og skabelse af den overlegne tunnel
    1. Dissekere den laterale grænse af portalen vene ved hjælp af robot krog Cautery.
    2. Ligate den overlegne pancreaticoduodenal arterie, som ofte opstår under denne procedure, udnytter bistand fra Blunt tip fartøj forsegling enhed. Fortsætte den overlegne-hen til-ringere dissektion i den portal vene op til den overlegen grænse i den bugspytkirtel. Denne dissektion giver mulighed for eksponering af den overlegne tunnel.
  12. Dissektion af SMV og skabelse af ringere tunnel
    1. Brug a3, tag fat i og træk den distale gastriske hæfte linje sideværts og cephalad for at strække gastroepiploic vene (GEV), når den kommer ind i det forreste SMV. Åbn fedtvæv nær bugspytkirtlen ringere grænse ved hjælp af elektro kautery i a1. SMV er nu synlig.
    2. Identificer gastrokolik stammen (stammen af Henle). Lejlighedsvis kan der være en højre gren af den midterste kolik vene (RBMCV), der dræner ind i stammen. Hvis det er til stede, dissekere og transect det med Blunt tip fartøj forsegling enhed. Spor GEV til dets indsættelse i SMV og transect med Blunt tip fartøjs forseglings anordningen.
    3. Dissect fra SMV fra den ringere grænse af bugspytkirtlen og skabe en retropancreas hals tunnel mellem bugspytkirtlen og SMV/PV.
  13. Og placering af pancreatisk kanal (PD) stent
    1. Brug a3, nu trække prøven sideværts for at strække bugspytkirtlen halsen. Styre den overlegne og ringere langsgående bugspytkirtel arterier med bipolar i a2, således at undgå behovet for transfikserings suturer.
    2. Transect bugspytkirtlen hals ved hjælp af monopolære buet saks i a1 og sørge for at identificere Hovedkanalen. Assistenten giver en forreste løft af bugspytkirtlen fra SMV ved hjælp af sugning under parentchymal transektion.
    3. Transect de vigtigste PD med monopolære buet saks uden elektro kautery.
    4. Placer en 4 – 5 fr pancreas kanal stent ind i PD for at sikre dens identifikation. Transect den resterende pancreasparenkyma ved hjælp af en elektro kautery.
  14. Dissektion og opdeling af uncinate processen
    Bemærk: denne del af resektion kræver langsom og omhyggelig dissektion, fordi signifikant blødning kan forekomme i fravær af operative præcision. Nøglen til hovedet og uncinate dissektion i denne fase er den fornuftige anvendelse af a3, som giver overlegen og lateral tilbagetrækning af prøven.
    1. Hold a3 dynamisk under resektion og foretag hyppige justeringer for at sikre passende tilbagetrækning i en ' op og ud ' orientering, analgous til en kirurgs venstre hånd i en åben PD.
    2. Sørg for, at alle tre lag er dissekeret, mens du udfører uncinate processen dissektion.
      1. Transect det første lag ved hjælp af en krog Cautery i a1. Det første lag består af filamentøse fibre mellem SMV/PV og hovedet/uncinate. Dette lag er blottet for nogen større vaskulære grene.
      2. Brug en kombination af krogen Cautery i a1 og assistentens stumpe spids fartøj forsegling enhed til dissektion og ligering af det andet lag. Det andet lag består af den første jejunal vene (coursing lateral derefter posterior til SMA), vene af Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal vene (indtastning af PV på den overlegne del af hovedet/uncinate) og små uncinate grene. Bevar den første jejunal vene.
      3. Transect med en buet spids vaskulære hæftemaskine, hvis det kræver ligering på grund af tumor involvering. Transect venen af Belcher med stump spidsen fartøj forsegling enhed. Vær yderst forsigtig under denne dissektion, fordi avulsionsfrakturer af nogen af disse fartøjer vil resultere i signifikant blødning.
      4. Identificer det tredje lag, som er den SMA/retroperitoneal margin. Drej SMV/PV overarms ved hjælp af en assistent (ved hjælp af 12 mm højre nedre kvadrant laparskopisk port), mens du fortsætter med at trække prøven op og ud med a3. Visualiser SMA og dissekere langs Leriches plan ved hjælp af robot krogen i a1 og assistentens stump spids fartøjs forseglings anordning (i venstre nedre kvadrant 5 mm laparoskopisk port). Identificer den ringere PDA i dette lag og tage med Blunt tip fartøj forsegling enhed eller mellem klip.
    3. Efter afslutningen af uncinate dissektion, udføre cholecystektomi.
  15. Prøve ekstraktion
    1. Prøven placeres i en laparoskopisk 15 mm prøve udsugnings pose gennem et 4 cm ekstraktions snit i venstre midterlinje.
    2. Placer multi instrumentets laparoskopiske avancerede Access gel-port gennem ekstraktions stedet, og start genopbygningsfasen. Genindsæt en 12 mm laparoskopisk port gennem gel-porten for at lette passagen af suturer til genopbygning.

6. genopbygningsfasen

  1. Vigtigste robot instrumenter
    1. Sørg for at a1 er bevæbnet med en stor dobbelt funktion nål driver med sutursaks. Dette er ofte skiftet til monopolære buede saks til at udføre en enterotomi/gastrotomi.
    2. Sørg for, at a2 er udstyret med en stor nål driver.
    3. Sørg for, at a3 er udstyret med fenestreret bipolar pincet, der anvendes til at forstå bugspytkirtlen lemmer og stabil det i højre øvre kvadrant under bugspytkirtlen og hepaticojejunostomy.
  2. Pancreaticojejunostomy (PJ)
    1. Udfør PJ i en to-lags, ende til side, kanal til slimhinde metode, med den modificerede Blumgart teknik. Brug a3 til at få fat i de tidligere placerede suturer for at give kranie retraktion og eksponering.
    2. Placer 2 – 0 silke transpancreatic horisontale madras suturer for at sikre bugspytkirtlen parenkym til jejunum. Placer tre suturer: en over, en nedenfor, og en fælles pancreas kanalen. Binde alle tre suturer, og holde nåle på suturerne. Vær forsigtig, når du binder den midterste sutur, som skræver over de vigtigste PD, for at undgå utilsigtet duktalt ligation.
    3. Brug en 4 – 5 fr pancreas kanal stent at afhøre den åbenhed af kanalen. Skift a1 til den monopolære saks, der udnyttes til at udføre enterotomi. Udskift derefter igen med den store dobbelte funktion nål driver med sutursaks.
    4. Brug afbrudt 5 – 0 polydioxanon (PDS) suturer til at tilnærme jejunal slimhinden til bugspytkirtlen kanalen. Placer mindst seks suturer (to bageste, to laterale og to forreste). Der kan placeres flere suturer, hvis der opstår større kanaler.
    5. Genbrug de samme tre silke nåle, der tidligere blev brugt til det bageste lag, til den forreste lag af PJ så godt. Placer dem på en enkel måde i jejunum og binde disse til at fuldføre anastomose.
  3. Hepaticojejunostomy (HJ)
    1. Udfør HJ ca 10 cm distale til PJ, og i et enkelt lag enten i afbrudt (5 – 0 PDS) eller kører (4 – 0 pigtråd suturer) mode.
    2. Brug a1 med monopolære buet saks til at transect CBD-hæfte linjen og til at udføre enterotomi. Udskift a1 og a2 med en stor dobbelt funktion nål driver med sutursaks og store nål driver, hhv.
    3. Udfør anastomose ved hjælp af 5 – 0 poly (p-dioxanone) suturer i en afbrudt mode for kanaler, som måler < 1 cm. For større kanaler, brug to kørende 4 – 0 pigtråd suturer i et enkelt lag, kontinuerlig mode. Placer begge suturer ved klokken 9 og sørg for, at de kører i modsat retning mod klokken 3 position. Binde suturerne efter afslutningen af anastomose.
    4. For afbrudt anastomose, første sted og binde de posterior suturer. For kanaler måler < 1 cm, ansætte 4 – 5 fr stenter til at holde patency af anastomose. Næste, Placer yderligere 5 – 0 PDS suturer for at fuldføre den forreste anastomose. Når alle suturer er på plads, binde suturer og fuldføre anastomose.
  4. Gastrojejunostomy (GJ)
    Bemærk: GJ er en håndsyet, antecolisk, end-to-side, isoperistaltisk anastomose.
    1. Placer to 3 – 0 silke markering masker på jejunum ca. 40 – 60 cm distale til HJ at markere tarmen som proksimale og distale, henholdsvis betegner afferent og efferent lemmer af jejunum. Udskift a1 og a2 med tarm gribe tang #1 og #2 (henholdsvis robot instrument katalognummer 470093 og 470049). Den laparoskopiske assistent afspejler omentum og mesocolon cephalad, som gør det muligt for kirurgen at lokalisere neoduodenum.
    2. Reducer den distale jejunum og Placer den tilbage i det infracoliske rum. Identificer de to mærknings masker, og Bring jejunum i en antecolisk, isoperistaltisk mode op til maven.
    3. Udskift a1 og a2 med en stor dobbelt funktion nål driver med sutursaks og en stor nål driver, hhv. Placer et afbrudt ydre lag med 2 – 0 silke suturer. Hold den mest cephalad sutur med a3 og bruge det som en tilbagetrækning sutur. Udskift a1 med monopolære buet saks.
    4. Transect 6 cm af den gastriske hæfte linje med saks elektro kautery og udføre en tilsvarende jejunal enterotomi. Udfør det inderste lag ved hjælp af to 3 – 0 pigtråd suturer i Running Connell mode. Placer det afbrudte ydre lag, 2 – 0 silke suturer for at fuldføre det andet lag.
  5. Afløbs placering
    1. Efter afslutningen af anastomose, placere en 19 fr runde kanal afløb posterior til HJ og forreste til PJ. En falciform ligament flap kan udnyttes til at dække GDA stump.
    2. Fjern instrumenterne og leverretraktoren, og frigør robotten.
    3. Luk fascia og incisioner i lag.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

I det repræsentative tilfælde var den samlede operative tid 225 min med et anslået blodtab (EBL) på 50 mL (tabel 1). Patienten blev indlagt på operationsafdelingen. Hendes postoperative forløb fulgte den UPMC institutionelle ERAS-vej. Vi vurderer rutinemæssigt JP amylase på POD # 1 og #3 til at vurdere for bugspytkirtlen fistel og øve tidlig dræn fjernelse på POD 3-5 når det er muligt. Patientens JP amylase niveauer var henholdsvis 403 U/L og 68 U/L. Derfor blev afløbet fjernet på POD # 3. Patienten blev udskrevet på POD # 6.

Patologisk analyse af præparatet afslørede invasiv moderat differentieret adenokarcinom (0,2 cm) centreret i bugspytkirtlen hoved og opstår i en gren-kanal IPMN (3,7 cm) med omfattende høj grad dysplasi uden positive lymfeknuder i nogen af de 32 resekterede. Der var ingen tegn på lymfatisk, venøs eller perineural invasion. Endelig AJCC 8th Edition etape var pT1aN0M0. Patienten blev anbefalet at gennemgå Adjuverende kemoterapi med FOLFIRINOX i henhold til PRODIGE 24 studie17. Patienten afsluttede behandlingen og forbliver uden tegn på sygdom.

Figure 1
Figur 1: præoperativ diagnostisk billeddannelse. (A) og (B) ipmn i lederen af bugspytkirtlen med associerede vigtigste bugspytkirtel duktalt dilatation. C) EUs demonstrerer heterogene bugspytkirtel hovedmasse med blandede faste og cystiske komponenter. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 2
Figur 2: patient positionering og anæstesi opsætning. Patienten er placeret liggende i et split ben bord med alle trykpunkter polstret. Patient bord er positioneret til både den kirurgiske robot og anæstesi enhederne. Dette tal blev gengivet med tilladelse fra intuitive Surgical, Inc. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 3
Figur 3: placering af port. Lilla 8 mm porte (robotarme [A] 1 – 3), grøn 12 mm navle port (kamera port), grøn 12 mm venstre nedre kvadrant port (assistent), rød 5 mm højre nedre kvadrant port (assistent), venstre lateral 5 mm port (leveren retractor). Dette tal blev tilpasset med tilladelse fra springer, Journal af gastrointestinal kirurgi, udfører den vanskelige Cholecystektomi ved hjælp af kombinerede endoskopiske og robot teknikker: hvordan jeg gør det. magge, D. et al.25. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Clinicopathologic behandling og resultat data, vedtaget fra Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016.
Variabel Alle patienter RPD Opd P-værdi Repræsenterede sag
Alder 65 67 65 0,07 44
Mandlige sex,% 52,90% 55,45 52,26 0,41 Kvindelige
BMI, kg/m2 26,3 27,5 26,1 < 0,001 24,41
Tidligere abdominal kirurgi,% 43,8 51,18 41,86 < 0,001 Ingen
Kræft i bugspytkirtlen,% 50,8 33,18 55,32 < 0,001 Ja
Pancreas-kanal diameter (> 8mm),% 6,3 15,74 3,55 < 0,001 1 mm
Bugspytkirtel tekstur (blød),% 49,2 69,43 43,35 < 0,001 Blød
Operative tid, min 325 402 300 < 0,001 225
Anslået blodtab 300 200 300 < 0,001 50
Transfusion,% 16,4 16,11 16,52 0,89 Ingen
Større komplikationer,% 23,8 23,7 23,87 0,96 Ingen
Svær sårinfektion,% 13 11,37 13,41 0,43 Ingen
Pancreasfistel (grad B/C),% 23,8 13,7 9,1 0,04 Ingen
Opholdets længde, dage 8 8 8 0,98 6

Tabel 1: sammenligning af den repræsenterede sag med de nationale data9.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Med fremskridt inden for kirurgisk teknologi anvendes laparoskopiske og robot assisterede operationer i stigende grad i gastrointestinale og hepatobiliære procedurer. Konventionel laparoskopi er forbundet med fordele over åben kirurgi for mange procedurer. Men iboende begrænsninger såsom nedsat kirurgisk fingerfærdighed, suboptimal ergonomi, mangel på afskrevne instrumenter og 2-D visualisering, har begrænset sin udbredelse til komplekse gastrointestinale operationer såsom PD.

I modsætning til laparoskopi, robot platform giver mulighed for minimalt invasive operationer, der skal udføres under 3D vision, med øget fingerfærdighed og brug af artikulerende (wristed) instrumenter. Si er et ældre system og er det grundlag, som forfatterne har udført langt størstedelen af Rpd'er. Den største iboende fordel ved den ældre model (f. eks. si) er brugen af et større (12 mm) robot kamera med forbedret definition over 8 mm kameraet (f. eks. XI). Men i dette tilfælde bruges både de nyere og de ældre versioner synonymt for RPD. Uanset model, RAS giver mulighed for Open PD principper, der skal overholdes, når du udfører den minimalt invasive kirurgi. På trods af betænkeligheder vedrørende onkologiske udfald, sygelighed, omkostninger og uddannelse har flere enkelt-, multi-institutionelle og nationale serier påvist sikkerheden og gennemførligheden af RPD5,7,8,15 . Nyere data viser, at RPD kan forbindes med forbedringer i sygelighed og opholdets længde sammenlignet med den åbne metode og reduktioner i omdannelsen sammenlignet med den laparoskopiske tilgang9,18,19 ,20,21.

Baseret på vores erfaring på UPMC, flere faktorer er nødvendige for en vellykket gennemførelse af RPD. Disse omfatter en institutionel forpligtelse til at programmere succes med nødvendige uddannelse og mentorordning, tidligere kirurg erfaring i åben bugspytkirtel kirurgi, brug af to personale kirurger til at navigere gennem den indledende læring, tilgængelighed af en stor sag volumen (2 – 4 tilfælde/måned), prospektiv vurdering af perioperative udfald og dedikerede operationsstue personale.

Data fra vores erfaring tyder på, at indlæringskurven for RPD er ca. 80 tilfælde22. Dette er især meget lig indlæringskurven for OPD, som det fremgår af tre andre rapporter. 1,23,24 reduktioner i EBL og operative konverteringer forekommer tidligt (20 tilfælde), mens et fald i klinisk relevant Pankreatisk fistel rate forekommer efter 40 tilfælde. Operative tid, en surrogat af proceduremæssig effektivitet, er optimeret efter 80 tilfælde. Efter identifikationen af vores indlæringskurve etablerede vi et træningsprogram med det formål at udbrede sikker robot-pancreatektomi. Denne trinvise beherskelse-baseret pensum omfatter fem hovedkomponenter: 1) beherskelse af konsollen, 2) Virtual Reality, 3) innanimate og bio-vævs øvelser, 4) levende operative proctoring, og 5) kontinuerlig kvalitet forbedring og sikkerhed11, 13,25.

Der er et par tekniske overvejelser for RPD, der berettiger fremhævelse. Under operationen er kommunikationen mellem senge-og konsol kirurger altafgørende. Begge kirurger skal overholde den samme operative plan og forudse hinandens manøvrer. I resektion spiller a3 en nøglerolle i tilbagetrækning af præparatet for at give mulighed for optimal eksponering. Der er tre kritiske dele i operationen, der kan resultere i signifikant intraoperativt blødning: 1) dissektion af LOT og linearisering af duodenum efter den proximale jejunal transektion, 2) dissektion af ringere bugspytkirtel grænse for at begynde retropankreatisk tunnel, og 3) dissektion af uncinate processen. Disse faser kræver ekstrem forsigtighed og berettiger et indgående kendskab til operative anatomi. Kontrol af blødning kan være udfordrende og kræver en fascile evne til at sutur med 4 – 0 og 5 – 0 monoflament suturer, en erfaren senge assistent til at kontrollere suge, og evnen til at udføre en hurtig og sikker åben konvertering, hvis blødning ikke er kontrolleret. I genopbygningsfasen spiller a3 ligeledes en stor rolle, da det ofte udnyttes til at fatte og trække tidligere placerede suturer i en kranie retning for at give mulighed for kontra spændinger ved placering af suturer.

Afslutningsvis giver vi en trinvis beskrivelse af vores RPD teknik. Vores teknik følger principperne om Open PD, samtidig med at der tillades sikker og onkologisk forsvarlig anvendelse af en minimalt invasiv tilgang til denne komplekse operation.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Intet at afsløre.

Acknowledgments

Intet at anerkende.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
3-0 V-Loc sutures Medtronic (Minneapolis, MN) VLOCMo614 Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) 6542, 6552 Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone) Ethicon (Somerville, NJ) D10063 Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier Covidien (Dublin, Ireland) 176619 Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA45CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60AMT Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173050G Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173049 Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470205 Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) CNGL3 Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470296 Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic (Minneapolis, MN) LF1844 Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor Mediflex (Islandia NY) Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook Intuitive (Sunnyvale, CA) 470183 Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470093 Surgical Robot Instrument

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
  2. Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
  3. Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
  4. Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
  5. Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
  6. Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
  7. Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
  8. Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
  9. Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
  10. McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
  11. Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
  12. Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
  13. Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
  14. Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
  15. Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
  16. Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
  17. Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
  18. Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
  19. Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
  20. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
  21. Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
  22. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
  23. Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
  24. Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
  25. Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).

Tags

Medicin bugspytkirtel kirurgi minimalt invasiv kirurgi robot pancreaticoduodenectomy RPD robot Whipple robot-assisteret kirurgi RAS
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat,… More

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J. Vis. Exp. (151), e60261, doi:10.3791/60261 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter