Summary
Das folgende Manuskript beschreibt einen schrittweisen Ansatz zur robotergestützten Pankreaticoduodenektomie, die am University of Pittsburgh Medical Center durchgeführt wird.
Abstract
Seit ihrem ersten Bericht im Jahr 2003 hat die Robotik-Pankreaticoduodenektomie (RPD) bei Pankreaschirurgen an Popularität gewonnen. Inhärente Vorteile der Roboterplattform, einschließlich dreidimensionaler Sicht, Handgelenksinstrumente und verbesserter Ergonomie, ermöglichen es dem Chirurgen, die Prinzipien der offenen Bauchspeicheldrüsezubauektomie zu rekapitulieren, die eine sichere onkologische Zerlegung, Hämostase, und akribische Rekonstruktion. Im Laufe des letzten Jahrzehnts wurden erhebliche Fortschritte bei der Darstellung der Sicherheit, Machbarkeit und Lernkurve des Roboters Whipple erzielt. Bei hochvolumigen Bauchspeicheldrüsenchirurgen, die in RPD erfahren sind, zeigen jüngste vergleichende Wirksamkeitsstudien potenzielle Vorteile im Vergleich zur offenen Technik, einschließlich der Verringerung des Krankenhausaufenthalts und der Morbidität. Nationale Daten zeigen auch eine Verringerung der Umwandlungsraten im Vergleich zu seinem laparoskopischen Pendant. Obwohl langfristige onkologische Daten noch benötigt werden, deuten kurzfristige onkologische Surrogate der Margenresektion und der Lymphknotenernte auf keine Kompromisse bei den onkologischen Ergebnissen hin. Da Bauchspeicheldrüsenchirurgen zunehmend Robotik in ihre Praxis integrieren, werden kompetenzbasierte Schulungen und Befähigungsnachweise für die sichere Anwendung und Verbreitung von RPD erforderlich sein. Hier stellen wir Die detaillierten Schritte einer Roboter-Pankreaticoduodenektomie am University of Pittsburgh Medical Center zur Verfügung.
Introduction
Pancreaticoduodenektomie (PD) ist eine komplexe Operation, die eine herausfordernde Resektion und eine meticolous Rekonstruktion kombiniert. Während seiner frühen Anfänge war der traditionelle offene Ansatz mit hohen Komplikationsraten und einer Sterblichkeitsrate von etwa 25 % besprozicht. In den letzten drei Jahrzehnten führten Verbesserungen in der chirurgischen Technik und perioperativen Versorgung zu entsprechenden Verbesserungen der Ergebnisse, mit einer Verringerung der Sterblichkeit auf weniger als 5%, insbesondere in den Zentren mit hohem Volumen1,2, 3. Trotzdem bleibt die Morbidität erheblich. Mit Fortschritten in der chirurgischen Technologie sind minimalinvasive chirurgische Ansätze durch Laparoskopie oder robotergestützte Chirurgie entstanden, um diese Morbidität einzudämmen. Seit seinem ersten Bericht im Jahr 2003 ist das Interesse an der Robotik-Pankreaticoduodenektomie (RPD) von Pankreaschirurgen4,5gewachsen. Inhärente Vorteile der Roboterplattform, einschließlich dreidimensionaler (3D) Vision, Handgelenksinstrumente und verbesserter Ergonomie, ermöglichen es dem Chirurgen, Prinzipien der offenen PD (OPD) auf minimal-invasive Weise zu rekapitulieren, einschließlich sicherer onkologischer Sezier-, Hämostase und akribische Rekonstruktion4,6,7,8,9,10. Das Ziel dieses Manuskripts ist es, die detaillierten Schritte eines RPD am University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13durchzuführen.
In der vorgestellten Fallstudie wurde eine 42-jährige Frau mit einer vorigen Vorgeschichte von intraductalen papillaren mucinösen Neoplasma (IPMN), die zunächst mit akuter Pankreatitis diagnostiziert wurde. Die Computertomographie (CT) des Bauches ergab eine 3,3 cm Bauchspeicheldrüsenkopfläsion mit damit verbundener Dilatation des Hauptpankreaskanals (Abbildung 1A,B), mit einem gemischten Typ IPMN. Endoskopischer Ultraschall (EUS) bestätigte die Existenz einer unregelmäßigen, heterogenen Zyste von 3,1 x 2,0 cm im Bauchspeicheldrüsenkopf mit gemischten festen und zystischen Komponenten und hauptpd-Kanaldilatation (Abbildung 1C). Die EUS-Zytologie zeigte das Vorhandensein atypischer Zellen ohne hochriskante molekulare Mutationen14,15. Biochemische Serumtumormarker waren normal, mit CA19-9 12 U/ml. Basierend auf den Fukuoka-Kriterien wurde diesem Patienten empfohlen, eine PD zu haben und wurde als geeigneter Kandidat für den Roboteransatz16angesehen.
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Protocol
Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission der University of Pittsburg Medical Center (Institutional Review Board: PRO15040497)
1. Präoperative Sup und Auswahl
- Überprüfen Sie den triphasischen CT-Scan (d. h. Brust, Bauch und Becken mit der primären bildgebenden Modalität), um das Ausmaß der Krankheit zu bewerten, Metastasierung auszuschließen und abgrenzende aberrante oder anomale arterielle Vaskulatur abzuleiten.
- Führen Sie EUS und endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) für die Gewebediagnose und Gallendekompression durch, insbesondere bei der Einstellung der geplanten neoadjuvanten Chemotherapie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs.
- Prüfen Sie die relativen Kontraindikationen für RPD, einschließlich tumorbeteiligung der Portalvene oder SMV, die eine Gefäßresektion und Rekonstruktion erfordert, vorherige obere gastrointestinale Rekonstruktion (z.B. Magenbypass), umfangreiche Adhäsionen, und BMI > 40.
2. Anästhesie
- Betrachten Sie alle Patienten für die institutionelle verbesserte Erholungsweg nach der Operation (ERAS) mit multimodaler Analgesie, einschließlich regionaler Nervenblockade oder intrathekalen Morphin, Gabapentin, nichtsteroidale Analgesie, Minimierung von und intraoperative zielgerichtete Flüssigkeitsreanimation13.
- Führen Sie eine tiefe venöse Thromboseprophylaxe mit einer subkutanen unfraktionierten Heparin 5000 U-Injektion und pneumatische Platzierung von sequenziellen Kompressionsgeräten vor der Induktion durch. Platzieren Sie eine arterielle Linie (zentrale Linien werden nicht routinemäßig platziert).
- Verabreichen Sie präoperative Antibiotika, in der Regel mit 4,5 g Piperacillin/Tazobactam, oder 1-2 g Ceftriaxon und 500 mg Metronidazol, oder 150 mg Clindamycin und 500 mg Metronidazol, 1 h vor dem Einschnitt.
- Orale Magensonde nach Intubation aufstellen und nach dem Gehäuse entfernen.
3. Patientenpositionierung
- Positionieren Sie den Patienten in einer Supine-Position auf einem Split-Bein-Tisch mit dem rechten Arm versteckt und gesichert an den Tisch mit Druckpunkten gepolstert (Abbildung 2).
- Drehen Sie den Operationstisch ca. 45° gegen den Uhrzeigersinn aus der Anästhesie, um das Andocken des Si-Roboters aufzunehmen. Docken Sie den Xi Roboter von der Seite, da dies nicht die Drehung des Tisches erfordert.
4. Platzierung von Ports und Leberretraktor
- Richten Sie den Zugang zur intraabdominalen Höhle ein, indem Sie einen 5 mm optischen Separatortrokar im linken oberen Quadranten, mittelklavikuläre Linie, eine Handbreite links vom Nabel verwenden. Fördern Sie das Laparoskop in die Bauchhöhle und führen Sie eine vollständige Inspektion durch, um jede peritoneale oder viszerale Metastasierung auszuschließen.
- Vergrößern Sie diesen Trokar auf eine 8 mm Roboterkanüle (Arm 1 oder A1).
- Platzieren Sie die verbleibenden Ports wie in Abbildung 3dargestellt . Legen Sie zwei 8 mm Roboteranschlüsse in den rechten Oberbauch: Legen Sie Arm 2 (A2) in die Mittelkristallbahn, legen Sie Arm 3 (A3) in die vordere Achsellinie der Küste.
- Platzieren Sie einen 12-mm-Kameraanschluss ca. 2 cm über und rechts vom Nabel.
- Platzieren Sie einen 12 mm laparoskopischen Assistentenanschluss in der linken unteren Quadranten-/Mittelkreuzlinie, eine Hand breitet sich niedriger als die oberen Roboteranschlüsse und zwischen A1 und dem Kameraanschluss.
- Platzieren Sie einen 5 mm laparoskopischen Assistentenanschluss im rechten unteren Quadranten, eine Hand breitet sich niedriger als die oberen Roboteranschlüsse und zwischen A2 und dem Kameraanschluss.
- Schließlich legen Sie einen 5 mm laparoskopischen Port für einen Leberretraktor in der linken vorderen Achsellinie. Legen Sie den Leberretraktor an den linken seitlichen Port. Stellen Sie sicher, dass der Leberretraktor in der Lage ist, die Gallenblase zurückzuziehen und hebt die Leber während der gesamten Resektionsperiode überlegen.
- Stellen Sie den Patienten in eine steile Rückwärts-Trendelenburg-Position und docken Sie den Roboter an.
5. Resektionsphase
- Die Roboterinstrumente
- Stellen Sie sicher, dass A1 mit Hakenkauter ausgestattet ist.
- Stellen Sie sicher, dass A2 mit fenestrated bipolaren Zangen ausgestattet ist.
- Stellen Sie sicher, dass A3 mit Darmgreifzangen (Roboter-Instrumentenkatalognummer 470049) ausgestattet ist.
HINWEIS: Der Nachttischassistent (zwei untere Assistentenanschlüsse) nutzt eine beliebige Kombination aus laparoskopischem atraumatischem Greifer, laparoskopischem Saugreizer und laparoskopischer stumpfer Spitzengefäßdichtung.
- Eintritt in den kleinen Sack und Mobilisierung des rechten Dickdarms
- Greifen Sie den vorderen Magen und ziehen Sie sich vor der Uhr und Cephalad mit A3.
- Erhalten Sie Zugang in den unteren Sack durch das größere Omentum unterhalb der gastroepiploischen Pedike mit A1 und A2. Der Assistent sorgt für einen sanften kaudalen Gegenrückzug.
- Führen Sie die Sezieren entlang der größeren Krümmung in Richtung des Pylorus. Stellen Sie sicher, dass der richtige Dickdarmflexur vollständig vom Zwölffingerdarm mobilisiert wird.
- Bewahren Sie den gastroepiploischen Pedikon und transsektieren Sie ihn an dieser Stelle nicht.
- Kocherisierung des Zwölffingerdarms und Zerlegung des Bandes von Treitz (LOT)
- Greifen Sie die seitlichen Fasern des Zwölffingerdarms mit A2 und transsekten mit A1. Der Nachttischassistent sorgt für eine sanfte mediale Gegen-Retraktion des Zwölffingerdarms.
- Führen Sie die Mobilisierung des Zwölffingerdarms einschließlich seiner3. und4. Portionen an die LOT durch.
HINWEIS: Dynamische vordere und kraniale Retraktion des Zwölffingerdarms mit A3 ist der Schlüssel zu einer ausgezeichneten Belichtung des LOT. Umfangreiche Kocherisierung ermöglicht die vollständige Visualisierung der unteren Vena cava, Insertion der linken Nierenvene, und Aorta. - Führen Sie die vollständige Freisetzung von LOT mit A1 durch, um die Belichtung des proximalen Jejunums zu ermöglichen.
- Extrahieren Sie das proximale Jejunum durch den LOT-Defekt in den rechten suprakolikten oberen Quadranten (Erstellung des Neoduodenums für die Rekonstruktionsphase).
- Transektion des proximalen Jejunums
- Messen Sie das Jejunum ca. 10 cm distal zum LOT.
- Transect das Jejunum 10 cm distal auf die Duodenojejunal Kreuzung mit einem 60 mm gekrümmten Spitze vaskulären linearen Hefter.
- Linearisierung des Zwölffingerdarms
- Teilen Sie die Mesenterie des proximalen Jejunums durch eine sequenzielle Ligation mit einer stumpfen Spitzengefäß-Dichtungsvorrichtung bis zum unziatalen Prozess.
- Achten Sie bei dieser Zerlegung auf äußerste Vorsicht, da Blutungen aus den Zweigen der SMV aufgrund der seitlichen Traktion des Zwölffingerdarms auftreten können.
- Transektion des distalen Magens
- Achten Sie darauf, nicht zu verletzen eine aberrant oder Zubehör links Hederei, wenn vorhanden. Während A1 und A2 für die Sezierung verwendet werden, verwenden Sie A3, um die Leber vordergründ weiter zurückzuziehen.
HINWEIS: A3 gibt das Zwölffingerdarm frei und dehnt die Pars flaccida darunter. Der kleinere Sack wird überlegen über die pars flaccida zugegriffen. - Markieren Sie den Magen mit einem 60 mm dicken linearen Hefter 5 cm proximal zum Pylorus, um den klassischen PD auszuführen.
- Ligate die richtigen gastroepiploischen Gefäße (RGEV) mit der stumpfen Spitzengefäß-Dichtungsvorrichtung an der entsprechenden Stelle der größeren Krümmung. Transect das Stomatch mit einem dicken linearen Hefter.
- Achten Sie darauf, nicht zu verletzen eine aberrant oder Zubehör links Hederei, wenn vorhanden. Während A1 und A2 für die Sezierung verwendet werden, verwenden Sie A3, um die Leber vordergründ weiter zurückzuziehen.
- Zerlegung und Transektion rechter Magengefäße
- Ligate die rechte Magenarterie (RGA) mit laparoskopischen Titan vaskulären 10 mm Clips in der Nähe, wo es von der richtigen Leberarterie abzweigt.
- Transect der RGA mit der stumpfen Spitze der Behälterdichtungsvorrichtung bei der geringeren Krümmung 5 cm proximal zum Pylorus.
- Zerlegung und Exzision des gemeinsamen Leberarterien-Lymphknotens
- Verwenden Sie A3, um die distale Magenheftleitung zu erfassen und die Probe seitlich und minderwertig zurückzuziehen, wodurch die gemeinsame Leberarterie (CHA) und die Porta hepatis unter Spannung gestellt werden. Setzen Sie die Sezierstelle durch die obere Grenze der Bauchspeicheldrüse und in die Porta hepatis fort. Nutzen Sie die Energiefunktion von A1 und A2, um die CHA, die Gastroduodenalarterie (GDA) und den RGA vollständig zu sezieren.
- Verbrauchen Sie den CHA-Lymphknoten, der eine vollständige Exposition der CHA ermöglicht. Holen Sie es mit einem 10 mm laparoskopischen Probenentnahmebeutel ab und senden Sie die Probe zur permanenten pathologischen Analyse. Dies ermöglicht die vollständige Visualisierung des GDA.
- Zerlegung und Transektion des GDA
- Identifizieren Sie den GDA, bei dem er sich von der CHA abzweigt. Nutzen Sie den Roboterhaken, um den GDA vollständig umlaufend zu sezieren.
- Passieren Sie eine Schiffsschleife um den GDA. Eine Testklemme kann mit Fließbestätigung mittels Visualisierung einer Roboter-Ultraschallsonde (US) verwendet werden. Transect den GDA mit einem vaskulären Hefter. Der proximale Stumpf ist mit laparoskopischen Titangefäßen aus 10 mm-
- Identifizieren Sie nun die Portalvene (PV) über dem Hals der Bauchspeicheldrüse.
- Zerlegung und Transektion des gemeinsamen Gallengangs (CBD)
- Sezieren Sie die PV für 2–3 cm in Cephalade-Richtung. Identifizieren Sie die Ebene zwischen dem CBD und der PV und entwickeln Sie sie nachträd. Sezieren Sie alle dazwischen liegenden Portallymphknoten und reflektieren Sie in Richtung der Probe.
- Umkreisen Sie das CBD/CHD mit einer Gefäßschleife. Wenn vorhanden, achten Sie darauf, nicht eine ersetzte rechte Hederarterie hinter dem CBD/CHD zu verletzen.
- Transect die CBD/CHD mit einem 60 mm gekrümmten Spitzen vaskulären linearen Hefter über dem Niveau des Gallenstents (falls vorhanden), um Gallenverschüttung und Feldkontamination zu minimieren.
- SMV-Abschnitt und Schaffung des überlegenen Tunnels
- Sezieren Sie den seitlichen Rand der Portalvene mit dem Roboterhakenkauter.
- Ligate die überlegene Pankreaticoduodenalarterie, die oft während dieses Verfahrens begegnet, mit Hilfe der stumpfen Spitze Gefäß Dichtungsvorrichtung. Setzen Sie die überlegene bis unterlegene Sezieren der Portalvene bis zur oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse fort. Diese Sezierung ermöglicht die Belichtung des überlegenen Tunnels.
- Zerlegung der SMV und Schaffung des minderwertigen Tunnels
- Mit A3, greifen und ziehen Sie die distale Magen-Heft-Linie seitlich und Cephalad, um die gastroepiploische Vene (GEV) zu dehnen, wie es in die vordere SMV eintritt. Öffnen Sie das Fettgewebe in der Nähe der Untergrenze der Bauchspeicheldrüse mit Elektrokauterie in A1. Die SMV ist nun sichtbar.
- Identifizieren Sie den gastrokolikalen Stamm (Trunk of Henle). Gelegentlich kann es einen rechten Zweig der mittleren Kolikenvene (RBMCV) geben, der in den Stamm abfließt. Wenn vorhanden, sezieren und transsektifizieren Sie es mit der stumpfen Spitzengefäßdichtung. Verfolgen Sie den GEV bis zum Einsetzen in die SMV und transsekten Sie mit der stumpfen Spitzengefäßdichtung.
- Sezieren Sie die SMV von der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse und schaffen Sie einen retropankreatischen Halstunnel zwischen der Bauchspeicheldrüse und SMV/PV.
- Pankreas parenchymale Transektion und Platzierung des Pankreaskanals (PD) Stent
- Mit A3 ziehen Sie die Probe nun seitlich zurück, um den Bauchspeicheldrüsenhals zu dehnen. Kontrollieren Sie die überlegenen und minderwertigen Längspankreasarterien mit den bipolaren in A2, wodurch die Notwendigkeit von Transfixationsnähten entsteht.
- Transect der Bauchspeicheldrüse Hals mit monopolaren gebogenen Scheren in A1 und achten Sie darauf, den Hauptkanal zu identifizieren. Der Assistent sorgt für den vorderen Auftrieb der Bauchspeicheldrüse von der SMV durch Absaugung während des parenchymalen Transektions.
- Transect die Haupt-PD mit monopolaren gebogenen Scheren ohne Elektrokauterie.
- Legen Sie einen 4–5 Fr Bauchspeicheldrüsentstent in die PD, um deren Identifizierung zu gewährleisten. Transect das verbleibende Pankreasparenchym mit einem Elektrokauterium.
- Zerlegung und Teilung des Nichtzinnungsprozesses
HINWEIS: Dieser Teil der Resektion erfordert eine langsame und sorgfältige Zerlegung, da eine signifikante Blutung ohne operative Präzision auftreten kann. Der Schlüssel zur Kopf- und Unzinatesektion in dieser Phase ist die umsichtige Anwendung von A3, die eine überlegene und seitliche Retraktion der Probe ermöglicht.- Halten Sie A3 dynamisch während der Resektion und nehmen Sie häufige Nachjustierungen vor, um eine angemessene Retraktion in einer "auf und ab" Ausrichtung zu gewährleisten, analgous zur linken Hand eines Chirurgen in einer offenen PD.
- Stellen Sie sicher, dass alle drei Ebenen seziert werden, während Sie die Nichtzinnungsprozesssektion durchführen.
- Transect die erste Schicht mit einem Haken kautery in A1. Die erste Schicht besteht aus fadenförmigen Fasern zwischen der SMV/PV und dem Kopf/Unzinate. Diese Schicht ist frei von größeren Gefäßzweigen.
- Verwenden Sie eine Kombination aus der Hakenkauterin in A1 und der stumpfen Spitzengefäßdichtungsvorrichtung des Assistenten zum Sezieren und Ligandern der zweiten Schicht. Die zweite Schicht besteht aus der ersten Jejunalvene (seitlich dann nachunten zum SMA), der Vene von Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal Vene (Eintritt in die PV an der oberen Stelle des Kopfes/Unzinate) und kleinen nicht zisternen Zweigen. Bewahren Sie die erste Jejunal Vene.
- Transect mit einer gekrümmten Spitze Vaskuläre Hefter, wenn es Ligation aufgrund von Tumorbeteiligung erfordert. Transect die Vene von Belcher mit der stumpfen Spitzengefäßdichtung. Achten Sie während dieser Zerlegung auf extreme Vorsicht, denn die Avulsion eines dieser Gefäße führt zu erheblichen Blutungen.
- Identifizieren Sie die dritte Ebene, d. h. den SMA/Retroperitonealrand. Drehen Sie die SMV/PV mit Hilfe eines Assistenten (mit dem 12 mm rechten unteren Quadranten-Laparscopic-Port) medial, während Sie die Probe mit A3 weiter nach oben und ausziehen. Visualisieren Sie die SMA und sezieren Sie entlang der Ebene von Leriche mit dem Roboterhaken in A1 und der stumpfen Spitzengefäßdichtung des Assistenten (im linken unteren Quadranten 5 mm laparoskopischen Anschluss). Identifizieren Sie den minderwertigen PDA in dieser Schicht und nehmen Sie mit der stumpfen Spitzengefäßdichtungsvorrichtung oder zwischen Clips.
- Führen Sie nach Abschluss der nicht zinierten Sezierender die Cholezystektomie durch.
- Probenextraktion
- Legen Sie die Probe durch einen Extraktionsschnitt von 4 cm in der linken Mittelklavenlinie in einen laparoskopischen 15 mm Probenextraktionsbeutel.
- Platzieren Sie den laparoskopischen Advanced Access-Gel-Port mit mehreren Instrumenten durch die Extraktionsstelle und leiten Sie die Rekonstruktionsphase ein. Setzen Sie einen 12 mm laparoskopischen Port durch den Gelport wieder ein, um den Durchgang von Nähten für die Rekonstruktion zu erleichtern.
6. Wiederaufbauphase
- Wichtigste Roboterinstrumente
- Stellen Sie sicher, dass A1 mit einem großen Doppelfunktionsnadeltreiber mit Einer Nahtschere bewaffnet ist. Dies wird häufig auf monopolare gekrümmte Schere umgestellt, um eine Enterotomie/Gastrotomie durchzuführen.
- Stellen Sie sicher, dass A2 mit einem großen Nadeltreiber ausgestattet ist.
- Stellen Sie sicher, dass A3 mit fenestrated bipolaren Zangen ausgestattet ist, die verwendet werden, um die Pankreaticobiliäre Gliedmaße zu erfassen und sie während der Pankreaticojejunostomie und Hepaticojejunostomie im rechten oberen Quadranten zu stabilisieren.
- Pankreaticojejunostomie (PJ)
- Führen Sie die PJ in einem zweilagigen, von Ende zu Seite, Kanal zu Schleimhaut-Methode, mit der modifizierten Blumgart-Technik. Verwenden Sie A3, um die zuvor platzierten Nähte zu greifen, um Schädelrückzug und Belichtung zu gewährleisten.
- Platzieren Sie 2:0 Seide transpancreatic horizontale Matratze Nähte, um die Bauchspeicheldrüse Parenchyma zum Jejunum zu sichern. Platzieren Sie drei Nähte: eine oben, eine unten und eine, die den Bauchspeicheldrüsenkanal umspannt. Binden Sie alle drei Nähte, und halten Sie die Nadeln auf den Nähten. Achten Sie beim Binden der mittleren Naht, die die Haupt-PD überspannt, um versehentliche duktale Ligation zu vermeiden.
- Verwenden Sie einen 4-5 Fr Bauchspeicheldrüsentstent, um die Durchgängigkeit des Kanals zu hinterfragt. Schalten Sie A1 auf die Monopolschere, die zur Durchführung der Enterotomie verwendet wird. Dann wieder mit dem großen Doppelfunktionsnadeltreiber mit einer Nahtschere ersetzen.
- Verwenden Sie unterbrochene 5:0-Polydioxanon (PDS) Nähte, um die Entjunalschleimhaut dem Bauchspeicheldrüsenkanal anzunähern. Legen Sie mindestens sechs Nähte (zwei hintere, zwei seitliche und zwei vordere). Wenn größere Kanäle gefunden werden, können weitere Nähte platziert werden.
- Verwenden Sie die gleichen drei Seidennadeln, die zuvor für die hintere Schicht verwendet wurden, auch für die vordere Schicht des PJ wiederverwenden. Legen Sie sie in einer einfachen Weise in das Jejunum und binden Sie diese, um die Anastomose zu vervollständigen.
- Hepaticojejunostomie (HJ)
- Führen Sie die HJ ca. 10 cm distal zum PJ und in einer einzigen Schicht entweder in unterbrochener (5:0 PDS) oder laufender (4:0 Stachelnähte) aus.
- Verwenden Sie A1 mit monopolaren gekrümmten Scheren, um die CBD-Heftlinie zu transsektieren und die Enterotomie durchzuführen. Ersetzen Sie A1 und A2 durch einen großen Doppelfunktionsnadeltreiber mit einer Nahtschere bzw. einem großen Nadeltreiber.
- Führen Sie die Anastomose mit 5:0 Poly(p-Dioxanon) Nähten in einer unterbrochenen Weise für Kanäle, die <1 cm messen. Verwenden Sie für größere Kanäle zwei laufende 4:0-Barbettnähte in einer einzigen Schicht, kontinuierlich. Platzieren Sie beide Nähte an der 9-Uhr-Position und sorgen Sie dafür, dass sie in entgegengesetzter Richtung in Richtung 3 Uhr position laufen. Binden Sie die Nähte nach Abschluss der Anastomose.
- Für unterbrochene Anastomose, ersten Platz und binden Sie die hinteren Nähte. Für Kanäle mit einer Größe von <1 cm verwenden Sie 4–5 Fr-Stents, um die Durchgängigkeit der Anastomose zu halten. Als nächstes platzieren Sie zusätzliche 5:0 PDS-Nähte, um die vordere Anastomose zu vervollständigen. Sobald alle Nähte an Ort und Stelle sind, binden Sie die Nähte und vervollständigen Sie die Anastomose.
- Gastrojejunostomie (GJ)
HINWEIS: Das GJ ist eine handgenähte, antekobole, ende-zu-Seite, isoperistaltische Anastomose.- Legen Sie zwei 3:0 Seidenmarkierungsstiche auf das Jejunum, die etwa 40–60 cm distal zum HJ sind, um den Darm als proximal und distal zu kennzeichnen, was afferent und efferent Gliedmaßen des Jejunums bezeichnet. Ersetzen Sie A1 und A2 durch und #2 durch Darmgreif #1er (Roboter-Instrumentenkatalog Nummer 470093 bzw. 470049). Der laparoskopische Assistent reflektiert das Omentum und Mesokolcephalad, das es dem Chirurgen ermöglicht, das Neoduodenum zu lokalisieren.
- Reduzieren Sie das distale Jejunum und legen Sie es wieder in das infrakodielische Fach. Identifizieren Sie die beiden Markierungsstiche, und bringen Sie das Jejunum in einem antekolischen, isoperistalischen Mode bis zum Magen.
- Ersetzen Sie A1 und A2 durch einen großen Doppelfunktionsnadeltreiber mit einer Nahtschere bzw. einem großen Nadeltreiber. Legen Sie eine unterbrochene Außenschicht mit 2:0 Seidennähten. Halten Sie die meisten Cephaladen von A3 und verwenden Sie sie als Rückzugsnaht. Ersetzen Sie A1 durch monopolare gekrümmte Scheren.
- Transect 6 cm der Magen-Heft-Linie mit Schere Elektrokautery und führen Sie eine entsprechende Jejunal-Enterotomie. Führen Sie die innere Ebene mit zwei 3:0-Barbed-Nähten in laufender Connell-Manier aus. Platzieren Sie die unterbrochene äußere Schicht, 2:0 Seidennähte, um die zweite Schicht abzuschließen.
- Drain-Platzierung
- Nach Abschluss der Anastomose, legen Sie einen 19 Fr runden Kanal abfluss nach der HJ und vor der PJ. Eine falciform Bänderklappe kann verwendet werden, um den GDA-Stumpf zu decken.
- Entfernen Sie die Instrumente und Leber retraktor, und abdocken Sie den Roboter.
- Schließen Sie die Faszien und Einschnitte in Schichten.
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Representative Results
Im repräsentativen Fall betrug die Gesamtbetriebszeit 225 min bei einem geschätzten Blutverlust (EBL) von 50 ml (Tabelle 1). Der Patient wurde auf die chirurgische Station eingeliefert. Ihr postoperativer Kurs folgte dem institutionellen ERAS-Weg der UPMC. Wir bewerten routinemäßig JP-Amylase bei POD 1 und #3, um die Pankreasfistel zu bewerten und die frühe Abflussentfernung auf POD 3-5 zu üben, wenn möglich. Die JP-Amylase-Spiegel des Patienten betrugen 403 U/L bzw. 68 U/L. Daher wurde der Abfluss auf POD 3 entfernt. Der Patient wurde auf POD 6 entlassen.
Die pathologische Analyse der Probe ergab ein invasives, mittelgradig differenziertes Adenokarzinom (0,2 cm), das im Bauchspeicheldrüsenkopf zentriert ist und in einem Zweigkanal IPMN (3,7 cm) mit umfangreicher hochgradiger Dysplasie ohne positive Lymphknoten in einem der 32 resected. Es gab keine Hinweise auf lymphatische, venöse oder perineurale Invasion. Die letzte AJCC8. Auflage war pT1aN0M0. Dem Patienten wurde empfohlen, sich einer adjuvanten Chemotherapie mit FOLFIRINOX gemäß der PRODIGE 24-Studie17zu unterziehen. Der Patient hat die Therapie abgeschlossen und bleibt ohne Anzeichen einer Krankheit.
Abbildung 1: Präoperative diagnostische Bildgebung. (A) und (B) IPMN im Kopf der Bauchspeicheldrüse mit zugehöriger Hauptpankreasduktaldilatation. (C) EUS, die heterogene Bauchspeicheldrüsenkopfmasse mit gemischten festen und zystischen Komponenten demonstrieren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Patientenpositionierung und Anästhesieaufbau. Der Patient wird in einem split bein Tisch mit allen Druckpunkten gepolstert positioniert. Der Patiententisch ist so positioniert, dass er sowohl für den chirurgischen Roboter als auch für die Anästhesiegeräte geeignet ist. Diese Zahl wurde mit Genehmigung von Intuitive Surgical, Inc. reproduziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Portplatzierung. Lila 8 mm Anschlüsse (Roboterarme [A] 1–3), grüner 12 mm Nabelanschluss (Kameraanschluss), grün 12 mm linker unterer Quadrantenanschluss (Assistent), roter 5 mm rechter unterer Quadrantenanschluss (Assistent), linker seitlicher 5 mm Port (Leberretraktor). Diese Figur wurde mit Genehmigung von Springer, Journal of Gastrointestinal Surgery, Performing the Difficult Cholecystectomy Using Combined Enddoscopic and Robotic Techniques: How I Do It. Magge, D. et al25adaptiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Clinicopathologic Treatment and Outcome Data, adoptiert von Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| veränderlich | Alle Patienten | Rpd | Opd | P-Wert | Vertretener Fall |
| alter | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| Männliches Geschlecht, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | Weiblich |
| BMI, kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | <0,001 | 24.41 |
| Vorherige Bauchoperation, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | <0,001 | nichts |
| Bauchspeicheldrüsenkrebs, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | <0,001 | ja |
| Durchmesser des Pankreaskanals (>8mm), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | <0,001 | 1 mm |
| Bauchspeicheldrüsenstruktur (Weich), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | <0,001 | weich |
| Operative Zeit, min | 325 | 402 | 300 | <0,001 | 225 |
| Geschätzter Blutverlust | 300 | 200 | 300 | <0,001 | 50 |
| Transfusion, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | nichts |
| Hauptkomplikationen, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | nichts |
| Schwere Wundinfektion, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | nichts |
| Pankreasfistel (Klasse B/C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | nichts |
| Dauer des Aufenthalts, Tage | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
Tabelle 1: Vergleich des dargestellten Falles mit den nationalen Daten9.
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Discussion
Mit Fortschritten in der chirurgischen Technologie werden laparoskopische und robotergestützte Operationen zunehmend in gastrointestinalen und hepatobiliären Eingriffen eingesetzt. Konventionelle Laparoskopie ist mit Vorteilen gegenüber offener Chirurgie für viele Verfahren verbunden. Inhärente Einschränkungen wie verminderte chirurgische Geschicklichkeit, suboptimale Ergonomie, Mangel an Handgelenksinstrumenten und 2-D-Visualisierung haben jedoch ihre Verbreitung auf komplexe Magen-Darm-Operationen wie PD beschränkt.
Im Gegensatz zur Laparoskopie ermöglicht die Roboterplattform die minimalinvasiven Operationen unter 3D-Vision mit verbesserter Geschicklichkeit und dem Einsatz von artikulierenden (Handgelenk-)Instrumenten. Das Si ist ein älteres System und ist die Grundlage, für die die Autoren die überwiegende Mehrheit der RPDs durchgeführt haben. Der Hauptvorteil des älteren Modells (z.B. Si) ist die Verwendung einer größeren (12 mm) Roboterkamera mit verbesserter Definition gegenüber der 8 mm Kamera (z.B. Xi). In diesem Fall werden jedoch sowohl die neueren als auch die älteren Versionen austauschbar für RPD verwendet. Unabhängig vom Modell ermöglicht RAS die Einhaltung der offenen PD-Prinzipien bei der durchführung der minimalinvasiven Operation. Trotz Bedenken hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse, Morbidität, Kosten und Ausbildung haben mehrere einzelne, multiinstitutionelle und nationale Reihen die Sicherheit und Durchführbarkeit von RPD5,7,8,15 . Neuere Daten zeigen, dass RPD mit Verbesserungen der Morbidität und Aufenthaltsdauer im Vergleich zum offenen Ansatz und Reduktionen bei der Umwandlung im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz9,18,19 in Verbindung gebracht werden kann. ,20,21.
Basierend auf unserer Erfahrung bei UPMC sind mehrere Faktoren für die erfolgreiche Implementierung von RPD erforderlich. Dazu gehören eine institutionelle Verpflichtung zum Programmerfolg mit notwendiger Ausbildung und Mentoring, vorherige Chirurgenerfahrung in der offenen Bauchspeicheldrüsenchirurgie, der Einsatz von zwei Stabschirurgen, um durch das erste Lernen zu navigieren, Verfügbarkeit eines großen Gehäusevolumens (2–4 Fälle/Monat), prospektive Bewertung der perioperativen Ergebnisse und engagiertes OP-Personal.
Daten aus unserer Erfahrung deuten darauf hin, dass die Lernkurve von RPD etwa 80 Fälle22beträgt. Bemerkenswert ist, dass dies der Lernkurve der OPD sehr ähnlich ist, wie drei weitere Berichte zeigen. 1,23,24 Reduktionen der EBL und operative Umwandlungen treten früh auf (20 Fälle), während eine Abnahme der klinisch relevanten Pankreasfistelrate nach 40 Fällen auftritt. Die Operative Zeit, ein Ersatz für verfahrenstechnische Effizienz, wird nach 80 Fällen optimiert. Nach der Identifizierung unserer Lernkurve haben wir ein Schulungsprogramm mit dem Ziel eingerichtet, eine sichere Roboterpanotomie zu verbreiten. Dieser stufenweise Mastery-basierte Lehrplan umfasst fünf Hauptkomponenten: 1) Beherrschung der Konsole, 2) Virtual Reality, 3) unbelebte und Bio-Gewebe-Bohrer, 4) Live operative Proktoring, und 5) kontinuierliche Qualitätsverbesserung und -sicherung11, 13,25.
Es gibt einige technische Überlegungen für RPD, die Betonung verdienen. Während der Operation steht die Kommunikation zwischen den Bett- und Konsolenchirurgen an erster Stelle. Beide Chirurgen müssen sich an den gleichen operativen Plan halten und die Manöver des jeweils anderen antizipieren. In der Resektionsphase spielt A3 eine Schlüsselrolle beim Zurückziehen der Probe, um eine optimale Belichtung zu ermöglichen. Es gibt drei kritische Teile in der Operation, die zu einer signifikanten intraoperativen Blutung führen können: 1) Zerlegung von LOT und Linearisierung des Zwölffingerdarms nach der proximalen Jejunaltransektion, 2) Sezieren der unteren Bauchspeicheldrüsengrenze, um die retropankreatischer Tunnel und 3) Zerlegung des nicht zinierten Prozesses. Diese Phasen erfordern äußerste Vorsicht und erfordern eine gründliche Kenntnis der operativen Anatomie. Die Kontrolle der Blutung kann eine Herausforderung sein und erfordert eine faszile Fähigkeit, sich mit 4:0 und 5:0 Monoflament Nähten, einem erfahrenen Bettassistenten zur Kontrolle der Saugkraft und der Fähigkeit, eine schnelle und sichere offene Umwandlung durchzuführen, wenn die Blutung nicht kontrolliert wird. In der Rekonstruktionsphase spielt Auch A3 eine große Rolle, da es oft genutzt wird, um zuvor platzierte Nähte in Kranienrichtung zu erfassen und zurückzuziehen, um eine Gegenspannung beim Platzieren von Nähten zu ermöglichen.
Zusammenfassend stellen wir eine schrittweise Beschreibung unserer RPD-Technik zur Verfügung. Unsere Technik folgt den Prinzipien der offenen PD und ermöglicht gleichzeitig eine sichere und onkologisch fundierte Anwendung eines minimalinvasiven Ansatzes für diese komplexe Operation.
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Disclosures
Nichts zu verraten.
Acknowledgments
Nichts zu würdigen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
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