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Medicine

रोबोट असिस्टेड अग्नाशयोडोडेनक्टॉमी के लिए तकनीकी विवरण

Published: September 28, 2019 doi: 10.3791/60261
Automatic Translation
1, 1, 1
1Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

Summary

निम्नलिखित पांडुलिपि रोबोट की मदद से pancreaticoduodenectomy पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर के विश्वविद्यालय में प्रदर्शन करने के लिए एक कदम के दृष्टिकोण का विवरण.

Abstract

2003 में अपनी पहली रिपोर्ट के बाद से, रोबोट अग्नाशय के सर्जनों के बीच लोकप्रियता हासिल की है (आरपीडी) अग्नाशय के सर्जनों के बीच लोकप्रियता हासिल की है. रोबोट मंच के विरासत लाभ, तीन आयामी दृष्टि सहित, कलाई उपकरणों, और बेहतर ergonomics, सर्जन सुरक्षित oncologic विच्छेदन की अनुमति खुले अग्नाशय विच्छेदन की अनुमति खुले अग्नाशय के सिद्धांतों recapitulate करने के लिए अनुमति देते हैं, और जटिल पुनर्निर्माण. पिछले दशक के दौरान, रोबोट Whipple की सुरक्षा, व्यवहार्यता, और सीखने की अवस्था रूपरेखा में महत्वपूर्ण प्रगति हासिल की गई है. जब आरपीडी में अनुभवी उच्च मात्रा अग्नाशय सर्जन द्वारा प्रदर्शन किया, हाल ही में तुलनात्मक प्रभावशीलता अध्ययन खुले तकनीक की तुलना में संभावित लाभ दिखाने, अस्पताल में रहने और रुग्णता में कटौती सहित. राष्ट्रीय आंकड़े भी अपने लेप्रोस्कोपिक समकक्ष की तुलना में रूपांतरण दरों में कटौती दिखाते हैं। हालांकि लंबी अवधि के oncologic डेटा अभी भी जरूरत है, मार्जिन लकीर और लिम्फ नोड फसल के अल्पकालिक oncologic सरोगेट्स oncologic परिणामों में कोई समझौता नहीं सुझाव देते हैं। अग्नाशय के सर्जन तेजी से उनके व्यवहार में रोबोटिक्स एकीकृत के रूप में, प्रवीणता आधारित प्रशिक्षण और credentialing सुरक्षित आवेदन और RPD के प्रसार के लिए आवश्यक हो जाएगा. यहाँ, हम पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर के विश्वविद्यालय में प्रदर्शन एक रोबोट pancreaticoduodenectomy के विस्तृत कदम प्रदान करते हैं.

Introduction

अग्नाशयीकोडुडोनेक्टॉमी (पीडी) एक जटिल ऑपरेशन है जो एक चुनौतीपूर्ण लकीर और एक मेटिककोलस पुनर्निर्माण को जोड़ती है। अपनी प्रारंभिक स्थापना के दौरान, पारंपरिक खुला दृष्टिकोण उच्च जटिलता दर और एक मृत्यु दर 25% के करीब के साथ frought था. पिछले तीन दशकों में, शल्य तकनीक और perioperative देखभाल में सुधार परिणामों में इसी सुधार के लिए नेतृत्व किया, मृत्यु दर में कमी के साथ कम से कम 5%, विशेष रूप से उच्च मात्रा केन्द्रों पर1,2, 3. इसके बावजूद, रुग्णता पर्याप्त बनी हुई है। सर्जिकल प्रौद्योगिकी में प्रगति के साथ, लेप्रोस्कोपी या रोबोट की मदद से सर्जरी के माध्यम से न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल दृष्टिकोण इस रुग्णता को रोकने के प्रयास में उभरा है। 2003 में अपनी पहली रिपोर्ट के बाद से, रोबोट अग्नाशय के सर्जनों द्वारा वृद्धि हुई है रोबोट pancreaticoduodenectomy (आरपीडी) में रुचि4,5. रोबोट मंच के विरासत लाभ, तीन आयामी (3 डी) दृष्टि सहित, कलाई उपकरणों, और बेहतर ergonomics, सर्जन एक न्यूनतम इनवेसिव तरीके से खुले पीडी (OPD) के सिद्धांतों recapitulate करने की अनुमति, सुरक्षित oncologic सहित विच्छेदन , हेमोस्टेसिस , और जटिल पुनर्निर्माण4,6,7,8,9,10. इस पांडुलिपि का लक्ष्य पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर (UPMC)11,12,13में किए गए एक RPD के विस्तृत कदम प्रदान करना है .

प्रस्तुत मामले के अध्ययन में, एक 42 वर्षीय महिला intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) के पिछले इतिहास के साथ, शुरू में तीव्र अग्नाशयशोथ के साथ प्रस्तुत किया. पेट की गणना टोमोग्राफी (सीटी) एक मिश्रित प्रकार IPMN के साथ मुख्य अग्नाशय ी डक्ट के जुड़े फैलाव के साथ एक 3.3 सेमी अग्नाशय सिर घाव से पता चला (चित्र 1A,बी),एक मिश्रित प्रकार IPMN के साथ। इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) मिश्रित ठोस और सिस्टिक घटकों और मुख्य पीडी नलिका फैलाव के साथ अग्नाशय के सिर में 3.1 x 2.0 सेमी को मापने के एक अनियमित, विषमजात पुटी के अस्तित्व की पुष्टि की (चित्र 1C)। ईयूएस साइटोलॉजी ने अटूट कोशिकाओं की उपस्थिति का पता लगाया जिसमें उच्च जोखिम वाले आण्विक उत्परिवर्तन14,15नहीं थे . सीरम ट्यूमर मार्करों सहित बायोकेमिकल workup सामान्य थे, CA19-9 12 U/ फुकुओका मानदंडों के आधार पर, इस रोगी को पीडी की सिफारिश की गई थी और इसे रोबोट दृष्टिकोण16के लिए उपयुक्त उम्मीदवार माना गया था।

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Protocol

इस प्रोटोकॉल Pittsburg मेडिकल सेंटर मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के विश्वविद्यालय के दिशा निर्देशों के बाद (संस्थागत समीक्षा बोर्ड: PRO15040497)

1. पूर्व ऑपरेटिव workup और चयन

  1. रोग की सीमा का मूल्यांकन करने के लिए त्रिफला सीटी स्कैन (यानी, छाती, पेट, और श्रोणि) की जांच करें रोग की सीमा का मूल्यांकन करने के लिए, मेटास्टेसिस को खारिज करें, और विनिर्नेट या असंगत धमनी वाहिकाकोश को रेखांकित करें।
  2. ऊतक निदान और पित्त decompression के लिए ईयूएस और इंडोस्कोपिक प्रतिगामी cholangiopancreatography (ईआरसीपी) प्रदर्शन, विशेष रूप से अग्नाशय के कैंसर के लिए योजना बनाई neoazuvant रसायन चिकित्सा की स्थापना में.
  3. RPD के लिए रिश्तेदार मतभेद के लिए जाँच करें, पोर्टल नस या SMV के ट्यूमर भागीदारी है कि एक संवहनी लकीर और पुनर्निर्माण की आवश्यकता सहित, पिछले ऊपरी जठरांत्र पुनर्निर्माण (उदाहरण के लिए, गैस्ट्रिक बाईपास), व्यापक आसंजन, और बीएमआई और 40.

2. संज्ञाहरण

  1. बहुमोडल एनाल्सिया के साथ सर्जरी (ईआरएएस) के बाद संस्थागत बढ़ाया वसूली मार्ग के लिए सभी रोगियों पर विचार करें, क्षेत्रीय तंत्रिका नाकाबंदी या इंट्राथेकल मॉर्फिन, गैबापेनटिन, nonsteroidal analgesia, मादक पदार्थों के न्यूनतमीकरण सहित प्रशासन, और intraoperative लक्ष्य निर्देशित तरल पदार्थ पुनर्जीवन13|
  2. प्रेरण से पहले एक अधत्वकांश अनफ्रैक्ड हेपरिन 5000 यू इंजेक्शन और अनुक्रमिक संपीड़न उपकरणों के वायवीय स्थान के साथ गहरे शिरापरक थ्रोम्बिसिस प्रोफिलैक्सिस प्रदर्शन करें। एक धमनी लाइन प्लेस (केंद्रीय लाइनों नियमित रूप से रखा नहीं कर रहे हैं).
  3. प्रशासन preoperative एंटीबायोटिक दवाओं, आम तौर पर 4.5 ग्राम piperacillin/tazobactam, या 1-2 ग्राम ceftriaxone और 500 मिलीग्राम metronidazole, या 150 मिलीग्राम clindamycin और 500 मिलीग्राम metronidazole, 1 एच चीरा से पहले के साथ.
  4. इंटूबेशन के बाद मौखिक गैस्ट्रिक ट्यूब रखें और मामले के बाद हटा दें।

3. रोगी स्थिति

  1. रोगी को एक स्प्लिट-लेग टेबल पर दाईं ओर टक्ड और प्रेशर पॉइंट पैडेड के साथ टेबल पर सुरक्षित रखें (चित्र 2)।
  2. सी रोबोट की डॉकिंग को समायोजित करने के लिए संज्ञाहरण से लगभग 45 डिग्री counterclockwise ऑपरेटिंग टेबल मुड़ें। पक्ष से Xi रोबोट डॉक, के रूप में यह मेज के मोड़ की आवश्यकता नहीं है.

4. बंदरगाहों और जिगर प्रणाम की नियुक्ति

  1. बाएं ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग, मिडक्लेव्युलर लाइन, नाभि के बाईं ओर एक हाथ की चौड़ाई में एक 5 मिमी ऑप्टिकल विभाजक ट्रोकार का उपयोग करके इंट्रा पेट गुहा तक पहुंच स्थापित करें। पेट की गुहा में लैपरोस्कोप अग्रिम और किसी भी peritoneal या आंत मेटास्टेसिस बाहर शासन करने के लिए एक पूर्ण निरीक्षण करते हैं।
  2. एक 8 मिमी रोबोट cannula (आर्म 1 या A1) के लिए इस trocar upsize.
    1. शेष पत्तनों को चित्र 3में दर्शाए अनुसार रखें। सही ऊपरी पेट में दो 8 मिमी रोबोट बंदरगाहों प्लेस: जगह हाथ 2 (A2) midclavicular लाइन में, जगह हाथ 3 (A3) subcoastal पूर्वकाल कक्षीय लाइन में.
    2. एक 12 मिमी कैमरा बंदरगाह लगभग 2 सेमी ऊपर और नाभि के दाईं ओर रखें.
    3. बाएं निचले वृत्त का चतुर्थ कत्लेष न्यक्रम में एक 12 मिमी लेप्रोस्कोपिक सहायक बंदरगाह रखें, एक हाथ की चौड़ाई ऊपरी रोबोट बंदरगाहों की तुलना में और A1 और कैमरा पोर्ट के बीच कम है।
    4. प्लेस एक 5 मिमी लेप्रोस्कोपिक सहायक बंदरगाह सही कम वृत्त का चतुर्थ भाग में रखा गया है, एक हाथ की चौड़ाई ऊपरी रोबोट बंदरगाहों की तुलना में कम है और A2 और कैमरा बंदरगाह के बीच.
    5. अंत में, बाएं पूर्वकाल कक्षीय लाइन में एक जिगर आकुंचक के लिए एक 5 मिमी लेप्रोस्कोपिक बंदरगाह जगह. सबसे बाएँ पार्श्व बंदरगाह के लिए जिगर प्रकर्षक प्लेस. सुनिश्चित करें कि जिगर retractor पित्ताशय वापस लेने में सक्षम है और जिगर को लकीर अवधि की संपूर्णता के दौरान बेहतर ढंग से लिफ्टों.
  3. एक खड़ी रिवर्स Trendelenburg स्थिति में रोगी प्लेस और रोबोट गोदी.

5. लकीर चरण

  1. रोबोट उपकरणों
    1. सुनिश्चित करें कि A1 हुक cautery के साथ सुसज्जित है.
    2. सुनिश्चित करें कि A2 fenestrated द्विध्रुवी forceps के साथ सुसज्जित है.
    3. सुनिश्चित करें कि A3 आंत्र लोभी संदंश (रोबोटिक इंस्ट्रूमेंट कैटलॉग नंबर 470049) से लैस है।
      नोट: बेडसाइड सहायक (दो कम सहायक बंदरगाहों) लेप्रोस्कोपिक atraumatic लोभी, लेप्रोस्कोपिक चूषण सिंचाई, और लेप्रोस्कोपिक कुंद टिप पोत सील डिवाइस के किसी भी संयोजन का इस्तेमाल करता है.
  2. कम थैली में प्रवेश और सही बृहदान्त्र के जुटाने
    1. पूर्वकाल पेट को पकड़ें और ए 3 के साथ पूर्वकाल और शिरस्त्राण वापस लें।
    2. A1 और A2 का उपयोग कर गैस्ट्रोएपिप्लोइक पेडिकल के नीचे अधिक से अधिक ओमेन्टम के माध्यम से कम थैली में पहुंच प्राप्त करें। सहायक एक सौम्य पुच्छल प्रति-प्रत्याकर्षण प्रदान करता है।
    3. पिलोरस की ओर अधिक वक्रता के साथ विच्छेदन को बाहर ले जाएं। सुनिश्चित करें कि सही बृहदान्त्र flexure पूरी तरह से ग्रहणी से जुटाया है.
    4. गैस्ट्रोएपिप्लोक पेडिकल को संरक्षित करें और इस बिंदु पर इसे ट्रांसेक्ट न करें।
  3. ग्रहणी का कोचरीकरण और ट्रेइट्स (LOT) के बंधन का विच्छेदन
    1. A2 के साथ ग्रहणी के पार्श्व फाइबर grasp और A1 के साथ transect. बेडसाइड सहायक ग्रहणी के कोमल मध्यस्थ काउंटर-प्रत्याकर्षण प्रदान करता है।
    2. LOT करने के लिए अपने 3rd और 4वें भागों सहित ग्रहणी के लामबंदी बाहर ले.
      नोट: A3 के साथ ग्रहणी के गतिशील पूर्वकाल और कपाल वापसी बहुत का एक उत्कृष्ट जोखिम के लिए महत्वपूर्ण है. व्यापक kocherization अवर वेना cava के पूर्ण दृश्य के लिए अनुमति देता है, बाएं गुर्दे की नस की प्रविष्टि, और aorta.
    3. A1 के साथ बहुत की पूरी रिलीज प्रदर्शन करने के लिए समीपस्थ जेजुनम के जोखिम के लिए अनुमति देते हैं.
    4. LOT दोष के माध्यम से समीपस्थ जेजुनम को सही अधिकोलिक ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग (पुनर्निर्माण चरण के लिए नियोडुडेनम का निर्माण) में निकालें।
  4. सन्निकट जेजुनम का ट्रैन्सेक्शन
    1. LOT करने के लिए लगभग 10 सेमी distal Jezunum उपाय.
    2. एक 60 मिमी घुमावदार टिप संवहनी रैखिक स्टेपलर का उपयोग कर के लिए डुओडेनोजेजुनल जंक्शन के लिए जेजुनम 10 सेमी distal पार।
  5. ग्रहणी का रैखिकीकरण
    1. एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ एक अनुक्रमिक लिगेशन द्वारा समीपस्थ जेजुनम की मध्यांतरता को एक अस्पष्ट प्रक्रिया तक विभाजित करें।
    2. इस विच्छेदन के दौरान अत्यधिक सावधानी बरतें क्योंकि SMV की शाखाओं से रक्तस्राव ग्रहणी के पार्श्व कर्षण के कारण हो सकता है।
  6. जिला पेट का ट्रैन्सेक्शन
    1. ध्यान रखना एक aberant या गौण छोड़ दिया यकृत धमनी को घायल नहीं करने के लिए अगर मौजूद है. जबकि A1 और A2 विच्छेदन के लिए उपयोग किया जाता है, आगे जिगर पूर्वकाल वापस लेने के लिए A3 का उपयोग करें.
      नोट: A3 ग्रहणी विज्ञप्ति और नीचे pars flaccida फैला है. कम थैली pars flaccida के माध्यम से बेहतर ढंग से पहुँचा है.
    2. क्लासिक पीडी प्रदर्शन करने के लिए pylorus के लिए एक 60 मिमी मोटी रैखिक स्टेपलर 5 सेमी proximal के साथ पेट को चिह्नित करें।
    3. अधिक वक्रता के इसी क्षेत्र में कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक जहाजों (आरजीईवी) को लिगेट करें। एक मोटी रैखिक स्टेपलर का उपयोग स्टोमैच को पार करना।
  7. सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं का विच्छेदन और ट्रांससेक्शन
    1. लेप्रोस्कोपिक टाइटेनियम संवहनी के साथ सही गैस्ट्रिक धमनी (आरजीए) लिगेट 10 मिमी क्लिप जहां यह उचित यकृत धमनी से बंद शाखाओं के करीब।
    2. कम वक्रता 5 सेमी pylorus के लिए निकट पर पोत सील डिवाइस के कुंद टिप के साथ RGA पार.
  8. सामान्य यकृत धमनी लिम्फ नोड का विच्छेदन और उच्छेदन
    1. दूरस्थ गैस्ट्रिक स्टेपल लाइन को समझने के लिए A3 का उपयोग करें और नमूने को बाद में और निम्न रूप से वापस ले लें, आम यकृत धमनी (CHA) और पोर्टा हेपेटिस को तनाव में डाल दें। अग्न्याशय के बेहतर सीमा के माध्यम से और पोर्टा hepatis में विच्छेदन जारी रखें. दोनों A1 और A2 के ऊर्जा समारोह का उपयोग पूरी तरह से CHA, gastroduodenal धमनी (GDA), और RGA विच्छेदन के लिए.
    2. CHA लिम्फ नोड, जो CHA के पूर्ण जोखिम की अनुमति देता है excise. यह एक 10 मिमी लेप्रोस्कोपिक नमूना पुनर्प्राप्ति बैग के साथ पुनः प्राप्त करने और स्थायी पैथोलॉजिकल विश्लेषण के लिए नमूना भेजें। यह जीडीए के पूर्ण दृश्य के लिए अनुमति देता है.
  9. जीडीए का विच्छेदन और परिच्छेद
    1. जीडीए की पहचान करें जहां यह CHA से दूर शाखाओं. पूरी तरह से परिधीय जीडीए विच्छेदन करने के लिए रोबोट हुक का उपयोग करें।
    2. जीडीए के चारों ओर एक पोत पाश गुजरती हैं। एक परीक्षण दबाना एक रोबोट अल्ट्रासाउंड (अमेरिका) जांच से दृश्य का उपयोग कर प्रवाह की पुष्टि के साथ इस्तेमाल किया जा सकता है। एक संवहनी स्टेपलर के साथ जीडीए को पार करना. समीपस्थ स्टंप लेप्रोस्कोपिक टाइटेनियम संवहनी 10 मिमी क्लिप के साथ प्रबलित है।
    3. अब अग्न्याशय की गर्दन के ऊपर पोर्टल नस (पीवी) की पहचान करें।
  10. सामान्य पित्त नली (सीबीडी) का विच्छेदन और विच्छेदन
    1. पीवी को 2-3 सेमी सेफैलड दिशा में विच्छन करना। सीबीडी और पीवी के बीच विमान की पहचान करें और इसे पीछे से विकसित करें। सभी मध्यवर्ती पोर्टल लिम्फ नोड्स को अलग करें और नमूने की ओर प्रतिबिंबित करें।
    2. एक पोत पाश के साथ सीबीडी/सीएचडी को घेरें। यदि वर्तमान में, सीबीडी/सीएचडी के पीछे एक बदली हुई सही यकृत धमनी को चोट न पहुंचाएं, तो ध्यान रखें।
    3. पित्त spillage और क्षेत्र संदूषण को कम करने के लिए पित्त स्टेंट (यदि मौजूद है) के स्तर से ऊपर एक 60 मिमी घुमावदार टिप संवहनी रैखिक स्टेपलर के साथ सीबीडी /
  11. SMV के विच्छेदन और बेहतर सुरंग के निर्माण
    1. रोबोट हुक कॉटरी का उपयोग कर पोर्टल नस के पार्श्व सीमा को अलग करें।
    2. बेहतर अग्नाशयकोडोडेनल धमनी, जो अक्सर इस प्रक्रिया के दौरान सामना करना पड़ता है, कुंद टिप पोत सील डिवाइस की सहायता का उपयोग करें। अग्न्याशय की बेहतर सीमा तक पोर्टल नस के बेहतर-से-निम्न विच्छेदन जारी रखें। इस विच्छेदन बेहतर सुरंग के जोखिम के लिए अनुमति देता है.
  12. SMV के विच्छेदन और अवर सुरंग के निर्माण
    1. A3 का उपयोग करना, समझ और distal गैस्ट्रिक स्टेपल लाइन बाद में वापस लेने और सेफैलाड गैस्ट्रोएपिप्लोक नस (जीईवी) खिंचाव के रूप में यह पूर्वकाल SMV में प्रवेश करती है. A1 में electrocautery का उपयोग अग्नाशय ीहीन सीमा के पास फैटी ऊतक खोलें. SMV अब दिखाई दे रहा है.
    2. गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक (हेनले के ट्रंक) की पहचान करें। कभी कभी, वहाँ मध्य पेटका नस (RBMCV) है कि ट्रंक में नालियों की एक सही शाखा हो सकती है. यदि वर्तमान, विच्छेदन और यह कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ transect. SMV में अपनी प्रविष्टि के लिए GEV ट्रेस और कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ transect.
    3. अग्न्याशय की अवर सीमा से SMV दूर और अग्न्याशय और SMV /पीवी के बीच एक retropancreatic गर्दन सुरंग बनाने के लिए।
  13. अग्नाशयी पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन और अग्नाशयी नलिका (पीडी) स्टेंट की नियुक्ति
    1. A3 का उपयोग करना, अब बाद में नमूना वापस लेने के लिए अग्नाशय गर्दन खिंचाव. A2 में द्विध्रुवी के साथ बेहतर और अवर अनुदैर्घ्य अग्नाशयी धमनियों को नियंत्रित, इस प्रकार transfixation टांके के लिए की आवश्यकता obviating.
    2. A1 में मोनोपोलर घुमावदार कैंची का उपयोग कर अग्नाशय गर्दन transect और मुख्य वाहिनी की पहचान करने के लिए ध्यान रखना। सहायक पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान चूषण का उपयोग करSMV बंद अग्न्याशय के पूर्वकाल लिफ्ट प्रदान करता है।
    3. विद्युत के बिना मोनोपोलर घुमावदार कैंची के साथ मुख्य पीडी को पार करें।
    4. इसकी पहचान सुनिश्चित करने के लिए पीडी में एक 4-5 Fr अग्नाशयी नलिका स्टेंट रखें। एक विद्युत केकारण का उपयोग कर शेष अग्नाशय ी पैरेन्काइमा को पार करें।
  14. अनिकेत प्रक्रिया का विच्छेदन और विभाजन
    नोट: लकीर के इस हिस्से को धीमी और सावधानीपूर्वक विच्छेदन की आवश्यकता होती है, क्योंकि ऑपरेटिव परिशुद्धता के अभाव में महत्वपूर्ण रक्तस्राव हो सकता है। इस चरण के दौरान सिर और uncinate विच्छेदन के लिए कुंजी A3 का विवेकपूर्ण उपयोग है, जो नमूना के बेहतर और पार्श्व वापसी प्रदान करता है.
    1. लकीर के दौरान A3 गतिशील रखें और एक 'अप और बाहर' अभिविन्यास में उचित वापसी सुनिश्चित करने के लिए लगातार पुनर्समायोजन करने के लिए, एक खुला पीडी में एक सर्जन के बाएं हाथ के लिए analgous.
    2. सुनिश्चित करें कि सभी तीन परतों uncinate प्रक्रिया विच्छेदन प्रदर्शन करते समय विच्छेदन कर रहे हैं.
      1. A1 में हुक कॉटरी का उपयोग करके पहली परत को पार करें। पहली परत में SMV/PV और सिर/uncinate के बीच फिलामेंटस फाइबर होते हैं। यह परत किसी भी प्रमुख संवहनी शाखाओं से रहित है।
      2. A1 में हुक cautery और दूसरी परत के विच्छेदन और लिगेशन के लिए सहायक के कुंद टिप पोत सील डिवाइस का एक संयोजन का उपयोग करें। दूसरी परत में पहली जेजुनल नस (एसएसए के पीछे पार्श्व को सहलेना), बेलचर की नस / पहले जेजुनल शिरा को सुरक्षित रखें।
      3. एक घुमावदार टिप संवहनी स्टेपलर के साथ ट्रांसेक्ट अगर यह ट्यूमर भागीदारी के कारण लिगेशन की आवश्यकता है। कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ Belcher की नस पार. इस विच्छेदन के दौरान अत्यधिक सावधानी बरतें, क्योंकि उन जहाजों में से किसी का जलवा महत्वपूर्ण रक्तस्राव में परिणाम देगा।
      4. तीसरी परत की पहचान करें, जो SMA/retroperitoneal मार्जिन है। एक सहायक की मदद से SMV/PV medialy घुमाएँ (12 मिमी सही कम वृत्त का चतुर्थ वर्ग laparscopic बंदरगाह का उपयोग करते हुए), जबकि नमूना ऊपर और बाहर A3 के साथ खींचने के लिए जारी है. SMA कल्पना और A1 में रोबोट हुक का उपयोग Leriche के विमान के साथ विच्छेदन और सहायक कुंद टिप पोत सील डिवाइस (बाएं निचले वृत्त का चतुर्थ भाग में 5 मिमी लेप्रोस्कोपिक बंदरगाह). इस परत में अवर पीडीए की पहचान करें और कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ या क्लिप के बीच ले लो।
    3. uncinate विच्छेदन के पूरा होने के बाद, cholecystectomy प्रदर्शन करते हैं.
  15. चश्मा निष्कर्षण
    1. बाईं midclavicular लाइन में एक 4 सेमी निष्कर्षण चीरा के माध्यम से एक लेप्रोस्कोपिक 15 मिमी नमूना निष्कर्षण थैली में नमूना प्लेस.
    2. निष्कर्षण साइट के माध्यम से बहु उपकरण लेप्रोस्कोपिक उन्नत पहुँच जेल बंदरगाह प्लेस और पुनर्निर्माण चरण आरंभ. पुनर्निर्माण के लिए टांके के पारित होने की सुविधा के लिए जेल बंदरगाह के माध्यम से एक 12 मिमी लेप्रोस्कोपिक बंदरगाह फिर से डालें।

6. पुनर्निर्माण चरण

  1. मुख्य रोबोट उपकरणों
    1. सुनिश्चित करें कि A1 सीवन कैंची के साथ एक बड़ी दोहरी समारोह सुई चालक के साथ सशस्त्र है. यह अक्सर एक enterotomy / गैस्ट्रोटॉमी प्रदर्शन करने के लिए एकाधिकार घुमावदार कैंची के लिए बंद कर दिया है।
    2. सुनिश्चित करें कि A2 एक बड़ी सुई ड्राइवर के साथ सुसज्जित है.
    3. सुनिश्चित करें कि A3 fenestrated द्विध्रुवी forceps के साथ सुसज्जित है अग्नाशयी अंग समझ और यह सही ऊपरी वृत्त का चतुर्थ भाग में स्थिर अग्नाशयकोजेजुनोस्टोमी के दौरान और hepaticozejunostomy.
  2. पैनक्रीटिकोजेनुस्टोमी (पीजे)
    1. एक दो परत में पीजे प्रदर्शन, पक्ष के लिए अंत, mucosa विधि के लिए नलिका, संशोधित Blumgart तकनीक के साथ. कपाल वापसी और जोखिम प्रदान करने के लिए पहले से रखा टांके हड़पने के लिए A3 का उपयोग करें।
    2. जेजुनम को अगुआ पैरेन्काइमा को सुरक्षित करने के लिए 2-0 रेशम ट्रांसपैनक्रैटिक क्षैतिज गद्दे टांके रखें। तीन टांके रखें: एक ऊपर, एक नीचे, और एक अग्नाशयी नलिका straddling. सभी तीन टांके बाँधो, और सुइयों को टांके पर रखें। आकस्मिक वाहिनी लिगेशन से बचने के लिए मध्य सीवन को बांधते समय सावधानी बरतें, जो मुख्य पीडी को खींचते हैं।
    3. वाहिनी की पेटेंसी से पूछताछ करने के लिए 4-5 Fr अग्नाशयी नलिका स्टेंट का उपयोग करें। A1 को मोनोपोलर कैंची में स्विच करें जिसका उपयोग आंत्रविज्ञान करने के लिए किया जाता है। फिर सीवन कैंची के साथ बड़े दोहरी समारोह सुई चालक के साथ फिर से बदलें.
    4. उपयोग बाधित 5-0 polydioxanone (पीडीएस) टांके अग्नाशय ी नली के लिए जेजुनल श्लेष्म अनुमानित करने के लिए। कम से कम छह टांके (दो पश् च, दो पार्श्व, और दो पूर्वकाल) रखें। यदि बड़ी नलिकाओं का सामना करना पड़ता है तो अधिक टांके लगाए जा सकते हैं।
    5. एक ही तीन रेशम सुइयों का पुन: उपयोग, पहले पीछे की परत के लिए इस्तेमाल किया, पीजे के पूर्वकाल परत के लिए के रूप में अच्छी तरह से. उन्हें जेजुनम में एक साधारण फैशन में रखें और एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए इन्हें बांधें।
  3. हेपाटिकोजेन्सोटॉमी (एचजे)
    1. HJ लगभग 10 सेमी दूर PJ करने के लिए प्रदर्शन, और एक एकल परत में या तो बाधित (5-0 पीडीएस) या चल रहा है (4-0 कंटीले टांके) फैशन.
    2. सीबीडी स्टेपल लाइन को ट्रांसटेक करने और आंत्रविज्ञान को करने के लिए एकाधिकार घुमावदार कैंची के साथ A1 का उपयोग करें। क्रमशः सीवन कैंची और बड़ी सुई ड्राइवर के साथ एक बड़ी दोहरी समारोह सुई ड्राइवर के साथ A1 और A2 बदलें।
    3. 5-0 पॉली (p-dioxanone) टांके का उपयोग कर एक बाधित फैशन में नलिकाओं को मापने के लिए anastomosis प्रदर्शन;1 सेमी. बड़ी नलिकाओं के लिए, एक परत, निरंतर फैशन में दो चल 4-0 कंटीले टांके का उपयोग करें। दोनों टांके को 9 बजे की स्थिति में रखें और सुनिश्चित करें कि वे 3 बजे की स्थिति की ओर विपरीत दिशाओं में चलें। एनास्टोमोसिस के पूरा होने के बाद टांके टाई करें।
    4. बाधित एनास्टोमोसिस के लिए, पहला स्थान और पीछे के टांके को बांधें। मापने नलिकाओं के लिए;1 सेमी, एनास्टोमोसिस की पेटेंसी रखने के लिए 4-5 Fr स्टेंट को रोजगार। इसके बाद, पूर्वकाल एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए अतिरिक्त 5-0 पीडीएस टांके रखें। एक बार जब सभी टांके जगह में हैं, टांके टाई और एनास्टोमोसिस को पूरा करें।
  4. गैस्ट्रोजेनुस्टोमी (जीजे)
    नोट: GJ एक हैंड्सवेन, एन्टेकोलिक, एंड-टू-साइड, आइसोपेरिस्टेलटिक एनास्टोमोसिस है।
    1. जनुम पर दो 3-0 रेशम के निशान टांके लगभग 40-60 सेमी डिस्टेल को एचजे में रखें ताकि आंत्र को क्रमशः निकटस्थ और डिस्टेटल के रूप में चिह्नित किया जा सके, जिसमें जेजुनम के अफ़सोसऔर उभरते अंगों को निरूपित किया गया है। आंत्र लोभी संदंश #1 और #2 (रोबोटिक इंस्ट्रूमेंट सूची संख्या 470093 और 470049, क्रमशः) के साथ A1 और A2 को बदलें। लेप्रोस्कोपिक सहायक ओमेन्टम और मेसोकॉलन सेफैलड को दर्शाता है, जो सर्जन को नियोडुडेनम का पता लगाने की अनुमति देता है।
    2. डिस्टल जेजुनम को कम करें और इसे इन्फ्राकोलिक डिब्बे में वापस रखें। दो अंकन टांके की पहचान, और पेट के लिए एक antcolic, आइसोपेरिस्टेलटिक फैशन में जेजुनम लाने के लिए।
    3. क्रमशः सीवन कैंची और एक बड़ी सुई ड्राइवर के साथ एक बड़ी दोहरी समारोह सुई ड्राइवर के साथ A1 और A2 बदलें। एक बाधित बाहरी परत को 2-0 रेशम के टांके के साथ रखें। A3 द्वारा सबसे सेफैला सीवन पकड़ो और यह एक वापसी सीवन के रूप में उपयोग करें. A1 को एकाधिकार घुमावदार कैंची से बदलें।
    4. कैंची इलेक्ट्रोकेटरी के साथ गैस्ट्रिक स्टेपल लाइन के 6 सेमी पार करना और एक इसी जेजुनल आंत्रविज्ञान प्रदर्शन करते हैं। कोनेल फैशन चलाने में दो 3-0 कंटीले टांके का उपयोग कर भीतरी परत प्रदर्शन करते हैं। दूसरी परत को पूरा करने के लिए बाधित बाहरी परत, 2-0 रेशम टांके रखें।
  5. ड्रेन प्लेसमेंट
    1. एनास्टोमोसिस के पूरा होने के बाद, एचजे के पीछे एक 19 Fr दौर चैनल नाली और पीजे के लिए पूर्वकाल रखें। जीडीए स्टंप को कवर करने के लिए एक फाल्सीफॉर्म लिगामेंट फ्लैप का उपयोग किया जा सकता है।
    2. उपकरणों और जिगर retractor निकालें, और रोबोट अनडॉक.
    3. परतों में फासिया और चीरों को बंद करें।

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Representative Results

प्रतिनिधि मामले में, कुल ऑपरेटिव समय 50 एमएल(तालिका 1)के अनुमानित रक्त हानि (ईबीएल) के साथ 225 मिनट था। रोगी को सर्जिकल वार्ड में भर्ती किया गया था। उसके पश्चात पाठ्यक्रम UPMC संस्थागत ERAS मार्ग का पालन किया. हम नियमित रूप से POD $ 1 पर जेपी amylase का आकलन और अग्नाशय नालव्रण के लिए आकलन करने के लिए #3 और जब संभव हो POD 3-5 पर जल्दी नाली हटाने का अभ्यास. रोगी के जेपी एमिलाज स्तर क्रमशः 403 यू/एल और 68 यू/एल थे। इसलिए, नाली POD $ 3 पर हटा दिया गया था। रोगी को पॉड जेड 6 पर छुट्टी दे दी गई थी।

नमूने के पैथोलॉजिकल विश्लेषण से पता चला आक्रामक मध्यम-अलग एडेनोकार्सीनोमा (0.2 सेमी) अग्नाशयी सिर में केंद्रित है और एक शाखा-वाहिनी IPMN (3.7 सेमी) में उत्पन्न होने वाले व्यापक उच्च ग्रेड डिस्प्लासिया के साथ कोई सकारात्मक लिम्फ नोड्स के साथ 32 में से किसी में resied. लसीका, शिरापरक, या पेरिनेरल आक्रमण का कोई सबूत नहीं था। अंतिम AJCC 8वें संस्करण चरण pT1aN0M0 था. रोगी को प्रोडिग्नी 24 परीक्षण17के अनुसार FOLFIRINOX के साथ सहायक रसायन चिकित्सा से गुजरना करने की सिफारिश की गई थी . रोगी चिकित्सा पूरा किया और रोग के किसी भी सबूत के बिना रहता है।

Figure 1
चित्र 1: पूर्वऑपरेटिव नैदानिक इमेजिंग. (ए) और (बी) जुड़े मुख्य अग्नाशय वाहिनी फैलाव के साथ अग्न्याशय के सिर में IPMN. (ग) इयूएस मिश्रित ठोस और सिस्टिक घटकों के साथ विषमजात अग्नाशयी सिर द्रव्यमान का प्रदर्शन करता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्रा 2: रोगी स्थिति और संज्ञाहरण सेटअप. रोगी सभी दबाव अंक गद्देदार के साथ एक विभाजन पैर तालिका में supine तैनात है. रोगी तालिका शल्य रोबोट और संज्ञाहरण उपकरणों दोनों के लिए समायोजित करने के लिए तैनात है। यह आंकड़ा सहज सर्जिकल से अनुमति के साथ पुनरुत्पादित किया गया था, इंक कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्र 3: पोर्ट प्लेसमेंट. बैंगनी 8 मिमी बंदरगाहों (रोबोटिक हथियार [ए] 1-3), हरे 12 मिमी नाभि बंदरगाह (कैमरा बंदरगाह), हरे 12 मिमी छोड़ दिया कम वृत्त का चतुर्थ भाग बंदरगाह (सहायक), लाल 5 मिमी सही कम वृत्त का चतुर्थ भाग बंदरगाह (सहायक), छोड़ दिया पार्श्व 5 मिमी बंदरगाह (जिगर प्रत्याकर्षक). यह आंकड़ा स्प्रिंगर से अनुमति के साथ अनुकूलित किया गया था, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी के जर्नल, कठिन Cholecystectomy संयुक्त इंडोस्कोपिक और रोबोट तकनीक का उपयोग कर प्रदर्शन: मैं यह कैसे करते हैं. Magge, डी एट अल25. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

क्लिनिकोपैथोलॉजिस्ट उपचार और परिणाम डेटा, ज़ुरेइकात, एएच एट अल एन Surg. 2016 से अपनाया।
चर सभी मरीजों Rpd ओपीडी P-मान प्रतिनिधित्व किया मामला
उम्र 65 67 65 0.07 44
पुरुष सेक्स, % 52.90% 55.45 52.26 0.41 महिला
बीएमआई, किलो/ 26.3 27.5 26.1 (lt;0.001 24.41
पहले पेट की सर्जरी, % 43.8 51.18 41.86 (lt;0.001 कोई नहीं
अग्नाशय के कैंसर, % 50.8 33.18 55.32 (lt;0.001 हाँ
अग्नाशयी वाहिनी व्यास (gt; 8 मिमी), % 6.3 15.74 3.55 (lt;0.001 1 मिमी
अग्नाशयी बनावट (सॉफ़्ट), % 49.2 69.43 43.35 (lt;0.001 नरम
ऑपरेटिव समय, मिनट 325 402 300 (lt;0.001 225
अनुमानित रक्त हानि 300 200 300 (lt;0.001 50
ट्रांसफ्यूजन, % 16.4 16.11 16.52 0.89 कोई नहीं
प्रमुख जटिलताओं, % 23.8 23.7 23.87 0.96 कोई नहीं
गंभीर घाव संक्रमण, % 13 11.37 13.41 0.43 कोई नहीं
अग्नाशयी फिस्टुला (ग्रेड बी/ 23.8 13.7 9.1 0.04 कोई नहीं
रहने की लंबाई, दिन 8 8 8 0.98 6

तालिका 1: राष्ट्रीय डेटा9के साथ प्रतिनिधित्व किए गए मामले कीतुलना।

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Discussion

शल्य चिकित्सा प्रौद्योगिकी के क्षेत्र में प्रगति के साथ, लेप्रोस्कोपिक और रोबोट की मदद से सर्जरी तेजी से जठरांत्र और hepatobiliary प्रक्रियाओं में इस्तेमाल किया जा रहा है. पारंपरिक लेप्रोस्कोपी कई प्रक्रियाओं के लिए खुली सर्जरी पर लाभ के साथ जुड़ा हुआ है। हालांकि, इस तरह के कम शल्य कौशल के रूप में निहित सीमाओं, suboptimal ergonomics, कलाई उपकरणों की कमी है, और 2-डी दृश्य, पीडी जैसे जटिल जठरांत्र आपरेशनों के लिए अपने प्रसार सीमित है.

लेप्रोस्कोपी के विपरीत, रोबोट मंच बढ़ाया निपुणता और articulating के उपयोग के साथ, 3 डी दृष्टि के तहत प्रदर्शन किया जा करने के लिए न्यूनतम इनवेसिव आपरेशनों के लिए अनुमति देता है (wristed) उपकरणों. सी एक पुरानी प्रणाली है और आधार है जिसके लिए लेखकों RPDs के विशाल बहुमत प्रदर्शन किया है. पुराने मॉडल का मुख्य अंतर्निहित लाभ (उदा., Si) 8 मिमी कैमरा (उदा., Xi) पर बेहतर परिभाषा के साथ एक बड़ा (12 मिमी) रोबोट कैमरा का उपयोग है। हालांकि, इस स्थिति में दोनों नए और पुराने संस्करण interchangeably RPD के लिए उपयोग किए जाते हैं। मॉडल की परवाह किए बिना, आरएएस खुले पीडी सिद्धांतों के लिए अनुमति देता है जब न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी प्रदर्शन करने के लिए पालन किया जा करने के लिए. ओन्कोनिक परिणामों, रुग्णता, लागत, और प्रशिक्षण पर चिंताओं के बावजूद, कई एकल, बहु-संस्थागत, और राष्ट्रीय श्रृंखला ने आरपीडी5,7,8,15 की सुरक्षा और व्यवहार्यता का प्रदर्शन किया है . अधिक हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि RPD रुग्णता और रहने की लंबाई में सुधार के साथ जोड़ा जा सकता है खुले दृष्टिकोण और लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की तुलना में रूपांतरण में कटौती की तुलना में9,18,19 ,20,21.

UPMC में हमारे अनुभव के आधार पर, आरपीडी के सफल कार्यान्वयन के लिए कई कारकों की आवश्यकता है। ये आवश्यक प्रशिक्षण और सलाह के साथ कार्यक्रम की सफलता के लिए एक संस्थागत प्रतिबद्धता शामिल हैं, खुले अग्नाशय सर्जरी में पूर्व सर्जन अनुभव, दो स्टाफ सर्जन का उपयोग प्रारंभिक सीखने के माध्यम से नेविगेट करने के लिए, एक बड़े मामले की मात्रा की उपलब्धता (2-4 cases/month), perioperative परिणामों का भावी मूल्यांकन, और समर्पित ऑपरेटिंग रूम स्टाफ.

हमारे अनुभव से प्राप्त आंकड़ों से पता चलता है कि RPD की अधिगम वक्र लगभग 80 मामले22है . विशेष रूप से, यह काफी तीन अन्य रिपोर्टों द्वारा प्रदर्शित के रूप में ओपीडी के सीखने की अवस्था के समान है. 1,23,24 EBL और ऑपरेटिव रूपांतरण में कटौती जल्दी (20 मामलों) होते हैं, जबकि नैदानिक रूप से प्रासंगिक अग्नाशय नालव्रण दर में कमी 40 मामलों के बाद होता है. ऑपरेटिव समय, प्रक्रियात्मक दक्षता के एक किराए, 80 मामलों के बाद अनुकूलित है. हमारे सीखने की अवस्था की पहचान के बाद, हम सुरक्षित रोबोट pancreatectomy के प्रसार के उद्देश्य से एक प्रशिक्षण कार्यक्रम की स्थापना की. इस चरणवार महारत आधारित पाठ्यक्रम पांच मुख्य घटक शामिल हैं: 1) सांत्वना की महारत, 2) आभासी वास्तविकता, 3) innanimate और जैव ऊतक अभ्यास, 4) लाइव ऑपरेटिव proctoring, और 5) निरंतर गुणवत्ता में सुधार और आश्वासन11, 13,25.

वहाँ RPD के लिए कुछ तकनीकी विचार है कि जोर वारंट कर रहे हैं. ऑपरेशन के दौरान, बेडसाइड और कंसोल सर्जन के बीच संचार सर्वोपरि है। दोनों सर्जनों को एक ही ऑपरेटिव योजना का पालन करना चाहिए और एक दूसरे के युद्धाभ्यास की आशा करनी चाहिए। लकीर चरण में, A3 इष्टतम जोखिम के लिए अनुमति देने के लिए नमूना के वापस लेने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है. आपरेशन में तीन महत्वपूर्ण भागों है कि महत्वपूर्ण intraoperative रक्तस्राव में परिणाम कर सकते हैं कर रहे हैं: 1) LOT के विच्छेदन और समीपचार के बाद ग्रहणी के linearization, 2) अवर अग्नाशय सीमा के विच्छेदन शुरू करने के लिए retropancreatic सुरंग, और 3) uncinate प्रक्रिया के विच्छेदन. इन चरणों अत्यधिक सावधानी की मांग और ऑपरेटिव शरीर रचना विज्ञान की एक पूरी तरह से ज्ञान वारंट. रक्तस्राव का नियंत्रण चुनौतीपूर्ण हो सकता है और रक्तस्राव को नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो एक त्वरित और सुरक्षित खुला रूपांतरण करने की क्षमता, 4-0 और 5-0 monoflament टांके, एक अनुभवी बेडसाइड सहायक के साथ सीवन करने की एक फासीवादी क्षमता की आवश्यकता होती है। पुनर्निर्माण चरण में, A3 इसी तरह एक प्रमुख भूमिका निभाता है, क्योंकि यह अक्सर पकड़ और एक कपाल दिशा में पहले से रखा टांके वापस लेने के लिए उपयोग किया जाता है जब टांके रखने countertension के लिए अनुमति देते हैं.

अंत में, हम अपने RPD तकनीक का एक stepwise विवरण प्रदान करते हैं. हमारी तकनीक इस जटिल ऑपरेशन के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के सुरक्षित और oncologically ध्वनि आवेदन की अनुमति है, जबकि खुला पीडी के सिद्धांतों का पालन करता है।

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Disclosures

कुछ भी खुलासा करने के लिए नहीं.

Acknowledgments

कुछ भी स्वीकार करने के लिए नहीं.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
3-0 V-Loc sutures Medtronic (Minneapolis, MN) VLOCMo614 Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) 6542, 6552 Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone) Ethicon (Somerville, NJ) D10063 Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier Covidien (Dublin, Ireland) 176619 Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA45CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60AMT Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173050G Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173049 Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470205 Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) CNGL3 Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470296 Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic (Minneapolis, MN) LF1844 Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor Mediflex (Islandia NY) Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook Intuitive (Sunnyvale, CA) 470183 Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470093 Surgical Robot Instrument

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References

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चिकित्सा अंक 151 अग्नाशय सर्जरी न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी रोबोट अग्नाशयकेडोडोनेक्टॉमी RPD रोबोट Whipple रोबोट की मदद से सर्जरी आरएएस
रोबोट असिस्टेड अग्नाशयोडोडेनक्टॉमी के लिए तकनीकी विवरण
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Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat,… More

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J. Vis. Exp. (151), e60261, doi:10.3791/60261 (2019).

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