Summary
Il seguente manoscritto descrive un approccio graduale alla pancreaticoduodenectomia assistita da robot eseguita presso il centro medico dell'Università di Pittsburgh.
Abstract
Dal suo primo rapporto nel 2003, la pancreaticoduodenectomia robotica (RPD) ha guadagnato popolarità tra i chirurghi pancreatici. I vantaggi intrinseci della piattaforma robotica, tra cui la visione tridimensionale, gli strumenti da polso e una migliore ergonomia, consentono al chirurgo di riassumere i principi della pancreatoduodenectomia che consente una dissezione oncologica sicura, l'emostasi, e la ricostruzione meticolosa. Nel corso dell'ultimo decennio sono stati compiuti progressi significativi nel delineare la sicurezza, la fattibilità e la curva di apprendimento del Whipple robotico. Quando eseguiti da chirurghi pancreatici ad alto volume sperimentati in RPD, recenti studi di efficacia comparativa mostrano potenziali vantaggi rispetto alla tecnica aperta, tra cui riduzioni nella degenza ospedaliera e morbilità. I dati nazionali mostrano anche una riduzione dei tassi di conversione rispetto alla sua controparte laparoscopica. Anche se sono ancora necessari dati oncologici a lungo termine, i surrogati oncologici a breve termine della resezione dei margini e del raccolto dei linfonodi suggeriscono che nessun compromesso nei risultati oncologici. Poiché i chirurghi pancreatici integrano sempre più la robotica nella loro pratica, la formazione e le credenziali basate sulla competenza saranno necessarie per l'applicazione sicura e la diffusione della RPD. Qui, forniamo i passi dettagliati di una pancreaticoduodenectomia robotica eseguita presso l'Università di Pittsburgh Medical Center.
Introduction
La Pancreaticoduodenectomia (PD) è un'operazione complessa che combina una resezione impegnativa e una ricostruzione meticolosa. Durante il suo inizio iniziale, l'approccio aperto tradizionale era imputato ad alti tassi di complicanza e un tasso di mortalità che si avvicinava al 25%. Negli ultimi tre decenni, i miglioramenti nella tecnica chirurgica e nell'assistenza perioperatoria hanno portato a corrispondenti miglioramenti nei risultati, con una riduzione della mortalità a meno del 5%, soprattutto nei centri ad alto volume1,2, 3. Nonostante ciò, la morbilità rimane sostanziale. Con i progressi nella tecnologia chirurgica, approcci chirurgici minimamente invasivi attraverso la laparoscopia o chirurgia assistita da robot sono emersi nel tentativo di frenare questa morbilità. Dal suo primo rapporto nel 2003, l'interesse per la pancreaticoduodenectomia robotica (RPD) è cresciuto dai chirurghi pancreatici4,5. I vantaggi intrinseci della piattaforma robotica, tra cui la visione tridimensionale (3D), gli strumenti da polso e una migliore ergonomia, consentono al chirurgo di ricapitolare i principi della PD aperta (OPD) in modo minimamente invasivo, tra cui dissezione, emostasi e meticolosa ricostruzione4,6,7,8,9,10. L'obiettivo di questo manoscritto è quello di fornire i passaggi dettagliati di un RPD eseguito presso l'University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
Nel caso di studio presentato, una donna di 42 anni con una precedente storia di neoplasmo mucinoso papillare intraduttivo (IPMN), inizialmente presentato con pancreatite acuta. La tomografia computerizzata (TC) dell'addome ha rivelato una lesione della testa pancreatica di 3,3 cm con dilatazione associata del condotto pancreatico principale (Figura 1A,B), con un tipo misto IPMN. L'ecografia endoscopica (EUS) ha confermato l'esistenza di una cisti irregolare ed eterogina che misura 3,1 x 2,0 cm nella testa pancreatica con componenti solidi e cistici misti e la dilatazione principale del dotto PD (Figura 1C). La citologia EUS ha rivelato la presenza di cellule atipiche senza mutazioni molecolari ad alto rischio14,15. I lavori biochimici, compresi i marcatori tumorali del siero, erano normali, con CA19-9 12 U/mL. Sulla base dei criteri di Fukuoka, questo paziente è stato raccomandato di avere una PD ed è stato ritenuto un candidato adatto per l'approccio robotico16.
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Protocol
Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico della ricerca umana dell'Università di Pittsburg Medical Center (Institutional Review Board: PRO15040497)
1. Lavori preoperatori e selezione
- Controllare la scansione tC triphasica (ad esempio, torace, addome e bacino con la modalità di imaging primario) per valutare l'entità della malattia, escludere le metastasi e delineare la vascolatura arteriosa abetra o anomala.
- Eseguire EUS e collangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per la diagnosi dei tessuti e la decompressione biliare, soprattutto nell'impostazione della chemioterapia neoadiuvante pianificata per il cancro al pancreas.
- Verificare la presenza delle relative controindicazioni per la RPD, compreso il coinvolgimento tumorale della vena del portale o della SMV che richiede una resezione vascolare e la ricostruzione, la precedente ricostruzione gastrointestinale superiore (ad esempio, bypass gastrico), ad esservi ampie adeguarsi, E BMI > 40.
2. Anestesia
- Considerare tutti i pazienti per il percorso istituzionale di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) con analgesia multimodale, tra cui blocco del nervo regionale o morfina intratecale, gabapentina, analgesia non steroidea, minimizzazione del narcotico la rianimazione dei fluidi diretta ad obiettivo intraoperatorio13.
- Eseguire la profilassi della trombosi venosa profonda con un'iniezione sottocutanea non frazionata 5000 U e il posizionamento pneumatico di dispositivi di compressione sequenziale prima dell'induzione. Posizionare una linea arteriosa (le linee centrali non sono posizionate regolarmente).
- Somministrare antibiotici preoperatori, in genere con 4,5 g di piperacillin/tazobactam, o 1–2 g ceftriaxone e 500 mg metronidazolo, o 150 mg clindamicina e 500 mg metronidazolo, 1 h prima dell'incisione.
- Posizionare il tubo gastrico orale dopo l'intubazione e rimuovere dopo la custodia.
3. Posizionamento del paziente
- Posizionare il paziente in posizione supina su un tavolo a gamba larga con il braccio destro infilato e fissato al tavolo con punti di pressione imbottiti (Figura 2).
- Girare il tavolo operatorio di circa 45 gradi in senso antiorario dall'anestesia per ospitare l'attracco del robot Si. Agganciare il robot Xi dal lato, in quanto ciò non richiede la tornitura del tavolo.
4. Posizionamento di porte e retrattore epatico
- Stabilire l'accesso alla cavità intraaddominale utilizzando un trocar separatore ottico di 5 mm nel quadrante superiore sinistro, linea mediale, un'ampiezza a sinistra dell'ombelico. Avanzare il laparoscopio nella cavità addominale ed eseguire un'ispezione completa per escludere qualsiasi metastasi peritoneale o viscerale.
- Upsize questo trocar a un 8 mm cannula robotica (Arm 1 o A1).
- Posizionare le porte rimanenti come illustrato nella Figura 3. Posizionare due porte robotiche da 8 mm nell'addome superiore destro: posizionare il braccio 2 (A2) nella linea mediacoviculare, posizionare il braccio 3 (A3) nella linea ascellare anteriore sottocibica.
- Posizionare una porta della telecamera di 12 mm circa 2 cm sopra e a destra dell'ombelico.
- Posizionare una porta assistente laparoscopica di 12 mm nel quadrante inferiore sinistro/linea mediacolare, l'ampiezza di una mano inferiore alle porte robotiche superiori e tra A1 e la porta della fotocamera.
- Posizionare una porta assistente laparoscopica di 5 mm è posizionata nel quadrante inferiore destro, la mano è più bassa rispetto alle porte robotiche superiori e tra A2 e la porta della fotocamera.
- Infine, posizionare una porta laparoscopica di 5 mm per un retrattore epatico nella linea ascellare anteriore sinistra. Posizionare il retrattore epatico sulla porta laterale più a sinistra. Assicurarsi che il retrattore del fegato sia in grado di ritrarre la cistifellea e solleva il fegato in modo superiore durante l'intero periodo di resezione.
- Posizionare il paziente in una ripida posizione di Trendelenburg inversa e attraccare il robot.
5. Fase di resezione
- Gli strumenti robotici
- Assicurarsi che A1 sia dotato di cautery a gancio.
- Assicurarsi che A2 sia dotato di pinze bipolari fenestrated.
- Assicurarsi che A3 sia dotato di pinze per afferrare l'intestino (numero di catalogo strumenti robotico 470049).
NOTA: L'assistente al comodino (due porte assistenti inferiori) utilizza qualsiasi combinazione di grasper atraumatico laparoscopica, irrigatore di aspirazione laparscopica e dispositivo di sigillazione della punta smussata laparoscopica.
- Ingresso nel sacco minore e mobilitazione del colon destro
- Afferra lo stomaco anteriore e retrasci anteriormente e cefalata con A3.
- Ottenere l'accesso nel sacco minore attraverso il maggiore omentum sotto il pedicle gastroepiploic utilizzando A1 e A2. L'assistente fornisce una leggera controtrazione caudale.
- Eseguire la dissezione lungo la curvatura maggiore verso il piloro. Assicurarsi che la flessione destra del colon sia completamente mobilitata dal duodenum.
- Conservare il pedicle gastroepiploico e non transenarlo a questo punto.
- Kocherizzazione del duodenum e dissezione del legamento di Treitz (LOT)
- Afferra le fibre laterali del duodenum con A2 e transetto con A1. L'assistente al comodino fornisce una delicata controtrazione mediale del duodenum.
- Eseguire la mobilitazione del duodenum tra cui il suo 3rd e 4th porzioni al LOT.
NOTA: La retrazione dinamica anteriore e cranica del duodenum con A3 è fondamentale per un'eccellente esposizione del LOT. Un'estesa kocherizzazione consente la visualizzazione completa della vena cava inferiore, l'inserimento della vena renale sinistra e l'aorta. - Eseguire il rilascio completo di LOT con A1 per consentire l'esposizione del jejunum prossimale.
- Estrarre il jejunum prossimale attraverso il difetto LOT nel quadrante superiore sopraccolo destro (creazione del neoduodenum per la fase di ricostruzione).
- Trascrizione del jejunum prossimale
- Misurare il jejunum di circa 10 cm distale al LOT.
- Transetto il jejunum 10 cm distale alla giunzione duodenojejunal utilizzando una punta curva da 60 mm pinzatrice lineare vascolare.
- Linearizzazione del duodenum
- Dividere la mesenteria del jejunum prossimale con una legatura sequenziale con un dispositivo di sigillazione della nave con punta smussata fino al processo uncinate.
- Prestare estrema attenzione durante questa dissezione perché l'emorragia dai rami della SMV può verificarsi a causa della trazione laterale del duodenum.
- Transezione dello stomaco disdente
- Fare attenzione a non ferire un'arteria epatica aberranti o accessorio sinistra se presente. Mentre A1 e A2 sono utilizzati per la dissezione, utilizzare A3 per ritrarre ulteriormente il fegato anteriormente.
NOTA: A3 rilascia il duodenum e allunga il pars flaccida sottostante. Il sacco minore è accessibile in modo superiore attraverso la pars flaccida. - Contrassegnare lo stomaco con una pinzatrice lineare spessa di 60 mm spessa 5 cm prossima al piloro per eseguire la PD classica.
- Ligate i vasi gastroepiploici giusti (RGEV) con il dispositivo di sigillamento del recipiente con punta smussata nell'area corrispondente della curvatura maggiore. Transect la stomatch utilizzando una pinzatrice lineare spessa.
- Fare attenzione a non ferire un'arteria epatica aberranti o accessorio sinistra se presente. Mentre A1 e A2 sono utilizzati per la dissezione, utilizzare A3 per ritrarre ulteriormente il fegato anteriormente.
- Dissezione e transezione dei vasi gastrici giusti
- Ligate la giusta arteria gastrica (RGA) con laparoscopica vascolare 10 mm clip vicino a dove si ramifica dall'arteria epatica corretta.
- Transect l'RGA con la punta smussata del dispositivo di sigillamento del recipiente alla curva minore di 5 cm proximal al piloro.
- Dissezione ed escissione del linfonodo dell'artelo epatica comune
- Utilizzare A3 per afferrare la linea di fiocco gastrico distale e ritrarre il campione lateralmente e in linea di ordine, mettendo l'arteria epatica comune (CHA) e le porta epatis sotto tensione. Continuare la dissezione attraverso il bordo superiore del pancreas e nelle porta epatine. Utilizzare la funzione energetica di A1 e A2 per sezionare completamente l'arteria CHA, gastroduodenal (GDA) e RGA.
- Accisa il linfonodo CHA, che consente l'esposizione completa del CHA. Recuperarlo con un sacchetto di recupero campioni laparoscopici da 10 mm e inviare il campione per un'analisi patologica permanente. Ciò consente la visualizzazione completa del GDA.
- Sezione e transezione della GDA
- Identificare la GDA in cui si dirama dal CHA. Utilizzare il gancio robotico per sezionare completamente circonferenziale il GDA.
- Passare un giro di nave intorno al GDA. Un morsetto di prova può essere utilizzato con la conferma del flusso utilizzando la visualizzazione da una sonda a ultrasuoni robotici (US). Transettale GDA con una cucitrice vascolare. Il ceppo prossimale è rinforzato con clip vascolari da 10 mm in titanio laparoscopico.
- Ora identificare la vena del portale (PV) sopra il collo del pancreas.
- Dissezione e transezione del dotto biliare comune (CBD)
- Dissezionare il fotovoltaico per 2-3 cm in direzione cefalata. Identificare l'aereo tra il CBD e il fotovoltaico e svilupparlo posteriormente. Disseziona tutti i linfonodi del portale che intervengono e riflettono verso il campione.
- Circonda il CBD/CHD con un anello a vaso. Se presente, fare attenzione a non ferire un'arteria epatica destra sostituita dietro il CBD/CHD.
- Transetil CBD/CHD con una punta curva da 60 mm pinzatrice vascolare lineare sopra il livello dello stent biliare (se presente) per ridurre al minimo la fuoriuscita di bile e la contaminazione del campo.
- Dissezione della SMV e creazione del tunnel superiore
- Dissezionare il bordo laterale della vena del portale utilizzando il cavolesco robotizzato.
- Ligate l'arteria pancreaticoduodenal superiore, che si incontra spesso durante questa procedura, utilizzando l'assistenza del dispositivo di sigillazione del vaso di punta smussata. Continuare la dissezione superiore-inferiore della vena del portale fino al bordo superiore del pancreas. Questa dissezione consente l'esposizione del tunnel superiore.
- Dissezione della SMV e creazione del tunnel inferiore
- Utilizzando A3, afferrare e ritrarre la linea di pinzatura gastrica distale lateralmente e cefalata per allungare la vena gastroepiploica (GEV) mentre entra nella SMV anteriore. Aprire il tessuto adiposo vicino al bordo inferiore pancreatico utilizzando l'elettrocauterio in A1. La SMV è ora visibile.
- Identificare il tronco gastrocolico (Tronco di Henle). Occasionalmente, ci può essere un ramo destro della vena colica media (RBMCV) che drena nel tronco. Se presente, sezionarlo e transezio con il dispositivo di sigillamento del vaso con punta smussata. Tracciare il GEV fino al suo inserimento nella SMV e nel transetto con il dispositivo di sigillazione del recipiente con punta smussata.
- Dissezionare la SMV dal confine inferiore del pancreas e creare un tunnel del collo retropancreatico tra il pancreas e SMV/PV.
- Transezione del parenchimale pancreatico e posizionamento dello stent del condotto pancreatico (PD)
- Utilizzando A3, ora ritrarre il campione lateralmente per allungare il collo pancreatico. Controllare le arterie pancreatiche longitudinali superiori e inferiori con il bipolare in A2, eliminando così la necessità di suture di trasfissia.
- Transettale il collo pancreatico utilizzando forbici curve monopolari in A1 e fare attenzione a identificare il condotto principale. L'assistente fornisce sollevamento anteriore del pancreas fuori dalla SMV utilizzando l'aspirazione durante la transezione parenchymal.
- Transettale PD principale con forbici curve monopolari senza elettrocauterio.
- Inserire uno stent del condotto pancreatico da 4-5 p. nel PD per garantirne l'identificazione. Transettale il parenchyma pancreatico rimanente usando un elettrocauterio.
- Dissezione e divisione del processo non incinato
NOTA: Questa parte della resezione richiede una dissezione lenta e meticolosa, perché può verificarsi un'emorragia significativa in assenza di precisione operativa. La chiave per la dissezione della testa e della dissezione durante questa fase è l'uso giudizioso di A3, che fornisce una retrazione superiore e laterale del campione.- Mantenere A3 dinamico durante la resezione e apportare frequenti regolazioni per garantire una retrazione appropriata in un orientamento 'su e fuori', analgolo alla mano sinistra di un chirurgo in una PD aperta.
- Assicurarsi che tutti e tre gli strati siano sezionati durante l'esecuzione della dissezione del processo non incinato.
- Transettale primo strato utilizzando un cautorio gancio in A1. Il primo strato è costituito da fibre filamentose tra la SMV/PV e la testa/uncinate. Questo strato è privo di tutti i principali rami vascolari.
- Utilizzare una combinazione del cavolo gancio in A1 e del dispositivo di sigillamento della punta smussata dell'assistente per la dissezione e la legatura del secondo strato. Il secondo strato è costituito dalla prima vena jejunal (coursing laterale poi posteriore alla SMA), la vena di Belcher/posterosuperior vena pancreaticoduodenal (entrando nel fotovoltaico nella parte superiore della testa /uncinate) e piccoli rami incinati. Conservare la prima vena jejunal.
- Transect con una punta curva cucitrice vascolare se richiede legatura a causa del coinvolgimento del tumore. Transet la vena di Belcher con il dispositivo di sigillazione del recipiente con punta smussata. Prestare estrema attenzione durante questa dissezione, perché l'avulsione di uno qualsiasi di questi vasi si tradurrà in emorragia significativa.
- Identificare il terzo strato, ovvero il margine SMA/retroperitoneal. Ruotare mediamente l'SMV/PV con l'aiuto di un assistente (utilizzando la porta laparscopica del quadrante inferiore destro di 12 mm), continuando a tirare il campione su e fuori con A3. Visualizza l'SMA e seziona lungo il piano di Leriche utilizzando il gancio robotico in A1 e il dispositivo di sigillamento del recipiente con punta smussata dell'assistente (nel quadrante inferiore sinistro 5 mm porta laparoscopica). Identificare il PDA inferiore in questo strato e prendere con il dispositivo di sigillamento del vaso punta smussata o tra le clip.
- Dopo il completamento della dissezione uncinate, eseguire la colecistectomia.
- Estrazione di spettri
- Mettere il provino in una sacca per l'estrazione di campioni laparoscopica da 15 mm attraverso un'incisione di estrazione di 4 cm nella linea mediacolare sinistra.
- Posizionare la porta gel di accesso avanzato laparoscopica multi-strumento attraverso il sito di estrazione e avviare la fase di ricostruzione. Reinserire una porta laparoscopica da 12 mm attraverso la porta del gel per facilitare il passaggio delle suture per la ricostruzione.
6. Fase di ricostruzione
- Principali strumenti robotici
- Assicurarsi che l'A1 sia dotato di un grande driver ad ago a doppia funzione con forbici di sutura. Questo è spesso passato a forbici curve monopolari per eseguire una enterotomia / gastrotomia.
- Assicurarsi che A2 sia dotato di un driver ad ago di grandi dimensioni.
- Assicurarsi che l'A3 sia dotato di pinze bipolari fenestrate utilizzate per afferrare l'arto pancreastico e stabilizzarlo nel quadrante superiore destro durante la pancreaticojejujunostomy e l'epaticojunostomia.
- Pancreaticojejunostomy (PJ)
- Eseguire il PJ in un metodo a due strati, end-to-side, condotto a mucosa, con la tecnica Blumgart modificata. Utilizzare A3 per afferrare le suture posizionate in precedenza per fornire la retrazione cranica e l'esposizione.
- Mettere 2-0 suture di materasso orizzontale transpancreatico di seta per fissare il pancreas parenchyma al jejunum. Posizionare tre suture: una sopra, una sotto e una a cavallo del condotto pancreatico. Legare tutte e tre le suture, e mantenere gli aghi sulle suture. Prestare attenzione quando si lega la sutura centrale, che si trova a cavallo della PD principale, per evitare la legatura duttale accidentale.
- Utilizzare uno stent del condotto pancreatico da 4-5 per interrogare la pacienza del condotto. Passare A1 alle forbici monopolari che vengono utilizzate per eseguire la enterotomia. Quindi sostituire di nuovo con il grande driver a ghiaia a doppia funzione con forbici di sutura.
- Utilizzare le suture polidioxanone (PDS) interrotte per approssimare la mucosa jejunal al condotto pancreatico. Posizionare un minimo di sei suture (due posteriori, due laterali e due anteriori). È possibile posizionare più suture se si incontrano condotti più grandi.
- Riutilizzare gli stessi tre aghi di seta, precedentemente utilizzati per lo strato posteriore, anche per lo strato anteriore del PJ. Metteteli in un modo semplice nel jejunum e legatele questi per completare l'anastomosi.
- Epaticojejunostomia (HJ)
- Eseguire l'HJ di circa 10 cm distale al PJ, e in un unico strato sia in interrotto (5-0 PDS) o in esecuzione (4-0 suture spinate) modo.
- Utilizzare A1 con forbici curve monopolari per transetto la linea di fiocco CBD ed eseguire l'enterotomia. Sostituire A1 e A2 con un grande driver ad ago a doppia funzione con forbici di sutura e driver ad ago di grandi dimensioni, rispettivamente.
- Eseguire l'anastomosi utilizzando suture poli(p-dioxanone) 5–0 in modo interrotto per condotti che misurano <1 cm. Per i condotti più grandi, utilizzare due suture spinate 4-0 in un unico strato, in modo continuo. Posizionare entrambe le suture in posizione a ore 9 e assicurarsi che corrono in direzioni opposte verso la posizione a ore 3. Legare le suture dopo il completamento dell'anastomosi.
- Per anastomosi interrotta, primo posto e legare le suture posteriori. Per i condotti che misurano <1 cm, impiegare 4-5 P stent per mantenere la patenza dell'anastomosi. Quindi, posiziona ulteriori suture PDS da 5 a 0 per completare l'anastomosi anteriore. Una volta che tutte le suture sono a posto, legare le suture e completare l'anastomosi.
- Gastrojejunostomia (GJ)
NOTA: Il GJ è un anastomomosi handsewn, antecolico, end-to-side, isoperistaltico.- Posizionare due punti di marcatura di seta 3-0 sul jejunum circa 40-60 cm dislocanti all'HJ per contrassegnare l'intestino come prossimale e dislita, rispettivamente, denotando arti afferenti ed efferenti del jejunum. Sostituire A1 e A2 con pinze di presa intestinale #1 e #2 (catalogo strumenti robotico numero 470093 e 470049, rispettivamente). L'assistente laparoscopico riflette l'omento e il mesocolon cefalad, che permette al chirurgo di localizzare il neoduodenum.
- Ridurre il jejunum distale e rimetterlo nello scomparto infracolico. Identificare i due punti di marcatura, e portare il jejunum in un antecolico, moda isoperistale fino allo stomaco.
- Sostituire A1 e A2 con un grande driver ad ago a doppia funzione con forbici di sutura e un driver ad ago di grandi dimensioni, rispettivamente. Posizionare uno strato esterno interrotto con suture di seta 2-0. Tenere la sutura più cefalata da A3 e usarla come sutura di retrazione. Sostituire A1 con forbici curve monopolari.
- Transect 6 cm della linea gastrica fiocco con forbici elettrocausitorio ed eseguire una corrispondente enterotomia jejunal. Eseguire lo strato interno utilizzando due suture spinate 3-0 nella corsa Connell modo. Posizionare lo strato esterno interrotto, suture di seta 2-0 per completare il secondo strato.
- Posizionamento di drenaggio
- Dopo il completamento dell'anastomosi, posizionare uno scarico del canale rotondo 19 Fr posteriore al HJ e anteriore al PJ. Un lembo legamento falciforme può essere utilizzato per coprire il ceppo GDA.
- Rimuovere gli strumenti e il retrattore del fegato e disinfilare il robot.
- Chiudere la fascia e le incisioni a strati.
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Representative Results
Nel caso rappresentativo, il tempo operativo totale è stato di 225 min con una perdita di sangue stimata (EBL) di 50 mL(tabella 1). Il paziente è stato ricoverato nel reparto chirurgico. Il suo corso postoperatorio ha seguito il percorso ERAS istituzionale UPMC. Valutiamo regolarmente JP amylase presso POD-1 e #3 per valutare la fistola pancreatica e praticare la rimozione precoce dello scarico su POD 3-5 quando possibile. I livelli di JP amylasi del paziente erano rispettivamente 403 U/L e 68 U/L. Pertanto, lo scarico è stato rimosso su POD 3. Il paziente è stato dimesso su POD 6.
L'analisi patologica del campione ha rivelato un adenocarcinoma invasivo moderatamente differenziato (0,2 cm) centrato nella testa pancreatica e derivante da un ramo-condotto IPMN (3,7 cm) con estesa displasia di alta qualità senza linfonodi positivi in uno dei 32 Resecato. Non c'erano prove di invasione linfatica, venosa o perineurale. Finale AJCC 8a stagione fase è stata pT1aN0M0. Il paziente è stato raccomandato di sottoporsi a chemioterapia adiuvante con FOLFIRINOX secondo lo studio PRODIGE 2417. Il paziente ha completato la terapia e rimane senza alcuna evidenza di malattia.
Figura 1: Imaging diagnostico preoperatorio. (A) e(B) IPMN nella testa del pancreas con dilatazione duttale pancreatica principale associata. (C) EUS manifesta ndoglione eterogoso della testa pancreatica con componenti misti solidi e cistici. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento del paziente e configurazione dell'anestesia. Il paziente è posizionato supina in una tavola a divisione con tutti i punti di pressione imbottiti. Il tavolo del paziente è posizionato per accogliere sia il robot chirurgico che i dispositivi di anestesia. Questa figura è stata riprodotta con il permesso di Intuitive Surgical, Inc.
Figura 3: Posizionamento delle porte. Porte viola da 8 mm (bracci robotici [A] 1–3), porta ombelicale verde da 12 mm (porta della telecamera), porta quadrante inferiore sinistra di 12 mm (assistente), porta quadrante inferiore destra di 5 mm (assistente), porta laterale sinistra da 5 mm (retrattore del fegato). Questa figura è stata adattata con il permesso di Springer, Journal of Gastrointestinal Surgery, Performing the Difficult Cholecystectomy Using Combined Endoscopic and Robotic Techniques: How I Do It. Magge, D. et al25. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Clinicopatologic Treatment and Outcome Data, adottato da sureikat, AH e t al. Ann Surg. | |||||
| variabile | Tutti i pazienti | Rpd | Opd | Valore P | Caso rappresentato |
| età | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| Sesso maschile, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | femmina |
| BMI, kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | <0.001 | 24.41 |
| Precedente chirurgia addominale, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | <0.001 | nessuno |
| Cancro al pancreas, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | <0.001 | sì |
| Diametro del condotto pancreatico (>8mm), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | <0.001 | 1 mm |
| Texture pancreatica (Soft), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | <0.001 | soffice |
| Tempo operativo, min | 325 | 402 | 300 | <0.001 | 225 |
| Perdita di sangue stimata | 300 | 200 | 300 | <0.001 | 50 |
| Trasfusione, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | nessuno |
| Principali complicazioni, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | nessuno |
| Grave infezione della ferita, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | nessuno |
| Fistola pancreatica (Grado B/C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | nessuno |
| Durata del soggiorno, giorni | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
Tabella 1: Confronto del caso rappresentato coni dati nazionali9.
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Discussion
Con i progressi nella tecnologia chirurgica, gli interventi chirurgici laparoscopici e assistiti da robot vengono sempre più utilizzati nelle procedure gastrointestinali ed eatubiliari. La laparoscopia convenzionale è associata a benefici rispetto alla chirurgia aperta per molte procedure. Tuttavia, limitazioni intrinseche come la ridotta destrezza chirurgica, l'ergonomia non ottimale, la mancanza di strumenti da polso e la visualizzazione 2D, hanno limitato la sua diffusione a complesse operazioni gastrointestinali come la PD.
Contrariamente alla laparoscopia, la piattaforma robotica consente di eseguire operazioni minimamente invasive sotto la visione 3D, con una maggiore destrezza e l'uso di strumenti articolati (polsi). Il Si è un sistema più vecchio ed è la base per cui gli autori hanno eseguito la stragrande maggioranza dei SPR. Il principale vantaggio intrinseco del vecchio modello (ad esempio, Si) è l'uso di una telecamera robotica più grande (12 mm) con una definizione migliorata sulla fotocamera da 8 mm (ad esempio, Xi). Tuttavia, in questo caso sia le versioni più recenti che le versioni precedenti vengono utilizzate in modo intercambiabile per RPD. Indipendentemente dal modello, RAS consente di rispettare i principi della PD aperta quando si esegue la chirurgia minimamente invasiva. Nonostante le preoccupazioni per i risultati oncologici, morbilità, costo e formazione, diverse serie singole, multi-istituzionali e nazionali hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità di RPD5,7,8,15 . Dati più recenti dimostrano che l'RPD può essere associato a miglioramenti nella morbilità e nella durata del soggiorno rispetto all'approccio aperto e alla riduzione della conversione rispetto all'approccio laparoscopico9,18,19 ,20,21.
Sulla base della nostra esperienza in UPMC, sono necessari diversi fattori per la corretta implementazione di RPD. Questi includono un impegno istituzionale per il successo del programma con la formazione necessaria e mentoring, esperienza chirurgo precedente in chirurgia pancreatica aperta, l'uso di due chirurghi del personale per navigare attraverso l'apprendimento iniziale, la disponibilità di un grande volume di casi (2–4 casi/mese), la valutazione prospettica dei risultati perioperatori e il personale dedicato della sala operatoria.
I dati della nostra esperienza suggeriscono che la curva di apprendimento dell'RPD sia di circa 80 casi22. In particolare, questo è abbastanza simile alla curva di apprendimento di OPD, come dimostrato da altre tre relazioni. 1,23,24 Riduzioni in EBL e conversioni operative avvengono precocemente (20 casi), mentre una diminuzione del tasso di fistula pancreatica clinicamente rilevante si verifica dopo 40 casi. Il tempo operativo, un surrogato dell'efficienza procedurale, è ottimizzato dopo 80 casi. Dopo aver ideato la nostra curva di apprendimento, abbiamo istituito un programma di formazione con l'obiettivo di diffondere una pancreatectomia robotica sicura. Questo curriculum graduale basato sulla padronanza comprende cinque componenti principali: 1) padronanza della console, 2) realtà virtuale, 3) trapani innanimati e bio-tessuti, 4) proctoring operativo dal vivo, e 5) miglioramento della qualità e garanzia continua11, 13,25.
Ci sono alcune considerazioni tecniche per RPD che meritano enfasi. Durante l'operazione, la comunicazione tra il comodino e i chirurghi della console è fondamentale. Entrambi i chirurghi devono rispettare lo stesso piano operativo e anticipare le manovre reciproche. Nella fase di resezione, A3 svolge un ruolo chiave nella retrazione del campione per consentire un'esposizione ottimale. Ci sono tre parti critiche nell'operazione che possono provocare significative emorragie intraoperatorie: 1) dissezione del LOT e linearizzazione del duodenum dopo la transezione jejunal prossimale, 2) dissezione del bordo pancreatico inferiore per iniziare la tunnel retropancreatico e 3) dissezione del processo non incinato. Queste fasi richiedono estrema cautela e giustificano una conoscenza approfondita dell'anatomia operativa. Il controllo dell'emorragia può essere impegnativo e richiede una capacità di sutura naturale con suture di monofilamento 4-0 e 5-0, un assistente esperto al capezzale per controllare l'aspirazione e la capacità di eseguire una conversione aperta rapida e sicura se il sanguinamento non è controllato. Nella fase di ricostruzione, A3 svolge allo stesso modo un ruolo importante, dal momento che è spesso utilizzato per afferrare e ritrarre suture precedentemente posizionate in una direzione cranica per consentire la controtensione durante il posizionamento di suture.
In conclusione, forniamo una descrizione graduale della nostra tecnica RPD. La nostra tecnica segue i principi della PD aperta, consentendo al contempo un'applicazione sicura e oncologica di un approccio minimamente invasivo a questa complessa operazione.
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Disclosures
Niente da rivelare.
Acknowledgments
Niente da riconoscere.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
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