Summary
다음 원고는 피츠버그 대학 의료 센터에서 수행 로봇 보조 췌장 췌장 두데네절제술에 단계적 접근 방식을 자세히 설명합니다.
Abstract
2003년 첫 보고 이후, 로봇 췌장두이데네절제술(RPD)은 췌장 외과 의사들 사이에서 인기를 얻고 있습니다. 3차원 시력, 손목 기기 및 향상된 인체 공학을 포함한 로봇 플랫폼의 고유한 장점은 외과 의사가 안전한 종양학 해부, 지혈, 지혈, 그리고 세심한 재건. 지난 10년 동안 로봇 휘플의 안전성, 타당성 및 학습 곡선을 요약하는 데 상당한 진전이 있었습니다. RPD에서 경험 하는 높은 볼륨 췌 장 외과 의사에 의해 수행 하는 경우, 최근 비교 효과 연구 오픈 기술에 비해 잠재적인 장점을 보여, 입원 및 이환 감소 포함. 또한 국가 데이터는 복강경 에 비해 전환율의 감소를 보여줍니다. 장기 종양학 데이터가 여전히 필요하지만, 마진 절제술과 림프절 수확의 단기 종양학 대리는 종양학 결과에 타협을 제안하지 않습니다. 췌장 외과 의사는 점점 더 자신의 연습에 로봇을 통합으로, 숙련도 기반교육 및 자격 증명은 RPD의 안전한 응용 프로그램 및 보급을 위해 필요합니다. 여기에서, 우리는 피츠버그 대학 의료 센터에서 수행 로봇 췌장두이드 절제술의 상세한 단계를 제공합니다.
Introduction
췌장 두이코데네절제술 (PD)은 도전적인 절제술과 메티콜러스 재건을 결합한 복잡한 수술입니다. 그것의 초기 개시 도중, 전통적인 개방적인 접근은 높은 합병증 비율 및 25%에 접근하는 사망률로 프랙트되었습니다. 지난 3 년간, 외과 기술 및 perioperative 배려에 있는 개선은 결과에 있는 상응하는 개선으로 이끌어 냈습니다, 사망률에 있는 감소와 함께 5% 이하로, 특히 높은 볼륨 센터에서1,2, 3. 그럼에도 불구하고, 이환율은 상당한 남아있다. 외과 기술의 발전과 함께 복강경 또는 로봇 보조 수술을 통한 최소 침습 수술 접근법이 이 이환율을 억제하기 위한 노력으로 나타났습니다. 2003년 첫 보고 이후, 로봇 췌장두이데네절제술(RPD)에 대한 관심은 췌장외과 의사4,5에의해 성장했다. 3차원(3D) 비전, 손목 기기 및 향상된 인체공학을 포함한 로봇 플랫폼의 고유한 이점은 외과의사가 안전한 종양학을 포함하여 최소 침습방식으로 개방형 PD(OPD)의 원리를 재현할 수 있도록 합니다. 해부, 지혈, 세심한 재건4,6,7,8,9,10. 이 원고의 목적은 피츠버그 대학 의료 센터 (UPMC)11,12,13에서수행 된 RPD의 자세한 단계를 제공하는 것입니다.
제시된 사례 연구 결과에서는, 급성 췌장염으로 처음 제출된 자궁 내 유두 점액 성 신 생물 (IPMN)의 이전 역사를 가진 42 세 여성. 복부의 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 혼합형 IPMN을 가진 주요 췌장 덕트(도1A,B)의팽창과 관련된 췌장 두면 병변을 3.3cm 로 밝혀냈다. 내시경 초음파 (EUS)는 고체 및 낭포 성분과 주요 PD 덕트 팽창을 혼합하여 췌장 머리에 3.1 x 2.0 cm를 측정하는 불규칙한 이종 낭종의 존재를 확인했습니다(그림 1C). EUS 세포학은 고위험 분자 돌연변이가 없는 비정형 세포의 존재를14,15. 혈청 종양 마커를 포함하는 생화확적인 업은 CA19-9 12 U/mL를 가진 정상이었습니다. 후쿠오카 기준에 따라, 이 환자는 PD를 가지고 추천하고 로봇 접근에 적합한 후보로 간주되었다16.
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Protocol
이 프로토콜은 피츠버그 대학 의료 센터 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따릅니다 (기관 검토 위원회: PRO15040497)
1. 수술 전 작업 및 선택
- 삼중 해 CT 스캔 (즉, 가슴, 복부 및 1 차적인 화상 진찰 양식이 있는 골반)을 검사하여 질병의 정도를 평가하고, 전이를 배제하고, 비정상적인 또는 비정상적인 동맥 혈관을 묘사합니다.
- 조직 진단 및 담즙 감압을 위한 EUS 및 내시경 역행 담관 췌장증(ERCP)을 수행, 특히 췌장암에 대한 계획된 신아주반트 화학 요법의 설정에서.
- 혈관 절제술 및 재건, 이전 상부 위장관 재건 (예 : 위 우회), 광범위한 유착을 필요로하는 문맥 또는 SMV의 종양 침범을 포함하여 RPD에 대한 상대적 금기 사항 확인, 및 BMI > 40.
2. 마취
- 지역 신경 봉쇄 또는 경내 모르핀, 가바펜틴, 비 스테로이드 성 진통, 마약 의 최소화를 포함하여 다중 모달 진통을 가진 수술 후 기관 강화 복구 통로에 대한 모든 환자를 고려 관리, 및 수술 중 목표 지시 유체 소생13.
- 유도 전에 순차 압축 장치의 피하 절단 되지 않은 헤파린 5000 U 주입 및 공압 배치와 깊은 정 맥 혈전 증 예방을 수행 합니다. 동맥 선을 배치합니다(중앙 선은 일상적으로 배치되지 않음).
- 수술 전 항생제를 투여, 일반적으로 4.5 g 피페라실린 / 타조 박탐, 또는 1-2 g 세프 트리 악손과 500 mg 메트로니다졸, 또는 150 mg clindamycin 과 500 mg 메트로니다졸, 절개 전에 1 시간.
- 삽관 다음에 구강 위관을 놓고 케이스 후 제거하십시오.
3. 환자 위치
- 오른팔을 끼우고 압력 포인트패딩이 있는 테이블에 고정된 분할 다리 테이블에 환자를 supine 위치에 놓습니다(그림2).
- Si 로봇의 도킹을 수용하기 위해 마취에서 시계 반대 방향으로 약 45° 반시계 방향으로 작동 테이블을 돌립니다. 테이블회전이 필요하지 않으므로 Xi 로봇을 옆에서 도킹합니다.
4. 포트와 간 리트랙터의 배치
- 왼쪽 상단 사분면, 중간 쇄골 선, 배꼽의 왼쪽에 한 손의 폭에 5mm 광학 분리기 트로카를 활용하여 복강 내 구멍에 대한 액세스를 설정합니다. 복강경을 복강으로 진행하고 복막 또는 내장 전이를 배제하기 위해 전체 검사를 수행하십시오.
- 이 트로카를 8mm 로봇 캐뉼라(Arm 1 또는 A1)로 올바갑시다.
- 그림 3에설명된 대로 나머지 포트를 배치합니다. 오른쪽 위 복부에 두 개의 8mm 로봇 포트를 놓습니다: 중간 쇄골 선에 팔 2(A2)를 놓고, 아군 전방 겨드랑이 선에 암 3(A3)을 놓습니다.
- 약 2cm 위와 배꼽 의 오른쪽에 12mm 카메라 포트를 놓습니다.
- 왼쪽 하부 사분면/중간 쇄골 선에 12mm 복강경 보조 포트를 배치하고, 한 손은 상부 로봇 포트보다 낮고 A1과 카메라 포트 사이에 배치합니다.
- 5mm 복강경 보조 포트를 오른쪽 하부 사분면에 배치하고, 한 손은 상부 로봇 포트보다 낮고 A2와 카메라 포트 사이에 배치됩니다.
- 마지막으로, 왼쪽 전방 차축 라인에 간 리트랙터에 대한 5mm 복강경 포트를 배치합니다. 간 리트랙터를 가장 왼쪽 측면 포트에 놓습니다. 간 리트랙터가 담낭을 철회하고 절제 기간 동안 간을 우월하게 들어 올릴 수 있는지 확인하십시오.
- 가파른 역Trendelenburg 위치에 환자를 배치하고 로봇을 도킹.
5. 절제 단계
- 로봇 기기
- A1에 후크 소작이 장착되어 있는지 확인하십시오.
- A2에 페네스티드 양극성 집게가 장착되어 있는지 확인하십시오.
- A3에는 대장 잡기 집게(로봇 계측기 카탈로그 번호 470049)가 장착되어 있는지 확인합니다.
참고: 침대 옆 보조장치(2개의 하부 보조 포트)는 복강경 외상성 그래퍼, 복강경 흡입 관개, 복강경 무딘 팁 용기 밀봉 장치의 조합을 사용합니다.
- 작은 주머니에 입구와 오른쪽 결장의 동원
- 전방 위를 잡고 A3로 앞쪽과 세팔라드를 철회하십시오.
- A1과 A2를 사용하여 위피플로틱 페디클 아래의 큰 오멘텀을 통해 작은 낭에 접근할 수 있습니다. 도우미는 부드러운 꼬리 반대 철회를 제공합니다.
- 유문쪽으로 큰 곡률을 따라 해부를 수행하십시오. 올바른 결장 굴곡이 십이지장에서 완전히 동원되었는지 확인하십시오.
- 위피플로우성 페디클을 보존하고 이 시점에서 이를 전이하지 마십시오.
- 십이지장의 코체화와 Treitz의 인대의 해부 (LOT)
- A2로 십이지장의 측면 섬유를 잡고 A1로 트랜스펙트합니다. 침대 옆 도우미는 십이지장의 부드러운 내측 카운터 리견인을 제공합니다.
- LOT에3, 4부분을 포함하여 십이지장의 동원을 수행합니다.
참고 : A3와 십이지장의 동적 전방 및 두개골 후퇴는 LOT의 우수한 노출의 열쇠입니다. 광범위한 코체화는 열등한 정맥의 완전한 시각화, 왼쪽 신장 정맥 삽입 및 대강을 허용합니다. - 근접 제주눔의 노출을 허용하도록 A1로 LOT의 완전한 방출을 수행한다.
- LOT 결함을 통해 근위제주수를 우측 상부 사분면으로 추출한다(재건단계에 대한 네오듀오덴의 생성).
- 근엽 제주의 성전면
- JEJU에 약 10cm 의 말단을 측정 합니다.
- 제주10 cm단위 접합부를 60 mm 곡선형 팁 혈관 선형 스테이플러를 이용하여 분리한다.
- 십이지장의 선형화
- 근위제의 장간막을 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 순차적으로 결찰하여 비감간 공정까지 나눕니다.
- SMV의 가지에서 출혈이 십이지장의 측면 견인으로 인해 발생할 수 있기 때문에이 해부 중에각주의를 기울이십시오.
- 말단 위장의 성주
- 비정상적인 또는 액세서리 왼쪽 간 동맥을 손상 하지 않도록 주의. A1과 A2는 해부에 활용되는 동안, A3를 사용하여 간을 앞쪽으로 더 후퇴시하십시오.
참고 : A3는 십이지장 출시하고 아래 파 플라치다를 뻗어. 작은 주머니는 파스 플라치다를 통해 우월하게 액세스 할 수 있습니다. - 60mm 두께의 리니어 스테이플러로 위장을 5cm 근사한 유문으로 표시하여 클래식 PD를 수행합니다.
- 더 큰 곡률의 해당 영역에서 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 오른쪽 위피플로우혈관(RGEV)을 리게이트합니다. 두꺼운 선형 스테이플러를 사용 하 여 스토매치를 변형 합니다.
- 비정상적인 또는 액세서리 왼쪽 간 동맥을 손상 하지 않도록 주의. A1과 A2는 해부에 활용되는 동안, A3를 사용하여 간을 앞쪽으로 더 후퇴시하십시오.
- 오른쪽 위 혈관의 해부 및 성통
- 복강경 티타늄 혈관 10mm 클립으로 오른쪽 위 동맥 (RGA)을 리게이트하면 적절한 간 동맥에서 분기되는 곳에 가깝습니다.
- RGA를 배 밀봉 장치의 무딘 팁으로 5cm 의 낮은 곡률에서 유문으로 전환합니다.
- 일반적인 간 동맥 림프절의 해부 및 절제
- A3를 사용하여 말단 위 스테이플 라인을 파악하고 표본을 측면 및 열등하게 철회하여 일반적인 간 동맥 (CHA)과 포르타 간염을 긴장하에 두는 것입니다. 췌장의 우수한 국경을 통해 포르타 간염으로 해부를 계속하십시오. A1과 A2의 에너지 기능을 사용하여 CHA, 위듀오디날 동맥(GDA) 및 RGA를 완전히 해부합니다.
- CHA 림프절을 절제, 이는 CHA의 완전한 노출을 허용. 10mm 복강경 표본 검색 가방으로 검색하고 영구 병리학 분석을 위해 표본을 보냅니다. 이를 통해 GDA의 전체 시각화를 수행할 수 있습니다.
- GDA의 해부 및 성란
- CHA에서 분기하는 GDA를 식별합니다. 로봇 후크를 활용하여 GDA를 완전히 원주해 합니다.
- GDA 주위에 용기 루프를 전달합니다. 테스트 클램프는 로봇 초음파(US) 프로브의 시각화를 사용하여 유동을 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 혈관 스테이플러로 GDA를 변형시. 근위 그루터기는 복강경 티타늄 혈관 10mm 클립으로 강화됩니다.
- 이제 췌장의 목 위의 문맥 (PV)을 식별합니다.
- 일반적인 담관 (CBD)의 해부 및 성교
- 세팔라드 방향으로 2-3cm 동안 PV를 해부합니다. CBD와 PV 사이의 평면을 식별하고 후방으로 개발하십시오. 모든 개입 포털 림프절을 해부하고 표본을 향해 반영합니다.
- 용기 루프로 CBD / CHD를 둘러싸습니다. 존재하는 경우 CBD / CHD 뒤에 교체 된 오른쪽 간 동맥을 손상시키지 않도록주의하십시오.
- 담즙 유출 및 필드 오염을 최소화하기 위해 담즙 스텐트 수준 (존재하는 경우)의 수준 보다 60mm 곡선 팁 혈관 선형 스테이플러로 CBD / CHD를 변환합니다.
- SMV 해부 및 우수한 터널 의 생성
- 로봇 후크 소작을 사용하여 포털 정맥의 측면 테두리를 해부합니다.
- 이 절차 도중 수시로 만나는 우수한 췌장십이지액지막 동맥을 Ligate, 무딘 팁 혈관 밀봉 장치의 원조를 이용하. 췌장의 우수한 테두리까지 문맥의 우수한- 열등한 해부를 계속한다. 이 해부는 우수한 터널의 노출을 허용합니다.
- SMV의 해부와 열등한 터널의 생성
- A3를 사용하여, 전방 SMV에 들어갈 때 말단 위 스테이플 라인을 측면및 세팔라드를 잡아 서 위세경 정맥(GEV)을 스트레칭한다. A1에서 전기 캐터를 사용하여 췌장 열등한 테두리 근처의 지방 조직을 엽니다. 이제 SMV가 표시됩니다.
- 위계통 트렁크 (헨레의 트렁크)를 식별합니다. 때때로, 트렁크로 배수 중간 복통 정맥 (RBMCV)의 오른쪽 지점이있을 수 있습니다. 존재하는 경우, 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 해부하고 트랜스페. GEV를 SMV에 삽입한 후 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 변환합니다.
- 췌장의 열등한 경계에서 SMV를 해부하고 췌장과 SMV / PV 사이의 후퇴 판막 목 터널을 만듭니다.
- 췌장 실성 transection 및 췌장 덕트의 배치 (PD) 스텐트
- A3를 사용하여, 지금 췌장 목을 스트레칭하기 위하여 견본을 측면으로 철회합니다. A2의 양극성으로 우수하고 열등한 경도 췌장 동맥을 제어하여 접이식 봉합사의 필요성을 없애줍니다.
- A1에서 단극성 곡선 가위를 사용하여 췌장 목을 변형시키고 주요 덕트를 식별하기 위해주의를 기울입니다. 보조는 sMV 에서 췌장의 전방 리프트를 제공 하 여 실 성 transection 동안 흡입을 사용 하 여.
- 전기 캐스터없이 단극 곡선 가위로 메인 PD를 변환합니다.
- 4-5 Fr 췌장 덕트 스텐트를 PD에 넣고 식별을 보장합니다. 전기 캐터리를 사용하여 나머지 췌장 자렌치를 트랜스.
- 분리된 프로세스의 해부 및 분할
참고 : 절제술의이 부분은 수술 정밀도가 없는 경우 상당한 출혈이 발생할 수 있기 때문에 느리고 세심한 해부가 필요합니다. 이 단계에서 머리와 uncinate 해부에 열쇠는 견본의 우수하고 측삭 철회를 제공하는 A3의 현명한 사용입니다.- 절제 중에 A3를 역동적으로 유지하고 자주 재조정하여 '위쪽 과 바탕' 방향에서 적절한 후퇴를 보장하고, 열린 PD에서 외과 의사의 왼손에 항문.
- uncinate 프로세스 해부를 수행하는 동안 세 개의 레이어가 모두 해부되었는지 확인합니다.
- A1에서 후크 소작을 사용하여 첫 번째 레이어를 변환합니다. 첫 번째 층은 SMV / PV와 헤드 / uncinate 사이의 필라멘트 섬유로 구성됩니다. 이 층은 어떤 중요한 혈관 분지도 결여됩니다.
- A1의 후크 소작과 보조의 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 조합하여 제2 층의 해부 및 결찰을 사용하십시오. 두 번째 층은 첫 번째 제주 정맥 (SMA에 측면 다음 후방을 coursing), 벨처 / 포스터 우수한 췌장 췌장 정맥의 정맥 (머리 / uncinate의 우수한 부분에서 PV를 입력) 및 작은 uncinate 가지로 구성되어 있습니다. 첫 번째 제주 정맥을 보존하십시오.
- 종양 침범으로 인한 결찰이 필요한 경우 곡선 팁 혈관 스테이플러로 트랜스펙트. 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 벨처의 정맥을 변형시. 이러한 혈관의 아발성으로 인해 상당한 출혈이 발생할 수 있으므로이 해부 중에 각별한주의를 기울이십시오.
- SMA/복막 마진인 세 번째 레이어를 식별합니다. A3로 시편을 계속 당기면서 보조(12mm 오른쪽 하부 사분면 라파르스코픽 포트 사용)의 도움으로 SMV/PV를 중간으로 회전시면 됩니다. A1의 로봇 후크와 보조의 무딘 팁 용기 밀봉 장치 (왼쪽 하부 사분면 5mm 복강경 포트)를 활용하여 SMA를 시각화하고 Leriche의 평면을 따라 해부하십시오. 이 층에서 열등한 PDA를 식별하고 무딘 팁 용기 밀봉 장치 또는 클립 사이에 가져 가라.
- 무심코 해부가 끝나면 담낭 절제술을 수행하십시오.
- 시편 추출
- 왼쪽 중간 쇄골 라인에서 4cm 추출 절개를 통해 복강경 15mm 표본 추출 파우치에 표본을 놓습니다.
- 추출 사이트를 통해 멀티 악기 복강경 고급 액세스 젤 포트를 배치하고 재건 단계를 시작합니다. 재건을 위한 봉합사의 통과를 용이하게 하기 위해 젤 포트를 통해 12mm 복강경 포트를 다시 삽입하십시오.
6. 재건 단계
- 주요 로봇 기기
- A1이 봉합사가 달린 대형 듀얼 기능 바늘 드라이버로 무장되어 있는지 확인하십시오. 이것은 장절제술/위절제술을 수행하기 위해 단극성 곡선 가위로 자주 전환됩니다.
- A2에는 대형 니들 드라이버가 장착되어 있는지 확인하십시오.
- A3는 췌장 이완 사지를 잡고 췌장 제주 절제술 및 간염 절제술 동안 오른쪽 상부 사분면에 고정하는 데 사용되는 페네스티 양극성 집게가 장착되어 있는지 확인합니다.
- 췌장 제주 절제술 (PJ)
- 수정된 Blumgart 기술로 점막 법으로 2층, 끝에서 좌우로, 덕트에서 점막 방식으로 PJ를 수행합니다. A3를 사용하여 이전에 배치된 봉합사를 잡아 두개골 후퇴 및 노출을 제공합니다.
- 2-0 실크 횡단 수평 매트리스 봉합사를 놓고 췌장 자렌치마를 제주넘에 고정시다. 세 개의 봉합사를 놓습니다: 위, 아래, 그리고 췌장 덕트를 가로지르는 봉합사. 세 개의 봉합사를 모두 묶고 봉합사에 바늘을 유지하십시오. 우발적 인 덕트 결찰을 피하기 위해 메인 PD를 가로 지르는 중간 봉합사를 묶을 때주의하십시오.
- 4-5 Fr 췌장 덕트 스텐트를 사용하여 덕트의 개텐성을 심문하십시오. A1을 장절제술을 수행하는 데 사용되는 단극 성 가위로 전환하십시오. 그런 다음 봉합사 가위로 큰 듀얼 기능 바늘 드라이버로 다시 교체하십시오.
- 중단 된 5-0 폴리 디옥사네 (PDS) 봉합사를 사용하여 제주 점막을 췌장 덕트에 근사시합니다. 최소 6개의 봉합사(후면 2개, 측면 2개, 앞쪽 2개)를 배치합니다. 더 큰 덕트에 부딪히면 더 많은 봉합사를 배치할 수 있습니다.
- PJ의 전방 층에 대해 이전에 후방 층에 사용되었던 동일한 3개의 실크 바늘을 재사용하십시오. 제주에 심플한 방식으로 놓고 묶어 해부학을 완성하십시오.
- 간염 제자 절제술 (HJ)
- PJ에 약 10cm 의 말단을 수행하고, 중단 (5-0 PDS) 또는 실행 (4-0 가시 봉합사) 방식으로 단일 층에서.
- 단극 성 곡선 가위와 A1을 사용하여 CBD 스테이플 라인을 변환하고 장절제술을 수행하십시오. A1과 A2를 각각 봉합가가위와 대형 니들 드라이버로 대형 듀얼 기능 바늘 드라이버로 교체하십시오.
- 5-0 폴리 (p-다이옥사네) 봉합사를 사용하여 1cm를 측정하는 덕트에 대해 중단 된 방식으로 해부학을 수행하십시오. 더 큰 덕트의 경우, 단일 층, 연속 방식으로 실행 하는 두 개의 4-0 가시 봉합사를 사용 합니다. 두 봉합사를 9시 위치에 놓고 3시 방향의 반대 방향으로 달리도록 합니다. 해부학이 완료 된 후 봉합사를 묶습니다.
- 중단 된 해부학의 경우, 먼저 후부 봉합사를 묶습니다. 1cm를 측정하는 덕트의 경우 4-5 Fr 스텐트를 사용하여 해부학의 개성을 유지하십시오. 다음으로, 전방 해부학을 완료하기 위해 추가로 5-0 PDS 봉합사를 놓습니다. 모든 봉합사가 제자리에 있으면 봉합사를 묶고 해부학을 완료하십시오.
- 위장제주 절제술 (GJ)
참고 : GJ는 손, 전조, 종단 간, 동위 원소 적 항성 입니다.- 제주에 3-0 실크 마킹 스티치 2개를 약 40-60cm 의 HJ에 배치하여 각각 원위와 원초성으로 대장을 표시하고 제주의 구심상 및 원심성 사지를 표시한다. A1과 A2를 #1 및 #2(로봇 계측기 카탈로그 번호 470093 및 470049)로 교체합니다. 복강경 조수는 외과 의사가 neoduodenum을 찾을 수 있도록 하는 omentum및 메소콜론 세팔라드를 반영합니다.
- 말단 제주를 줄이고 다시 적외선 구획에 넣습니다. 두 개의 마킹 바늘을 식별하고, 위장까지 전조, 이원내 방식으로 jejunum을 가져온다.
- A1과 A2를 각각 봉합가가위와 대형 니들 드라이버로 대형 듀얼 기능 바늘 드라이버로 교체하십시오. 2-0 실크 봉합사로 중단된 외부 층을 놓습니다. A3에 의해 가장 세팔라드 봉합사를 잡고 철회 봉합사로 사용합니다. A1을 단극 성 곡선 가위로 바꿉습니다.
- 위 스테이플 라인의 6cm를 가위로 전기 소쿠터리로 전환하고 상응하는 제주장절제술을 수행한다. 코넬 패션을 실행하는 두 개의 3-0 가시 봉합사를 사용하여 내부 층을 수행합니다. 중단된 외부 층, 2-0 실크 봉합사를 배치하여 두 번째 레이어를 완성합니다.
- 드레인 배치
- 해부학의 완료 후, 배치 19 Fr 라운드 채널 드레인 후방 HJ와 PJ에 앞쪽. falciform 인대 플랩은 GDA 그루터기를 커버하기 위해 이용될 수있다.
- 기기와 간 리트랙터를 제거하고 로봇의 도킹을 해제합니다.
- 근막과 절개를 레이어로 닫습니다.
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Representative Results
대표적인 경우, 총 수술 시간은 50 mL(표1)의추정 혈액 손실(EBL)과 함께 225분이었다. 환자는 외과 병동에 입원했습니다. 그녀의 수술 후 과정은 UPMC 기관 ERAS 경로를 따랐다. 우리는 정기적으로 POD #1에서 JP 아밀라아제를 평가하고 췌장 누공을 평가하고 가능한 경우 POD 3-5에서 조기 배수 제거를 연습하기 #3. 환자의 JP 아밀라아제 수준은 각각 403 U/L 및 68 U/L이었습니다. 따라서 POD#3에서 드레인이 제거되었습니다. 환자는 POD #6에서 퇴원했습니다.
표본의 병리학 분석은 췌장 헤드를 중심으로 침략적 인 적당하게 분화 선암 (0.2 cm)를 밝혔고 32 중 어느 쪽도없는 양성 림프절이없는 광범위한 고급 이형성증을 가진 분기 덕트 IPMN (3.7 cm)에서 발생합니다. 절제됩니다. 림프, 정맥, 또는 신경침략의 증거는 없었다. 파이널 AJCC8판 스테이지는 pT1aN0M0이었다. 환자는 PRODIGE 24 예심17에의하여 FOLFIRINOX를 가진 보조 화학요법을 겪는 것이 추천되었습니다. 환자는 치료를 완료하고 질병의 증거없이 남아있다.
그림 1: 수술 전 진단 이미징. (A)및(B)관련 주요 췌장 덕트 팽창과 췌장의 머리에 IPMN. (C)EUS는 고체 및 낭포 성분을 혼합하여 이종 췌장 헤드 질량을 시술한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 환자 위치 및 마취 설정. 환자는 모든 압력 포인트 패딩과 분할 다리 테이블에 supine 위치. 환자 테이블은 수술 로봇과 마취 장치 모두를 수용할 수 있도록 배치됩니다. 이 그림은 직관적 인 외과, Inc.의 허가를 받아 재현되었습니다.이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 포트 배치. 보라색 8mm 포트 (로봇 팔 [A] 1-3), 녹색 12mm 배꼽 포트 (카메라 포트), 녹색 12mm 왼쪽 하단 사분면 포트 (조수), 빨간색 5mm 오른쪽 하단 사분면 포트 (조수), 왼쪽 측면 5mm 포트 (간 리트랙터). 이 그림은 스프링어의 허가로 적응되었다, 위장 수술의 저널, 결합 된 내시경 및 로봇 기술을 사용하여 어려운 담낭 절제술을 수행: 어떻게 그것을할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 2016년 주레이캇, AH 외. Ann Surg. 2016에서 채택된 임상과 치료 및 결과 데이터. | |||||
| 변수 | 모든 환자 | RPD | OPD | P 값 | 대표된 대/소문자 |
| 연령 | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| 남성 섹스, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | 여성 |
| BMI, kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | <0.001 | 24.41 |
| 이전 복부 수술, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | <0.001 | 없음 |
| 췌장암, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | <0.001 | 예 |
| 췌장 덕트 직경 (>8mm), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | <0.001 | 1 mm |
| 췌장 질감 (소프트), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | <0.001 | 부드러운 |
| 작동 시간, 최소 | 325 | 402 | 300 | <0.001 | 225 |
| 추정된 혈액 손실 | 300 | 200 | 300 | <0.001 | 50 |
| 수혈, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | 없음 |
| 주요 합병증, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | 없음 |
| 심한 상처 감염, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | 없음 |
| 췌장 누공 (등급 B / C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | 없음 |
| 체류 기간, 일 | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
표 1: 국가 데이터 와 대표된 사례의 비교9.
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Discussion
외과 기술의 발전과 함께 복강경 및 로봇 보조 수술은 위장 및 간 질 수술에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 기존의 복강경 검사는 많은 절차에 대한 개방 수술을 통해 혜택과 연관된다. 그러나 수술 손재주 감소, 최적이 아닌 인체 공학, 손목 기기 부족 및 2-D 시각화와 같은 내재된 제한은 PD와 같은 복잡한 위장 수술로의 보급을 제한했습니다.
복강경 검사와는 달리, 로봇 플랫폼은 3D 비전하에서 최소 침습 수술을 수행할 수 있게 해주며, 손재주향상과 관절(손목) 기구를 사용할 수 있습니다. Si는 이전 시스템이며 저자가 RPD의 대부분을 수행 한 기초입니다. 구형 모델(예: Si)의 주요 장점은 8mm 카메라(예: Xi)에 비해 향상된 정의를 가진 더 큰(12mm) 로봇 카메라를 사용하는 것입니다. 그러나 이 경우 최신 버전과 이전 버전 모두 RPD에 대해 서로 바꿔 사용됩니다. 모델에 관계없이 RAS는 최소 침습 수술을 수행 할 때 개방형 PD 원칙을 준수 할 수 있습니다. 종양학적 결과에 대한 우려에도 불구하고, 이환율, 비용 및 교육, 여러 단일, 다중 기관 및 국가 시리즈는 RPD5,7,8,15의 안전성과 타당성을 입증했습니다. . 최근 데이터는 RPD가 복강경 접근법9,18, 19에비해 개방적 접근법 및 전환 감소에 비해 이환율 및 체류 기간의 개선과 연관될 수 있음을 보여줍니다. ,20,21.
UPMC에서의 경험을 바탕으로 RPD를 성공적으로 구현하기 위해서는 몇 가지 요소가 필요합니다. 여기에는 필요한 교육 및 멘토링을 통한 프로그램 성공에 대한 제도적 노력, 개방형 췌장 수술의 사전 외과 의사 경험, 초기 학습을 탐색하는 두 명의 직원 외과 의사 사용, 대규모 사례 볼륨의 가용성 (2-4) 사례/월), 전담 수술결과 에 대한 예비 평가 및 전담 수술실 직원.
우리의 경험에서 데이터는 RPD의 학습 곡선이 약 80 경우22로제안합니다. 특히, 이것은 세 가지 다른 보고서에서 입증 한 OPD의 학습 곡선과 매우 유사합니다. 1,23,24 EBL 및 수술 전환의 감소는 초기에 발생 (20 경우), 임상적으로 관련된 췌장 누공 비율의 감소는 40 경우 후 발생하면서. 절차 효율성의 대리인 작동 시간은 80건 이후에 최적화됩니다. 우리의 학습 곡선의 식별에 따라, 우리는 안전한 로봇 pancreatectomy를 전파하는 목적으로 교육 프로그램을 설립했다. 이 단계별 숙달 기반 커리큘럼은 5가지 주요 구성 요소인 1) 콘솔 숙달, 2) 가상 현실, 3) 난간 및 생체 조직 훈련, 4) 라이브 수술 진단 검사 및 5) 지속적인 품질 개선 및 보증11, 13,25.
RPD에 대한 몇 가지 기술적 고려 사항이 있습니다. 수술 중 침대 옆과 콘솔 외과 의사 간의 의사 소통이 가장 중요합니다. 두 외과 의사는 동일한 수술 계획을 준수하고 서로의 기동을 예상해야합니다. 절제 단계에서 A3는 최적의 노출을 허용하기 위해 시편의 후퇴에 중요한 역할을합니다. 수술 중 중요한 세 가지 중요한 부분이 있어 수술 중 상당한 출혈을 초래할 수 있습니다: 1) 근위제자성 절제술 후 십이지장의 LOT 및 선형화, 2) 열등한 췌장 경계의 해부를 시작 3) 비침 과정의 해부. 이 단계는 극단적인 주의를 요구하고 수술 해부학의 철저한 지식을 보증합니다. 출혈의 통제는 도전적일 지도 모르고, 4-0 및 5-0 monoflament 봉합사, 흡입을 통제하는 경험있는 침대 옆 조수 및 출혈이 통제되지 않는 경우에 신속하고 안전한 개방 변환을 능력을 가진 봉합하는 매혹적인 능력을 요구합니다. 재건 단계에서 A3는 봉합사를 배치 할 때 카운터 텐션을 허용하기 위해 이전에 배치 된 봉합사를 두개골 방향으로 잡고 철회하는 데 종종 사용되기 때문에 중요한 역할을합니다.
결론적으로, 우리는 우리의 RPD 기술에 대한 단계별 설명을 제공합니다. 우리의 기술은 이 복잡한 작동에 최소침습적인 접근법의 안전하고 종양학적으로 건전한 적용을 허용하면서 개방형 PD의 원리를 따릅니다.
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Disclosures
공개할 것이 없습니다.
Acknowledgments
아무것도 인정할 수 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
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