Summary
Følgende manuskript detaljer en trinnvis tilnærming til robot-assistert pancreaticoduodenectomi utført ved University of Pittsburgh Medical Center.
Abstract
Siden den første rapporten i 2003, har Robotic pancreaticoduodenectomi (RPD) vunnet popularitet blant bukspyttkjertelen kirurger. Iboende fordeler av Robotic plattformen, inkludert tredimensjonale visjon, wristed instrumenter, og forbedret ergonomi, la kirurgen å recapitulate prinsippene for åpne pancreatoduodenectomy tillater trygg onkologisk disseksjon, hemostase, og omhyggelig rekonstruksjon. I løpet av det siste tiåret har betydelige fremskritt blitt oppnådd i skisserte sikkerhet, gjennomførbarhet, og læringskurve av Robotic Whipple. Når det utføres av høyt volum bukspyttkjertelen kirurger opplevde i RPD, siste komparative effektivitet studier viser potensielle fordeler i forhold til den åpne teknikken, inkludert reduksjoner i sykehusopphold og sykelighet. Nasjonale data viser også reduksjoner i konverteringsfrekvenser sammenlignet med dens laparoskopisk motstykke. Selv om langsiktige onkologisk data er fortsatt nødvendig, kortsiktige onkologisk surrogater av margin reseksjon og lymfe node Harvest antyder ingen kompromiss i onkologisk utfall. Som bukspyttkjertelen kirurger i økende grad integrere robotikk i sin praksis, ferdighetsbasert opplæring og credentialing vil være nødvendig for sikker søknad og formidling av RPD. Her gir vi detaljert trinnene i en Robotic pancreaticoduodenectomi utført ved University of Pittsburgh Medical Center.
Introduction
Pancreaticoduodenectomi (PD) er en kompleks operasjon som kombinerer en utfordrende reseksjon og en meticolous rekonstruksjon. I løpet av sin tidlige begynnelse var den tradisjonelle åpne tilnærmingen frought med høye komplikasjoner og en dødelighet som nærmet seg 25%. I de siste tre ti årene, førte forbedringer i kirurgisk teknikk og perioperativ omsorg til tilsvarende forbedringer i utfall, med en reduksjon i dødelighet til mindre enn 5%, spesielt ved høyt volum Centers1,2, 3. til tross for dette fortsatt sykelighet betydelig. Med fremskritt innen kirurgisk teknologi, har minimalt invasive kirurgiske tilnærminger gjennom laparoskopi eller robot-assistert kirurgi dukket opp i et forsøk på å dempe denne sykelighet. Siden den første rapporten i 2003, interessen for Robotic pancreaticoduodenectomi (RPD) har vokst med bukspyttkjertelen kirurger4,5. Iboende fordeler av Robotic plattformen, inkludert tredimensjonale (3D) visjon, wristed instrumenter, og forbedret ergonomi, la kirurgen å recapitulate prinsipper for åpen PD (OPD) i en minimalt invasiv måte, inkludert sikker onkologisk disseksjon, hemostase, og omhyggelig rekonstruksjon4,6,7,8,9,10. Målet med dette manuskriptet er å gi detaljert trinnene i en RPD utført ved Universitetet i Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
I den presenterte studien, en 42 år gammel kvinne med en tidligere historie med intraductal papillær mucinous neoplasma (IPMN), først presentert med Akutt pankreatitt. Beregnede tomografi (CT) i buken avslørte en 3,3 cm bukspyttkjertel hodet lesjon med tilhørende dilatasjon av de viktigste bukspyttkjertelen duct (figur 1a,B), med en blandet type IPMN. Endoskopisk ultralyd (EUS) bekreftet eksistensen av en uregelmessig, heterogene cyste som måler 3,1 x 2,0 cm i bukspyttkjertelen hodet med blandede faste og cystisk komponenter og viktigste PD duct utvidelse (figur 1C). EUs cytologi avdekket tilstedeværelsen av atypiske celler uten høy risiko molekylær mutasjoner14,15. Biokjemiske workup inkludert serum tumor markører var normale, med CA19 12 U/mL. Basert på Fukuoka-kriteriene ble denne pasienten anbefalt å ha en PD og ble ansett som en passende kandidat for robot tilnærmingen16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen følger retningslinjene for universitetet i Pittsburg Medical Center menneskelig forskning etikk komiteen (institusjonelle Review Board: PRO15040497)
1. preoperativ workup og utvalg
- Sjekk triphasic CT Skann (dvs. brystet, magen, og bekkenet med den primære Imaging modalitet) for å evaluere omfanget av sykdommen, utelukke metastasering, og avgrense avvikende eller uregelrett arteriell blodkar.
- Utfør EUS og endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) for vevs diagnosen og galle dekompresjon, spesielt i innstillingen av den planlagte neoadjuvant kjemoterapi for kreft i bukspyttkjertelen.
- Se etter relative kontraindikasjoner for RPD, inkludert tumor involvering av portalen vene eller SMV som nødvendiggjør en vaskulær reseksjon og rekonstruksjon, tidligere øvre Gastrointestinal rekonstruksjon (f. eks, mage bypass), omfattende adhesjon, og BMI > 40.
2. anestesi
- Vurdere alle pasienter for den institusjonelle forbedret utvinning veien etter operasjonen (tidsepoker) med multimodal analgesi, inkludert Regional nerve blokade eller intratekal morfin, gabapentin, steroide analgesi, minimering av narkotiske administrasjon, og intraoperativ av målrettet væske gjenoppliving13.
- Utfør dyp venøs trombose med en subkutan ufraksjonert heparin 5000 U-injeksjon og pneumatisk plassering av sekvensielle kompresjons enheter før induksjon. Plasser en arterie linje (sentrale linjer er ikke rutinemessig plassert).
- Administrere preoperativ antibiotika, typisk med 4,5 g piperacillin/tazobaktam, eller 1 – 2 g Ceftriaxone og 500 mg Metronidazol, eller 150 mg Clindamycin og 500 mg Metronidazol, 1 h før snitt.
- Sted oral mage rør etter intubering og fjern etter saken.
3. pasient posisjonering
- Plasser pasienten i en liggende posisjon på et delt Ben bord med høyre arm gjemt og festet til bordet med trykkpunkter polstret (figur 2).
- Snu operasjonsbordet ca 45 ° mot klokken fra anestesi for å imøtekomme docking av si robot. Dock XI roboten fra siden, da dette ikke krever snu på bordet.
4. plassering av porter og lever retractor
- Etablere tilgang til intraabdominal hulrom ved å benytte en 5 mm optisk separator trokaren i venstre øvre kvadrant, midclavicular linje, en hånd bredde til venstre for navlen. Før laparoscope inn i bukhulen og utføre en full inspeksjon for å utelukke enhver bukhulen eller visceral metastasering.
- Oppskalere denne trokaren til en 8 mm robot kanyle (arm 1 eller a1).
- Plasser de resterende portene som vist i Figur 3. Plasser to 8 mm robot porter i øvre høyre del av magen: Legg arm 2 (a2) i midclavicular linje, plasser arm 3 (a3) i subcoastal fremre aksillær linje.
- Plasser en 12 mm kamera port ca. 2 cm over og til høyre for navlen.
- Plasser en 12 mm laparoskopisk assisterende port i venstre nedre kvadrant/midclavicular linje, en hånd bredde lavere enn de øvre Robotic portene og mellom a1 og kamera porten.
- Plasser en 5 mm laparoskopisk assistent port er plassert i høyre nedre kvadrant, en hånd bredde lavere enn de øvre Robotic portene og mellom a2 og kamera porten.
- Til slutt plasserer en 5 mm laparoskopisk port for en lever retractor i venstre fremre aksillær linje. Plasser lever retractor til side porten lengst til venstre. Sørg for at leveren retractor er i stand til å trekke galleblæren og heiser leveren superiorly under helheten av reseksjon perioden.
- Plasser pasienten i en bratt revers Trendelenburg posisjon og dokk roboten.
5. reseksjon fase
- Robot instrumentene
- Sørg for at a1 er utstyrt med krok cauterization.
- Sørg for at a2 er utstyrt med fenestrated bipolar tang.
- Sikre a3 er utstyrt med tarm gripe tang (robot instrument katalognummer 470049).
Merk: sengen assistent (to nedre assistent porter) benytter en kombinasjon av laparoskopisk atraumatiske grasper, laparoskopisk suge irrigator, og laparoskopisk Butt tip fartøyet tetting enhet.
- Inngang i mindre SAC og mobilisering av høyre kolon
- Ta tak i den fremre magen og trekk anteriort og cephalad med a3.
- Få tilgang til mindre SAC gjennom større segl under gastroepiploic pedicle ved hjelp av a1 og a2. Assistenten gir en skånsom caudal mot tilbaketrekking.
- Utfør disseksjon langs den større krumning mot pylorus. Sørg for at høyre kolon Bøyning er fullt mobilisert av tolvfingertarmen.
- Bevar gastroepiploic pedicle og ikke kontinuerlig det på dette punktet.
- Kocherization av tolvfingertarmen og Disseksjon av leddbånd i Treitz (LOT)
- Ta tak i de laterale fibrene i tolvfingertarmen med a2 og kontinuerlig med a1. Hjelpe assistenten sørger for milde midtre tilbaketrekking av tolvfingertarmen.
- Gjennomføre mobilisering av tolvfingertarmen inkludert dens 3Rd og 4th deler til mye.
Merk: dynamisk fremre og skallen tilbaketrekking av tolvfingertarmen med a3 er nøkkelen til en utmerket eksponering av LOT. Omfattende kocherization tillater full visualisering av dårligere vena cava, innsetting av venstre nyre vene, og aorta. - Utfør den komplette utgaven av LOT med a1 for å muliggjøre eksponeringen av proksimale jejunum.
- Pakk ut proksimale-jejunum gjennom LOT-feilen i den høyre supracolic øvre kvadrant (opprettelse av neoduodenum for gjenoppbyggings fasen).
- Transection av proksimale jejunum
- Mål jejunum ca 10 cm til PARTIET.
- Kontinuerlig den jejunum 10 cm fra hverandre til det duodenojejunal krysset ved hjelp av en 60 mm buet spiss kar lineær stiftemaskin.
- Linearization av tolvfingertarmen
- Del mesenterium av proksimale jejunum med en sekvensiell ligation med et Butt spiss fartøy-Forseglings anordning opp til uncinate prosessen.
- Vær ekstremt forsiktig i løpet av denne disseksjon fordi blødning fra grenene av SMV kan oppstå på grunn av sideveis trekkraft på tolvfingertarmen.
- Transection av den
- Pass på å ikke skade en avvikende eller tilbehør venstre hepatic arterien hvis tilstede. Mens a1 og a2 benyttes for disseksjon, bruker du a3 til å trekke tilbake leveren anteriort.
Merk: a3 frigjør tolvfingertarmen og strekker Pars flaccida under. Den mindre SAC er tilgjengelig superiorly gjennom Pars flaccida. - Merk magen med en 60 mm tykk lineær stiftemaskin 5 cm proksimale til pylorus for å utføre den klassiske PD.
- Ombinde de riktige gastroepiploic fartøyene (RGEV) med den butte spissen på det tilsvarende området av den større krumning. Kontinuerlig stomatch ved hjelp av en tykk lineær stiftemaskin.
- Pass på å ikke skade en avvikende eller tilbehør venstre hepatic arterien hvis tilstede. Mens a1 og a2 benyttes for disseksjon, bruker du a3 til å trekke tilbake leveren anteriort.
- Disseksjon og transection av høyre mage fartøy
- Ombinde høyre mage arterien (RGA) med laparoskopisk Titan vaskulær 10 mm klipp nær der den grener av fra riktig hepatic arterien.
- Kontinuerlig RGA med den butte spissen på fartøyets tetnings anordning ved den mindre krumning 5 cm proksimale til pylorus.
- Disseksjon og fjerning av felles hepatic arterie lymfe node
- Bruk a3 til å ta tak i den, og trekk ut prøven sideveis og forsiktig, og sette den vanlige lever arterien (CHA) og Porta hepatis under spenning. Fortsett disseksjon gjennom den overlegne grensen til bukspyttkjertelen og inn i Porta hepatis. Bruk energien funksjonen av begge to a1 og a2 å absolutt analysere det CHA, gastroduodenale arterie (GDA), og RGA.
- Avgiftsdirektoratet den CHA-lymfeknuter, som tillater fullstendig eksponering av CHA. Hent den med en 10 mm laparoskopisk prøve hente pose og Send prøven for permanent patologisk analyse. Dette gjør det mulig for full visualisering av GDA.
- Disseksjon og transection av GDA
- Identifiser GDA der den grener fra CHA. Anvende det Robotic feste å fullt ut circumferentially analysere det GDA.
- Passere en fartøy sløyfe rundt GDA. En test klemme kan brukes med bekreftelse av flyt ved hjelp av visualisering fra en robot ultralyd (US) sonde. Kontinuerlig GDA med en vaskulær stiftemaskin. Den proksimale stump er forsterket med laparoskopisk Titan vaskulær 10 mm klipp.
- Nå identifisere portalen vene (PV) over halsen i bukspyttkjertelen.
- Disseksjon og transection av felles galle duct (CBD)
- Analysere PV for 2-3 cm i en cephalad retning. Identifiser flyet mellom CBD og PV og utvikle det posteriort. Analysere alle mellomliggende Portal lymfeknuter og reflektere mot prøven.
- Omslutter CBD/CHD med et fartøy loop. Hvis stede, ta vare ikke å skade en erstattet høyre hepatic arterien bak CBD/CHD.
- Kontinuerlig den CBD/CHD med en 60 mm buet spiss vaskulær lineær stiftemaskin over nivået av galle stent (hvis tilstede) for å minimere galle søl og felt forurensning.
- Disseksjon av SMV og etablering av den overlegne tunnelen
- Analysere den laterale grensen av portalen vene ved hjelp av Robotic kroken cauterization.
- Ombinde den overlegne pancreaticoduodenal arterien, som ofte oppdages under denne prosedyren, utnytte hjelp av den butte spissen fartøyet tetting enhet. Fortsett den overlegne til dårligere Disseksjon av portalen vene opp til den overlegne grensen til bukspyttkjertelen. Denne disseksjon tillater eksponering av den overlegne tunnelen.
- Disseksjon av SMV og etablering av dårligere tunnel
- Ved hjelp av a3, gripe og trekke den fremre mage stifte linjen sideveis og cephalad å strekke gastroepiploic vene (GEV) som det går inn i fremre SMV. Åpne fettvevet nær bukspyttkjertelen nedre kant ved hjelp av elektrokautering i a1. SMV er nå synlig.
- Identifiser gastrocolic stammen (trunk av Henles). Noen ganger kan det være en rett gren av midten kolikk vene (RBMCV) som renner ut i bagasjerommet. Hvis gave, analysere og kontinuerlig den med det sløv tips fartøy tetting apparat. Trace GEV å sette inn i SMV og kontinuerlig med butt tip fartøyet Forseglings anordning.
- Analysere SMV fra den underlegne kanten av bukspyttkjertelen og skape en retropancreatic nakke tunnel mellom bukspyttkjertelen og SMV/PV.
- Bukspyttkjertelen parenkymatøs transection og plassering av bukspyttkjertelen duct (PD) stent
- Bruk a3 til å trekke tilbake prøven sideveis for å strekke hals bukspyttkjertelen. Kontroller den overlegne og underlegne lengde bukspyttkjertelen arterier med bipolar i a2, og dermed obviating behovet for transfixation sting.
- Kontinuerlig bukspyttkjertelen nakken ved hjelp av monopolar buet saks i a1 og ta vare å identifisere de viktigste duct. Assistenten gir fremre løft av bukspyttkjertelen av SMV ved hjelp av sug under parenkymatøs transection.
- Kontinuerlig den viktigste PD med monopolar buet saks uten elektrokautering.
- Sett en 4 – 5 fr bukspyttkjertel kanal stent inn i PD for å sikre dens identifikasjon. Kontinuerlig de resterende bukspyttkjertelen parenchyma ved hjelp av en elektrokautering.
- Disseksjon og delingen av uncinate prosessen
Merk: denne delen av reseksjon krever langsom og grundig disseksjon, fordi betydelig blødning kan forekomme i fravær av operativ presisjon. Nøkkelen til hodet og uncinate disseksjon i denne fasen er klok bruk av a3, som gir overlegen og lateral tilbaketrekking av prøven.- Hold a3 dynamisk under reseksjon og gjør hyppige omjusteringer for å sikre passende tilbaketrekking i en ' opp og ut ' orientering, analgous til en kirurg venstre hånd i en åpen PD.
- Sikre det alle tre lag er dissekert stund utføre uncinate forarbeide disseksjon.
- Kontinuerlig det første laget med en krok cauterization i a1. Det første laget består av trådformede fibre mellom SMV/PV og hode/uncinate. Dette laget er blottet for noen store vaskulære grener.
- Bruk en kombinasjon av kroken cauterization i a1 og assistenten er sløv spissen fartøyet tetnings anordning for disseksjon og ligation av det andre laget. Det andre laget består av den første jejunal vene (løpe lateral deretter bakre til SMA), venen av Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal vene (inn i PV på overlegen del av hodet/uncinate) og små uncinate grener. Bevar den første jejunal vene.
- Kontinuerlig med en buet spiss vaskulær stiftemaskin hvis det krever ligation på grunn av tumor engasjement. Kontinuerlig vene av Belcher med den butte tuppen fartøyet Forseglings anordning. Vær ekstremt forsiktig i denne disseksjon, fordi avulsion av noen av disse fartøyene vil resultere i betydelig blødning.
- Identifiser det tredje laget, som er SMA/retroperitoneal margin. Roter SMV/PV-anteriort ved hjelp av en assistent (ved hjelp av 12 mm høyre nedre kvadrant laparscopic port), mens du fortsetter å trekke prøven opp og ut med a3. Visualiser SMA og analysere langs flyet Leriche utnytte Robotic kroken i a1 og assistenten er sløv spissen fartøyet tetting enhet (i venstre nedre kvadrant 5 mm laparoskopisk port). Identifiser mindreverdig PDA i dette laget og ta med butt spissen fartøyet tetting enhet eller mellom klipp.
- Etter fullføringen av uncinate disseksjon, Utfør kolecystektomi.
- Ekstraksjon av prøver
- Plasser prøven i en laparoskopisk 15 mm prøve avtrekks pose gjennom et 4 cm utvinnings snitt i den venstre midclavicular linjen.
- Plasser multi-instrument laparoskopisk avansert tilgang gel port gjennom utvinning området og initiere gjenoppbygging fase. Sett en 12 mm laparoskopisk port gjennom gel-porten for å lette passering av sting for rekonstruksjon.
6. gjenoppbyggings fasen
- Viktigste robot instrumenter
- Sørg for at a1 er bevæpnet med en stor dobbel funksjon nål driver med Sutur saks. Dette er ofte byttet til monopolar buet saks for å utføre en enterotomy/gastrotomy.
- Sørg for at a2 er utstyrt med en stor nål sjåfør.
- Sørg for at a3 er utstyrt med fenestrated bipolar tang som brukes til å forstå pancreaticobiliary lem og stødig det i øvre høyre kvadrant under pancreaticojejunostomy og hepaticojejunostomy.
- Pancreaticojejunostomy (PJ)
- Utfør PJ i en to-lags, ende til side, duct til slimhinnen metode, med den modifiserte Blumgart teknikken. Bruk a3 for å fange den tidligere plasserte sting for å gi skallen tilbaketrekking og eksponering.
- Plasser 2 – 0 silke transpancreatic horisontale mattress sting for å sikre bukspyttkjertelen parenchyma til jejunum. Plasser tre sting: en over, en nedenfor, og en skrevende bukspyttkjertelen duct. Bind alle tre sting, og holde nåler på sting. Vær forsiktig når du binder den midterste Sutur, som ligg hoved PD, for å unngå utilsiktet ductal ligation.
- Bruk en 4-5 fr bukspyttkjertelen duct stent å forhøre patency av kanalen. Switch a1 til monopolar saksen som brukes til å utføre enterotomy. Deretter erstattes igjen med den store doble funksjonen nål driver med Sutur saks.
- Bruk avbrutte 5 – 0 polydioxanone (PDS) sting for å anslå jejunal mucosa til bukspyttkjertelen duct. Plasser minst seks sting (to bakre, to laterale og to fremre). Flere sting kan plasseres hvis større kanaler er oppstått.
- Gjenbruk de samme tre silke nåler, tidligere brukt til bakre lag, for den fremre laget av PJ også. Plasser dem på en enkel måte i jejunum og bind disse for å fullføre anastomose.
- Hepaticojejunostomy (HJ)
- Utfør HJ ca 10 cm glidende til PJ, og i et enkelt lag enten i avbrutt (5-0 PDS) eller kjører (4-0 pigg sting) mote.
- Bruk a1 med monopolar buet saks til å kontinuerlig av CBD stifte linjen og utføre enterotomy. Erstatt a1 og a2 med en stor dobbel funksjon nål driver med Sutur saks og stor nål driver, henholdsvis.
- Utfør anastomose med 5 – 0 Poly (p-dioxanone) sting på en avbrutt måte for rør som måler < 1 cm. For større kanaler, bruke to kjører 4-0 pigg sting i et enkelt lag, kontinuerlig mote. Plasser begge sting på 9 o ' Clock posisjon og sikre at de kjører i motsatt retning mot 3 o ' Clock posisjon. Bind sting etter ferdigstillelse av anastomose.
- For avbrutt anastomose, første omgang og knytte bakre sting. For kanaler som måler < 1 cm, benytter du 4 – 5 fr stents for å holde patency av anastomose. Deretter plasserer du ytterligere 5 – 0 PDS-sting for å fullføre de fremre anastomose. Når alle sting er på plass, knytte sting og fullføre anastomose.
- Gastrojejunostomy (GJ)
Merk: GJ er en handsewn, antecolic, ende-til-side, isoperistaltic anastomose.- Legg to 3 – 0 silke merke masker på jejunum ca. 40 – 60 cm, og deretter til HJ for å markere tarmen som proksimale og like, henholdsvis, som betegner afferente og efferent lemmer i jejunum. Erstatt a1 og a2 med tarm fatte tang #1 og #2 (robot instrument katalognummer 470093 og 470049, henholdsvis). Den laparoskopisk assistent reflekterer segl og mesocolon cephalad, som gjør at kirurgen å finne neoduodenum.
- Reduser den bakre jejunum og sett den tilbake i infracolic rommet. Identifiser de to merkene sting, og bringe jejunum i en antecolic, isoperistaltic mote opp til magen.
- Erstatt a1 og a2 med en stor dobbel funksjon nål driver med Sutur saks og en stor nål driver, henholdsvis. Plasser et avbrutt ytre lag med 2 – 0 silke sting. Hold den mest cephalad Sutur av a3 og bruke den som en tilbaketrekking Sutur. Erstatt a1 med monopolar buet saks.
- Kontinuerlig 6 cm av mage stifte linje med saks elektrokautering og utføre en tilsvarende jejunal enterotomy. Utfør det indre laget med to 3-0 pigg sting i kjører Connell mote. Plasser det avbrutte ytre laget, 2 – 0 silke sting for å fullføre det andre laget.
- Tømming plassering
- Etter fullføringen av anastomose, plasserer en 19 fr rund kanal renne bakre til HJ og fremre til PJ. En falciform leddbånd klaff kan utnyttes til å dekke GDA stump.
- Fjern instrumentene og lever retractor, og løsne roboten.
- Lukk dashbordet og snitt i lag.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I det representative tilfellet var den totale operasjonstiden 225, med anslagsvis blodtap (EBL) på 50 mL (tabell 1). Pasienten ble innlagt på Operasjonsavdelingen. Hennes postoperative kurset fulgte UPMC institusjonelle epoker veien. Vi rutinemessig vurdere JP Amylase på POD # 1 og #3 å vurdere for bukspyttkjertelen fistel og praksis tidlig drenering fjerning på POD 3-5 når det er mulig. Pasientens JP Amylase nivåer var henholdsvis 403 U/L og 68 U/L. Derfor avløpet ble fjernet på POD # 3. Pasienten ble utskrevet på POD # 6.
Patologisk analyse av prøven avslørte invasiv moderat-differensiert adenokarsinom (0,2 cm) sentrert i bukspyttkjertelen hodet og som oppstår i en gren-kanal IPMN (3,7 cm) med omfattende høyverdig dysplasia uten positive lymfeknuter i noen av de 32 resected. Det var ingen bevis for lymfatisk, venøs, eller Perineural invasjon. Final AJCC 8th Edition scenen var pT1aN0M0. Pasienten ble anbefalt å gjennomgå adjuvant kjemoterapi med FOLFIRINOX i henhold til PRODIGE 24 prøve17. Pasienten fullførte behandlingen og forblir uten noen tegn på sykdom.
Figur 1: preoperativ diagnostisk bildebehandling. (A) og (B) IPMN i hodet av bukspyttkjertelen med tilhørende viktigste bukspyttkjertelen ductal dilatasjon. (C) EUs demonstrere heterogene bukspyttkjertelen hodet masse med blandede solide og cystisk komponenter. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: pasient posisjonering og anestesi oppsett. Pasienten er plassert liggende i et delt bein bord med alle trykkpunkter polstret. Pasient tabellen er posisjonert for å imøtekomme både kirurgisk robot og anestesi enheter. Dette tallet ble gjengitt med tillatelse fra intuitive Surgical, Inc. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: port plassering. Lilla 8 mm porter (robotarmer [A] 1 – 3), grønn 12 mm navle port (kamera port), grønn 12 mm venstre nedre kvadrant port (assistent), rød 5 mm høyre nedre kvadrant port (assistent), venstre lateral 5 mm port (leveren retractor). Dette tallet ble tilpasset med tillatelse fra springer, tidsskrift for Gastrointestinal kirurgi, utføre de vanskelige Kolecystektomi bruke kombinerte endoskopisk og Robotic teknikker: hvordan jeg gjør det. Magge, D. et al25. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Clinicopathologic behandling og utfall data, vedtatt fra Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| Variabel | Alle pasienter | RPD | OPD | P-verdi | Representert Case |
| Alder | 65 | 67 | 65 | 0,07 | 44 |
| Mann kjønn,% | 52,90 prosent | 55,45 | 52,26 | 0,41 | Kvinnelige |
| BMI, kg/m2 | 26,3 | 27,5 | 26,1 | < 0.001 | 24,41 |
| Tidligere abdominal kirurgi,% | 43,8 | 51,18 | 41,86 | < 0.001 | Ingen |
| Kreft i bukspyttkjertelen,% | 50,8 | 33,18 | 55,32 | < 0.001 | ja |
| Rørdiameter i bukspyttkjertelen (> 8mm),% | 6,3 | 15,74 | 3,55 | < 0.001 | 1 mm av |
| Bukspyttkjertel tekstur (Soft),% | 49,2 | 69,43 | 43,35 | < 0.001 | Myk |
| Operativ tid, min | 325 | 402 | 300 | < 0.001 | 225 |
| Estimert blodtap | 300 | 200 | 300 | < 0.001 | 50 |
| Overføring,% | 16,4 | 16,11 | 16,52 | 0,89 | Ingen |
| Store komplikasjoner,% | 23,8 | 23,7 | 23,87 | 0,96 | Ingen |
| Alvorlig sårinfeksjon,% | 13 | 11,37 | 13,41 | 0,43 | Ingen |
| Bukspyttkjertelen fistel (klasse B/C),% | 23,8 | 13,7 | 9,1 | 0,04 | Ingen |
| Lengde på opphold, dager | 8 | 8 | 8 | 0,98 | 6 |
Tabell 1: sammenligning av den representerte saken med nasjonale data9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med fremskritt i kirurgisk teknologi, laparoskopisk og robot-assistert operasjoner blir stadig mer brukt i Gastrointestinal og hepatobiliær prosedyrer. Konvensjonelle laparoskopi er forbundet med ytelser over åpen kirurgi for mange prosedyrer. Men iboende begrensninger som redusert kirurgisk fingerferdighet, suboptimal ergonomi, mangel på wristed instrumenter, og 2-D visualisering, har begrenset sin formidling til komplekse Gastrointestinal operasjoner som PD.
I motsetning til laparoskopi, det Robotic plattform innrømmer for det minimal invasjonen operasjon å bli utført under 3D syn, med forsterket behendighet og bruken av bevegelig (wristed) instrumenter. Si er et eldre system og er grunnlaget som forfatterne har utført det store flertallet av RPDs. Den største iboende fordel av den eldre modellen (f. eks, si) er bruken av et større (12 mm) Robotic kamera med forbedret definisjon over 8 mm kameraet (f. eks XI). Men i dette tilfellet både nyere og eldre versjoner brukes om hverandre for RPD. Uavhengig av modellen, tillater RAS for den åpne PD prinsipper for å bli overholdt når du utfører den minimalt invasiv kirurgi. Til tross for bekymringer over onkologisk utfall, sykelighet, kostnader og opplæring, flere single, multi-institusjonelle, og nasjonal serie har vist sikkerhet og gjennomførbarhet av RPD5,7,8,15 . Nyere data viser at RPD kan knyttes til forbedringer i sykelighet og lengden på oppholdet i forhold til åpen tilnærming og reduksjoner i konvertering i forhold til laparoskopisk tilnærming9,18,19 ,20,21.
Basert på vår erfaring på UPMC, flere faktorer er nødvendig for vellykket gjennomføring av RPD. Disse inkluderer en institusjonell satsing på programmet suksess med nødvendig opplæring og mentorer, tidligere kirurg erfaring i åpen bukspyttkjertel kirurgi, bruk av to stabs kirurger til å navigere gjennom den innledende læring, tilgjengeligheten av en stor sak volum (2-4 tilfeller/måned), potensiell vurdering av perioperativ utfall, og dedikerte operasjonsrom ansatte.
Data fra vår erfaring antyder læringskurven av RPD å være ca 80 tilfeller22. Spesielt, dette er ganske lik læringskurven av OPD som demonstrert av tre andre rapporter. 1,23,24 reduksjoner i EBL og operative konverteringer inntreffer tidlig (20 tilfeller), mens en nedgang i klinisk relevant bukspyttkjertel fistel rate inntreffer etter 40 tilfeller. Operativ tid, et surrogat av prosessuelle effektivitet, er optimalisert etter 80 tilfeller. Etter identifisering av vår læringskurve, etablerte vi et treningsprogram med sikte på å spre trygge Robotic pankreasreseksjon. Denne trinnvis mestring-baserte læreplanen omfatter fem hovedkomponenter: 1) mestring av konsollen, 2) virtuell virkelighet, 3) innanimate og bio-vev øvelser, 4) live operative proctoring, og 5) kontinuerlig kvalitet forbedring og forsikring11, 13,25.
Det er noen tekniske hensyn for RPD som garanterer vekt. Under operasjonen er kommunikasjonen mellom sengen og konsoll kirurger avgjørende. Begge kirurger må følge samme operative plan og forutse hverandres manøvrer. I reseksjon fasen spiller a3 en nøkkelrolle i tilbaketrekkingen av prøven for å muliggjøre optimal eksponering. Det er tre kritiske deler i operasjonen som kan resultere i betydelig intraoperativ blødning: 1) Disseksjon av LOT og linearization av tolvfingertarmen etter proksimale jejunal transection, 2) Disseksjon av den underlegne bukspyttkjertelen grensen for å begynne retropancreatic tunnel, og 3) Disseksjon av uncinate prosessen. Disse fasene krever ekstrem forsiktighet og garanterer en grundig kunnskap om operative anatomi. Kontroll av blødning kan være utfordrende og krever en fascile evne til å Sutur med 4 – 0 og 5 – 0 monoflament sting, en erfaren seng assistent for å kontrollere sug, og evnen til å utføre en rask og sikker åpen konvertering hvis blødning ikke kontrolleres. I gjenoppbyggingen fasen, a3 spiller på samme måte en stor rolle, siden det er ofte benyttet for å forstå og trekke tilbake tidligere plasserte sting i en skallen retning for å tillate countertension når du plasserer sting.
Avslutningsvis gir vi en trinnvis beskrivelse av vår RPD-teknikk. Vår teknikk følger prinsippene for åpen PD, samtidig som det gir sikker og oncologically lyd anvendelse av en minimalt invasiv tilnærming til denne komplekse operasjonen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Ingenting å erkjenne.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
- Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
