Summary
В следующей рукописи подробно описывается пошаговый подход к роботизированной панкреатикодуоденектомии, выполненной в Медицинском центре Университета Питтсбурга.
Abstract
С момента своего первого доклада в 2003 году, роботизированная панкреатикокудеэктомия (RPD) приобрела популярность среди хирургов поджелудочной железы. Неотъемлемые преимущества роботизированной платформы, включая трехмерное зрение, запястья инструменты и улучшенную эргономику, позволяют хирургу пересмотреть принципы открытой панкреатоduodedetomy, позволяющей безопасное онкологическое рассеивание, гемостаз, и дотошная реконструкция. За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в области обеспечения безопасности, осуществимости и кривой обучения робота Whipple. При выполнении большого объема поджелудочной железы хирургов опытных в RPD, последние сравнительные исследования эффективности показывают потенциальные преимущества по сравнению с открытой техникой, в том числе сокращение пребывания в больнице и заболеваемости. Национальные данные также свидетельствуют о снижении коэффициентов конверсии по сравнению с лапароскопическим аналогом. Хотя долгосрочные онкологические данные все еще необходимы, краткосрочные онкологические суррогаты резекции маржи и урожая лимфатических узлов не позволяют достичь компромисса в онкологических исходах. По мере того как хирурги поджелудочной железы все больше интегрируют робототехнику в свою практику, обучение на основе знаний и учетные данные будут необходимы для безопасного применения и распространения RPD. Здесь мы предоставляем подробные шаги робота pancreaticoduodedetomy выполняется в Университете Питтсбурга медицинский центр.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) является сложной операцией, которая сочетает в себе сложную резекцию и метаколозную реконструкцию. В начале своего существования традиционный открытый подход был неустойчивым с высокими показателями осложнений и уровнем смертности, приближающимся к 25%. В последние три десятилетия, улучшения в хирургической техники и периоперационной помощи привело к соответствующим улучшениям в исходах, с снижением смертности до менее чем 5%, особенно в центрах большого объема1,2, 3. Несмотря на это, заболеваемость остается существенной. С достижениями в области хирургических технологий, минимально инвазивных хирургических подходов с помощью лапароскопии или робота-хирургии появились в попытке обуздать эту заболеваемость. С момента своего первого доклада в 2003 году, интерес к роботизированной панкреатикодуоденэктомии (RPD) вырос поджелудочной хирурги4,5. Врожденные преимущества роботизированной платформы, включая трехмерное (3D) зрение, запястья инструменты и улучшенную эргономику, позволяют хирургу переизлучать принципы открытого PD (OPD) в минимально инвазивной манере, включая безопасную онкологическую рассечение, гемостаз, и тщательная реконструкция4,6,7,8,9,10. Целью данной рукописи является предоставление подробных шагов RPD выполняется в Университете Питтсбурга медицинский центр (UPMC)11,12,13.
В представленном исследовании, 42-летняя женщина с предыдущей историей внутрипроточной папиллярной неоплазмы (IPMN), первоначально представлены с острым панкреатитом. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила 3,3 см поражения головы поджелудочной железы с соответствующим расширением основного протока поджелудочной железы(рисунок 1A,B),со смешанным типом IPMN. Эндоскопическое УЗИ (EUS) подтвердило существование нерегулярной, гетерогенной кисты размером 3,1 х 2,0 см в головке поджелудочной железы со смешанными твердыми и кистозными компонентами и основным расширением PD протока(рисунок 1C). Цитология EUS выявила наличие нетипичных клеток без молекулярных мутаций высокого риска14,15. Биохимическая работа, включая маркеры опухоли сыворотки, была нормальной, с CA19-9 12 U/mL. Основываясь на критериях Фукуока, этот пациент был рекомендован к PD и был признан подходящим кандидатом для роботизированного подхода16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот протокол следует руководящим принципам Университета Питтсбурга Медицинский центр человеческих исследований этики комитета (Институциональный обзор совета: PRO15040497)
1. Предоперационная работа и отбор
- Проверьте трифасическое КТ (нат., грудь, живот и таз с первичной визуализации модальности), чтобы оценить степень заболевания, исключить метастазировать, и очерчивать аномальные или аномальные артериальные сосуды.
- Выполните EUS и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) для диагностики тканей и желчной декомпрессии, особенно в условиях запланированной неоадъювантной химиотерапии рака поджелудочной железы.
- Проверка относительных противопоказаний для RPD, включая участие опухоли вены портала или SMV, что требует резекции и реконструкции сосудов, предыдущая реконструкция верхней желудочно-кишечной железы (например, желудочное шунтирование), обширные спайки, и ИМТ.
2. Анестезия
- Рассмотрим всех пациентов для институционального расширенного пути восстановления после операции (ERAS) с мультимодальной анальгезией, включая региональную нервную блокаду или внутриклеточный морфин, габапентин, нестероидную анальгезию, минимизацию наркотической администрирование, и интраоперативная цель направленной жидкости реанимации13.
- Выполните глубокую профилактику венозного тромбоза с подкожным нефракционированным инъекцией гепарина 5000 U и пневматическим размещением последовательных компрессионных устройств до введения. Поместите артериальную линию (центральные линии обычно не размещаются).
- Администрирование предоперационных антибиотиков, как правило, с 4,5 г пиперациллин / тазобактам, или 1-2 г цефтриаксона и 500 мг метронидазола, или 150 мг клиндамицина и 500 мг метронидазола, 1 ч до разреза.
- Поместите пероральную желудочную трубку после интубации и удалите после случая.
3. Позиционирование пациентов
- Расположите пациента в положении на спине на столе с разделенной ногой с правой рукой, заправленной и закрепленной к столу с точками давления(рисунок 2).
- Включите операционный стол примерно на 45 градусов против часовой стрелки из анестезии для размещения стыковки робота Si. Стыковка робота Си со стороны, так как это не требует поворота стола.
4. Размещение портов и печеночного ретрактора
- Установить доступ к внутрибрюшной полости, используя 5 мм оптический сепаратор трокар в левом верхнем квадранте, серединаклавикулярной линии, ширина одной руки слева от пуповины. Предварительный лапароскоп в брюшной полости и выполнить полный осмотр, чтобы исключить любые перитонеальные или висцеральные метастазы.
- Upsize этот трокар до 8 мм роботизированной канюли (Arm 1 или A1).
- Поместите оставшиеся порты, как показано на рисунке 3. Поместите два 8-мм роботизированных порта в правой верхней части живота: поместите руку 2 (A2) в серединеклавикулярной линии, поместите руку 3 (A3) в подкожную переднюю подслую линию.
- Поместите 12-мм камеру порта примерно на 2 см выше и справа от пуповины.
- Поместите 12-мм лапароскопический помощник порта в левой нижней квадранте/средней линии, ширина одной руки ниже, чем верхние роботизированные порты и между A1 и порт камеры.
- Поместите 5-мм лапароскопический помощник порт помещается в правом нижнем квадранте, ширина одной руки ниже, чем верхние роботизированные порты и между A2 и порт камеры.
- Наконец, поместите 5 мм лапароскопический порт для втягивающего в печеночный ретрактор в левую переднюю подмышечную линию. Поместите печенку в левый боковой порт. Убедитесь, что втягивающий в печень в состоянии втянуть желчного пузыря и поднимает печень превосходно в течение всего периода резекции.
- Поместите пациента в крутое обратное положение Trendelenburg и док робота.
5. Фаза резекции
- Роботизированные инструменты
- Убедитесь, что A1 оснащен крючком cautery.
- Убедитесь, что A2 оснащен дебелестом биполярными щиптом.
- Убедитесь, что A3 оснащен щиптем кишечника (роботизированный инструмент каталог номер 470049).
ПРИМЕЧАНИЕ: Прикроватный помощник (два нижних помощника порта) использует любую комбинацию лапароскопической травматического захвата, лапароскопического всасывающего ирригатора и лапароскопического тупого наконечника судна, уплотняющего устройство.
- Вход в меньший мешок и мобилизация правой толстой кишки
- Возьмитесь за передний желудок и втягивать переднюю и цефаладу с A3.
- Получите доступ в меньший мешок через большую omentum ниже гастроэпиплоической pedicle с помощью A1 и A2. Помощник обеспечивает нежное каудальное контропровержение.
- Проведите вскрытие вдоль большей кривизны к пилору. Убедитесь, что правая сгибательная двоеточие полностью мобилизована с двенадцатиперстной кишки.
- Сохранить гастроэпиплоической pedicle и не трансектировать его в этой точке.
- Кочеризация двенадцатиперстной кишки и вскрытие связок Трейца (LOT)
- Возьмитесь за боковые волокна двенадцатиперстной кишки с помощью A2 и трансект с A1. Прикроватный помощник обеспечивает нежное медианное контропровержение двенадцатиперстной кишки двенадцатиперстной кишки.
- Провести мобилизацию двенадцатиперстной кишки, включая его3-ю и4-ю порции лота.
ПРИМЕЧАНИЕ: Динамический передний и черепной опрокидывающей сядение двенадцатиперстной кишки с A3 является ключом к отличной экспозиции LOT. Обширная кочеризация позволяет полную визуализацию нижней полы вены, вставки левой почечной вены и аорты. - Выполните полный выпуск LOT с A1, чтобы обеспечить воздействие проксимального jejunum.
- Извлеките проксимальный jejunum через дефект LOT в правый супраколичный верхний квадрант (создание неодуонама для фазы реконструкции).
- Трансекция проксимального jejunum
- Измерьте jejunum приблизительно 10 сантиметров дистальный к LOT.
- Трансект jejunum 10 см дистальной дуоденоджеджунальной стыковке с помощью 60 мм изогнутый кончик сосудистого линейного степлер.
- Линейная денизация двенадцатиперстной кишки
- Разделите мезентерию проксимального jejunum последовательной перевязкой с тупым наконечником сосуда-запечатывающего устройства до нецинатовного процесса.
- Примите крайнюю внимательность во время этого вскрытия потому что кровоизлияние от ветвей SMV может произойти из-за боковой тяги duodenum.
- Transection дистального желудка
- Позаботьтесь, чтобы не ранить аномальные или аксессуар левой печеночной артерии, если присутствует. В то время как A1 и A2 используются для вскрытия, используйте A3 для дальнейшего втягивания печени передней.
ПРИМЕЧАНИЕ: A3 выпускает двенадцатиперстной кишки и растягивает парс флакцида под ним. Меньший мешок доступ превосходно через парс flaccida. - Отметьте живот с 60 мм толщиной линейной степлер 5 см проксимальна к pylorus для выполнения классического PD.
- Сваждить правильные гастроэпиплоические сосуды (RGEV) с тупым наконечником сосуда-уплотнительного устройства на соответствующей площади большей кривизны. Переувисачите stomatch, используя толстый линейный степлер.
- Позаботьтесь, чтобы не ранить аномальные или аксессуар левой печеночной артерии, если присутствует. В то время как A1 и A2 используются для вскрытия, используйте A3 для дальнейшего втягивания печени передней.
- Рассечение и трансекция правых сосудов желудка
- Сваге правильной желудочной артерии (РГА) с лапароскопическими титановыми сосудистыми 10-мм зажимами близко к месту отделения от надлежащей печеночной артерии.
- Трансект РГА с тупым кончиком устройства герметизации судна при меньшей кривизне 5 см проксимальной к пилорусу.
- Рассечение и иссечение общего лимфатического узла печеночной артерии
- Используйте A3, чтобы понять дистальную линию основной линии желудка и убирать образец боковои и неполноценно, положив общую печеночную артерию (CHA) и porta hepatis под напряжением. Продолжить вскрытие через высшую границу поджелудочной железы и в порта-хепатис. Используйте энергетическую функцию Как A1, так и A2, чтобы полностью вскрыть CHA, гастродуоденальную артерию (GDA) и RGA.
- Акцизный лимфатический узла CHA, что позволяет полностью вывешить CHA. Извлеките его с 10 мм лапароскопической сумкой для поиска образца и отправьте образец на постоянный патологический анализ. Это позволяет полную визуализацию GDA.
- Рассечение и трансекция GDA
- Определите GDA, где она ветвится от CHA. Используйте роботизированный крюк, чтобы полностью окружно вскрыть GDA.
- Пройдите петлю судна вокруг GDA. Тестовый зажим может быть использован с подтверждением потока с помощью визуализации с роботизированного ультразвукового (US) зонда. Трансектировать ГДА сосудистой степлер. Проксимальный пень усилен лапароскопическим титановыми сосудистыми 10-мм зажимами.
- Теперь определите вену портала (PV) над шеей поджелудочной железы.
- Рассечение и трансрезекция общего желчного протока (CBD)
- Вскрыть PV для 2-3 см в направлении цефалады. Определите плоскость между КБР и PV и развивать его задней. Рассекать все промежуточные порталные лимфатические узлы и отражать к образцу.
- Окружите CbD/CHD петлей судна. Если присутствует, позаботьтесь, чтобы не травмировать заменить правую печеночная артерию за КБР / CHD.
- Трансекткт CbD/CHD с 60 мм изогнутый кончик сосудистого линейного степлер выше уровня желчного стента (если присутствует), чтобы свести к минимуму разлив желчи и загрязнения поля.
- Рассечение SMV и создание превосходного туннеля
- Вскрыть боковую границу вены портала с помощью роботизированного крючка каутери.
- Ligate превосходной панкреатикодуоденальной артерии, которая часто встречается во время этой процедуры, используя помощь тупой наконечник судна уплотнения устройства. Продолжить превосходное к низкому рассечение вены портала до верхней границы поджелудочной железы. Это вскрытие позволяет подвергаться воздействию верхнего туннеля.
- Рассечение SMV и создание нижнего туннеля
- Использование A3, схватить и уступить дистальной желудочной основной линии боковой и цефалады растянуть гастроэпиплоической вены (GEV), как он входит в передней SMV. Откройте жировую ткань вблизи нижней границы поджелудочной железы с помощью электрокаутерии в А1. SMV теперь виден.
- Определите гастроколический ствол (Trunk of Henle). Иногда может быть правая ветвь средней колики (RBMCV), которая стекает в ствол. При наличии, вскрыть и трансектировать его с тупым наконечником судна уплотнения устройства. Проследите GEV к его вставке в SMV и трансект с тупым устройством уплотнения судна наконечника.
- Вскрыть SMV от нижней границы поджелудочной железы и создать ретропанкреатический туннель шеи между поджелудочной железой и SMV / PV.
- Парнешмальная транскрементная транскрементная трансекция и размещение стента поджелудочной железы (PD)
- Используя A3, теперь убирать образец боковой растянуть шею поджелудочной железы. Контролируйте верхние и низшие продольные артерии поджелудочной железы с биполярными в A2, тем самым устраняя необходимость в швах трансфиксации.
- Трансектировать шею поджелудочной железы с помощью монополярных изогнутых ножниц в A1 и заботиться, чтобы определить основной канал. Помощник обеспечивает передний лифт поджелудочной железы от SMV с помощью всасывания во время паренхимальной транссекции.
- Трансектировать основной PD с монополярными изогнутыми ножницами без электрокаутерии.
- Поместите 4-5 Fr стент поджелудочной железы в PD, чтобы обеспечить его идентификацию. Перекрывай оставшиеся паренхимы поджелудочной железы с помощью электрокаутерии.
- Рассечение и разделение нецинатного процесса
ПРИМЕЧАНИЕ: Эта часть резекции требует медленного и тщательного вскрытия, потому что значительное кровоизлияние может произойти при отсутствии оперативной точности. Ключом к головному и рассечению на этом этапе является разумное использование A3, который обеспечивает превосходное и боковое опровержение образца.- Держите A3 динамической во время резекции и сделать частые корректировки для обеспечения надлежащего опровержения в "вверх и из" ориентации, анальговые к левой руке хирурга в открытой PD.
- Убедитесь, что все три слоя расчленяются при выполнении рассечения процесса рассечения.
- Перекрывай первый слой с помощью крючковой каутерии в А1. Первый слой состоит из нитевидных волокон между SMV/PV и головой/несцинатой. Этот слой лишен каких-либо крупных сосудистых ветвей.
- Используйте комбинацию крючка каутери в A1 и тупой наконечник помощника судна уплотнения устройства для вскрытия и перевязки второго слоя. Второй слой состоит из первой жеджунальной вены (перекладивание боковой затем задней SMA), Вейн Белчер / posterosuperior панкреатикодуоденальной вены (ввод. в верхней части головы / uncinate) и малых нецинатных ветвей. Сохранить первую жеджунальную вену.
- Трансект с изогнутой кончиком сосудистого степлер, если он требует перевязки из-за участия опухоли. Трансектировать Вену Белчера с тупым наконечником судна уплотнения устройства. Примите крайнюю внимательность во время этого вскрытия, потому что avulsion любого из этих сосудов приведет к значительно кровоизлиянию.
- Определите третий слой, который является SMA/ретроперитонеальной маржой. Поверните SMV/PV медиально с помощью помощника (с помощью 12 мм правой нижней нижней квадрант лапарскопический порт), продолжая тянуть образец вверх и с A3. Визуализируйте SMA и вскрыть вдоль плоскости Leriche используя роботизированный крюк в A1 и устройство герметичной наконечника судна помощника (в левом нижнем квадранте 5 мм лапароскопического порта). Определите нижний КПК в этом слое и принять с тупым наконечником судна уплотнения устройства или между клипами.
- После завершения вскрытия, выполнить холецистэктомии.
- Добыча образцов
- Поместите образец в лапароскопический 15-мм мешок для извлечения образцов через разрез из 4 см в левой средней линии.
- Поместите многоинструментный лапароскопический расширенный гель-порт доступа через место экстракции и инициируйте этап реконструкции. Восстановить 12-мм лапароскопический порт через гелевый порт для облегчения прохождения швов для реконструкции.
6. Этап реконструкции
- Основные роботизированные инструменты
- Убедитесь, что A1 вооружен большой двойной иглой водителя с швами ножницами. Это часто переключается на монополярные изогнутые ножницы для выполнения энтеротомии / гастротомии.
- Убедитесь, что A2 оснащен большим водителем иглы.
- Убедитесь, что A3 оснащен fenestrated биполярных щипц, используемых для захвата панкреатикобилиарных конечностей и устойчивый его в правом верхнем квадранте во время панкреатикоджеюнозтомии и гепатикодженьостомии.
- Панкреатикоджеджуностомия (PJ)
- Выполните PJ в двухслойном, конец в сторону, проток для слизистой оболочки метода, с измененной техникой Blumgart. Используйте A3, чтобы захватить ранее размещенные швы, чтобы обеспечить опрокидку черепа и экспозицию.
- Поместите 2-0 шелковых транспанкреатических горизонтальных швов матраса для обеспечения поджелудочной железы parenchyma в jejunum. Поместите три шва: один выше, один ниже, и один трансграничных протока поджелудочной железы. Свяжите все три шва и держите иглы на швах. Будьте осторожны при связывая средний шов, который колеблется основной PD, чтобы избежать случайной перевязки протоков.
- Используйте 4-5 Fr стент поджелудочного протока, чтобы допросить прокладки протока. Переключите A1 на монополярные ножницы, которые используются для выполнения энтеротомии. Затем замените снова с большой двойной функции иглы водителя с швами ножницами.
- Используйте прерванные 5-0 шивы полидоксанона (PDS), чтобы приблизить слизистую оболочку джеджуналь к протоку поджелудочной железы. Поместите минимум шесть швов (два задних, два боковых и два передних). Больше швов можно разместить при обнаружении более крупных воздуховодов.
- Повторное использование тех же трех шелковых игл, ранее использовававаемых для заднего слоя, для переднего слоя PJ, а также. Поместите их в простой способ в jejunum и связать их для завершения анастомоз.
- Гепатикоджеджуностомия (HJ)
- Выполните HJ примерно 10 см дистальных к PJ, и в одном слое либо в прерванной (5-0 PDS) или работает (4-0 колючие швы) моды.
- Используйте A1 с монополярными изогнутыми ножницами для трансектизации основной линии КБР и выполнения энтеротомии. Замените A1 и A2 большим водителем двойной иглы с швовыми ножницами и большим водителем иглы, соответственно.
- Выполните анастомоз с помощью 5-0 поли (p-диоксанон) швы в прерванной моды для воздуховодов измерения lt;1 см. Для больших воздуховодов используйте два бегущих 4-0 колючих швов в одном слое, непрерывной моды. Поместите оба шва в положении 9 часов и убедитесь, что они работают в противоположных направлениях к положению 3 часов. Свяжите швы после завершения анастомоза.
- Для прерванного анастомоза первое место и связать задние швы. Для воздуховодов измерения йlt;1 см, использовать 4-5 Fr стенты, чтобы сохранить прохожесть анастомоза. Затем поместите дополнительные швы PDS 5-0 PDS для завершения переднего анастомоза. После того, как все швы на месте, связать швы и завершить анастомоз.
- Гастроджеюностомия (GJ)
ПРИМЕЧАНИЕ: GJ является handsewn, antecolic, сквозной, изоперистальтовой анастомоз.- Поместите два 3-0 шелковых стежков на jejunum примерно 40-60 см дистальных к HJ, чтобы отметить кишечник как проксимальный и дистальный, соответственно, обозначая афферентные и эфферентные конечности jejunum. Заменить A1 и A2 с кишечника захвата щиптем #1 и #2 (роботизированный инструмент каталог номер 470093 и 470049, соответственно). Лапароскопический помощник отражает ментум и мезоколон цефалад, что позволяет хирургу найти неодуодин.
- Уменьшите дистальный jejunum и поместите его обратно в инфраколическое отделение. Определите два маркировки стежки, и довести jejunum в antecolic, изоперистальтовой моды до желудка.
- Замените A1 и A2 большим водителем двойной иглы с швовыми ножницами и большим водителем иглы, соответственно. Поместите прерванный внешний слой с 2-0 шелковыми швами. Держите наиболее цефалады шов на A3 и использовать его в качестве опровержения шов. Замените A1 монополярными изогнутыми ножницами.
- Трансект 6 см основной линии желудка с ножницами электрокаутерии и выполнять соответствующие джеджунальной энтеротомии. Выполните внутренний слой, используя два 3-0 колючих швов в управлении Коннелл моды. Поместите прерванный внешний слой, 2-0 шелковые швы, чтобы завершить второй слой.
- Размещение дренажа
- После завершения анастомоз, место 19 Fr круглый канал стока задний HJ и передней к PJ. Фальциформная связка лоскут может быть использован для покрытия ГДА пень.
- Удалите инструменты и втягиватель печени, и отстыковать робота.
- Закройте фасцию и разрезы слоями.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В репрезентативном случае общее оперативное время составило 225 мин с оценочной кровопотерей (EBL) 50 мл(таблица 1). Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение. Ее послеоперационный курс следовал институциональному пути ERAS UPMC. Мы регулярно оцениваем амилазу JP в POD-1 и #3 для оценки свищей поджелудочной железы и практики раннего удаления дренажа на POD 3-5, когда это возможно. Уровни амилозы JP пациента были 403 U/L и 68 U/L, соответственно. Таким образом, утечка была удалена на POD-3. Пациент был выписан на POD-6.
Патологический анализ образца выявил инвазивную умеренно дифференцированную аденокарциному (0,2 см) в голове поджелудочной железы и возникающий в ветвном протоке IPMN (3,7 см) с обширной полноценной дисплазией без положительных лимфатических узлов ни в одном из 32 резектированный. Не было никаких признаков лимфатического, венозного или периневрального вторжения. Заключительный8-й этап AJCC был pT1aN0M0. Пациенту было рекомендовано пройти адъювантную химиотерапию с FOLFIRINOX в соответствии с proDIGE 24 испытание17. Пациент завершил терапию и остается без каких-либо доказательств заболевания.
Рисунок 1: Предоперационная диагностическая визуализация. ()и (( B) IPMN в головке поджелудочной железы с ассоциированным основным расширением протоков поджелудочной железы. (C) EUS демонстрируя неоднородную массу головы поджелудочной железы со смешанными твердыми и кистозными компонентами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Настройка позиционирования пациентов и анестезии. Пациент расположен на спине в разделенном столе ноги со всеми точками давления набивкой. Таблица пациентов расположена как для хирургического робота, так и для анестезирующих устройств. Эта цифра была воспроизведена с разрешения Intuitive Surgical, Inc. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: Размещение порта. Фиолетовые 8-мм порты (роботическое оружие (роботическое оружие) 1-3), зеленый 12-мм пупочный порт (почтовый порт), зеленый 12 мм левый нижний квадрантный порт (помощник), красный 5 мм правого нижнего квадранта (помощник), левый боковой 5-мм порт (печенский ретрактор). Эта цифра была адаптирована с разрешения Springer, журнал желудочно-кишечной хирургии, Выполняя трудные холецистэктомии использованием комбинированных эндоскопических и роботизированных методов: Как я это делаю. Magge, D. et al25. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Клиникопатология лечения и исходные данные, принятые из Зурейкат, AH и др. Энн Сург. 2016. | |||||
| Переменной | Все пациенты | Rpd | Opd | P-значение | Представленное дело |
| Возраст | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| Мужской секс, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | Женский |
| ИМТ, кг/м2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | Злт;0,001 | 24.41 |
| Предварительная операция на брюшной полости, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | Злт;0,001 | Ни один |
| Рак поджелудочной железы, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | Злт;0,001 | Да |
| Диаметр протока поджелудочной железы (8 мм), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | Злт;0,001 | 1 мм |
| Текстура поджелудочной железы (мягкая), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | Злт;0,001 | Мягкий |
| Время работы, мин | 325 | 402 | 300 | Злт;0,001 | 225 |
| Предполагаемая кровопотеря | 300 | 200 | 300 | Злт;0,001 | 50 |
| Переливание, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | Ни один |
| Основные осложнения, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | Ни один |
| Тяжелая раневая инфекция, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | Ни один |
| Свищи поджелудочной железы (Grade B/C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | Ни один |
| Продолжительность пребывания, дни | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
Таблица 1: Сравнение представленного случая с национальными данными9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
С достижениями в области хирургической технологии, лапароскопические и роботизированные операции все чаще используются в желудочно-кишечных и гепатобилиарных процедурах. Обычная лапароскопия связана с преимуществами по сравнению с открытой хирургией для многих процедур. Тем не менее, присущие ограничения, такие как снижение хирургической ловкости, неоптимальная эргономика, отсутствие запястья инструментов, и 2-D визуализации, ограничили его распространение сложных желудочно-кишечных операций, таких как PD.
В отличие от лапароскопии, роботизированная платформа позволяет проводить минимально инвазивные операции при 3D-видении с повышенной ловкостью и использованием артикуляционных (запястье) инструментов. Si является более старой системой и является основой, для которой авторы выполнили подавляющее большинство RPDs. Основным неотъемлемым преимуществом старой модели (например, Si) является использование более крупной (12 мм) роботизированной камеры с улучшенным определением над 8-мм камерой (например, Xi). Однако в этом случае как более новые, так и старые версии используются для RPD. Независимо от модели, РАН позволяет соблюдать принципы открытого PD при выполнении минимально инвазивной хирургии. Несмотря на озабоченность по поводу онкологических результатов, заболеваемости, стоимости и профессиональной подготовки, несколько отдельных, мульти-институциональных и национальных серий продемонстрировали безопасность и осуществимость RPD5,7,8,15 . Более поздние данные показывают, что RPD может быть связано с улучшением заболеваемости и продолжительности пребывания по сравнению с открытым подходом и сокращением конверсии по сравнению с лапароскопическим подходом9,18,19 ,20,21.
Основываясь на нашем опыте работы в UPMC, для успешной реализации RPD необходимо несколько факторов. К ним относятся институциональные обязательства по успеху программы с необходимой подготовки и наставничества, предыдущий опыт хирурга в открытой хирургии поджелудочной железы, использование двух хирургов персонала для навигации через начальное обучение, наличие большого объема случае (2-4 случаях/месяц), перспективная оценка периоперационных результатов и специализированный персонал операционной.
Данные из нашего опыта свидетельствуют о том, что кривая обучения RPD составляет около 80 случаев22. Примечательно, что это очень похоже на кривую обучения OPD, как показано в трех других докладах. 1,23,24 Сокращения в EBL и оперативной преобразования происходят рано (20 случаев), в то время как снижение клинически значимых частота свищей поджелудочной железы происходит после 40 случаев. Оперативное время, суррогат процессуальной эффективности, оптимизированпосле после 80 дел. После определения нашей кривой обучения, мы создали учебную программу с целью распространения безопасной роботизированной пантофкомии. Этот шаг на основе мастерства учебная программа включает в себя пять основных компонентов: 1) мастерство консоли, 2) виртуальная реальность, 3) innanimate и био-ткани сверла, 4) живой оперативной proctoring, и 5) непрерывное улучшение качества и гарантии11, 13,25.
Есть несколько технических соображений для RPD, которые требуют акцента. Во время операции, связь между прикроватной и консольных хирургов имеет первостепенное значение. Оба хирурга должны придерживаться одного и того же оперативного плана и предвидеть маневры друг друга. На этапе резекции A3 играет ключевую роль в опровержении образца, чтобы обеспечить оптимальное воздействие. Есть три критические части в операции, которые могут привести к значительному внутриоперационному кровоизлиянию: 1) вскрытие LOT и линейное ирование двенадцатиперстной кишки после проксимальной jejunal transection, 2) рассечение нижней границы поджелудочной железы, чтобы начать ретропанкреатический туннель, и 3) вскрытие нецинатного процесса. Эти этапы требуют крайней осторожности и требуют глубокого знания оперативной анатомии. Контроль кровоизлияния может быть сложной задачей и требует фасцильной способности шов с 4-0 и 5-0 монофламент швы, опытный помощник постели контролировать всасывание, и способность выполнять быстрое и безопасное открытое преобразование, если кровотечение не контролируется. На этапе реконструкции А3 также играет важную роль, поскольку она часто используется для захвата и убрасивания ранее размещенных швов в черепном направлении, с тем чтобы при размещении швов предпринимались противозачавания.
В заключение мы предоставляем пошаговое описание нашей техники RPD. Наша техника следует принципам открытого PD, обеспечивая при этом безопасное и онкологическое применение минимально инвазивного подхода к этой сложной операции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Нечего раскрывать.
Acknowledgments
Нечего признавать.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
- Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
