Summary
Följande manuskript Detaljer en stegvis strategi för robot-Assisted pancreaticoduodenectomy utförs vid University of Pittsburgh Medical Center.
Abstract
Sedan dess första rapport i 2003, Robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) har vunnit popularitet bland bukspottskörteln kirurger. Inneboende fördelar med Robotic plattform, inklusive tredimensionell vision, kraftlöst instrument och förbättrad ergonomi, gör det möjligt för kirurgen att recapitulate principerna för öppen pancreatoduodenectomy möjliggör säker onkologisk dissektion, hemostas, och noggrann rekonstruktion. Under loppet av det senaste decenniet har betydande framsteg uppnåtts i att beskriva säkerhet, genomförbarhet och inlärningskurva av Robotic Whipple. När den utförs av hög volym bukspottskörteln kirurger upplevde i RPD, senaste jämförande effektivitetsstudier visar potentiella fördelar jämfört med den öppna tekniken, inklusive minskningar i sjukhusvistelse och sjuklighet. Nationella uppgifter visar också sänkta omräkningskurser jämfört med dess laparoskopiska motsvarighet. Även om långsiktiga onkologiska data behövs fortfarande, kortsiktiga onkologiska ersättningar av marginalen resektion och lymfkörtel skörd tyder ingen kompromiss i Onkologiskt resultat. Som bukspottskörteln kirurger alltmer integrera robotik i sin praktik, kompetens-baserad utbildning och credentialing kommer att vara nödvändigt för en säker tillämpning och spridning av RPD. Här, vi ger detaljerade steg i en Robotic pancreaticoduodenectomy utförs vid University of Pittsburgh Medical Center.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) är en komplex operation som kombinerar en utmanande resektion och en meticolous rekonstruktion. Under sin tidiga start, den traditionella öppna strategi var frought med hög komplikation priser och en dödlighet takt närmar sig 25%. Under de senaste tre decennierna, förbättringar i kirurgisk teknik och perioperativ vård ledde till motsvarande förbättringar i resultat, med en minskning av dödligheten till mindre än 5%, särskiltvid hög volym centra1,2, 3. Trots detta är sjukligheten fortsatt stor. Med framsteg inom kirurgisk teknik, minimalt invasiva kirurgiska metoder genom laparoskopi eller robot-Assisted kirurgi har uppstått i ett försök att bromsa denna morbiditet. Sedan dess första rapport i 2003, intresset för Robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) har vuxit genom bukspottskörteln kirurger4,5. Inneboende fördelar med Robotic plattform, inklusive tredimensionell (3D) vision, kraftlöst instrument och förbättrad ergonomi, låta kirurgen att recapitulate principer för öppen PD (OPD) på ett minimalt invasiva sätt, inklusive säker onkologisk dissektion, hemostas, och noggrann rekonstruktion4,6,7,8,9,10. Målet med detta manuskript är att ge detaljerade steg i en RPD utförs vid University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
I den presenterade fallstudie, en 42-årig kvinna med en tidigare historia av intraduktalt papillär mucinös tumör i (ipmn), inledningsvis presenteras med akut pankreatit. Datortomografi (CT) i buken avslöjade en 3,3 cm bukspottskörteln Head lesion med tillhörande dilatation av de viktigaste bukspottskörteln kanalen (figur 1a,B), med en blandad typ ipmn. Endoskopisk ultraljud (EUS) bekräftade förekomsten av en oregelbunden, heterogena cysta mäta 3,1 x 2,0 cm i bukspottskörteln huvudet med blandade fasta och cystisk komponenter och huvudsakliga PD-kanaldilatation (figur 1c). EUs cytologi avslöjade närvaron av atypiska celler utan hög risk molekylära mutationer14,15. Biokemiska workup inklusive serum tumörmarkörer var normala, med CA19-9 12 U/mL. Baserat på Fukuoka kriterier, denna patient rekommenderades att ha en PD och ansågs vara en lämplig kandidat för Robotic Approach16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta protokoll följer riktlinjerna från University of Pittsburg Medical Center mänskliga forskningsetiska kommittén (institutionella Review Board: PRO15040497)
1. preoperativ workup och urval
- Kontrollera triphasic datortomografi (dvs, bröstet, buken, och bäckenet med den primära avbildning modalitet) för att utvärdera omfattningen av sjukdomen, utesluta metastaser, och avgränsa avvikande eller avvikande arteriell vaskulatur.
- Utför EUS och endoskopisk retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) för vävnads diagnos och biliär dekompression, särskilt i fastställandet av den planerade neoadjuvant kemoterapi för cancer i bukspottskörteln.
- Kontrollera om det relativa kontraindikationer för RPD, inklusive tumör inblandning av portalen ven eller SMV som nödvänder en vaskulär resektion och rekonstruktion, tidigare övre gastrointestinal rekonstruktion (t. ex., gastric bypass), omfattande sammanväxningar, och BMI > 40.
2. anestesi
- Överväg att alla patienter för den institutionella förstärkta återhämtnings vägen efter operationen (ERAS) med multimodal analgesi, inklusive regional nervblockad eller intratekal morfin, gabapentin, icke-steroida analgesi, minimering av narkotiska och intraoperativ målinriktad vätskeresuscitation13.
- Utför djup ventrombos profylax med ett subkutant ofraktionerat heparin 5000 U injektion och pneumatisk placering av sekventiella kompressions anordningar före induktion. Placera en arteriell linje (centrala linjer inte rutinmässigt placeras).
- Administrera preoperativ antibiotika, typiskt med 4,5 g piperacillin/tazobaktam, eller 1 – 2 g ceftriaxon och 500 mg metronidazol, eller 150 mg klindamycin och 500 mg metronidazol, 1 h före snitt.
- Placera oral gastric Tube efter intubation och ta bort efter fallet.
3. patientens positionering
- Placera patienten i liggande ställning på ett Split-leg bord med den högra armen stoppade och fäst vid bordet med tryckpunkter vadderade (figur 2).
- Vrid operationsbordet cirka 45 ° moturs från anestesi för att rymma dockning av Si-roboten. Docka XI roboten från sidan, eftersom detta inte kräver svarvning av bordet.
4. placering av hamnar och lever upprullningsdon
- Etablera tillgång till intraabdominellt hålighet genom att använda en 5 mm optisk separator troakaren i den vänstra övre kvadranten, midclavicular linje, en hand bredd till vänster om umbilicus. Advance laparoskop i bukhålan och utföra en fullständig inspektion för att utesluta någon peritonealdialys eller visceral metastaser.
- Utvidga denna trobil till en 8 mm Robotic kanyl (arm 1 eller a1).
- Placera de återstående portarna som avbildas i figur 3. Placera två 8 mm Robotic portar i den högra övre delen av buken: placera arm 2 (a2) i midclavicular linjen, placera arm 3 (a3) i subcoastal främre axillär linje.
- Placera en 12 mm kamera port ca 2 cm över och till höger om umbilicus.
- Placera en 12 mm laparoskopisk assistent port i den vänstra nedre kvadrant/midclavicular linje, en hand bredd lägre än de övre robotens portar och mellan a1 och kamerans port.
- Placera en 5 mm laparoskopisk assistent port är placerad i den högra nedre kvadranten, en hand bredd lägre än de övre robotens portar och mellan a2 och kamerans port.
- Slutligen, placera en 5 mm laparoskopisk port för en lever upprullningsdon i den vänstra främre axillär linje. Placera lever upprullningsdonet till sidoporten längst till vänster. Se till att lever upprullningsdonet kan dra in gallblåsan och lyfter levern fint under hela resektion perioden.
- Placera patienten i en brant omvänd Trendelenburg position och docka roboten.
5. resektion fas
- Robotliknande instrument
- Se till att a1 är utrustad med krok cautery.
- Se till a2 är utrustad med Fenestrated bipolär pinps.
- Se till a3 är utrustad med tarm gripa pincett (Robotic instrument katalognummer 470049).
Obs: säng assistent (två lägre assistent hamnar) utnyttjar någon kombination av laparoskopisk in atraumatiska grasper, laparoskopisk sug SKÖLJKANNA, och laparoskopisk trubbig spets fartyg tätning enhet.
- Inträde i mindre SAC och mobilisering av rätt kolon
- Ta tag i främre magen och återkalla anteriorly och cephalad med a3.
- Få tillgång till mindre SAC genom större omentum under gastroepiploic BLOMSTJÄLK med a1 och a2. Assistenten ger en mild caudal Counter-Retraction.
- Utföra dissektion längs större krökning mot pylorus. Se till att rätt kolon fotled är helt mobiliseras från tolvfingertarmen.
- Bevara gastroepiploic BLOMSTJÄLK och inte transekt det på denna punkt.
- Kocherization av tolvfingertarmen och dissektion av ligament i Treitz (LOT)
- Ta tag i laterala fibrerna i tolvfingertarmen med a2 och transekt med a1. Säng assistenten ger skonsam medial kontraktion av tolvfingertarmen.
- Genomföra mobiliseringen av tolvfingertarmen inklusive dess 3RD och 4th portioner till partiet.
Obs: dynamisk främre och kraniala återdragning av tolvfingertarmen med a3 är nyckeln till en utmärkt exponering av partiet. Omfattande Kocherization möjliggör full visualisering av sämre Vena Cava, införande av den vänstra njur venen, och aorta. - Utför den kompletta utgåvan av LOT med a1 för att möjliggöra exponering av den proximala jejunum.
- Extrahera proximala jejunum genom partiet defekten till höger supracolic övre kvadrant (skapandet av neoduodenum för återuppbyggnaden fasen).
- Transektion av proximala jejunum
- Mät jejunum ca 10 cm distalt till partiet.
- Transect den jejunum 10 cm distalt till tolvfingertarmen korsningen med en 60 mm böjd spets vaskulär linjär häftapparat.
- Linearisering av tolvfingertarmen
- Dela upp mesenteri av proximala jejunum av en sekventiell ligering med en trubbig spets fartyg-tätning enhet upp till uncinate processen.
- Ta extrem försiktighet under denna dissektion eftersom blödning från grenarna av SMV kan inträffa på grund av den laterala dragning av tolvfingertarmen.
- Transektion av distala magen
- Var noga med att inte skada en avvikande eller tillbehör vänster leverartär om närvarande. Medan a1 och a2 utnyttjas för dissektion, Använd a3 för att ytterligare dra tillbaka levern anteriorly.
Anmärkning: a3 släpper tolvfingertarmen och sträcker pars flaccida under. Den mindre SAC nås fint genom pars flaccida. - Markera magen med en 60 mm tjock linjär häftapparat 5 cm proximalt till pylorus att utföra den klassiska PD.
- Ligate rätt gastroepiploic fartyg (RGEV) med trubbiga spetsen kärlet-tätning enhet på motsvarande område av större krökning. Transect stomatch utnyttja en tjock linjär häftapparat.
- Var noga med att inte skada en avvikande eller tillbehör vänster leverartär om närvarande. Medan a1 och a2 utnyttjas för dissektion, Använd a3 för att ytterligare dra tillbaka levern anteriorly.
- Dissektion och transektion av högra ventrikelkärl
- Ligate rätt gastric artär (RGA) med laparoskopisk Titan vaskulär 10 mm klipp nära där det grenar av från rätt leverartär.
- Transect RGA med den trubbiga spetsen av fartygets tätnings anordningen vid den mindre krökning 5 cm proximalt till pylorus.
- Dissektion och excision av vanliga leverartär lymfkörtel
- Använd a3 för att förstå den distala gastric häftklammerlinjen och dra tillbaka preparatet i sidled och inferiorly, sätta den gemensamma levern artär (CHA) och Porta hepatis under spänning. Fortsätt dissektion genom den överlägsna gränsen i bukspottkörteln och in i Porta hepatis. Använd energi funktion av både a1 och a2 att helt dissekera CHA, gastroduodenala artär (GDA), och RGA.
- Accis den CHA lymfkörtel, som tillåter fullständig exponering av CHA. Hämta den med en 10 mm laparoskopisk prov hämtnings påse och skicka preparatet för permanent patologisk analys. Detta möjliggör fullständig visualisering av GDA.
- Dissektion och transektion av GDA
- Identifiera GDA där det grenar av från CHA. Utnyttja Robotic krok för att helt circumferellt dissekera GDA.
- Passera en fartygs slinga runt GDA. En Testklämma kan användas med bekräftelse av flöde med visualisering från en Robotic ultraljud (US) sond. Transect den GDA med en vaskulär häftapparat. Den proximala stubben är förstärkt med laparoskopiska Titan vaskulära 10 mm clips.
- Nu identifiera portalen ven (PV) ovanför halsen av bukspottkörteln.
- Dissektion och transektion av gallgången (CBD)
- Dissekera PV för 2 – 3 cm i en cephalad riktning. Identifiera planet mellan CBD och PV och utveckla det posteriort. Dissekera alla mellanliggande Portal lymfkörtlar och reflektera mot preparatet.
- Omringa CBD/CHD med en kärl slinga. Om närvarande, var noga med att inte skada en ersatt rätt leverartär bakom CBD/CHD.
- Transect CBD/CHD med en 60 mm böjd spets vaskulär linjär häftapparat ovanför nivån av biliär stent (om närvarande) för att minimera galla spill och fält förorening.
- Dissektion av SMV och skapandet av den överlägsna tunneln
- Dissekera den laterala gränsen av portalen ven med hjälp av Robotic krok cautery.
- Ligate den överlägsna pancreaticoduodenal artär, som ofta påträffas under detta förfarande, utnyttja hjälp av den trubbiga spetsen kärlet tätning enhet. Fortsätt den överlägsna till sämre dissektion av portalen ven upp till den överlägsna gränsen i bukspottkörteln. Denna dissektion möjliggör exponering av den överlägsna tunneln.
- Dissektion av SMVEN och skapelsen av den underlägsna tunnelen
- Använda a3, greppa och dra tillbaka den distala gastric häftklammerlinjen i sidled och cephalad att sträcka gastroepiploic ven (GEV) när den kommer in i främre SMV. Öppna fettvävnaden nära bukspottkörteln sämre gränsen med hjälp av elektrokauterisation i a1. SMV är nu synlig.
- Identifiera den den stammen (stammen av Henle). Ibland kan det finnas en rätt gren av mitten kolik ven (RBMCV) som rinner in i stammen. Om närvarande, dissekera och transekt det med trubbiga spetsen kärlet tätning enhet. Spåra GeV till dess införande i SMV och transekt med trubbiga spetsen kärlet tätning enhet.
- Dissekera från SMV från sämre gränsen i bukspottkörteln och skapa en retropancreatic hals tunnel mellan bukspottkörteln och SMV/PV.
- Bukspottskörteln parenkymal transektion och placering av bukspottskörteln kanal (PD) stent
- Använda a3, nu återkalla preparatet i sidled för att sträcka bukspottskörteln halsen. Kontrollera den överlägsna och sämre längsgående bukspottskörteln artärer med bipolär i a2, därmed undanröja behovet av transfixeringssuturer.
- Transect bukspottskörteln halsen med hjälp av monopolär böjda sax i a1 och noga med att identifiera de viktigaste kanalen. Assistenten ger främre lyft i bukspottkörteln utanför SMV med sug under parenkymal transektion.
- Transect de viktigaste PD med monopolär böjda sax utan elektrocautery.
- Placera en 4 – 5 fr bukspottskörteln kanal stent i PD för att säkerställa dess identifiering. Transect återstående bukspottskörteln parenkymet med hjälp av en elektrocautery.
- Dissektion och delning av uncinate-processen
Anmärkning: denna del av resektion kräver långsam och noggrann dissektion, eftersom betydande blödning kan förekomma i avsaknad av operativa precision. Nyckeln till huvud och uncinate dissektion under denna fas är förnuftig användning av a3, som ger överlägsen och lateral indragning av preparatet.- Håll a3 dynamisk under resektion och gör täta justeringar för att säkerställa lämplig återdragning i en "upp och ut" orientering, analgous till en kirurg vänstra hand i en öppen PD.
- Se till att alla tre lagren dissekeras när uncinate process Dissection.
- Transect det första lagret med hjälp av en krok diatermi i a1. Det första skiktet består av trådformiga fibrer mellan SMV/PV och huvudet/uncinate. Detta skikt saknar några större vaskulära grenar.
- Använd en kombination av kroken diatermi i a1 och assistentens trubbiga spets fartyg förslutningsanordning för dissektion och ligering av det andra skiktet. Det andra skiktet består av den första såg ven (Coursing lateral sedan posteriort om SMA), venen av Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal ven (in i PV på den överlägsna delen av huvudet/uncinate) och små uncinate grenar. Bevara den första jejunala venen.
- Transect med en böjd spets vaskulär häftapparat om det kräver ligering på grund av tumör inblandning. Transect venen av Belcher med den trubbiga spetsen kärlet tätning enhet. Ta extrem försiktighet under denna dissektion, eftersom avulsion av någon av dessa fartyg kommer att resultera i betydande blödning.
- Identifiera det tredje skiktet, som är SMA/retroperitoneal marginalen. Rotera SMV/PV medialt med hjälp av en assistent (med hjälp av 12 mm höger nedre kvadrant laparscopic port), samtidigt som man fortsätter att dra preparatet upp och ut med a3. Visualisera SMA och dissekera längs planet av Leriche utnyttja Robotic krok i a1 och assistentens trubbiga spets fartyg tätnings anordning (i den vänstra nedre kvadranten 5 mm laparoskopisk port). Identifiera sämre PDA i detta skikt och ta med den trubbiga spetsen fartyget tätning enhet eller mellan klipp.
- Efter slutförandet av uncinate dissektion, utföra cholecystectomy.
- Provutvinning
- Placera preparatet i en laparoskopisk 15 mm prov extraktionspåse genom ett 4 cm utsugnings snitt i den vänstra midclavicular linjen.
- Placera multiinstrumentlaparoskopisk avancerad åtkomst gel port genom extraktionsstället och initiera återuppbyggnadsfasen. Sätt tillbaka en 12 mm laparoskopisk port genom gel porten för att underlätta passage av suturer för återuppbyggnad.
6. återuppbyggnadsfas
- Huvudsakliga robot instrument
- Se till att a1 är beväpnad med en stor dubbel funktion nål förare med sutur sax. Detta är ofta bytte till monopolär böjda sax för att utföra en enterotomy/gastrotomy.
- Se till att a2 är utrustad med en stor nålförare.
- Se till a3 är utrustad med Fenestrated bipolär tång används för att förstå pancreaticobiliary lem och stadig den i övre högra kvadranten under pancreaticojejunostomy och hepaticojejunostomy.
- Pancreaticojejunostomy (PJ)
- Utför PJ i en två-Layer, end to Side, kanal till slemhinnan metod, med den modifierade blumgart teknik. Använd a3 för att greppa tidigare placerade suturer för att ge kranial återdragning och exponering.
- Placera 2 – 0 Silk transpancreatic horisontell madrass suturer att säkra bukspottkörteln parenkymet till jejunum. Placera tre suturer: en ovan, en nedan, och en grenslar i bukspottskörteln kanalen. Knyt alla tre suturer, och hålla nålar på suturer. Var försiktig när binda mitten suturen, som skrevar de viktigaste PD, för att undvika oavsiktlig duktal ligation.
- Använd en 4-5 fr bukspottskörteln kanal stent att förhöra patency av kanalen. Växla a1 till monopolär sax som används för att utföra enterotomi. Ersätt sedan igen med den stora dubbla funktionen nål förare med sutur sax.
- Använd avbruten 5 – 0 Polydioxanon (PDS) suturer att approximera såg slemhinnan till bukspottskörteln kanalen. Placera minst sex suturer (två posteriort, två laterala, och två främre). Fler suturer kan placeras om större kanaler påträffas.
- Återanvända samma tre sidennålar, som tidigare använts för det bakre skiktet, för det främre skiktet av PJ också. Placera dem på ett enkelt sätt i jejunum och binda dessa för att slutföra anastomosis.
- Hepaticojejunostomy (HJ)
- Utför HJ cirka 10 cm distalt till PJ, och i ett enda skikt antingen i avbruten (5-0 PDS) eller löpning (4-0 taggsuturer) mode.
- Använd a1 med monopolär böjda sax för att transekt den CBD stapelvara linje och att utföra enterotomi. Ersätt a1 och a2 med en stor dubbel funktion nål förare med sutur sax och stor nål förare, respektive.
- Utför anastomos med hjälp av 5 – 0 poly (p-dioxanone) suturer i en avbruten mode för kanaler som mäter < 1 cm. För större kanaler, Använd två kör 4 – 0 taggsuturer i ett enda lager, kontinuerlig mode. Placera båda suturer vid klockan 9 och se till att de kör i motsatt riktning mot klockan 3. Knyt suturer efter slutförandet av anastomosis.
- För avbruten anastomosis, första plats och knyta den bakre suturer. För kanaler som mäter < 1 cm, anställa 4 – 5 fr stent för att hålla patency av anastomosis. Nästa, placera ytterligare 5 – 0 PDS suturer att slutföra den främre anastomosen. När alla suturer är på plats, knyta suturer och slutföra anastomosis.
- Gastrojejunostomy (GJ)
Anmärkning: GJ är en handsydd, antekolik, end-to-Side, isoperistaltisk anastomosis.- Placera två 3-0 silke märkning stygn på jejunum cirka 40-60 cm distalt till HJ för att markera tarmen som proximala och distala, respektive, betecknar afferenta och efferent lemmar av jejunum. Ersätt a1 och a2 med tarm gripa pincett #1 och #2 (Robotic instrument katalognummer 470093 och 470049, respektive). Den laparoskopisk assistent återspeglar omentum och mesocolon cephalad, som gör det möjligt för kirurgen att lokalisera neoduodenum.
- Minska den distala jejunum och placera den tillbaka i infracolic facket. Identifiera de två märkstygn, och föra jejunum i en antekolik, isoperistaltiska mode upp till magen.
- Ersätt a1 och a2 med en stor dubbel funktion nål förare med sutur sax och en stor nål förare, respektive. Placera ett avbrutet yttre skikt med 2 – 0 sidensuturer. Håll den mest cephalad suturen av a3 och använda den som en indragning sutur. Ersätt a1 med monopolär böjd sax.
- Transect 6 cm av gastric häftklammer linje med sax elektrokauterisation och utföra en motsvarande såg enterotomy. Utför det inre skiktet med två 3-0 taggsuturer i kör Connell Fashion. Placera det avbrutna yttre lagret, 2 – 0 silkes suturer för att slutföra det andra skiktet.
- Dränering placering
- Efter slutförandet av anastomosis, placera en 19 fr rund kanal avlopp posteriort om HJ och Anterior till PJ. En falciform ligament luckan kan utnyttjas för att täcka GDA stubben.
- Ta bort instrument och lever upprullningsdon, och lossa roboten.
- Stäng fascian och snitt i lager.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I det representativa fallet var den totala operativa tiden 225 min med en beräknad blodförlust (EBL) på 50 mL (tabell 1). Patienten var antagen till Operations avdelningen. Hennes postoperativa kurs följde UPMC institutionella ERAS väg. Vi bedömer rutinmässigt JP amylas på POD # 1 och #3 att bedöma för bukspottskörteln fistel och öva tidigt avlopp avlägsnande på POD 3-5 när det är möjligt. Patientens JP amylas nivåer var 403 U/L och 68 U/L, respektive. Därför togs avloppet bort på POD # 3. Patienten var urladdat på POD # 6.
Patologisk analys av preparatet avslöjade invasiva måttligt-differentierade adenocarcinom (0,2 cm) centrerad i bukspottskörteln huvudet och uppstår i en gren-kanal IPMN (3,7 cm) med omfattande höggradig dysplasi utan positiva lymfkörtlar i någon av de 32 resected. Det fanns inga tecken på lymfatiska, venösa eller perineural invasion. Final AJCC 8: e upplagan skede var pT1aN0M0. Patienten rekommenderades att genomgå adjuvant kemoterapi med FOLFIRINOX enligt PRODIGE 24 rättegång17. Patienten avslutade behandlingen och förblir utan några tecken på sjukdom.
Bild 1: preoperativ diagnostisk avbildning. (A) och (B) ipmn i huvudet av bukspottkörteln med associerade huvudsakliga bukspottskörteln duktal dilatation. C) EUs visar heterogena pankreas huvudmassa med blandade fasta och cystiska komponenter. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: patientens positionering och anestesi inställning. Patienten är placerad liggande i ett delat benbord med alla tryckpunkter vadderade. Patient tabellen är placerad för att rymma både kirurgisk robot och anestesi enheter. Denna siffra har reproducerats med tillstånd från intuitiv Surgical, Inc. vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Port placering. Lila 8 mm portar (robotarmar [A] 1 – 3), grön 12 mm navel port (kamera port), grön 12 mm vänster nedre kvadrant port (assistent), röd 5 mm höger nedre kvadrant port (assistent), vänster lateral 5 mm port (lever upprullningsdon). Denna siffra anpassades med tillstånd från springer, journal för gastrointestinal kirurgi, utför den svåra kolecystektomi med kombinerade endoskopiska och Robotic tekniker: hur jag gör det. Magge, D. et al25. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Clinicopathologic behandling och utfall data, antagen från Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| Variabel | Alla patienter | Rpd | Opd | P-värde | Företrätt fall |
| Ålder | 65 | 67 | 65 | 0,07 | 44 |
| Manligt kön,% | 52,90% | 55,45 | 52,26 | 0,41 | Kvinna |
| BMI, kg/m2 | 26,3 | 27,5 | 26,1 | < 0,001 | 24,41 |
| Tidigare bukkirurgi,% | 43,8 | 51,18 | 41,86 | < 0,001 | Ingen |
| Pankreascancer,% | 50,8 | 33,18 | 55,32 | < 0,001 | Ja |
| Bukspottskörteln kanal diameter (> 8mm),% | 6,3 | 15,74 | 3,55 | < 0,001 | 1 mm |
| Bukspottskörteln textur (mjuk),% | 49,2 | 69,43 | 43,35 | < 0,001 | Mjuk |
| Operativ tid, min | 325 | 402 | 300 | < 0,001 | 225 |
| Beräknad blodförlust | 300 | 200 | 300 | < 0,001 | 50 |
| Transfusion,% | 16,4 | 16,11 | 16,52 | 0,89 | Ingen |
| Stora komplikationer,% | 23,8 | 23,7 | 23,87 | 0,96 | Ingen |
| Svår sårinfektion,% | 13 | 11,37 | 13,41 | 0,43 | Ingen |
| Bukspottskörteln fistel (grad B/C),% | 23,8 | 13,7 | 9,1 | 0,04 | Ingen |
| Vistelsens längd, dagar | 8 | 8 | 8 | 0,98 | 6 |
Tabell 1: jämförelse av det företrädda ärendet med nationella data9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med framsteg inom kirurgisk teknik, laparoskopisk och Robotassisterad operationer används alltmer i gastrointestinala och hepatobiliära procedurer. Konventionell laparoskopi är förknippad med fördelar över öppen kirurgi för många procedurer. Emellertid, inneboende begränsningar såsom minskad kirurgisk fingerfärdighet, suboptimala ergonomi, avsaknad av kraftlöst instrument, och 2-D visualisering, har begränsat sin spridning till komplexa gastrointestinala operationer såsom PD.
I motsats till laparoskopi, möjliggör robot plattform för minimalt invasiva operationer som skall utföras under 3D-Vision, med ökad fingerfärdighet och användning av artikulera (wristed) instrument. Si är ett äldre system och är den grund för vilken författarna har utfört de allra flesta RPDs. Den huvudsakliga fördelen med den äldre modellen (t. ex. si) är användningen av en större (12 mm) robotstyrd kamera med förbättrad definition över 8 mm-kameran (t. ex. XI). Men i det här fallet används både nyare och äldre versioner omväxlande för RPD. Oavsett modell tillåter RAS att de öppna PD-principerna följs när man utför den minimalt invasiva operationen. Trots oro över onkologiska resultat, sjuklighet, kostnad och utbildning, flera enskilda, flera institutionella och nationella serien har visat säkerhet och genomförbarhet av RPD5,7,8,15 . Nyare data visar att RPD kan associeras med förbättringar i sjuklighet och vistelsens längd jämfört med den öppna metoden och minskningen av omvandlingen jämfört med laparoskopiskt förhållningssätt9,18,19 ,20,21.
Baserat på vår erfarenhet från UPMC, behövs flera faktorer för en lyckad implementering av RPD. Dessa inkluderar ett institutionellt åtagande att programmera framgång med nödvändig utbildning och mentorskap, tidigare kirurg erfarenhet i öppen bukspottkörtel kirurgi, användning av två anställda kirurger att navigera genom den inledande lärande, tillgången på en stor fallvolym (2 – 4 fall/månad), prospektiv bedömning av perioperativa utfall och särskild personal vid operationssalen.
Data från vår erfarenhet antyder att inlärningskurvan för RPD är cirka 80 fall22. Särskilt, detta är ganska likt inlärningskurvan för OPD som framgår av tre andra rapporter. 1,23,24 minskningar i EBL och operativa omvandlingar sker tidigt (20 fall), medan en minskning av kliniskt relevanta bukspottskörteln fistel hastighet inträffar efter 40 fall. Operativ tid, ett surrogat av processrättslig effektivitet, är optimerad efter 80 fall. Efter identifiering av vår inlärningskurva, etablerade vi ett utbildningsprogram med målet att sprida säker Robotic pancreatectomy. Detta stegvis Mastery-baserade läroplanen innehåller fem huvudkomponenter: 1) behärskning av konsolen, 2) virtuell verklighet, 3) innanimera och bio-Tissue borrar, 4) Live operativa proctoring, och 5) kontinuerlig kvalitetsförbättring och Assurance11, 13,25.
Det finns några tekniska överväganden för RPD som motiverar betoning. Under operationen, kommunikation mellan sängen och konsolen kirurger är av största vikt. Båda kirurgerna måste följa samma operativa plan och förutse varandras manövrer. I resektion-fasen spelar a3 en nyckelroll vid indragning av preparatet för att möjliggöra optimal exponering. Det finns tre kritiska delar i operationen som kan resultera i betydande intraoperativ blödning: 1) dissektion av parti och Linearisering av tolvfingertarmen efter den proximala såg transektion, 2) dissektion av sämre bukspottskörteln gränsen för att börja retropancreatic tunnel, och 3) dissektion av uncinate processen. Dessa faser kräver extrem försiktighet och motiverar en grundlig kunskap om operativ anatomi. Kontroll av blödning kan vara utmanande och kräver en fascile förmåga att sutur med 4 – 0 och 5 – 0 monoflament suturer, en erfaren säng assistent för att kontrollera sug, och förmågan att utföra en snabb och säker öppen omvandling om blödning inte kontrolleras. I återuppbyggnadsfasen spelar a3 på samma sätt en viktig roll, eftersom det ofta utnyttjas för att greppa och dra tillbaka tidigare placerade suturer i en kranial riktning för att möjliggöra motspänning vid placering suturer.
Sammanfattningsvis ger vi en stegvis beskrivning av vår RPD-teknik. Vår teknik följer principerna för öppen PD, samtidigt som den möjliggör en säker och Onkologiskt sund tillämpning av en minimalt invasiv inställning till denna komplexa operation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inget att avslöja.
Acknowledgments
Inget att erkänna.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
- Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
