Summary
Здесь мы представляем роботизированный подход к энуклеату инсулиномы в голове поджелудочной железы.
Abstract
Поджелудочная паренхима щадящие операции для инсулиномы позволяет избежать риска эндокринной и экзокринной недостаточности, а также потенциальных анастомозов высокого риска, связанных с резекцией поджелудочной железы. Роботизированная хирургия может быть использована в качестве альтернативы открытой энуклеации поджелудочной железы без ущерба для ловкости и 3D-видения.
Мы представляем случай 42-летняя женщина, которая представила с потоотделением, тремор и эпизоды гипогликемии. Тест на пост подтвердил перепроизводство эндогенного инсулина. После безрезультатной КТ- и МРТ-изображения эндоскопическая ультрасонография показала гипоэхохоическое поражения, которое было полностью внутри головы поджелудочной железы. Хотя согласие было получено на панкреатодуодеэктомию, роботизированная энуклеация казалась осуществимой. После мобилизации, интраоперационная ультрасонография была использована для выявления поражения и его связь с протоком поджелудочной железы. Рассечение проводилось с использованием тягового шва, горячих ножек и биполярной диатермии. Герметик патч был применен для гемостаза и стока размещены. Пациент разработал класс B поджелудочной свищ, для которых была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия; хирургический сток может быть удален в амбулаторной клинике через 20 дней. Перспективные исследования должны подтвердить краткосрочные и долгосрочные преимущества роботизированной энуклеации инсулиномы.
Introduction
Инсулинома является наиболее распространенной функционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (F-PNET) с ежегодной заболеваемости 1-32/100,000 пациентов1. Поджелудочная железа щадящие хирургии (т.е. энуклеация) в основном указывается на одиночные поражения, как резекции поджелудочной железы может потребоваться в мультифокальных или более обширных поражений1. Общие преимущества паренхимально-щадящей энуклеации над панкреатодуоденектомией или дистальной пантоворной стью относятся сохранение функций (как экзокринное, так и эндокринное), меньшее кровопотери, короткое оперативное время и отсутствие анастомозов высокого риска, как это требуется после панкреатодуодеэктомии и центральной пантоктомии.
Минимально инвазивный хирургический подход направлен на сокращение времени до функционального восстановления с сопоставимыми онкологическими исходами1,2. По сравнению с открытой энуклеацией, роботизированная энуклеация связана с более коротким оперативным временем и более низкой кровопотерей с аналогичным риском послеоперационных свищей поджелудочной железы и крупных послеоперационных осложнений3,4. По сравнению с лапароскопической энуклеацией, роботизированная энуклеация, кажется, связана с менее интраоперационной кровопотери, которая может быть связана с дополнительными степенями свободы во время вскрытия, что может привести к более точному вскрытию5.
Три исследования до сих пор рассматриваются роботизированные энуклеации поджелудочной железы неоплазмы, один из которых описывает технику энуклеата инсулиномы в педиатрической обстановке, другие описывают методы энуклеата доброкачественных поражений поджелудочной железы6,7,8. В этом исследовании мы представляем метод ими для роботизированной энуклеации инсулиномы, происходящих из поджелудочной железы. Мы полностью признаем, что почти на каждом шагу возможны многие варианты. Точная идентификация и тщательное вскрытие, особенно в отношении основного протока поджелудочной железы, имеют решающее значение.
Этот случай, показанный здесь, включает в себя 42-летнюю женщину, которая представила с потоотделением, тремором и эпизодами гипогликемии. Тест на пост подтвердил перепроизводство эндогенного инсулина. КТ и МРТ были безрезультатными; поэтому было сделано эндоскопическое УЗИ головы поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография показала невыпуклое, гипохохотическое поражения, которое было полностью встроено в голову поджелудочной железы на расстоянии 1-2 мм от основного протока поджелудочной железы. Пациент получил согласие как на роботизированную процедуру панкреатодуодеэктомии, так и на роботизированную энуклеацию. Внутри оперативно, окончательное решение было принято для выполнения энуклеации.
Protocol
Пациент дал письменное и устное информированное согласие на использование медицинских данных и оперативного видео в образовательных и научных целях. Это исследование проводилось в соответствии со всеми институциональными, национальными и международными руководящими принципами в области благосостояния человека. Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этой рукописи и любых сопутствующих изображений.
1. Позиционирование
- Поместите пациента на вакуумный матрас в лечеповом положении (ноги разделены). Опустите правую руку рядом с телом на опору руки и вытяните левую руку. Наклоните операционный стол 10-20 "в анти-Тренделенбурге и 5-10" влево.
2. Робот стыковки
- После нативания иглы Verres на точке Палмерса, введите четыре 8-мм робота трокары (R1-4) в полуизогнутой линии чуть выше пуповины. Расстояние между трокарами 6-7 см: R1 в правой передней подмышечной линии, R2 в правой средней линии, R3 в правой и выше пуповины (камера) и R4 просто медиаль в левой средней линии.
- Введите два помощника 5 мм трокаров 3-4 см ниже влево (устройство уплотнения судна) и справа от пуповины.
3. Мобилизация
- Мобилизовать печеночное сгибание толстой кишки с помощью роботизированной диатермии или лапароскопического уплотнительного устройства.
- Ввести печень ретрактор слева и ввести печень из сегмента III и IV. Это обеспечивает оптимальное воздействие хирургического участка. В обязательном порядке, он может приостановить желудка.
- Определите гастроколическую связку и разделите ее с устройством уплотнения сосуда, следовательно, открывая меньший мешок.
- Продолжить мобилизацию от бокового до медианного до тех пор, пока печеночный сгибатель толстой кишки не будет освобожден.
- Выполните маневр Кочера до тех пор, пока не будет определена левая почечная вена. В дальнейшем, вскрыть право гастроэпиплоической вены бесплатно и лигат с помощью уплотнителя судна. Оба шага являются необязательными, но улучшить воздействие и контроль, которые могут быть полезны в случае кровотечения из поджелудочной железы головы.
- Уречку поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с третьей роботизированной рукой, чтобы полностью разоблачить брюшную аорту и нижнюю половую вену.
- Определите правильную гастроэпиплоическую вену и разделите ее с лапароскопическим устройством уплотнения и клипами.
- Мобилизовать голову поджелудочной железы с помощью каутери крючок.
4. Интраоперационная ультрасонография
- Ввести ультрасонографический зонд и определить траекторию протока поджелудочной железы и внутрипанкреатское поражения.
- Демаркировать поражения с каутери крючок, с помощью ультрасонографического зонда.
5. Рассечение
- Поместите тяговой шов через поражения.
- Поднимите поражения с тяговой шов и энуклиат поражения окружно с диатермическими ножницами.
- Вырежьте палец из стерильной хирургической перчатки и введите ее в брюшную полость. Положите энуклидированную ткань в палец и извлеките образец. Крыша протока поджелудочной железы видна в нижней части места энуклеации.
- Вырежьте палец из стерильной хирургической перчатки и вставьте сухой патч герметика. Введите палец в брюшную полость. Расположите патч герметика на дефект в паренхиме поджелудочной железы. Поместите две мокрые 10 х 10 см марлей на вершине и удалить марли через 3-5 минут, герметик патч остается на голову поджелудочной железы.
ПРИМЕЧАНИЕ: патч герметика не должен быть мокрым перед позиционированием. Размещение патча является необязательным; исследования не продемонстрировали его эффективность в снижении риска свищей поджелудочной железы.
6. Сливное размещение
- Ввести 18-20 французский сток с правой стороны пациента и заранее его над головой поджелудочной железы.
- Тест произвел дренажные жидкости для уровня амилазы в первый и третий послеоперационный день послеоперационного тестирования на послеоперационную свищ. Рассмотрим размещение стента в протоке поджелудочной железы, если уровень амилазы последовательно превышает в 3 раза верхний предел учреждений нормальной амилозысты сыворотки9.
Representative Results
Общее время работы составило 180 минут с кровопотерей 5 мл. На третий послеоперационный день уровень дренажной амилазы по-прежнему был повышен. Поэтому мы решили попытаться стент размещения в протокподжелудочной железы. Во время ERCP, это было технически неосуществимо, таким образом сфинктетомия поджелудочной железы была выполнена. Это было классифицировано как класс B послеоперационный свищ поджелудочной железы, из-за вмешательства ERCP9. Пациент был выписан на послеоперационный день 7. После нормализа циласа стока, утечка может быть удалена в амбулаторной клинике в послеоперационный день 20.
Гистопатологическая экспертиза выявила 1 класс (митотический индекс Noл;2/мм2 и Ки67 злт;3%) хорошо дифференцированная нейроэндокривая опухоль размером 1,5 см с положительным окрашиванием инсулина (см. рисунок 1). Опухолевые клетки микроскопически присутствовали на марже резекции (R1).
Сопоставимые результаты литературы
В целом, роботизированное время стыковки 5-10 мин было описано10, а также оперативное время 206 и 67 мин, оперативная потеря крови 43 мл (ИКР 27-98)11 и средний размер опухоли поджелудочной железы нейроэндокринных опухолей 16 мм (ИзР 11-22)12. Ожидаемое послеоперационное пребывание в больнице составляет 5 дней (3-12 евро)11,основной уровень заболеваемости 30%11,с очень низким уровнем смертности в больнице (0%)12,13. Скорость клинически релевантной частоты свищей поджелудочной железы, как сообщается, составляет 30-40%11,12 и задержка частоты опорожнения желудка 0-26%12,13.
Рисунок 1: Specimen. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Discussion
Здесь выделено шесть важнейших шагов: позиционирование и стыковка роботов, мобилизация, интраоперационная ультрасонография, тяговая шов, вскрытие и размещение дренажа. Преобразование в лапаротомию следует проводить в случае неконтролируемого внутриоперационного кровотечения или в случае, если опухоль не находится должным образом с помощью ультразвука.
Втягиватель печени полезно разоблачить хирургическое место. Интраоперационная ультрасонография играет важную роль в обеспечении паренхимно-щадящей энуклеации. Предпочтительно, (интервенционный) радиолог должен определить поражения и особенно его связь с поджелудочной железы проток14. Применение тягового шва через поражения облегчает вскрытие, особенно в паренхим-щадящей резекции.
Помимо общих осложнений хирургии, поджелудочная свища должна быть тщательно проверена после этой процедуры15. Как показано здесь, поражения были близки отношения с протока поджелудочной железы только 1-2 мм расстояние между инсулиномой и протока поджелудочной железы. Из-за этого риска, ретро утечка поджелудочной железы была расположена и контролируется по крайней мере в течение первых послеоперационных дней9.
Была получена микроскопически маржинально-позитивная резекция (R1). Хотя микроскопически маржин-отрицательная (R0) резекция была бы предпочтительнее, это не считается необходимым, так как это не связано с улучшением долгосрочного общего выживания в поджелудочной железе нейроэндокринных опухолей16.
Ограничения роботизированной хирургии – наличие роботизированной системы, необходимость специальной подготовки, отсутствие тактильной обратной связи и высокая стоимость17. Дополнительные степени свободы, полученные роботизированной системой, могут быть полезны для энуклеации инсулином, особенно в случае близости к протоку поджелудочной железы, как это продемонстрировано.
Роботизированная энуклеация инсулином, кажется, осуществима; однако будущие перспективные исследования должны подтвердить это предложение. Мы считаем, что описанная методика, с адекватной ультрасонографии руководствоваться локализации поражения, может быть ценной альтернативой для открытой энуклеации, как указано в руководящих принципах1. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения краткосрочных и долгосрочных результатов после роботизированной, открытой и лапароскопической энуклеации.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Авторы не имеют подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
