Summary
Qui, presentiamo un approccio robotico per enucleate un insulinoma nella testa pancreatica.
Abstract
Il parenchyma pancreatico che risparmia la chirurgia per gli insulinomi evita il rischio di insufficienza endocrina ed esocrina e potenziali anastomosi ad alto rischio associate alla resezione pancreatica. La chirurgia robotica può essere utilizzata come alternativa per l'enucleazione pancreatica aperta senza compromettere la destrezza e la visione 3D.
Vi presentiamo il caso di una donna di 42 anni che si è presentata con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogenica. Dopo l'inconcludente imaging tC e RM, l'ultrasonografia endoscopica ha mostrato una lesione ipoechica, che era completamente all'interno della testa pancreatica. Anche se il consenso è stato ottenuto per la pancreatoduodenectomia, enucleation robotica sembrava fattibile. Dopo la mobilitazione, l'ultrasonografia intraoperatoria è stata utilizzata per identificare la lesione e la sua relazione con il condotto pancreatico. La dissezione è stata eseguita utilizzando una sutura di trazione, cesoie calde e diatermia bipolare. Un cerotto sigillante è stato applicato per l'emostasi e uno scarico posto. Il paziente ha sviluppato una fistola pancreatica di grado B per la quale è stata eseguita la sfinge endoscopica; lo scarico chirurgico potrebbe essere rimosso nella clinica ambulatoriale dopo 20 giorni. Gli studi prospettici dovrebbero confermare i benefici a breve e lungo termine dell'enucleazione robotica degli insulinomi.
Introduction
L'insulinoma è il tumore neuroendocrino pancreatico (F-PNET) più diffuso con un'incidenza annuale di 1-32/100.000 pazienti1. La chirurgia del pancreas-sparing (cioè l'enucleazione) è per lo più indicata per le singole lesioni in quanto potrebbero essere necessarie resezioni pancreatiche in lesioni multifocali o più estese1. I vantaggi generali dell'enucleazione parenchymal-sparing su pancreatoduodenectomia o pancreatectomia dislocante includono la conservazione della funzione (sia esocrina che endocrina), meno perdita di sangue, tempi operativi più brevi e l'assenza di anastomosi ad alto rischio come richiesto dopo la pancreatoduodenectomia e la pancreatectomia centrale.
Un approccio chirurgico minimamente invasivo mira ad accorciare il time-to-functional recovery con esiti oncologici comparabili1,2. Rispetto all'enucleazione aperta, l'enucleazione robotica è associata a un tempo operativo più breve e a una minore perdita di sangue con un rischio simile di fistole pancreatiche postoperatorie e gravi complicanze postoperatorie3,4. Rispetto all'enucleazione laparoscopica, l'enucleazione robotica sembra essere associata a una minore perdita di sangue intraoperatoria, che potrebbe essere correlata ai ulteriori gradi di libertà durante la dissezione che potrebbero portare a una dissezione più accurata5.
Tre studi hanno finora affrontato l'enucleazione robotica dei neoplasmi pancreatici, uno dei quali descrive la tecnica per enucleate un insulinoma in ambiente pediatrico, gli altri descrivono tecniche per enucleate lesioni pancreatiche benigne6,7,8. In questo studio, presentiamo una tecnica per l'enucleazione robotica di un insulinoma proveniente dal pancreas. Riconosciamo pienamente che molte variazioni sono possibili quasi ogni passo. L'identificazione accurata e la dissezione meticolosa, soprattutto per quanto riguarda il principale condotto pancreatico, sono cruciali.
Questo caso mostrato qui coinvolge una donna di 42 anni che ha presentato con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogenica. La TC e la risonanza magnetica erano inconcludenti; pertanto, è stata fatta un'ecografia endoscopica della testa pancreatica. L'ultrasonografia endoscopica ha mostrato una lesione ipoechica non gonfia, che era completamente incorporata all'interno della testa pancreatica a 1-2 mm di distanza dal condotto pancreatico principale. Il paziente è stato acconsentito sia per una procedura robotica di pancreatoduodenectomia che per un'enucleazione robotica. Intraoperatoriamente, è stata presa la decisione finale di eseguire un'enucleazione.
Protocol
Il paziente ha dato il consenso scritto e orale informato di utilizzare i dati medici e il video operativo per l'istruzione e scopi scientifici. Questa ricerca è stata condotta nel rispetto di tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano. Il paziente ha ottenuto il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo manoscritto e di eventuali immagini di accompagnamento.
1. Posizionamento
- Posizionare il paziente su un materasso sottovuoto in una posizione francese supina (gambe spedite). Abbassare il braccio destro accanto al corpo su un supporto del braccio ed estendere il braccio sinistro. Inclinare il tavolo operatorio di 10-20 gradi in anti-Trendelenburg e 5-10 a sinistra.
2. Attracco robot
- Dopo l'insufflazione dell'ago verres sul punto di Palmers, introduci quattro trocar robot da 8 mm (R1-4) in una linea semicurva appena sopra l'ombelico. La distanza tra i trocar è di 6-7 cm: R1 nella linea ascellare anteriore destra, R2 nella linea mediacolare destra, R3 appena a destra e sopra l'ombelico (fotocamera) e R4 appena mediale nella linea mediacolare sinistra.
- Introdurre due assistenti da 5 mm trocar 3-4 cm sotto a sinistra (dispositivo di sigillamento del vaso) e a destra dell'ombelico.
3. Mobilitazione
- Mobilitare la flessione epatica del colon utilizzando diatermia robotica o dispositivo di sigillazione laparoscopica.
- Introdurre il retrattore del fegato da sinistra e ritrarre il fegato dal segmento III e IV. Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. Facoltativamente, potrebbe sospendere lo stomaco.
- Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillamento del vaso, aprendo così il sacco minore.
- Continuare la mobilitazione da laterale a mediale fino a quando il flessore epatico del colon viene liberato.
- Eseguire la manovra di Kocher fino a quando non viene identificata la vena renale sinistra. Successivamente, sezionare la giusta vena gastroepiploica libera e ligate utilizzando un sigillante navale. Entrambi i passaggi sono facoltativi, ma migliorano l'esposizione e il controllo che possono essere utili in caso di sanguinamento dalla testa pancreatica.
- Ritrarre il pancreas e duodenum con il terzo braccio robotico per esporre interamente l'aorta addominale e vena cava inferiore.
- Identificare la giusta vena gastroepiploica e dividerla con il dispositivo di sigillamento laparoscopico e le clip.
- Mobilitare la testa pancreatica utilizzando il gancio del cavolo.
4. Ultrasonografia intraoperatoria
- Introdurre la sonda ultrasonografica e identificare la traiettoria del condotto pancreatico e la lesione intra-pancreatica.
- Delimitare la lesione con il gancio del cavolo, con l'aiuto della sonda ultrasonografica.
5. Dissezione
- Mettere una sutura di trazione attraverso la lesione.
- Sollevare la lesione con la sutura di trazione e enucleate la lesione circonferenziale con le forbici diatermiche.
- Tagliare un dito da un guanto chirurgico sterile e intrometterlo nella cavità addominale. Mettere il tessuto enucleato nel dito ed estrarre il campione. Il tetto del condotto pancreatico è visibile nella parte inferiore del sito di enucleazione.
- Tagliare un dito da un guanto chirurgico sterile e inserire un cerotto sigillante secco. Introdurre il dito nella cavità addominale. Posizionare il cerotto sigillante sul difetto nel contore pancreatico. Mettere due garze bagnate da 10 x 10 cm sulla parte superiore e rimuovere le garze dopo 3-5 minuti, il cerotto sigillante rimane sulla testa pancreatica.
NOTA: Il cerotto sigillante non deve essere bagnato prima del posizionamento. Il posizionamento di una patch è facoltativo; studi non hanno dimostrato la sua efficacia nel ridurre il rischio di fistole pancreatiche.
6. Posizionamento di scarico
- Introdurre uno scarico francese 18-20 dal lato destro del paziente e avanzarlo sopra la testa del pancreas.
- Il test ha prodotto fluidi di drenaggio per i livelli di amilasi il primo e il terzo giorno postoperatorio postoperatorio postoperatorio per testare la fistola post-operatoria. Considerare il posizionamento di uno stent nel condotto pancreatico se il livello di amilasi supera costantemente 3 volte il limite superiore del siero normale istituzioni amylase9.
Representative Results
Il tempo totale di funzionamento è stato di 180 minuti con una perdita di sangue di 5 mL. Al terzo giorno postoperatorio, i livelli di amilasi di drenaggio erano ancora elevati. Abbiamo quindi deciso di tentare un posizionamento stent nel condotto pancreatico. Durante l'ERCP, questo non era tecnicamente fattibile, quindi è stata eseguita una sfinterità pancreatica. Questo è stato classificato come una fistola pancreatica postoperatoria di grado B, a causa dell'intervento ERCP9. Il paziente è stato dimesso il giorno 7. Dopo lo scarico amylase si era normalizzato, lo scarico poteva essere rimosso nella clinica ambulatoriale il giorno postoperatorio 20.
L'esame istopatologico ha rivelato un indice mitotico di grado 1 <2/mm2 e Ki67 <3%) tumore neuroendocrino ben differenziato che misura 1,5 cm con colorazione positiva dell'insulina (vedi Figura 1). Le cellule tumorali erano microscopicamente presenti al margine della resezione (R1).
Risultati comparabili dalla letteratura
In generale, è statodescritto un tempo di attracco robotico di 5-10 min, nonché un tempo operativo del 206 67 min, una perdita di sangue operativa di 43 ml (IQR 27-98)11 e una dimensione mediana del tumore di tumori neuroendocrini pancreatici di 16 mm (IQR 11-22)12. La degenza ospedaliera postoperatoria prevista è di 5 giorni (IQR 3-12)11, tasso di morbilità maggiore 30%11, con un tasso di mortalità ospedaliera molto basso (0%)12,13. Il tasso di fistula pancreatica clinicamente rilevante è segnalato per essere 30-40%11,12 e il tasso di svuotamento gastrico ritardato 0-26%12,13.
Figura 1: Specimen. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Discussion
Ci sono sei passaggi critici evidenziati qui: posizionamento e attracco del robot, mobilitazione, ultrasonografia intraoperatoria, sutura di trazione, dissezione e posizionamento di scarico. La conversione alla laparotomia deve essere eseguita in caso di sanguinamento intraoperatorio incontrollabile o nel caso in cui il tumore non sia adeguatamente localizzato con ultrasuoni.
Un retrattore del fegato è utile per esporre il sito chirurgico. L'ultrasonografia intraoperatoria svolge un ruolo importante nel permettere un'enucleazione parodia del parenchyma. Preferibilmente, un radiologo (interventista) dovrebbe identificare la lesione e soprattutto il suo rapporto con il condotto pancreatico14. L'applicazione di una sutura di trazione attraverso la lesione allevia la dissezione, soprattutto in una resezione parenchyma-sparing.
Oltre alle complicazioni generali della chirurgia, la fistola pancreatica deve essere attentamente monitorata dopo questa procedura15. Come mostrato qui, la lesione ha avuto una stretta relazione con il condotto pancreatico con solo 1-2 mm di distanza tra l'insulinoma e il dotto pancreatico. A causa di questo rischio, uno scarico pancreatico retrò è stato posizionato e monitorato almeno durante i primi giorni postoperatori9.
È stata ottenuta una resezione microscopicamente positiva al margine (R1). Anche se la resezione microscopicamente negativa del margine (R0) sarebbe preferibilmente, questo non è ritenuto necessario, in quanto ciò non è associato a una migliore sopravvivenza complessiva a lungo termine nei tumori neuroendocrini pancreatici16.
Limitazioni della chirurgia robotica sono la disponibilità del sistema robotico, la necessità di un allenamento specifico, la mancanza di feedback tattile e costi elevati17. I gradi di libertà aggiunti ottenuti dal sistema robotico possono essere utili per l'enucleazione di insulinomi, soprattutto in caso di vicinanza al condotto pancreatico, come nel caso dimostrato.
L'enucleazione robotica dell'insulinoma sembra fattibile; ancora, futuri studi prospettici dovrebbero confermare questo suggerimento. Crediamo che la tecnica descritta, con un'adeguata localizzazione guidata ultrasonografica della lesione, potrebbe essere una valida alternativa per l'enucleazione aperta come indicato nelle linee guida1. Sono necessari ulteriori studi per confrontare i risultati a breve e lungo termine dopo l'enucleazione robotica, aperta e laparoscopica.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno alcun riconoscimento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
