Summary
Her præsenterer vi en robotisk tilgang til enucleate en insulinoma i bugspytkirtlen hoved.
Abstract
Bugspytkirtel parenkym besparende kirurgi for insulinomer undgår risikoen for endokrine og eksokrine insufficiens, og potentielle højrisiko anastomoser forbundet med pancreas resektion. Robot kirurgi kan anvendes som et alternativ til åben bugspytkirtel enucleation uden at kompromittere fingerfærdighed og 3D-vision.
Vi præsenterer sagen om en 42-årig kvinde, der præsenteres med sveden, tremor og episoder af hypoglykæmi. En faste test bekræftede endogen insulin overproduktion. Efter ufyldestgørende CT-og MRI-billeddannelse viste endoskopisk ultrasonografi en hypoechoisk læsion, som var fuldt ud inden for bugspytkirtlen hoved. Selv om samtykke blev opnået for pancreatoduodenectomy, robot enucleation syntes muligt. Efter mobilisering, intraoperativ ultrasonografi blev brugt til at identificere læsion og dens relation med bugspytkirtlen kanalen. Dissektion blev udført ved hjælp af en træk sutur, hot sakse og bipolar diathermia. En tætningsmiddel patch blev anvendt til hæmostase og et dræn placeret. Patienten udviklede en grad B bugspytkirtel fistel, for hvilken endoskopisk sphincterotomi blev udført; kirurgisk dræn kan fjernes i ambulatorien efter 20 dage. Prospektive undersøgelser bør bekræfte de kort-og langsigtede fordele ved robot enucleation af insulinomas.
Introduction
Insulinoma er den mest udbredte fungerende bugspytkirtel neuroendokrine tumor (F-PNET) med en årlig incidens af 1-32/100000 patienter1. Bugspytkirtlen-besparende kirurgi (dvs., enucleation) er for det meste indiceret til enkelt læsioner som pancreas recirkulation kunne være nødvendig i multifokale eller mere omfattende læsioner1. Generelle fordele ved parenchymal-besparende enucleation over pancreas-duodenektomi eller distale pancreatektomi omfatter funktion bevarelse (både eksokrine og endokrine), mindre blodtab, kortere operative tid, og fraværet af højrisiko anastomoser som krævet efter pancreatoduodenectomy og central pankreatektomi.
En minimalt invasiv kirurgisk tilgang har til formål at forkorte tiden til funktionel genopretning med sammenlignelige oncologiske resultater1,2. Sammenlignet med åben enucleation, robot enucleation er forbundet med en kortere operative tid og lavere blodtab med en lignende risiko for postoperative pancreasfistler og store postoperative komplikationer3,4. Sammenlignet med laparoskopisk enucleation synes robot enucleation at være forbundet med mindre intraoperativ blodtab, som kunne relateres til de ekstra frihedsgrader under dissektion, der kunne føre til mere nøjagtig dissektion5.
Tre undersøgelser har hidtil behandlet robot enucleation af bugspytkirtel neoplasmer, hvoraf den ene beskriver teknikken til at enucleate en insulinoma i pædiatrisk indstilling, de andre beskrive teknikker til at enucleate benign pancreas læsioner6,7,8. I denne undersøgelse præsenterer vi en teknik til robot enucleation af en insulinoma, der stammer fra bugspytkirtlen. Vi erkender fuldt ud, at mange variationer er mulige til næsten hvert trin. Nøjagtig identifikation og omhyggelig dissektion, især med hensyn til den vigtigste bugspytkirtel kanal, er afgørende.
Denne sag vist her involverer en 42-årig kvinde, der præsenteres med sveden, tremor og episoder af hypoglykæmi. En faste test bekræftede endogen insulin overproduktion. CT og MRI var inkonklusive; Derfor blev der lavet en endoskopisk ultralyd af pancreas-hovedet. Endoskopisk ultrasonografi viste en non-bulging, hypoechoic læsion, som var fuldt indlejret i bugspytkirtlen hoved på 1-2 mm afstand fra den vigtigste pancreas kanal. Patienten blev givet samtykke til både en robot pancreatoduodenectomy procedure og en robot enucleation. Intraoperativt, den endelige beslutning blev truffet for at udføre en enucleation.
Protocol
Patienten gav skriftlig og mundtlig informeret samtykke til at bruge medicinske data og den operative video til uddannelse og videnskabelige formål. Denne forskning blev udført i overensstemmelse med alle institutionelle, nationale og internationale retningslinjer for menneskelig velfærd. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten med henblik på offentliggørelse af dette manuskript og eventuelle ledsagende billeder.
1. positionering
- Placer patienten på en vakuum madras i en supin fransk position (ben split). Sænk den højre arm ved siden af kroppen på en arm-støtte, og Forlæng den venstre arm. VIP operationsbordet 10-20 ° i anti-Trendelenburg og 5-10 ° til venstre.
2. robot docking
- Efter Verres nål oppustning på Palmers point, introducere fire 8 mm robot trocars (R1-4) i en semi-buet linje lige over Umbilicus. Afstanden mellem trocars er 6-7 cm: R1 i den højre forreste axillarlinie, R2 i den højre Mid linje, R3 lige højre og over navlen (kamera) og R4 bare mediale i venstre midterclavicular linje.
- Introducer to assistent 5 mm trocars 3-4 cm under til venstre (fartøjs forseglings anordning) og højre for Umbilicus.
3. mobilisering
- Mobilisere den hepatiske bøjning af tyktarmen ved hjælp af robot diathermi eller laparoskopisk forsegling enhed.
- Introducere leveren retraktor fra venstre og trække leveren fra segment III og IV. Dette muliggør optimal eksponering af operationsstedet. Valgfrit, det kunne suspendere maven.
- Identificer den gastrocolic ligament og opdele det med fartøjs forseglings anordning, dermed åbning af mindre SAC.
- Fortsæt mobiliseringen fra lateral til mediale indtil hepatisk flexor af tyktarmen frigives.
- Udfør Kochers manøvre indtil den venstre renale vene er identificeret. Herefter dissekere den rigtige gastroepiploic vene fri og ligere ved hjælp af en fartøj sealer. Begge trin er valgfri, men forbedrer eksponering og kontrol, som kan være nyttige i tilfælde af blødning fra bugspytkirtlen hoved.
- Træk bugspytkirtlen og duodenum tilbage med den tredje robot arm for helt at udsætte abdominal aorta og ringere Vena cava.
- Identificer den rigtige gastroepiploic vene, og del den med den laparoskopiske tætnings anordning og clips.
- Mobilisere bugspytkirtlen hoved ved hjælp af Cautery krog.
4. intraoperativt ultrasonografi
- Introducere ultrasonografi Probe og identificere bane af bugspytkirtlen kanalen og intra-pancreas læsion.
- Demarkere læsionen med Cautery krog, med hjælp af ultrasonografi Probe.
5. Dissection
- Anbring en træk sutur gennem læsionen.
- Løft læsionen op med trækkraften og enuclegør læsionen omløbende med den diathermiske saks.
- Skær en finger fra en steril kirurgisk handske og introducere den i bughulen. Sæt det enucleated væv i fingeren og uddrag prøven. Taget af bugspytkirtlen kanalen er synlig i bunden af enucleation site.
- Skær en finger fra en steril kirurgisk handske og Indsæt en tør tætningsmiddel patch. Introducere fingeren i bughulen. Placer tætningsmidlet plaster på defekten i bugspytkirtlen parenkyma. Placer to våde 10 x 10 cm gaze på toppen og fjern gauzes efter 3-5 minutter, fugemasse patch forbliver på bugspytkirtlen hoved.
Bemærk: tætningsmiddel plastret må ikke gøres vådt før positionering. Placering af en patch er valgfri; undersøgelser viste ikke dens effektivitet i at reducere risikoen for pancreasfistler.
6. afløbs placering
- Introducere en 18-20 fransk afløb fra højre side af patienten og fremme det over bugspytkirtlen hoved.
- Test producerede dræn væsker til amylase niveauer på den første og tredje postoperative dag efter operativt for at teste for postoperativ fistel. Overvej placeringen af en stent i bugspytkirtlen, hvis amylase niveauet konsekvent overstiger 3 gange den øvre grænse for institutionerne normal serum amylase9.
Representative Results
Den totale Operations tid var 180 minutter med et blodtab på 5 mL. På den tredje postoperative dag, dræn amylase niveauer var stadig forhøjet. Vi besluttede derfor at forsøge en stent placering i bugspytkirtlen kanalen. Under ERCP, dette var teknisk set ikke muligt, således en bugspytkirtel sphincterotomi blev udført. Dette blev klassificeret som en klasse B postoperative pancreasfistel, på grund af ERCP intervention9. Patienten blev udskrevet på postoperative dag 7. Efter dræn amylase havde normaliseret, afløbet kunne fjernes i ambulant klinik på postoperative dag 20.
Histopatologisk undersøgelse afslørede en grad 1 (mitotisk indeks < 2/mm2 og Ki67 < 3%) veldifferentieret neuroendokrine tumor måler 1,5 cm med positiv insulin farvning (Se figur 1). Tumor celler var mikroskopisk til stede ved resektion margin (R1).
Sammenlignelige resultater fra litteratur
Generelt er en robot docking tid på 5-10 min blevet beskrevet10 samt en udløsende tid på 206 ± 67 min, operative blodtab 43 ml (iqr 27-98)11 og en median tumorstørrelse af pancreas Neuroendokrine tumorer på 16 mm (IQR 11-22)12. Den forventede postoperative hospitalsophold er 5 dage (IQR 3-12)11, større sygeligheds rate 30%11, med en meget lav hospitals dødelighed (0%)12,13. Satsen for klinisk relevant pancreatisk fistel sats er rapporteret til at være 30-40%11,12 og den forsinkede gastrisk tømning sats 0-26%12,13.
Figur 1: prøveeksemplar. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Discussion
Der er seks kritiske trin fremhævet her: positionering og robot docking, mobilisering, intraoperativ ultrasonografi, Traction sutur, dissektion, og afløb placering. Konvertering til laparotomi bør udføres i tilfælde af ukontrollerbar intraoperativ blødning eller i tilfælde af tumor ikke er tilstrækkeligt placeret med ultralyd.
En lever retraktor er nyttig til at udsætte operationsstedet. Intraopererende ultrasonografi spiller en vigtig rolle i at muliggøre en parenchyma-besparende enucleation. Fortrinsvis, en (interventional) radiolog bør identificere læsion og især dens forhold til bugspytkirtlen kanal14. Anvendelse af en trækkraft sutur gennem læsionen letter dissektion, især i en parenchyma-besparende resektion.
Udover generelle komplikationer af kirurgi, bugspytkirtlen fistel bør overvåges nøje efter denne procedure15. Som vist her, læsionen havde et tæt forhold til bugspytkirtlen kanalen med kun 1-2 mm afstand mellem insulinoma og bugspytkirtlen kanalen. På grund af denne risiko, en retro bugspytkirtlen afløb blev placeret og overvåges i det mindste i de første postoperative dage9.
Der blev opnået en mikroskopisk margin-positiv (R1) resektion. Selvom mikroskopisk margin-negative (R0) resektion ville være fortrinsvis, dette er ikke anset for nødvendigt, da dette ikke er forbundet med forbedret langsigtet samlet overlevelse i bugspytkirtlen Neuroendokrine tumorer16.
Begrænsninger af robot kirurgi er tilgængeligheden af robotsystemet, behovet for specifik træning, mangel på Taktile feedback og høje omkostninger17. De ekstra grader af frihed opnået ved robotsystemet kan være nyttige for enucleation af insulinomas, især i tilfælde af en nærhed til bugspytkirtlen kanalen, som i denne demonstrerede sag.
Robotic enucleation af insulinomer synes muligt; stadig, fremtidige prospektive undersøgelser bør bekræfte dette forslag. Vi mener, at den beskrevne teknik, med tilstrækkelig ultrasonografi guidet lokalisering af læsionen, kunne være et værdifuldt alternativ til åben enucleation som angivet i retningslinjerne1. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at sammenligne kort-og langsigtede resultater efter Robotic, åben, og laparoskopisk enucleation.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen kvitteringer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
