Summary
Her presenterer vi en robot tilnærming til enucleate en insulinom i bukspyttkjertelen hodet.
Abstract
Bukspyttkjertelen parenchyma sparsom kirurgi for insulinomas unngår risikoen for endokrine og eksokrin insuffisiens, og potensielle høy risiko anastomoser forbundet med bukspyttkjertelen reseksjon. Robotkirurgi kan brukes som et alternativ for åpen bukspyttkjertel utskraping uten at det går på bekostning av fingerferdighet og 3D-Vision.
Vi presenterer tilfelle av en 42 år gammel kvinne som presenteres med svette, tremor og episoder av hypoglykemi. En fastende test bekreftet endogenic insulin overproduksjon. Etter en ufullstendig CT-og MRI-avbildning viste endoskopisk ultralyd en hypoechoic lesjon som var fullstendig innenfor bukspyttkjertelen. Til tross for samtykket var skaffet for pancreatoduodenectomy, Robotic utskraping syntes gjennomførbart. Etter mobilisering ble intraoperativ ultralyd brukt til å identifisere lesjon og dens forhold til bukspyttkjertel kanalen. Disseksjon ble utført ved hjelp av en trekkraft Sutur, varm saks og bipolar diathermia. En tetningsmasse patch ble påført for hemostase og en renne plassert. Pasienten utviklet en bukspyttkjertel fistel i klasse B som endoskopisk sfinkterotomii ble utført for; kirurgisk avløp kan fjernes i poliklinisk klinikken etter 20 dager. Fremtidige studier bør bekrefte kort-og langsiktige fordelene med Robotic utskraping av insulinomas.
Introduction
Insulinom er den mest utbredte fungerende bukspyttkjertelen Nevroendokrine tumor (F-PNET) med en årlig forekomst av 1-32/100000 pasienter1. Bukspyttkjertel sparende kirurgi (dvs. utskraping) er stort sett indisert for enkelt lesjoner som bukspyttkjertelen reseksjoner kan være nødvendig i multifokal eller mer omfattende lesjoner1. Generelle fordeler av parenkymatøs-sparsom utskraping over pancreatoduodenectomy eller pankreasreseksjon inkluderer funksjon bevaring (både eksokrin og endokrine), mindre blodtap, kortere operativ tid, og fraværet av høy risiko anastomoser som kreves etter pancreatoduodenectomy og sentrale pankreasreseksjon.
En minimalt invasiv kirurgisk tilnærming som mål å forkorte tiden til funksjonell utvinning med sammenlignbare onkologisk utfall1,2. Sammenlignet med åpen utskraping, er Robotic utskraping forbundet med en kortere operativ tid og lavere blodtap med en lignende risiko for postoperativ bukspyttkjertel fistler og store postoperative komplikasjoner3,4. Sammenlignet med laparoskopisk utskraping, synes robot utskraping å være assosiert med mindre intraoperativ blodtap, som kan være relatert til den ekstra grad av frihet under disseksjon som kan føre til mer nøyaktig disseksjon5.
Tre studier har så langt adressert Robotic utskraping av bukspyttkjertelen svulster, hvorav en beskriver teknikken for å enucleate en insulinom i pediatric innstillingen, de andre beskriver teknikker for å enucleate godartet bukspyttkjertelen lesjoner6,7,8. I denne studien presenterer vi en teknikk for robot utskraping av en insulinom som stammer fra bukspyttkjertelen. Vi erkjenner fullt og helt at mange variasjoner er mulig til nesten alle trinn. Nøyaktig identifisering og grundig disseksjon, spesielt med hensyn til de viktigste bukspyttkjertelen duct, er avgjørende.
Denne saken vises her innebærer en 42 år gammel kvinne som presenteres med svette, tremor og episoder av hypoglykemi. En fastende test bekreftet endogenic insulin overproduksjon. CT og MRI var mangelfulle; Derfor ble en endoskopisk ultralyd av bukspyttkjertelen hodet laget. Endoskopisk ultralyd viste en ikke-svulmende, hypoechoic lesjon, som var fullt integrert i bukspyttkjertelen hodet på 1-2 mm avstand fra de viktigste bukspyttkjertelen duct. Pasienten var samtykket for både en Robotic pancreatoduodenectomy prosedyre og en robot utskraping. Intraoperatively, den endelige avgjørelsen ble gjort for å utføre en utskraping.
Protocol
Pasienten ga skriftlig og muntlig informert samtykke til å bruke medisinske data og den operative video for utdanning og vitenskapelige formål. Denne forskningen ble utført i samsvar med alle institusjonelle, nasjonale og internasjonale retningslinjer for menneskelig velferd. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av dette manuskriptet og eventuelle tilhørende bilder.
1. posisjonering
- Plasser pasienten på en vakuum mattress i en liggende fransk stilling (bena delt). Senk høyre arm langs kroppen på en armstøtte og forlenge venstre arm. Vipp drifts tabellen 10-20 ° i anti-Trendelenburg og 5-10 ° til venstre.
2. robot docking
- Etter Verres nål innblåsning på Palmers ' punkt, innføre fire 8 mm robot trokarer (R1-4) i en semi-buet linje like over navlen. Avstanden mellom trokarer er 6-7 cm: R1 i høyre fremre aksillær linje, R2 i høyre midclavicular linje, R3 bare rett og over navlen (kamera) og R4 bare midtre i venstre midclavicular linjen.
- Introduser to assistent 5 mm trokarer 3-4 cm under til venstre (fartøyet tetting enhet) og høyre for navlen.
3. mobilisering
- Mobilisere hepatic Bøyning av kolon ved hjelp av Robotic diathermia eller laparoskopisk tetting enhet.
- Introduser leveren retractor fra venstre og trekke leveren fra segment III og IV. Dette muliggjør optimal eksponering av operasjonsstedet. Alternativt kan det suspendere magen.
- Identifiser gastrocolic leddbånd og dele den med fartøyet tetting enheten, og dermed åpne mindre SAC.
- Fortsett mobilisering fra side til midtre til hepatic flexor av kolon er frigjort.
- Utfør Kocher ' s manøver til venstre nyre vene er identifisert. Heretter, analysere retten gastroepiploic vene ledig og ombinde benytter en fartøy sealer. Begge trinnene er valgfrie, men bedre eksponering og kontroll som kan være nyttig i tilfelle blødning fra bukspyttkjertelen hodet.
- Trekk tilbake bukspyttkjertelen og tolvfingertarmen med den tredje robotarmen for å helt eksponere abdominal aorta og dårligere vena cava.
- Identifiser riktig gastroepiploic vene og dele den med laparoskopisk tetting enhet og klipp.
- Mobilisere bukspyttkjertelen hodet ved hjelp av cauterization kroken.
4. intraoperativ ultralyd
- Introduser ultralyd sonden og identifisere banen til bukspyttkjertelen duct og intra-bukspyttkjertelen lesjon.
- Avgrense den lesjon med cauterization kroken, med hjelp av ultralyd sonde.
5. disseksjon
- Plasser en trekkraft Sutur gjennom lesjon.
- Løft lesjon opp med trekkraft Sutur og enucleate den lesjon circumferentially med diathermic saksen.
- Klipp en finger fra en steril kirurgisk hanske og Introduser den i bukhulen. Sett det enucleated vevet inn i fingeren og trekk ut prøven. Taket av bukspyttkjertelen kanalen er synlig på bunnen av utskraping området.
- Skjær en finger fra en steril kirurgisk hanske og sett inn en tørr tetningsmasse patch. Introduser fingeren i bukhulen. Plasser tetnings plasteret på feilen i bukspyttkjertelen parenchyma. Plasser to våte 10 x 10 cm gauzes på toppen og fjerne gauzes etter 3-5 minutter, tetningsmasse patch forblir på bukspyttkjertelen hodet.
Merk: tetnings plasteret må ikke gjøres våt før posisjonering. Plassering av en patch er valgfri. studier ikke demonstrere sin effektivitet i å redusere risikoen for bukspyttkjertelen fistler.
6. tømming plassering
- Introduser en 18-20 fransk avløp fra høyre side av pasienten og forhånd det over bukspyttkjertelen hodet.
- Test produserte avløps væsker for Amylase nivåer på den første og tredje postoperative dagen postoperativt for å teste for postoperativ fistel. Vurder å plassere en stent i bukspyttkjertelen hvis Amylase nivå konsekvent overstiger 3 ganger den øvre grensen av institusjonene normalt serum Amylase9.
Representative Results
Total operasjonstid var 180 minutter med et blodtap på 5 mL. På den tredje postoperative dagen, avløp Amylase nivåer var fortsatt forhøyet. Vi har derfor besluttet å forsøke en stent plassering i bukspyttkjertelen kanalen. Under ERCP, dette var teknisk ikke gjennomførbart, og dermed en bukspyttkjertel sfinkterotomii ble utført. Dette ble klassifisert som en grad B postoperativ bukspyttkjertel fistel, på grunn av ERCP intervensjon9. Pasienten ble utskrevet på postoperativ dag 7. Etter avløp Amylase hadde normalisert, avløpet kunne fjernes i poliklinisk klinikken på postoperativ dag 20.
Histopathological undersøkelse avdekket en grad 1 (mitotisk indeks < 2/mm2 og Ki67 < 3%) godt differensiert Nevroendokrine tumor som måler 1,5 cm med positiv insulin farging (se figur 1). Tumor celler ble mikroskopisk til stede ved reseksjon margin (R1).
Sammenlignbare resultater fra litteratur
Generelt, en Robotic docking tid på 5-10 min har blitt beskrevet10 i tillegg til en operativ tid på 206 ± 67 min, operative blodtap 43 ml (IQR 27-98)11 og en median tumor størrelse på bukspyttkjertelen Nevroendokrine svulster på 16 mm (IQR 11-22)12. Forventet postoperativ sykehusopphold er 5 dager (IQR 3-12)11, Major sykelighet rate 30%11, med en svært lav i sykehus dødelighet (0%)12,13. Frekvensen av klinisk relevant bukspyttkjertel fistel rate rapporteres å være 30-40%11,12 og forsinket magetømming hastighet 0-26%12,13.
Figur 1: prøve. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Discussion
Det er seks kritiske trinn uthevet her: posisjonering og robot docking, mobilisering, intraoperativ ultralyd, trekkraft Sutur, disseksjon, og avløp plassering. Konvertering til laparotomy bør utføres i tilfelle av ukontrollert intraoperativ blødning eller i tilfelle svulsten ikke er tilstrekkelig plassert med ultralyd.
En lever retractor er nyttig å eksponere operasjonsstedet. Intraoperativ ultralyd spiller en viktig rolle i å muliggjøre en parenchyma-sparsom utskraping. Fortrinnsvis, en (interventional) radiolog bør identifisere lesjon og spesielt dens forhold til bukspyttkjertelen kanal14. Bruk av en trekkraft Sutur gjennom lesjon Letter disseksjon, spesielt i en parenchyma reseksjon.
I tillegg til generelle komplikasjoner av kirurgi, bør bukspyttkjertelen fistel overvåkes nøye etter denne prosedyren15. Som vist her, hadde lesjon et nært forhold til bukspyttkjertelen med bare 1-2 mm avstand mellom insulinom og bukspyttkjertel kanalen. På grunn av denne risikoen ble en retro bukspyttkjertel avløp plassert og overvåket minst i løpet av de første postoperative dagene9.
En mikroskopisk margin-positive (R1) reseksjon ble oppnådd. Selv om mikroskopisk margin-negative (R0) reseksjon ville være fortrinnsvis, er dette ikke anses nødvendig, da dette ikke er forbundet med forbedret langsiktig total overlevelse i bukspyttkjertelen Nevroendokrine svulster16.
Begrensninger av Robotic kirurgi er anvendeligheten av det Robotic system, behovet for spesifikk lærer opp, mangel på taktikken feedback og høy omkostningene17. Den ekstra grad av frihet innhentet av Robotic systemet kan være nyttig for utskraping av insulinomas, spesielt i tilfelle av en nær nærhet til bukspyttkjertelen duct, som i denne demonstrert tilfelle.
Robotic utskraping av insulinomas synes gjennomførbart; fortsatt, fremtidige framtidige studier bør bekrefte dette forslaget. Vi tror at den beskrevne teknikken, med tilstrekkelig ultralyd guidet lokalisering av lesjon, kan være et verdifullt alternativ for åpne utskraping som angitt i retningslinjer1. Videre studier er nødvendig for å sammenligne kortsiktige og langsiktige resultater etter Robotic, åpen, og laparoskopisk utskraping.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekreftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
References
- Falconi, M., et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 103 (2), 153-171 (2016).
- Su, A. P., et al. Is laparoscopic approach for pancreatic insulinomas safe? Results of a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 186 (1), 126-134 (2014).
- Shi, Y., et al. Pancreatic enucleation using the da Vinci robotic surgical system: a report of 26 cases. The International Journal of Medical Robotics. 12 (4), 751-757 (2016).
- Tian, F., et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus open surgical enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumours. British Journal of Surgery. 103 (10), 1358-1364 (2016).
- Zhang, T., et al. Enucleation of pancreatic lesions: indications, outcomes, and risk factors for clinical pancreatic fistula. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2099-2104 (2013).
- Liang, M., et al. Robotic enucleation for pediatric insulinoma with MEN1 syndrome: a case report and literature review. BMC Surgery. 18 (1), 44 (2018).
- Ore, A. S., Barrows, C. E., Solis-Velasco, M., Shaker, J., Moser, A. J. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. Journal of Visualized Surgery. 3 (10), (2017).
- Jin, J. B., et al. Robotic Enucleation for Benign or Borderline Tumours of the Pancreas: A Retrospective Analysis and Comparison from a High-Volume Centre in Asia. World Journal of Surgery. 40 (12), 3009-3020 (2016).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy: identification of the learning curve. JAMA Surgery. 150 (5), 416-422 (2015).
- Zureikat, A. H., et al. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Annals of Surgery. 258 (4), 559-562 (2013).
- Jilesen, A. P. J., et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 40 (3), 715-728 (2016).
- Crippa, S., et al. Surgical Management of Insulinomas: Short- and Long-term Outcomes After Enucleations and Pancreatic Resections. JAMA Surgery. 147 (3), 261-266 (2012).
- Li, W., et al. Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes. Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).
- Lu, W. J., et al. Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct. Pancreas. 41 (2), 336-337 (2012).
- Zhang, X. F., et al. Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group. Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).
- Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. Robotics in general surgery: A systematic cost assessment. Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).
