Summary
Die robotische laterale Pankreaticojejunostomie (RLPJ) kann bei Patienten mit schmerzhafter, morphinabhängiger, chronischer Pankreatitis und einem erweiterten Hauptpankrea-Kanal angewendet werden. Wir beschreiben eine standardisierte und reproduzierbare Technik für RLPJ, die die Transsektion der gastroduodenalen Arterie umfasst.
Abstract
Die laterale Pankreaticojejunostomie (LPJ) hat bei Patienten mit schmerzhafter, morphinabhängiger, chronischer Pankreatitis (CP) gute postoperative Ergebnisse gezeigt. Der jüngste Anstieg der robotischen und laparoskopischen Bauchspeicheldrüsenchirurgie hat Vorteile wie verkürzte Zeit für die funktionelle Erholung gefunden. Nur wenige Studien haben über die Machbarkeit, Technik und Dasergebnisse von Robotik-LPJ berichtet, insbesondere über die Transektion der gastroduodenalen Arterie. Die vorliegende Studie beschreibt die wichtigsten Schritte für Robotik-LPJ bei einem Patienten mit schmerzhafter chronischer Pankreatitis mit einem erweiterten Haupt-Pankreaskanal. Der Patient unterzog sich einem Roboter-LPJ. Die LPJ-Anastomose wird mit einer laufenden Nahttechnik in Längs-Seite-zu-Seite-Manier durchgeführt. Routinemäßig wird die gastroduodenale Arterie transectiert, um die gesamte Länge des Hauptpankreaskanals zu entwässern. Der Patient befindet sich in französischer Position; 7 Trokars werden platziert (4 Roboter, 2 laparoskopische Assistenten, 1 Leberretraktor). Nach dem Andocken des Robotersystems wird die omentale Bursa geöffnet, und die richtige gastroepiploische Arterie und Vene werden an ihrer Basis an der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse geligiert. Die intraoperative Ultraschallographie wird durchgeführt, um die Flugbahn des erweiterten Hauptpankreaskanals zu bestimmen, der für seine gesamte Länge geöffnet wird, nachdem die gastroduodenale Arterie sowohl kraniell als auch kauadt aus der Hauptpankreas-Leitung gestopbt wurde. Luftkanal. Ein Roux Glied wird erstellt, und ein latero-laterales PJ wird mit mehreren 3-0 Stachelnähten hergestellt. Eine geheftete Jejuno-Jejunostomie entsteht in ausreichendem Abstand von der Pankreasanastomose, unterstützt durch eine 50 cm Lange. Die beschriebene Technik für Robotik-LPJ ist eine komplexe, aber machbare Operation für Patienten mit refraktärem CP und einem erweiterten Haupt-Pankreaskanal. Aufgrund seiner Komplexität kann die Implementierung in Hochvolumenzentren mit umfangreicher Erfahrung mit CP-Chirurgie die Ergebnisse verbessern.
Introduction
Chirurgie ist sehr effektiv bei ausgewählten Patienten mit schmerzhafter chronischer Pankreatitis1,2,3. Chirurgische Intervention bei chronischer Pankreatitis (CP) birgt hohe postoperative Risiken4. Doch bei ausgewählten Patienten könnte es die einzige verfügbare Behandlung sein, vor allem für schmerzhafte CP, die nicht auf die medizinische Therapie reagiert5,6. Schmerzen und eine beeinträchtigte Lebensqualität sind die häufigsten Indikationen für eine Operation bei Patienten, die von CP3,7betroffen sind. Die Ausweitung der Bauchspeicheldrüse Beteiligung und der Ort der Krankheit sind die wichtigsten präoperativen Parameter notwendig, um die beste chirurgische Strategie zu bewerten. Sowohl resektionale als auch dekomprimive Techniken haben sich bei der Behandlung dieser Erkrankung als erfolgreich erwiesen8. Dekomprimive Techniken werden bevorzugt, da sie erlauben, die Bauchspeicheldrüsenparenchyme zu erhalten, daher senken sie das Risiko von postoperativen endokrinen und exokrinen Insuffizienz9. Längspankreatojejunostomie wurde 1958 von Puestow und Gilesby10 mit der Faust beschrieben und ist heute eine der häufigsten chirurgischen Techniken zur Behandlung von CP11.
Die Debatte über die beste chirurgische Technik und den besten chirurgischen Ansatz, d.h. offen oder minimal invasiv, ist ungelöst. In den wenigen berichteten Serien in der Literatur zeigt laparoskopisches LPJ Vorteile in Bezug auf postoperative Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts9. Darüber hinaus erweitert die Roboterchirurgie den minimalinvasiven Ansatz mit verbesserter Optik (dreidimensionale Späne) und erweiterten Freiheitsgraden in den Gelenkinstrumenten. Dies ermöglicht sehr präzise Bewegungen während der Naht bei Pankreasblutungen und der Rekonstruktionsphase der Operation5,7,9,12,13.
Hier beschreiben wir unsere Robotertechnik von LPJ, die eine Transektion der gastroduodenalen Arterie beinhaltet. Die Patienten werden auf der Grundlage von Symptomen im Zusammenhang mit CP (meist kontinuierliche Schmerzen) und Erweiterung des Hauptpankreaskanals (MPD) auf präoperative Bildgebung von mindestens 5 mm ausgewählt. Ein kontrastreicher Computertomographie-Scan (CT) wird erhalten, um die Diagnose zu bestätigen und alle neoplastischen Erkrankungen, distalen Gallengangsstriktionen, das Vorhandensein einer aktiven akuten Pankreatitis (peripankreatische Flüssigkeit und Veränderung der Pankreasparenchymtextur) auszuschließen und die Dilatation und die Erweiterung der MPD-Dilatation zu messen. Planen Sie nach diesen Überlegungen, wenn der Patient für den Roboter LPJ als geeignet erachtet wird, eine präoperative Anästhesiologie-Evaluierung14,15.
Ein 45-jähriger Mann, der drei Jahre lang auf der Grundlage von Episoden starken Alkoholkonsums mit feuerfestem CP ohne Reaktion auf konservatives (Schmerz-)Management aufwartete. Der Patient hörte vor der Operation mit dem Rauchen (60-Pack-Jahr) und dem Trinken auf und unterzog sich einer endoskopischen Behandlung (ein 10 Fr, 7 cm Stent wurde in der MPD positioniert). PräoperativeBilirubin- und Lipase-Spiegel lagen im normalen Bereich. Es gab keine pankreastische endokrine und exokrine Insuffizienz. Der präoperative CT-Scan zeigte eine erweiterte MPD im Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse (Abbildung 1).
Protocol
Das vorliegende Protokoll folgt den ethischen Leitlinien des Amsterdamer UMC.
1. Operative Einstellung und Trocar-Platzierung
- Stellen Sie den Patienten in französischer Position mit einem Heizgerät, legen Sie auf eine kurze Kornmatratze mit dem rechten Arm in versteckt und leicht abgesenkt, und der linke Arm auf 90° entführt.
- Nachdem alle Sicherheitsverfahren (Haube, steriler Handschuh und steriles Peeling) festgestellt werden, erstellen Sie eine sterile Exposition. Haben Sie den ersten Chirurgen an der Roboterkonsole und den Tisch-Chirurgie zwischen den Beinen des Patienten. Führen Sie das Verfahren mit einer 7-Port-Technik aus.
- Erstellen Sie Pneumoperitoneum, indem Sie eine Veress-Nadel in das linke Hypochondrium legen, und platzieren Sie dann sieben Trokars, wie in Abbildung 2 dargestellt (4 Roboter, 2 laparoskopische Assistenten und 1 Trokar für den Leberschlangenretraktor).
ANMERKUNG: Die Reihenfolge der Instrumente (Materialtabelle) während jedes operativen Schritts ist in Tabelle 1dargestellt. - Stellen Sie den Roboter auf die rechte Seite neben den Patienten und docken Sie die Arme an die zuvor platzierten Trocars an.
- Ziehen Sie das falciforme Band mit einer perkutanen Naht mit einer geraden Nadel ventral zurück.
2. Chirurgische Technik
- Mobilisierung des Magens
- Öffnen Sie das größere Omentum 2 cm distal von den gastroepiploischen Gefäßen mit einer Dichtvorrichtung des Tischchirurgen.
- Verwenden Sie den Schlangenretraktor, um den Magen und die linke Leber ventral und kranially zurückzuziehen. Setzen Sie die vordere Oberfläche der Bauchspeicheldrüse aus, indem Sie die Adhäsionen zwischen der Bauchspeicheldrüse und dem Magen und Zwölffingerdarm sezieren.
- Identifizieren Sie die richtige gastroepiploische Vene und Arterie an der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse und transsektieren Sie diese entweder mit einer Dichtvorrichtung, Clips oder einem Endohefter mit einer Gefäßpatrone.
- Ultraschall der Bauchspeicheldrüse
HINWEIS: Jetzt kann die gesamte Bauchspeicheldrüse freigelegt werden.- Führen Sie einen intraoperativen Ultra-Sound aus, um die MPD zu lokalisieren.
HINWEIS: Der Ultraschall ist in die Roboterkonsole integriert und wird über einen Greifpunkt gesteuert, der für einen fenestrated Robotergreifer bestimmt ist.
- Führen Sie einen intraoperativen Ultra-Sound aus, um die MPD zu lokalisieren.
- Eröffnung der MPD, Ligation der Gastroduodenalarterie
- Bestimmen Sie die Flugbahn der MPD und öffnen Sie die Bauchspeicheldrüse mit dem Robotermonopoldiathermiehaken. Legen Sie einen 5-7 Fr, 10 cm Stent in den Kanal, der Kauterschäden an der dorsalen Oberfläche des MPD während der Zerlegung verhindert.
- Starten Sie den Bauchspeicheldrüsengang-Inzision am Bauchspeicheldrüsenhals oder -körper; folgen Sie dann dem Kanal in Richtung Bauchspeicheldrüsenschwanz.
- Abschließen, indem Sie vom Bauchspeicheldrüsenkörper zum Bauchspeicheldrüsenkopf gehen, der die Gastroduodenalarterie umfasst. Die gastroduodenale Arterie auf beiden Seiten, knapp unterhalb und oberhalb des Bauchspeicheldrüsenkanals mit Stichen aussetzen und liganlassen und anschließend transsektieren.
- Identifizierung der Roux-Glieder
HINWEIS: Ziehen Sie den kleinen Darm hoch, um die Roux-Extremität zu identifizieren.- Reflektieren Sie den transversalen Dickdarm kranially, um das Band von Treitz zu identifizieren und öffnen Sie das Mesokol in der avaskulären Ebene auf die (Patienten) links der mittleren mesokolonischen Gefäße.
- Etwa 30 cm vom Treitz-Band entfernt, teilen Sie das Jejunum mit einem Endo-Stapler. Markieren Sie das proximale Ende mit einer langen Naht, die beibehalten wird. Passieren Sie die Roux Gliedmaße durch den Defekt und in unmittelbarer Nähe zur MPD platziert. Legen Sie das geheftete Ende/stumpf des Darms in Richtung des milnischen Hilums.
- Markieren Sie die zukünftige laterale Jejuno-Jejunostomie durch eine einzige Naht, nachdem Sie einen Abstand von 50 cm zwischen der Pankreasanastomose und der lateralen Jejuno-Jejunostomie-Stelle gemessen haben.
- Pancreaticojejunostomie Anastomose
HINWEIS: Die Roux-Gliederung wird mit monopolarer Elektrokauterie geöffnet.- Vervollständigen Sie zunächst den kaudalen Teil der Anastomose ("untere Grenze") mit einer einreihenden, laufenden Naht, bis das mediale Ende erreicht ist, und vervollständigen Sie dann die vordere oder schädelige Wand auf die gleiche Weise mit einer neuen laufenden Naht.
HINWEIS: Beide Schichten werden mit einer 3-0 Stachelnaht (9'' 23 cm, V-20, 1/2 Kreis 26 mm Nadel) hergestellt. - Untersuchen Sie die seitliche Bauchspeicheldrüseaufostomie auf Leckagen.
HINWEIS: Ein Einzelstich mit einer Monofilament 5-0 Naht (5'' 13 cm, RB, 1/2 Kreis 17-26 mm Nadel), kann über alle vermuteten Wanddefekte platziert werden. Wenn eine einzelne Stachelnaht nicht ausreicht, verwenden Sie eine zweite, die an die erste Naht gebunden werden kann.
- Vervollständigen Sie zunächst den kaudalen Teil der Anastomose ("untere Grenze") mit einer einreihenden, laufenden Naht, bis das mediale Ende erreicht ist, und vervollständigen Sie dann die vordere oder schädelige Wand auf die gleiche Weise mit einer neuen laufenden Naht.
- Jejunojejunostomie Anastomose
- Helfen Sie die seitliche, isoperistaltische Jejuno-Jejunostomie anastomosis, indem Sie 60 cm zwischen der Bauchspeicheldrüsenanastomose und dem Ort dieser Anastomose messen.
- Richten Sie beide kleinen Darmschlaufen aus und führen Sie die Enterotomien mit monopolarer Elektrokauterie in jeder Schleife durch.
- Erstellen Sie dann eine Anastomose mit einem Endohefter. Schließen Sie die verbleibende Öffnung mit einer 3-0 Stachelnaht (9'' 23 cm, V-20, 1/2 22-26 mm Nadel) Einzelschicht.
- Drain-Platzierung
- Legen Sie einen einzelnen Röhrenabfluss neben der LPJ-Stelle durch die rechte Trokaröffnung an der vorderen Achsellinie und fixieren Sie ihn mit einem einzigen Stich an der äußeren Bauchwand.
Representative Results
Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 2dargestellt. Die operative Zeit betrug 388 min mit 200 ml geschätztem intraoperativen Blutverlust. Der postoperative Verlauf war unkompliziert, so dass keine postoperative Pankreasfistel (POPF) nachgewiesen wurde; bei postoperativer 3 war der gemessene Ablassflüssigkeits-Amylasespiegel niedrig und der Abfluss an diesem Tag entfernt. Der Patient wurde am nächsten Tag entlassen. Die Pathologie-Bewertung bestätigte die präoperative Diagnose von CP ohne Malignität.
Abbildung 1: Das Aussehen des Hauptpankreaskanals beim CT-Scan. Durchmesser des Haupt-Bauchspeicheldrüsenkanals: 8,4 mm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Trocar-Platzierung. R1: an der rechten vorderen Achsellinie platziert; R2: an der rechten Mittel-Clavular-Linie platziert; R3: auf oder nur rechts von der Mittellinie platziert; R4: an der linken Mittel-Clavicular-Linie platziert. L1: in einem Abstand von 8 cm caudally von R2 und R3; L2: in einem Abstand von 8 cm caudally von R3 und R4 platziert; Pfeil: Magen-Retraktor, platziert an der linken vorderen Achsellinie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Verwendete Instrumente | |||||||
| Roboter | Laparoskopische | ||||||
| (Konsolenchirurg) | (Tischchirurg) | ||||||
| Operative Schritte | Dominante | Nicht dominant | 3. Arm | L | R | ||
| 2.1. Mobilisieren Sie den Magen | Permanenter Kauteryhaken | Fenestrated bipolare Zangen | Prograsp Zange oder Cadiere Zange | Dichtungsvorrichtung, Absaugung, gebogene Schere, Clip-Applier | |||
| 2.2. US-Pankreas | Permanenter Kauteryhaken | Fenestrated bipolare Zangen | Prograsp Zange oder Cadiere Zange | Saug-, Endo-Echo-Gerät | |||
| 2.3. Offene Bauchspeicheldrüse | Permanenter Kauteryhaken | Fenestrated bipolare Zangen | Prograsp Zange oder Cadiere Zange | Dichtungsvorrichtung, Absaugung, gebogene Schere, Clip-Applier | |||
| 2.4. Roux Gliedmaße | Prograsp Zange oder Cadiere Zange | Fenestrated bipolare Zangen | - | Dichtungsvorrichtung, Hefter | Saug | ||
| 2.5. LPJ | Großer Nadeltreiber | Cadiere Zange | Prograsp Zange | Fenestrated Greifer, Saug, Clip-Applier, gebogene Schere | |||
| 2.6. JJ | Positionierung der Anastomose-Site | Prograsp Zange | Cadiere Zange | Fenestrated bipolare Zangen | Fenestrated Griffer | ||
| Enterotomien für Hefter | Permanenter Kauteryhaken | Cadiere Zange | Fenestrated bipolare Zangen | Fenestrated Griffer | |||
| Heften | Prograsp Zange | Cadiere Zange | Fenestrated bipolare Zangen | Tacker | Fenestrated Griffer | ||
| Schließen von Enterotomien | Großer Nadeltreiber | Cadiere Zange | Prograsp Zange | Fenestrated Greifer, Saug, Clip-Applier, gebogene Schere | |||
| Positionierung der Anastomose-Site | Prograsp Zange | cadiere Zange | Fenestrated bipolare Zangen | Fenestrated Griffer | Prograsp Zange | ||
| Fixierung von Roux-Loop an der Mesentery | Großer Nadeltreiber | Cadiere Zange | Prograsp Zange | Fenestrated, Greifer, Sauger | Großer Nadeltreiber | ||
| clip-applier, gekrümmte Schere | |||||||
| Die Konfiguration für Instrumentenarme ist so, dass sich der3. Arm am seitlichsten Port befindet, der vom Roboter (Konsolen-)Chirurgen gesteuert wird. | |||||||
Tabelle 1: Reihenfolge der Instrumente in jedem operativen Schritt.
| Variable | Ergebnis |
| Intraoperative | |
| Operative Zeit (min) | 388 |
| Zerlegung (min) | 161 |
| Rekonstruktion (min) | 113 |
| Geschätzter intraoperativer Blutverlust (mL) | 200 |
| Postoperative | |
| Clavien/Dindo-Komplikationsgrad | 0 |
| Entwässerung, postoperativer Tag | 3 |
| Postoperativer Krankenhausaufenthalt, Tage | 4 |
| Pathologische Diagnose | Chronische Pankreatitis ohne Malignität |
| Die operative Zeit umfasst die Schritte 1.3-2.7.1, die Sezierung die Schritte 2.1-2.4.2, die Rekonstruktion aus den Schritten 2.5-2.6.3. | |
Tabelle 2: Repräsentative Ergebnisse der Operation.
Discussion
Robotic LPJ kann bei ausgewählten Patienten mit schmerzhafter chronischer Pankreatitis und einer erweiterten MPD eingesetzt werden. Robotic LPJ vereint die Vorteile des minimalinvasiven Ansatzes und die Freiheit der Gelenkhandgelenke, wie man sie aus der offenen Chirurgie kennt. Im Allgemeinen bietet ein minimalinvasiver Ansatz eine verbesserte postoperative Genesung, einen geringeren postoperativen Schmerz und eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthaltes9,16,17,18. Der Roboteransatz hat Vorteile gegenüber dem standardmäßigen laparoskopischen Ansatz. Erstens ermöglicht eine verbesserte Sicht durch die dreidimensionale, hochauflösende Bildgebung eine bessere Visualisierung anatomischer Strukturen für den Chirurgen sowohl während der Sezier- als auch der Rekonstruktionsphase5,13,19. Zweitens ermöglichen die mit Handgelenken ergänzten Nadeltreiber eine einfache Naht, um Blutungen beim Öffnen der MPD zu kontrollieren. Drittens wird die Öffnung der MPD nicht durch die Richtung der laparoskopischen Instrumente eingeschränkt, da die monopolare Diathermie die Artikulation am Handgelenk hat.
Wie von Khan et al.8beobachtet, ist der intraoperative Ultraschall ein nützliches Werkzeug, um die MPD zu identifizieren. Wenn Sie die Farbe Doppler hinzufügen, kann Ultraschall auch sehr nützlich bei der Identifizierung der Flugbahn der gastroduodenalen Arterie sein. Die Länge der Roux-Schleife mit einer langen Naht zu messen, ist wichtig. Die Bestimmung der Länge einer Darmschleife mit der Roboteransicht kann besonders schwierig sein. Dies kann bei einer Pankreasfistel mit dem Risiko eines Refluxes des Darmgehalts bei einer kurzen Roux-Schleife relevant sein.
Das Roboterverfahren ist ein längerer, kostspieligerer und anspruchsvollerer Vorgang als der offene Ansatz13. Darüber hinaus erfordert der Einsatz dieser Technologie hocherfahrene Chirurgen sowohl in der offenen als auch in der laparoskopischen Chirurgie, vor allem, weil taktile Rückkopplung fehlt20. Das RLPJ ist anspruchsvoll und umfasst viele kritische Schritte während der Sezierens- und Rekonstruktionsphase.
Das Robotik-LPJ mit doppelter Transektion der gastroduodenalen Arterie ist eine komplexe, aber machbare Operation für Patienten mit schmerzhaftem CP und einer erweiterten MPD, die nicht auf konservative Behandlungen reagiert. Aufgrund der möglichen Komplikation dieses Verfahrens und Bedenken an der Schwelle für das jährliche Fallvolumen für minimalinvasive Bauchspeicheldrüsenchirurgie, glauben wir, dass es nur in Hochvolumen-Zentren von Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung in der offenen und minimalinvasiven Bauchspeicheldrüsenchirurgie durchgeführt werden sollte21.
Aufgrund der begrenzten Indikationen für die Chirurgie, derzeit, alle veröffentlichten Reihen basieren auf einer geringen Anzahl von Patienten, variieren von 6 bis 17 Einschlüsse7,16,17,18. Weitere Studien sollten die langfristigen Ergebnisse für Patienten untersuchen, die sich einem Robotik-LPJ unterziehen, um den Roboteransatz als vorteilhaft und sicher zu bestätigen.
Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Wir möchten Melissa Hogg, MD, die uns in der Robotik-Pankreaschirurgie unterstützt und ausgebildet hat, würdigen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| Instruments | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
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