Summary
Robotic lateral pancreaticojejunostomy (RLPJ) kan anvendes til patienter med smertefuld, morfin afhængig, kronisk pancreatitis og en dilateret hoved bugspytkirtel kanal. Vi beskriver en standardiseret og reproducerbar teknik til RLPJ, som omfatter transektion af gastroduodenal arterie.
Abstract
Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) har vist gode postoperative resultater hos patienter med smertefuld, morfin afhængig, kronisk pancreatitis (CP). Den nylige stigning i robot-og laparoskopisk pancreatisk kirurgi har fundet fordele såsom reduceret tid til funktionel genopretning. Få undersøgelser har rapporteret om gennemførlighed, teknik og resultat af robot lpj, især herunder transektion af gastroduodenal arterie. Denne undersøgelse beskriver de vigtigste trin for robot lpj i en patient med smertefuld kronisk pancreatitis med en dilateret hoved bugspytkirtel kanal. Patienten gennemgik robot lpj. LPJ anastomose udføres ved hjælp af en løbende Sutur teknik i en langsgående side-til-side måde. Rutinemæssigt, den gastroduodenal arterie er transected at dræne hele længden af den vigtigste pancreas kanal. Patienten er i fransk position; 7 trocars er placeret (4 Robotic, 2 laparoskopiske assistenter, 1 lever-retractor). Efter docking af robotsystemet åbnes omental Bursa, og den rigtige gastroepiploic arterie og vene er ligeret på deres base ved den nedre grænse af bugspytkirtlen. Intraoperative ultrasonografi udføres for at bestemme bane af den dilaterede vigtigste pancreas kanal, som er åbnet for hele sin længde efter gastroduodenal arterien har været sutur ligeret både kranie og caudally fra de vigtigste pancreas Kanalen. En Roux lemmer er skabt, og en latero-lateral PJ er formet ved hjælp af flere 3-0 pigtråd sutures. En hæftet jejuno-jejunostomy er skabt i tilstrækkelig afstand fra bugspytkirtlen anastomose, hjulpet af en 50 cm sutur. Den beskrevne teknik til robot lpj er en kompleks, men gennemførlig operation for patienter med behandling refraktær CP og en dilateret hoved bugspytkirtel kanal. På grund af sin kompleksitet, gennemførelse i høj volumen centre med stor erfaring med CP kirurgi kan forbedre resultaterne.
Introduction
Kirurgi er meget effektiv hos udvalgte patienter med smertefuld kronisk pancreatitis1,2,3. Kirurgisk indgreb for kronisk pancreatitis (CP) medfører høje postoperative risici4. Men, hos udvalgte patienter kan det være den eneste tilgængelige behandling, især for smertefuld CP, der er ikke-lydhør over for medicinsk terapi5,6. Smerter og forringet livskvalitet er de mest almindeligt forekommende indikationer for kirurgi hos patienter, der er ramt af CP3,7. Forlængelsen af bugspytkirtlen involvering og placeringen af sygdommen er de vigtigste præoperative parametre, der er nødvendige for at vurdere den bedste kirurgiske strategi. Både resectional og depressiv teknikker har vist sig at være en succes for behandlingen af denne betingelse8. Dekompressions teknikker foretrækkes, da de gør det muligt at bevare den pancreas parenchyma, dermed de sænke risikoen for postoperative endokrine og eksokrine insufficiens9. Langsgående pancreatojejunostomy blev knytnæve beskrevet i 1958 af Puestow og Gilesby10 og er i dag en af de mest almindeligt kirurgiske teknikker til behandling af CP11.
Debatten om den bedste kirurgiske teknik og kirurgiske tilgang, dvs, åben eller minimalt invasiv, er uløst. I de få rapporterede serier i litteratur, laparoskopisk LPJ viser fordele med hensyn til postoperative smerter og længden af hospitalsophold9. Derudover øger robot kirurgi den minimalt invasive tilgang med forbedret optik (tredimensionel vision) og udvidede frihedsgrader i de leddelte instrumenter. Dette giver mulighed for meget præcise bevægelser under suturering for bugspytkirtel blødning og genopbygningen fase af operationen5,7,9,12,13.
Her beskriver vi vores robotteknik af LPJ, som involverer transektion af gastroduodenal arterie. Patienter udvælges på grundlag af symptomer relateret til CP (for det meste kontinuerlig smerte), og dilatation af hoved pancreas kanal (MPD) på præoperativ billeddannelse på mindst 5 mm. En kontrast-forbedret computertomografi (CT) scanning er opnået for at bekræfte diagnosen og for at udelukke enhver neoplastisk sygdom, distale biliær kanal strikturer, tilstedeværelsen af aktiv akut pancreatitis (peripancreatic væske og ændring i bugspytkirtel parenkym tekstur), og til at måle dilatation og forlængelsen af MPD dilatation. Efter disse overvejelser, hvis patienten anses for egnet til robot lpj, planlægge en præoperativ anæstesiologi evaluering14,15.
En 45-årig mand præsenteret med refraktær CP ikke-lydhør over for konservativ (smerte) ledelse i tre år på grundlag af episoder med tungt alkoholforbrug. Patienten ophørte med at ryge (60-Pack år) og drikke før kirurgi, og gennemgik endoskopisk behandling (en 10 fr, 7 cm stent var placeret i MPD). Præoperativt bilirubin-og lipase-niveau lå inden for normalområdet. Der var ingen pancreatisk endokrine og eksokrine insufficiens. Den præoperative CT-scanning viste en forstøreret MPD i bugspytkirtlen krop og hale (figur 1).
Protocol
Denne protokol følger Amsterdam-UMC'S etiske retningslinjer.
1. operative indstilling og trobil placering
- Placer patienten i fransk position med en varmeanordning, der lægger på en kort korn madras med højre arm gemt i og lidt sænket, og den venstre arm bortført til 90 °.
- Efter alle sikkerhedsprocedurer (hætte, steril handske og steril krat) er konstateret, oprette en steril udstilling. Har den første kirurg på robot konsollen og den tabel-side kirurg mellem patientens ben. Udfør proceduren ved hjælp af en 7-port teknik.
- Opret pneumoperitoneum ved at placere en Veress nål i venstre hypochondrium, derefter placere syv trocars som vist i figur 2 (4 Robotic, 2 laparoskopiske assistenter, og 1 trokar for leveren slange-retractor).
Bemærk: rækkefølgen af instrumenterne (tabel over materialer) under hvert operationstrin ses i tabel 1. - Placer robotten på højre side ved siden af patienten og fastgør armene til de tidligere placerede trocars.
- Træk falciform ligament ventrally tilbage ved hjælp af en perkutan sutur ved hjælp af en lige nål.
2. kirurgisk teknik
- Mobilisering af maven
- Åbn den større omentum 2 cm distale fra gastroepiploic fartøjer ved hjælp af en tætnings anordning af den tabel-side kirurg.
- Brug slangen-retractor til at trække maven og den venstre lever ventrally og kranialt. Udsætte den forreste overflade af bugspytkirtlen ved at dissekere adhæsioner mellem bugspytkirtlen og maven og duodenum.
- Identificer den rigtige gastroepiploic vene og arterie ved den nedre grænse af bugspytkirtlen og transect disse ved hjælp af enten en forsegling enhed, clips eller en endo-hæftemaskine ved hjælp af en vaskulær patron.
- Ultralyd af bugspytkirtlen
Bemærk: nu kan hele bugspytkirtlen blive afsløret.- Udfør en intraoperativ ultra-Sound for at finde MPD.
Bemærk: ultralyd er integreret i robot konsollen og kontrolleret gennem et grabbing punkt beregnet til en fenestreret robot grasper.
- Udfør en intraoperativ ultra-Sound for at finde MPD.
- Åbning af MPD, ligering af gastroduodenal arterie
- Bestem bane af MPD og åbne bugspytkirtlen med robot monopolære diathermia krog. Indsæt en 5 − 7 fr, 10 cm stent i kanalen, som forhindrer årsags skader på rygoverfladen af MPD under dissektion.
- Start bugspytkirtlen indsnit i bugspytkirtlen hals eller krop; derefter følge kanalen mod bugspytkirtlen hale.
- Færdiggør ved at fortsætte fra bugspytkirtlen kroppen til bugspytkirtlen hoved, som omfatter passage af gastroduodenal arterie. Eksponere og ligere gastroduodenal arterie på begge sider, lige under og over bugspytkirtlen kanalen med masker og derefter transekeret.
- Identifikation af Roux-ekstremiteten
Bemærk: træk den lille tarm op for at identificere Roux-ekstremiteten.- Afspejle det tværgående kolon kranie for at identificere ligament af Treitz og åbne mesocolon i det avaskulære plan til (patientens) venstre for de midterste mesocolonic fartøjer.
- Ca. 30 cm fra Treitz ligament, dividerer jejunum ved hjælp af en endo-hæftemaskine. Markér den proksimale ende ved hjælp af en lang sutur, som bevares. Passere Roux-ekstremiteten gennem defekten og placeres tæt på MPD. Placer den hæklede ende/stump af tarmen mod den spleniske hilum.
- Mark den fremtidige laterale jejuno-jejunostomy sted ved en enkelt sutur efter måling af en afstand på 50 cm mellem bugspytkirtlen anastomose og den laterale jejuno-jejunostomy site.
- Pancreaticojejunostomy anastomose
Bemærk: Roux-ekstremiteten åbnes med monopolær elektro kautery.- Først fuldføre den hale del af anastomose (' ringere grænse ') med en enkelt række kører sutur indtil den mediale ende er nået, derefter fuldføre den forreste eller kranielle væg på samme måde med en ny løbende sutur.
Bemærk: begge lag er lavet ved hjælp af en 3-0 pigtråd sutur (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 cirkel 26 mm nål). - Undersøg den laterale pancreatojejunostomy for lækager.
Bemærk: en enkelt søm med en Monofilament 5-0 sutur (5 ' ' 13 cm, RB, 1/2 Circle 17-26 mm nål), kan placeres over alle formodede vægdefekter. Hvis en enkelt pigtråd sutur ikke er nok, skal du bruge et sekund, som kan bindes til den første sutur.
- Først fuldføre den hale del af anastomose (' ringere grænse ') med en enkelt række kører sutur indtil den mediale ende er nået, derefter fuldføre den forreste eller kranielle væg på samme måde med en ny løbende sutur.
- Jejunojejunostomy anastomose
- Støtte side-til-side lateral, isoperistaltisk jejuno-jejunostomy anastomose ved at måle 60 cm mellem bugspytkirtlen anastomose og stedet for denne anastomose.
- Juster både små tarm sløjfer og udføre enterotomier med monopolære elektro kautery i hver løkke.
- Derefter skal du oprette en anastomose ved hjælp af en endo-hæftemaskine. Luk den resterende åbning ved hjælp af en 3-0 pigtråd sutur (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 22-26 mm nål) enkelt lag.
- Afløbs placering
- Placer et enkelt tubulært afløb ved siden af lpj-stedet gennem den højre trokar åbning ved den forreste akillær linje og fastgør den med en enkelt søm til den eksterne bugvæg.
Representative Results
Repræsentative resultater er vist i tabel 2. Den operative tid var 388 min med 200 mL estimeret intraoperativ blodtab. Den postoperative kursus var ukompliceret, således ingen postoperative pancreas fistel (POPF) blev påvist; på postoperative 3, afløbs væsken amylase niveau målt var lav og afløbet blev fjernet den dag. Patienten blev udskrevet den næste dag. Patologi vurdering bekræftede den præoperative diagnose af CP uden malignitet.
Figur 1: udseendet af den vigtigste bugspytkirtel kanal på CT-scanning. Diameter af Hovedkanalen i bugspytkirtlen: 8,4 mm. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: placering af Trocar. R1: placeret på den rigtige forreste axillarlinie; R2: placeret på den rigtige Mid-clavicular linje; R3: placeret på eller lige til højre for midterlinjen; R4: anbragt i den venstre midterlinje. L1: placeret i en afstand af 8 cm fra R2 og R3; L2: placeret i en afstand af 8 cm fra R3 og R4. Pil: mave retraktor, placeret på den venstre forreste axillær linje. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Instrumenter, der anvendes | |||||||
| Robot | Laparoskopisk | ||||||
| (Konsol kirurg) | (Tabel-side kirurg) | ||||||
| Operative trin | Dominerende | Ikke-dominerende | 3Rd arm | L | R | ||
| 2,1. mobilisere maven | Permanent kautery krog | Fenestrated bipolar pincet | Prograsp pincer eller cadiere pincet | Tætnings anordning, suge, buet saks, Clip-applier | |||
| 2,2. amerikansk bugspytkirtel | Permanent kautery krog | Fenestrated bipolar pincet | Prograsp pincer eller cadiere pincet | Sugning, endo-ECHO-enhed | |||
| 2,3. åben bugspytkirtel | Permanent kautery krog | Fenestrated bipolar pincet | Prograsp pincer eller cadiere pincet | Tætnings anordning, suge, buet saks, Clip-applier | |||
| 2,4. lem af Roux | Prograsp pincer eller cadiere pincet | Fenestrated bipolar pincet | - | Tætnings anordning, hæftemaskine | Suge | ||
| 2,5. LPJ | Stor nål driver | Cadiere pincet | Prograsp pincet | Fenestrated grasper, suge, Clip-applier, buet saks | |||
| 2,6. JJ | Positionering anastomose site | Prograsp pincet | Cadiere pincet | Fenestrated bipolar pincet | Fenestrated graspers | ||
| Enterotomier til hæftemaskine | Permanent kautery krog | Cadiere pincet | Fenestrated bipolar pincet | Fenestrated fanger udløsende | |||
| Hæftning | Prograsp pincet | Cadiere pincet | Fenestrated bipolar pincet | Hæftemaskine | Fenestrated fanger udløsende | ||
| Lukning af enterotomier | Stor nål driver | Cadiere pincet | Prograsp pincet | Fenestrated grasper, suge, Clip-applier, buet saks | |||
| Positionering anastomose site | Prograsp pincet | cadiere pincet | Fenestrated bipolar pincet | Fenestrated fanger udløsende | Prograsp pincet | ||
| Fixating Roux-loop til mesenterium | Stor nål driver | Cadiere pincet | Prograsp pincet | Fenestrated, grasper, suge | Stor nål driver | ||
| Clip-applier, buet saks | |||||||
| Konfigurationen for instrument arme er således, at 3Rd arm er på den mest laterale port styres af robot (konsol) kirurg. | |||||||
Tabel 1: sekvens af instrumenter under hvert operationstrin.
| Variabel | Resultatet |
| Intraoperativ | |
| Operative tid (min.) | 388 |
| Dissektion (min.) | 161 |
| Genopbygning (min.) | 113 |
| Estimeret intraoperativ blodtab (mL) | 200 |
| Postoperative | |
| Clavien/Dindo komplikation grade | 0 |
| Dræn fjernelse, postoperative dag | 3 |
| Postoperative hospitalsophold, dage | 4 |
| Patologisk diagnose | Kronisk pancreatitis uden malignitet |
| Den operative tid består af trin 1.3 − 2.7.1, dissektion består af trin 2.1 − 2.4.2, genopbygning består af trin 2.5-2.6.3. | |
Tabel 2: repræsentative resultater af operationen.
Discussion
Robotic LPJ kan anvendes til udvalgte patienter med smertefuld kronisk pancreatitis og en forstørret MPD. Robotic LPJ kombinerer fordelene ved den minimalt invasive tilgang og friheden til at artikulere håndled som kendt fra åben kirurgi. Generelt, en minimalt invasiv tilgang tilbyder forbedret postoperative opsving, en lavere postoperative smerter, og en kortere længde af hospitalsophold9,16,17,18. Den robotiske tilgang har fordele i forhold til standard laparoskopisk tilgang. Først, forbedret vision på grund af den tredimensionelle, high definition Imaging giver mulighed for bedre visualisering af anatomiske strukturer for kirurgen under både dissektion og genopbygning fase5,13,19. For det andet, nål drivere forstærket med afblæst artikulation giver mulighed for nem suturering at kontrollere blødning, mens åbningen af MPD. For det tredje er åbningen af MPD ikke begrænset af retningen af de laparoskopiske instrumenter, da monopolære diathermia har artikulation.
Som observeret af Khan et al.8, den intraoperativ ultralyd er et nyttigt værktøj til at identificere MPD. Tilføjelse af farve Doppler, ultralyd kan også være meget nyttigt i at identificere bane af gastroduodenal arterie. Det er vigtigt at måle længden af Roux-sløjfen med en lang sutur. Bestemmelse af længden af en tarm løkke ved hjælp af robot visning kan være særligt udfordrende. Dette kan være relevant i tilfælde af en Pankreatisk fistel med risiko for refluks af tarmindhold i tilfælde af en kort Roux loop.
Robot proceduren er en længerevarende, dyrere og mere udfordrende procedure end den åbne metode13. Desuden kræver brugen af denne teknologi høj erfarne kirurger både i åben og laparoskopisk kirurgi, især fordi Taktile feedback mangler20. RLPJ er udfordrende og omfatter mange kritiske trin under dissektions-og genopbygnings faserne.
Robot lpj med dobbelt transektion af gastroduodenal arterie er en kompleks, men gennemførlig operation for patienter med smertefuld CP og en dilateret MPD reagerer ikke på konservative behandlinger. På grund af den mulige komplikation af denne procedure og bekymringer på tærsklen for årlige tilfælde volumen for minimalt invasiv pancreas kirurgi, vi mener, at det bør udføres kun i høj volumen Centre af kirurger med stor erfaring i både åben og minimalt invasiv pancreatisk kirurgi21.
På grund af de begrænsede indikationer for kirurgi, i øjeblikket, alle offentliggjorte serier er baseret på et lavt antal patienter, varierende fra 6 til 17 indeslutninger7,16,17,18. Yderligere undersøgelser bør undersøge de langsigtede resultater for patienter, som gennemgår robot lpj, for at bekræfte robot tilgangen som gavnlig og sikker.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Vi vil gerne anerkende Melissa Hogg, MD, der støttede og uddannede os i robot-bugspytkirtlen kirurgi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| Instruments | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
References
- Van Der Gaag, N. A., et al. Functional and medical outcomes after tailored surgery for pain due to chronic pancreatitis. Annals of Surgery. 255 (4), 763-770 (2012).
- Cahen, D. L., et al. Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 141 (5), 1690-1695 (2011).
- Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. New England Journal of Medicine. 356, 676-684 (2007).
- Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (United States). 96 (9), 6220 (2017).
- Meehan, J. J., Sawin, R. Robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow). Journal of Pediatric Surgery. 46 (6), 5-8 (2011).
- Kempeneers, M. A., et al. Multidisciplinary treatment of chronic pancreatitis: an overview of current step-up approach and new options. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 161, (2017).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (4), 861-866 (2016).
- Khan, A. S., Siddiqui, I., Vrochides, D., Martinie, J. B. Robotic pancreas drainage procedure for chronic pancreatitis: robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow procedure). Journal of Visceral Surgery. 4 (4), 72 (2018).
- Khaled, Y. S., Ammori, M. B., Ammori, B. J. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: A case report and review of the literature. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 21 (1), 36-40 (2011).
- Puestow, C. B., Gillesby, W. J. Retrograde Surgical Drainage of Pancreas for Chronic Relapsing Pancreatitis. A.M.A Archives of Surgery. 76 (6), 898-907 (1958).
- Adams, D. B. The Puestow Procedure: How I Do It. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (6), 1138-1142 (2013).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 1243 (2011).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- D'Haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB. 16 (6), 512-521 (2014).
- Bachmann, K., Izbicki, J. R., Yekebas, E. F. Chronic pancreatitis: Modern surgical management. Langenbeck's Archives of Surgery. 396, 139-149 (2011).
- Khaled, Y., Ammori, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy and laparoscopic berne modification of beger procedure for the treatment of chronic pancreatitis: The first UK experience. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 24 (5), 178-182 (2014).
- Palanivelu, C., et al. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: A new remedy for an old ailment. Surgical Endoscopy and other Interventional Techniques. 20 (3), 458-461 (2006).
- Tantia, O., Jindal, M. K., Khanna, S., Sen, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: Our experience of 17 cases. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techiques. 18 (7), 1054-1057 (2004).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243-1243 (2011).
- Hamad, A., Zureikat, A. H., Zeh, H. J. Minimally Invasive Drainage Procedures for Chronic Pancreatitis. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia Srl. Milan, Italy. 115-121 (2018).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20, 1658-1665 (2016).
